MODIFICATIONS SUBIES PAR LE GRAND ÉPIPLOON DE L'ADULTE

A. Oblitération du cul-de-sac épiploïque par accolement des surfaces péritonéales au contact.

Au début, on peut insuffler le sac épiploïque tout entier par l'orifice de la-bourse mésogastrique. La distension détermine l'apparition d'une série de bulles tertiaires, au-dessous de la grande courbure de l'estomac, car le tronc de l'artère splénique et les gastro-épiploïques émettent des branches épiploïques qui descendent verticalement s'anastomoser au niveau du fond du sac. Le tissu du méso s'accroit plus vite que les artères qui le soutiennent; il est d'ailleurs plus extensible qu'elles, aussi se laisse-t-il déprimer en bosselures exubérantes, quand on insuffle le sac épiplo'ique du fœtus et du jeune.

Il est classique de dire que, chez l'adulte, la cavité du cul-de-sac disparait grâce à l'accolement des surfaces séreuses intérieures, depuis le fond jusqu'au voisinage du côlon transverse. Il y a lieu de faire à ce propos une distinction entre la partie du sac épiploïque qui avoisine la ligne médiane et celles qui correspondent à ses expansions droite et t/auche.

Zone médiane. — Dans cette partie qui est en rapport avec le segment moyen de l'arc du côlon, nous croyons que l'accolement est moins fréquent, et surtout moins étendu ou moins précoce qu'on ne se plait à le répéter. Si, au lieu d'examiner la bourse épiplo'fque sur le cadavre, on la regarde sur le vivant, au cours des laparotomies ou dans les cures radicales de hernies inguinales contenant de l'épiploon, on est frappé de constater souvent l'indépendance des surfaces séreuses qu'on s'attendrait à trouver déjà soudées.

Il est de règle que le fond du sac soit situé au-dessous de l'arc du côlon. Sur la ligne médiane, on peut donc pénétrer dans la cavité du sac épiploïque, en sectionnant la lame réfléchie du grand épiploon, an niveau du côlon transverse.

Zones latérales. — Il n'en est pas de même sur les côtés. La fusion des lames directe et réfléchie se poursuit très haut, et relève la limite inférieure du sac, au-dessus du côlon tran.<verse. Du côté droit en particulier, la

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lame réfléchie se soude à la lame directe (elle-même fixée au mésocôlon transverse vrai) jusqu'à brève distance du pylore, ce qui a une importance considérable au point de vue chirurgical. En effet, pour ouvrir sûrement le sac épiploïque, c'est-à-dire pour rencontrer sûrement une lame réfléchie indépendante, on doit couper l'épiploon au-dessus du côlon transverse et surtout très près de l'estomac. Sinon, on se trouve au-dessous du fond du sac ; la lame réfléchie du grand épiploon, la lame directe et le mésocôlon transverse forment une masse indivise. En persistant à sectionner dans l'espoir d'entrer dans la poche épiploïque, on s'expose à traverser purement et simplement le mésocôlon transverse et à blesser ses vaisseaux. Cet accident est arrivé à plusieurs chirurgiens au cours de pylorectomies. Pour pénétrer certainement dans la poche épiploïque, il faut donc inciser le plus près possible de la grande "^courbure de l'estomac, et de préférence sur la ligne médiane.

B. Fénestration de l'épiploon.

Au début, le grand épiploon est constitué par une lame homogène, sans solution de continuité, ce qui explique la possibilité de l'insufflation de la poche épiploïque. La lame présente, par la suite, un grand nombre de trous et l'insufflation devient impossible. Cette disposition est particulièrement remarquable chez les'rongeurs où l'on observe le type des épiploons fenêtres.

On n'est pas d'accord sur la cause de la fénestration. Zorner l'explique par la rapidité du développement de l'épiploon. L'épithélium qui tapisse les deux faces de l'axe conjonctif ne se développerait pas assez vite pour suffire à l'ampliation des travées conjonctives et se romprait dans leur intervalle. La même cause présiderait à l'accolement des lames directe et réfléchie au niveau du culde-sac. Les surfaces soudées seraient les surfaces conjonctives dépouillées d'endothélium. Mais cette dernière hypothèse, au moins, est inadmissible, car Vaccolement précède la fénestration ; et la fénestration existe sur d'autres formations péritonéales telles que le petit épiploon qui ne subit pas d'accolement.

Ranvier, se fondant sur la disposition des cellules du revêtement endothélial au niv^eau des trous, et la situation de ceux-ci dans les parties avasculaires de l'épiploon, c'est-à-dire aux points où il présente le moins de résistance, attribue la formation des trous à une véritable perforation active, produite par les cellules lymphatiques au cours de leur migration. Celles-ci traversent la membrane indifféremment par rapport à la situation des cellules endothéliales qui revêtent ses deux faces. Tantôt elles pénètrent dans l'interstice de deux cellules et sortent du côté opposé dans l'interstice de deux autres cellules. En ce cas, la ligne de séparation des cellules endothéliales devenues contiguës correspond au bord même du trou. Tantôt elles s'engagent d'un côté dans l'interstice de deux cellules et perforent la cellule située du côté opposé. Tantôt enfin elles traversent deux cellules correspondant aux deux faces de la lame. Les conclusions de l'étude, faite par Ranvier sur l'épiploon des jeunes lapins, ont été vérifiées par lui chez l'homme, le chien, le cochon d'Inde, le rat, etc.

Disposition et rapports du grand épiploon de Fadulte. Voy. plus loin après l'étude du pancréas et de la rate, p. 994.