inésentérique supérieure et mesenteriuni commune

Petit pancréas de IVinslow et mésoduodénum

y p. duodénum Péritoine pariétal primitif ^ Paroi abdominale postérieure

Péritoine pariétal définitif A. coronaire stomachique Accotement du mésog. post. à la paroi ■Paroi abdominale postérieure A. splénique

Corps du pancréas

r ^ Accolement du mésocôlon transverse '![% «M mesenterium commune

Accolement du grand épiploon au mésocolon transverse

Petit pancréas de Winsloio Accolement du mesenterium commune

au mésoduodénum y p. duodénum

Accolement du mésoduodénum à laparoi Paroi abdominale postérieure Péritoine pariétal définitif

FiG. 536. — Coupe schématique suivant l'axe de la inésentérique supérieure. Vue (le la tranche droite.

A. Avant les accotements .

Le sommet du m.ésocôlon transverse répond au point d'origine de la niésentérique supérieure, le bord inférieure du corps du pancréas est donc au-dessus de ce point.

B. Après les accotements. — Comparez à lig. 493, p. 9'iO.

La racine du mésocôlon transverse s'est abaissée, par suite de l'accolement de la séreuse postéro-inférieure avec la séreuse antérieure du mesenterium commune.

La mésentérique supérieure semble donc naître au-dessus de la racine du mésocôlon iransverse définitif. L'allongement vertical du corps du pancréas permet à son bord inférieur de reposer encore sur la face antérosupérieure du mésocôlon, mais il recouvre le segment initial de l'artère mésentérique supérieure.

du pancréas, avec les surfaces péritonéales sous-jacentes, s'accuse par la formation d'un fascia dont Toldt a établi l'existence et la genèse.

Ainsi se fixent à la paroi la tête et le corps du pancréas ; ainsi se forme, en arrière de chacune de ces deux parties de la glande, un fascia d'accolement

PERITOINE DP:s ORGANES DIGESTIFS. 983

répondant à toute l'étendue des surfaces lixées; ainsi s'explique l'union intime de la tête et du corps du pancréas, soudés au-dessous de la plicature, dans l'étendue où les deux segments de l'organe sont au contact.

§ 7^. FIXATION DU MESENTERIUM COMMUNE ET DE LA LAME DIRECTE DU , GRAND ÉHPLOON A LA FACE ANTÉRIEURE DE LA TÊTE DU PANCRÉAS. ' FASCIAS D'ACCOLEMENT PRÉPANCRÉATIQUES.

Le côlon transverse, croisant la deuxième portion du duodénum, coupe transversalement la tête du pancréas dont une partie se voit au-dessus, l'autre audessous du côlon (fîg. 546, coupes 552 et 553).

fi) Région SOUS-mésocolique. — La région sous-mésocolique. recouverte par le mesenterium commune est subdivisée par le tronc de l'artère mésentérique, c'est-à-dire par la racine du mésentère proprement dit, en un segment droit et un segment gauche (fig. 540 et coupe 551).

Le segment gauche n'est tapissé en avant, jusqu'à la racine du mésentère, que par la séreuse dépendant de la face antérieure du mésoduodénum.

Fascia prépancréatique sous-mésocolique. — Le mesentenum commune répondant aux côlons transverse et ascendant, contenant leurs vaisseaux (coliques droits), appliqué au-devant du segment droit, ne reste pas indépendant. Nous rappelons qu'il se soude à la face antérieure du mésoduodénum, à droite de la mésentérique supérieure, et jusqu'à une ligne unissant l'origine dé la mésentérique à l'angle hépatique du côlon. Cette ligne représente la partie droite de la racine tertiaire du mésocôlon transverse. Il existe nécessairement un faxcia d'accolement prépancréatique, sous-mésocolique, dans l'étendue de la surface angulaire du mésocôlon ascendant qui se fixe au-devant de la tète du pancréas (fig. 546 et 551 à 55.3). Ce fascia ne saurait se former, par contre, en cas d'indépendance persistante du mesenterium commune.

L'abaissement de la racine tertiaire du niésocôlon transverse, par soudure de la face postérieure du mésocôlon avec le péritoine situé au-dessous de cette racine, la fusion consécutive de la lame directe du g-rand épiploon avec le mésocùlon transverse créent en outre deux fascias d'accolement situés sur un plan antérieur, dans la partie supérieure de l'angle. En même temps, fait plus important, la portion correspondante de la tète du pancréas cesse d'être visible au-dessous de la racine du mésocùlon transverse. Quand l'abaissement de cette dernière est très marqué, il ne reste plus rien ou presque plus rien de la tète du pancréas au-dessous d'elle.

6) Région sus-mésocolique. — La partie de la tète, située au-dessus de la racine tertiaire du mésocôlon transverse, est d'abord recouverte par la seule séreuse antérieure du mésoduodénum. Mais, lorsque le grand épiploon dépasse la grande courbure de l'estomac, en bas et à droite, pour s'étaler sur la face antérieure du mésocôlon transverse (fig. 546) puis se fusionner avec lui (fig. 549, 5.50; 552, 553), la lame directe se déploie au préalable au-devant de la portion sus-mésocolique de la tête du pancréas et s'accole à celle-ci. Quand on ouvre le sac épiploïque par devant, la tête du pancréas se voit par trans- [>arence, sous la séreuse qui limite le sac en arrière et qui fait partie topographiquement du péritoine pariétal définitif (il s'agit, en réalité, de la séreuse antérieure de la lame directe qui revêt sans interruption la face antérieure du corps et de la queue). Mais, tandis que cette couche existe seule au-devant du

IFREDET. I

93i PERITOINE.

corps et de la queue (la couche postérieure passant en arrièi'e du corps et de la queue et s'accolant au péritoine pariétal), il y a, en réalité, trois plans séreux au-devant de la portion sus-mésocolique de la tête, comme au-devant de la partie sous-mésocolique.

Fnscia prépancréatique sus-mésocolique. — L'accolement de 1^ surface •])ostérieure de la lame directe du grand épiploon à la surface antérieure du mésoduodénum est l'origine d'un fascia prépancréatique sus-mésocolique. Ce fascia est en continuité avec celui qu'on trouve en arrière du corps et de la queue, il dépend du mésogastre postérieur tandis que le fascia prépancréalique sous-mésocolique dérive du mesenterium^ commune.

Enrésumé, la tête du pancréas est entièrement recouverte en avant comme en arrière par un fascia d'accolement. Ce fascia a été décrit par ïoldt, en 1879. Jonnesco l'a constaté plusieurs fois (l'*^ édit. de cet ouvrage : Splanchnolo^ie, p. 264).

Dans les cas rares où le sac épiploïque ne se développe pas à droite, n'atteint pas la deuxième portion du duodénum, la ligne limite de soudure de la lame directe du grand épiploon se trouve sur la tète pancréatique elle-même. Une portion variable de cette tète peut rester à droite du grand épiploon et échapper à l'accolement.

Le fascia prépancréatique sus-mésocolique fait évidemment défaut lorsque le sac épiploïque conserve son indépendance (fait très rare).

Quant au corps et à la queue, ils ne sont recouverts en avant que d'un seul plan péritonéal (surface séreuse antérieure de la lame directe du mésogastre, péritoine pariétal définitif au-dessus du pancréas, surface séreuse antérieure du mésocôlon transvei'se de l'adulte au-dessous du pancréas).

L'évolution subie par le pancréas, pour acquérir sa forme et ses rapports définitifs, modilie un peu ses rapports primitifs avec les branches d'origine de la veine porte. Quand le mésentère est encore sagittal, la veine porte, faisant suite à la veine mésentérique inférieure, arrive au niveau du bord inférieur du pancréas, croise la face droite afin d'atteindre la face correspondante du duodénum et entre dans le petit épiploon.

Elle reçoit une veine splénique qui chemine sur la face gauche du pancréas, le long de son bord postérieur, jusqu'au moment où elle s'abouche dans la mésentérique supérieure. Le troisième affluent, la veine petite mésentérique, venue du mésentère terminal, se jette suivant les cas, soit dans la mésentérique inférieure, soit dans la splénique au niveau du mésoduodénum.

La plicature du pancréas a pour résultat de déplacer la veine splénique qui chemine dès lors, en arrière du pancréas et le long de son bord supérieur.

La torsion de l'intestin fait passer une partie du pancréas en arrière de la mésentérique supérieure. La veine mésentérique, comme l'artère d'ailleurs, se trouve comprise d'abord entre la face antérieure du prolongement gauche de la tète et la face postérieure du corps, puis elle se dégage et, grossie ou non de la petite mésentérique, elle passe franchement en arrière de la tête pancréatique. Elle est logée, en haut, dans une gouttière de la glande, dont la lèvre droite s'allonge à mesure qu'on descend et passe en arrière des vaisseaux, comme pour les englober.