CHAPITRE II RATE

La rate se développe dans le mésogastre postérieure (lig. 334, p. 964) en une région comprise entre l'extrémité gauche ou queue du pancréas et la grande courbure de Veslomac, au niveau de l'arc de la splénique^. Cette artère s'épanouit près de la rate en plusieurs branches gastriques qui divergent dans le plan vertical. La plus basse, fin de la splénique, est la gastro-épiploïque gauche ; les autres, vaisseaux courts, vont se distribuer à la région du grand cul-de-sac. Les vaisseaux courts émettent à gauche pour la rate, des divisions dont l'ensemble forme un pédicule allongé comme le grand axe de l'organe, c'est-à-dire de haut en bas et d'arrière en avant. Lorsque la circulation de la rate devient prépondérante, les rameaux spléniques prennent plus d'importance que les rameaux gastriques. Ceux-ci semblent alors provenir de branches spléniques, d'où le nom imposé à l'artère mère, nom qui laisserait croire qu'elle n'est pas en réalité un vaisseau gastrique.

La rate s'évagine très rapidement du mésogastre en soulevant sa séreuse postérieure et gauche. Elle se pédiculise en entraînant ses vaisseaux. Le pédicule est allongé comme nous l'avons indiqué, aplati d'avant en arrière et assez bas. Il permet à la rate de flotter sur la partie gauche du sac mésogastrique (fig. 548 A).

Ligaments phrénico-splénique et spléno- gastrique. — La

rate flotte d'ailleurs avec l'ensemble du mésogastre, tant que celui-ci conserve son indépendance. Quand la lame directe du mésogastre s'accole au péritoine pariétal (fig. o48 B) jusqu'à la queue du pancréas, elle reste mobile sur le ligament phrénico-gastrique et le ligament pancréatico-gastnque formés par la partie non soudée du mésogastre (fig. 537 à 360).

La position de la rate et de son pédicule permet de subdiviser ces ligaments en deux segments secondaires. L'un, juxtapariétal, situé derrière le pédicule splénique, est appelé phrénico-splénique au-dessus du pancréas, pancréaticosplénique au niveau du pancréas. Il loge l'artère splénique et ses premières branches de division. L'autre juxtastomacal, situé au-devant du pédicule splénique, se nomme épiploon gastro-splénique. Il contient la gastro-épi ploïque gauche et les vaisseaux courts. L'ensemble des ligaments phrénico-splénique et gastro-splénique constitue le ligament phrénico-spléno-gastnque, dit plus particulièrement pancréatico-spléno-gastrique au niveau de la queue du pancréas. Le ligament phrénico-spléno-gastrique répondant à la région de la splénique, à l'union des deux poches secondaires, rétro-stomacale et épiploïque, de la grande poche mésogastrique, se continue bien entendu en haut avec le ligament phrénico-gastrique, en bas avec le grand épiploon (iig. 364 et 363).

Selon le développement pris par le pancréas, la queue est loin (fig. 337, 338) ou près (fig. 359, 360) du bile de la rate ; suivant l'étendue de l'accolement

1. Pour plus de détails voy. Toldt. /. c, 1889, p. 28-30 et pi. VIII.

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du mésogastre avec le péritoine pariétal, le ligament phrénico-splénique est haut (fig-. 557, 359) ou bas (fig. 538, 500), contient ou ne contient pas la queue du pancréas, semble naître en dedans du rein gauche ou sur la face antérieure de celui-ci.

La rate se modèle au contact des organes adjacents. En coupe perpendicu-

Lig. pancrcalico -spicmqur i's/ / ig splrno qnst. {br. g.-ép.)

Corpspanci ^^^^ V^I^^B^^^^K 1 1 paner.

A.splen ^^^^^^^5JE|//| 1^^ A.splén.

Fa&c. ncr.

inug.

Rate

■ Par. par. g.

'Par.abd.p g

Ksi br ftjd br g -ép (lig.spl.-g.)

Pér. par. g.

/'. mésog C. paner

Rein g.

Estomac br.spl. br. g.-ép. {iig. s})L-g.) P. méi

Pein g. Par abd g

Est. br.spl. br. g.-ép. {Ug. spl.-g.)

Rate

•Pér. par. g.

Hein g. P. abd. p. g. Hem g Par abd. p g.

Coupes transversales schématiques, passant par le hile de la rate, le pancréas, ïartère splénirjiie, la gaslro-épiploïque et une artère de la rate.

Segment supérieur des coupes.

Fio. orn et .>)8. — Pancréas court, restant loin du hile de la rate. Fig. SS'JetSCO. — Pancréas long, arrivant près du hile delà rate. Sur 557 et 559, le mésogastre ne s'accole pas dans une grande étendue transversale à la paroi, de sorte que le ligament panoréatico-spléniquc est haut. En cas de pancréas long ((ig. 559), ce ligament contient la queue du pancréas qui est flottante.

Sur ■SSS et 560, la coalescence s'est propagée au contraire, loin vers la gauciic; le ligament pancréalicosplénique est bas et même en cas de pancréas long, la queue n'est pas flottante.

laire au grand axe (axe très oblique, de haut en bas et d'arrière en avant), elle présente la forme d'un triangle, à base convexe et gauche, moulée sur la concavité pariétale {face diaphragmatique)., à sommet droit émoussé répondant au hile vasculaire (margo interraedius). Des deux côtés du triangle, le postérieur s'excave au contact du rein {face rénale), l'antérieur à celui de l'estomac {face gastrique). Le bord situé à l'union des faces rénale et diaphragmatique est épais {margo obtusus), celui qui est compris entre la face diaphragmatique et gastrique est tranchant et irrégulier {margo crenatus).

PKRITOINE DES OH(;.\NES DIGESTIFS

La séreuse gauche du tiyainent plirénico-spténique semble naître de la réflexion du péritoine pariétal gauche, au niveau de la limite de l'accolement du mésogastre postérieur ;i la paroi (fîg. oo7 à o(iO). Elle se porte en arrière des vaisseaux de la rate, tapisse le pédicule qu'ils forment, atteint le hile, revient sur la face rénale, contourne le bord épais, revêt la face diaphragmatique, se réfléchit sur le bord tranchant, couvre la face gastrique, parvient au hile, passe au-devant des vaisseaux spléniques, et se réfléchit enfin, en avant du pédicule vasculaire, pour devenir séreuse gauche du ligament gastrosplénique et se continuer avec la séreuse de la paroi antérieure de l'estomac.

La séreuse droite du ligament phrénico-splénique fail suite au péritoine pariétal définitif (face antérieure de la lame directe, accolée, du mésogastre postérieur). Elle va directement de la paroi abdominale à l'estomac en tapissant la concavité de l'arc de la splénique et de ses branches gastriques (Voy. coupes et fig. 364).

Telle est la disposition type figurée par Braune.

Variétés. — Diverses moiliflcations peuvent survenir dans la disposition du péritoine au niveau de la rate, par s^uite d'accolements nouveaux. Le cas le plus fréquent est celui dans lequel le ligament pancréatico et plirénico-gastrique

Estomac Lig. spléna-gaslr.

Estomac br. sp'.. br. g-ép. et lig.spl.-g.

/'. mesog

('. paner

A. splén

t'asc. accol ^^

mésog

/fc.». .,. P. u.bd.

Rein g.

Par. abd. p. g.

FiG. 501 et 502. — Accolement complet (fig. 501) partiel (flg. .502), de la séreuse de la face rénale de la rate, au péritoine prérénal. — Cul-de-sac de réflexion du péritoine pariétal gauche sur la rate, situé loin du hile.

se fixe à la paroi par sa face gauche, jusqu'au niveau du hile de la rate et où la face rénale dé cet organe s'accole au péritoine pariétal prérénal. Le péritoine pariétal gauche semble alors se réfléchir directement sur la face diaphragmatique de la rate, au niveau du bord postérieur convexe (fîg. 501). ou un peu à droite de lui, sur la face rénale (fig. 502) (Voy. LusciiKA, toc. cit., p. 100, fig. XV). Le cul-de-sac de réflexion reste loin du hile; la rate est implantée sur la paroi par une large surface et perd sa mobilité. Il est d'ordinaire assez facile de décoller la face rénale et de reconstituer la disposition normale.

Une autre disposition assez commune, décrite comme ordinaire par Baraban (Dict. enrycl., l. c, p. 2.50), ne dilfére du type, qu'en ce que la face gauche du ligament phrénicosplénique s'accole dans une certaine étendue à la face rénale. Les vaisseaux cheminent contre cette face, sous la séreuse droite du ligament phrénico-splénique. La mobilité est moindre que dans la normale, mais plus grande que dans le cas précédent.

L'accolement peut aussi se produire entre les faces droites du ligament phrénico-splénique et du ligament gastro-splénique, c'est-à-dire dans l'angle plus ou moins aigu que forment ces deux ligaments en se continuant l'un dans l'autre, d'arrière en avant, du c«ité de la poche mésogastrique (fig. 503). Il en résulte un allongement notable du pédicule (|ui unit la rate au sac mésogastrique et (jui est d'ordinaire assez bas. Delà aussi une disposition

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PERITOINE.

(jui a longtemps égaré ceux qui n'ont vu que l'extérieur du mésogastre, et n'ont pas saisi le processus d'accolement survenu dans son intérieur, au niveau du cul de-sac gauche.

L'artère splénique et les vais- Acc. iig'. pancr.-spl. et spl.-gasi. br.spl. Estomac Poche nicsogast'

Corps paner.,.

A. splén...

Fascia. accol.

mcsog.

Hein g. Paroi abd. post. g.

Fio. 50:!. — Accolement des ligament pancréatico-splénique et gaslro-splénique par leurs faces droites, continues l'une dans l'autre, pour la rate.

seaux spléniques semblent cheminer dans l'épiploon gastro- Splénique, de l'estomac vers la rate. Cette apparence sera plus trompeuse encore, si le ligament pancréatico-splénique vrai est bas et surtout si la face rénale de la rate est accolée à la paroi. Bochdalek junior a donné l'interprétation exacte et aujourd'hui classique de cette disposition (Ueber den Peritonealûberzug der Milz. u. s. w.

ReicherCs u. du Bois-Reymond' s Archiv. f. Anat. Phys. u. wissens. Med.. Leipzig, 1867, p. 365- 322. Tab. XVII a).

Coupée suivant son grand

Production d'un pédicule haut ^xe, k rate a grossièrement

la forme d'un demi-ovoïde dont la convexité gauche se moule sur le diaphragme. Le milieu du bord droit reçoit le pédicule vasculaire, disposé dans le grand axe de l'ovoïde. Audessus et au-dessous, la glande présente deux pôles : le supérieur, dirigé aussi en arrière, est le pôle juxta-rachidien; l'inférieur, qui regarde en avant, répond au côlon transverse (pôle colique).

La séreuse gauche du ligament phrénico-gastrique situé au-dessus du hile de la rate, se réfléchit sur le bord supérieur du pédicule vasculaire jusqu'au hile, remonte sur le pôle supérieur, passe sur le bord convexe, contourne le pôle inférieur, atteint le bord inférieur du pédicule et se continue après double réflexion dans la séreuse extérieure du grand épiploon (fig. 564 et 565).

Le pôle supérieur de la rate soulève parfois la séreuse gauche du ligament phrénico-gastrique en un repli qui parait suspendre la glande au diaphragme et qu'on a décrit sous le nom de ligament phrénico-splénique supérieur. Il n'est pas rare non plus de voir le ligament coronaire gauche du foie se prolonger jusqu'au pôle supérieur de la rate et le fixer au diaphragme.

Quant au pôle inférieur, il se loge dans la niche (saccus lienalis, sustentaculum Vienis) que lui forme l'expansion gauche du grand épiploon en se soudant à la paroi latérale du corps, au niveau de l'angle gauche du côlon transverse, dit angle splénique à cause de ce rapport (fig. 564 et 565).

Disposition définitive du sac mésogastrique.

Les rapports du pancréas et de la rate avec le péritoine étant connus, il devient aisé d'exposer la disposition définitive de la séreuse au niveau de la poche mésogastrique, dans le sens horizontal, dans le sens vertical, et dans le sens vertico-transversal.

i. Dans le plan horizontal :

a) Le doigt promené dans l'intérieur de la grande bourse mésogastrique, à peu près horizontalement au niveau du tronc cœliaque (fig. 564, 565), à partir

de l'aorte, rencontre la face antérieure du corps et de la queue du pancréas, appliqués par le péritoine pariétal définitif contre la paroi ; sent parfois la queue du pancréas, flottante dans le mésogastre demeuré indépendant, audevant de son attache pariétale définitive. Restant à cheval sur l'artère splénique, entre les deux poches secondaires rétro-stomacale en haut, épiploïque en bas, il se met au contact de la séreuse droite de l'épiploon pancréatico-splénique, spléno-gastrique, arrive à la face postérieure de l'estomac, la parcourt jusqu'au voisinage du pvlore, trouve la faux de l'hépatique, la remonte audessus de la tête du pancréas jusqu'à l'origine de l'hépatique et à la ligne médiane, point de départ.

P) Extérieurement (fig. 576), partant à gauche de la paroi abdominale pour se rapprocher de la ligne médiane, le doigt est arrêté par un cul-de-sac péritonéal au niveau de l'insertion pariétale définitive du mésogastre; touche la queue du pancréas à travers la séreuse gauche et postérieure du mésogastre non accolé, ou seulement le tronc de la splénique (face gauche du ligament phrénico-splénique) ; puis il contourne la rate, comme nous l'avons indiqué, de la face postérieure à la face antérieure de son pédicule ; suit la face gauche du ligament gastro-splénique et atteint la paroi postérieure, puis la grande courbure, enfin la paroi antérieure de l'estomac.

2. Dans le plan vertical et antéro-postérieur : a) Le doigt promené dans Tintérieur de la poche mésogastrique, sur la ligne médiane, reconnaît au-dessous des faux de la coronaire (fig. 534, 556 B) ou de l'hépatique (fig. 553 B), la face antérieure sous-péritonéale du pancréas, atteint le bord inférieur de cette glande; passe sur le mésocôlon transverse, touche la face supérieure du côlon transverse; descend au fond du cul-de-sac épiploïque, puis remonte le long de la face postérieure de la lame réfléchie du grand épiploon jusqu'à la grande courbure de l'estomac, passe sur la paroi postérieure de ce viscère et s'arrête au niveau de l'orifice de la bourse, sur la saillie sous-péritonéale des coronaires, au niveau de la petite courbure, en arrière du petit épiploon.

p) Extérieurement, le doigt parcourt la paroi antérieure de l'estomac, atteint la grande courbure; descend sur la face antérieure de la lame réfléchie du grand épiploon, contourne le fond de la bourse épiploïque, remonte derrière oelle-ci au contact de la face postérieure de la lame directe, jusqu'au côlon transverse; trouve le cul-de-sac au niveau duquel la séreuse postérieure de la lame directe de l'épiploon semble se réfléchir sur lui; redescend, en contournant le bord inférieur et la face postérieure du colon transverse, suit la face inférieure et postérieure du mésocôlon, sent à travers la séreuse, près de la paroi, le bord inférieur épais du corps du pancréas; vient buter enfin contre la paroi abdominale postérieure au-dessus de l'intestin grêle.