REINS

A. Les reins, coiffés de la capsule surrénale qui leur est intimement unie, couchés de chaque côté de la colonne vertébrale sur la paroi lombaire, sont d'abord recouverts seulement par le péritoine pariétal. La séreuse, partie du flanc, arrive au bord externe du rein, tapisse sa face antérieure, atteint le bord interne et se continue jusqu'à la ligne médiane, où elle se réfléchit brusquement sur la face correspondante du mésentère dorsal général primitif.

Ce péritoine pariétal peut être décomposé en deux couches : 1" une couche superficielle, constituée par la séreuse doublée de tissu conjonclif condensé, représentant la membrane péritonéale proprement dite ; 2" une couche conjonctive plus profonde, qui forme dans la région un assez mince fascia sous-peritonéal (fascia propria sous-périlonéal, fascia transi'ersalis celluleux de Richet, tela siibserosa).

B. Au cours de la vie embryonnaire, la face antérieure, péritonéale, des reins prend contact avec les portions de l'intestin qui s'appliquent contre la j)aroi, à droite et à gauche de la ligne médiane, et avec leurs mésos. Des accoiements se produisent entre ceux-ci et le |>éritoine prérénal, d'où la formation des fascias prérénaux, un peu différents pour le rein droit et le rein gauche.

[FREDET

1026 PERITOINE.

Fascias d'accolement prérénaux.

Rein droit. — La deuxième portion, ou portion descendante du duodénum s'applique au-devant du bord interne du rein droit, mais n'empiète guère sur la face antérieure de cet organe. Le côlon transverse plus superficiel croise la face antérieure du duodénum et du rein, mais il ne recouvre, en général, que le tiers inférieur de ce dernier (Vig. 491 , p. 917).

La plus grande partie du rein droit se trouve donc revêtue seulement du péritoine pariétal, au-dessus du côlon et à droite du duodénum (fig. 548-530, p. 976). En haut, la séreuse se réfléchit sur la face postérieure du lobe droit du foie, situé au-devant du rein, à un niveau variable, mais qui répond généralement à la partie moyenne de la capsule surrénale.

Zuckerkandl a montré que lorsque le côlon transverse remontait plus haut que de coutume, la face antérieure du rein droit, recouverte par le méso du côlon ascendant, fusionnait sa couverture séreuse avec celle qui tapisse la face postérieure du mésocôlon ascendant, et qu'ainsi se formait un fascia d'accolement prérénal droit (fig. 331, p. 978).

Zuckerkandl (E.). — Beitriige zur Anatomie des menschlichen Korpcrs. I. Ueber den Fixations-Apparat der Xieren. Medic. Jarbiicher. Wien, 1883, S. GG-G7.

Rein gauche. — Il est de règle que la face antérieure, péritonéale, du rein gauche soit recouverte dans la grande étendue par le mésocôlon descendant (fig. 491). Celui-ci s'accole au péritoine prérénal, de sorte que le péritoine pariétal définitif, qui passe au-devant du rein gauche et se prolonge sur le côlon descendant fixé, répond en réalité à la séreuse antérieure du mésocôlon (fig. 330, 331). La soudure de ce mésentère à la face antérieure du rein détermine la formation d'un fascia d'accolement prérénal gauche, que Zuckerkandl a l)ien étudié et dont il a montré l'origine.

Le fascia mésocolique disparaît au-dessus de la branche gauche de la racine tertiaire du mésocôlon transverse. Mais, le pôle supérieur du rein demeuré au-dessus de cette racine est généralement recouvert par la lame directe du mésogastre, qui contient à ce niveau la queue du pancréas (fig. 348). On n'a pas oublié que la lame directe s'accole au péritoine sous-jacent et que la partie restée libre constitue le ligament phrénico-spléno-gastrique, plus particulièrement dénommé pancréatico-spléno-gastrique au niveau de la queue du pancréas. Si l'accolement du mésogastre ne s'étend pas jusqu'au bord du rein gauche, la racine du ligament pancréatico-splénique reste en dedans de lui ; si l'accolement dépasse le bord du rein, ce ligament prend racine sur le pôle supérieur de la glande (revoyez, à l'article Rate, les dispositions possibles du péritoine dans la région réno-splénique, p. 985 et fig. 557-500).

Fascia rétrorénal.

La disposition du péritoine définitif au-devant du rein est donc assez simpleet la production de fascias prérénaux aisée à comprendre.

Mais il existe en arrière de chacun des reins un fascia rétrorénal nettement signalé par Zuckerkandl en 1883 (/. c), étudié depuis par Gerota, Glantenay et Gosset, au point de vue anatomique et au point de vue chirurgical.

Capsule adi]7euse

Fascia rétrorénal

Graisse pararénale

Apon. carré loiiib.

Apon. transi-

Gerota. Beitrage zur Kenntiiiss des Befestigungsapparates der Xiere. Archiv. f. Anat. Leipzig, 1895, S. 26.>283, ïaf. VIII u. IX. — Glantenav et Gosskt. Le Fascia périrénal. Annales des nmladies des organes génito-nrinaircs. Paris, 185)8, t. XVI, p. 113-139.

Abstraction faite des fascias d'accolement, ils admettent l'existence d'un feuillet prérénal. Le fascia prérénal, continu avec le fascia propria sous-péritonéal de la paroi, passe au-devant des gros vaisseaux, le droit se continuant avec le gauche sur la ligne médiane.

Nous n'avons pu constater cette continuité. Il nous a effectivement paru que le fascia prérénal, en dedans des reins, passe au-devant des gros vaisseaux, mais il nous a été impossible de le suivre jusqu'à la ligne médiane. A priori, il semble même qu'en raison de l'existence du mésentère dorsal, Iê fascia droit et le fascia gauche doivent s'interrompre sur la ligne médiane, c'est-ù-dire se confondre avec l'axe conjonctif de la cloison mésentérique.

Dans le sens vertical (fig. 584), le feuillet prérénal remonte jusqu'au bord supérieur de la capsule surrénale où il se réflé- Diaphragme

chit dans un fascia rétrorénal; en bas il se prolonge au-devant de l'uretère et se perd peu à peu.

En dehors du bord interne du rein, il se fusionne avec le fascia rétrorénal.

Le fascia rétrorénal s'engage entre le rein et la paroi abdominale postérieure, musculaire, doublée d'une couche aponévrotique ( surtout apparente au-devant du carré des lombes), se porte en dedans, dépasse le bord interne du rein et finit sur la partie latérale de la colonne vertébrale. En haut, il remonte jusqu'au bord supérieur de la capsule surrénale où il se réfléchit dans le feuillet prérénal. En bas il se prolonge en arrière de l'uretère en s'amincissant progressivement et se perd dans la fosse iliaque.

Chacun des reins avec sa capsule surrénale, est donc contenu dans un sac fermé en haut et en dehors, ouvert en bas, ouvert en dedans d'après les idées de Gerota, de Glantenay et Gosset (fermé en dedans à notre avis). Ce sac contient de la graisse qui forme la capsule adipeuse du rein. Il est très nettement indépendant des fascias qui enveloppent les muscles de la paroi postéro-latérale de l'abdomen, notamment le transverse, le psoas et le carré des lombes. Une couche de graisse s'interpose au fascia rétrorénal et aux fascias prépariétaux {graisse pararénale).

L'existence de la poche conjonctive périrénale explique le mécanisme des

Foie

Capsule surrén.

Rein

Fascia préréiwl

Périt, pariétal

Côlon

Fascia iliaca

M. iliaque

FiG. 584. — Coupe sagittale passant par le rein droit, d'un enfant de quatre ans, pour montrer le fascia périrénal, d'après Gerota (Arch. f. Anat., 1895, TaL IX, flg. 0).

1028 PERITOINE.

déplacements du rein; celle du fascia rétrorénal, parfois très épais, est importante à connaître au point de vue opératoire, pour la recherche du rein par la voie lombaire.

Une question beaucoup plus difficile à résoudre, est celle de la sujuificalion morphologique du fascia rétrorénal.

Gerota en fait un simple dédoublement du fascia propria sous-péritonéal qui, arrivé au bord externe du rein, se décompose en feuillet prérénal et feuillet rétrorénal.

Quand on examine cette région sur un embryon de quatre à cinq centimètres, on voit bien le fascia rétrorénal et l'idée d'un accolement péritonéal vient immédiatement à l'esprit. S'il existait effectivement chez l'homme un mésonéphros, comme on en constate chez les animaux (et même dans des cas très rares chez l'homme), l'accolement du péritoine pariétal et de la face latérale du mésonéphros, couché contre la paroi, de chaque côté de la ligne médiane, expliquerait aisément l'origine de ce fascia. Mais il n'y a pas de mésonéphros chez l'homme. Cependant le corps de Wolff possède un méso extrêmement épais et l'on observe un cul-de-sac péritonéal peu i)rofond entre le rein et la paroi (V'oy. les coupes fig-. 510, 513, 515, p. 941-944). Peut-être se comble-t-il par accolement, en même temps que le rein se développe en poussant son bord externe, de plus en plus loin de la ligne médiane. Ceci expliquerait la réflexion, à angle très aigu, du péritoine pariétal sur la face postérieure du rein, près du bord externe, (ju'on constate si nettement chez les jeunes embryons, et le fascia rétrorénal qu'on voit partir du fond même du cul-de-sac.

Le fascia rétrorénal aurait donc la valeur d'un fascia d'accolement. Mais nous devons ajouter que cette hypothèse manque encore de démonstration.

URETERES

A. Quand le tube digestif flotte autour d'un méso dorsal commun, les uretères, étendus du hile du rein au bas-fond de la vessie, cheminent sous le péritoine pariétal primitif (fig. 585, I). Ils croisent les vaisseaux iliaques à l'entrée du bassin et pénètrent dans le pédicule vasculaire latéral de la vessie, où ils s'enfoncent, pour arriver à destination.

Depuis le rein jusqu'à la fosse iliaque, ils sont compris entre les deux feuillets qui constituent la capsule conjonctive du rein. Nous venons de voir, en effet, que le fascia prérénal et le fascia rétrorénal se prolongeaient jusqu'au voisinage de la fosse iliaque où ils se perdent. Si l'on admet que ces deux fascias résultent d'un dédoublement de la couche conjonctive sous-péritonéale (tela subserosa), on peut dire avec Glantenay (Th. de Paris, 1895) que les uretères sont inclus dans un dédoublement de cette couche.

Lorsqu'on pénètre dans l'abdomen par la région lombaire, on trouve donc successivement :

1" Les muscles de la paroi; 2" leur enveloppe conjonctive; 3° une couche graisseuse prépariétale, qui peut être très épaisse et qui se continue avec la graisse située en arrière du fascia rétrorénal ; 4" un fascia rétro-uretéral, épais en haut, mince en bas, suite du fascia rétrorénal; 5° un fascia pré-uretéral analogue, suite du fascia prérénal ; 6" les vaisseaux spermatiques, qui croisent l'uretère avec une obliquité variable suivant l'âge; 7° le péritoine proprement dit.

B. Ces rapports si simples se compliquent par suite du renversement et de la fixation du duodénum au-devant de l'uretère droit ; de l'étalement du mésocolon ascendant contre la paroi, à droite; du mésocôlon descendant, à gauche, et de l'accolement de ces mésos.

L'uretère droit est directement recouvert par la deuxième portion du duodé-

PKHITOINE DES ORGANES URINAI HES.

num jusqu'à la quatrième lombaire; plus bas et dans une minime étendue par le fascia iVaccolement du mésocôlon ascendant, dont la face séreuse antérieure devient le péritoine pariétal définitif (fig. 585, II).

Au-dessous de la racine du mésentère proprement dit, l'uretère droit se dégage et n'est plus revêtu que du péritoine pariétal primitif.

Dans le segment pelvien, sous-péritonéal, les deux uretères restent cacbés.

Iiilrt'tin (jrète

A. mésent. sup. et mesentcrimn coniui Uretère droit

Mésocôlon descendant

Urel'fre gauche

Côlon ascendant

Côlon descendant

Périt. jMr. V. cave inf. Aorte

Paroi abd. jxtst.

Mésentère Intestin grêle

Péritoine pariétal définitif

A. mésent. sup.

Fasciaji'accoL du mésocôlon asc.

Uretère droit

Périt, par. définitif Côlon ascendant

Fascia d'ace, du mésocôlon desc.

Uretère gauche

Côlon descendant

Péril, par. prim. V. cave inf. Aorte Par. abd. post.

FiG. 585. — Coupe transversale schématisée passant par les uretères, au-dessous de la 3° portion du duodénum. Seg-ment supérieur des coupes.

I. Rapports des uretères avec le péritoine pariétal et les mésocôlons avant les accolements.