KS^V
Utérus
J^^JPX^. I.ig. ro«d
l'Iérus -\ —
■ ■■ Lig. inguinal
Ligaments diaphragmatique et inguinal, d'apri-s Wieger [Arrh. f. Anal., 188."», lig. 2 et 3, p. 359).
Fio. 608. Embrj'on humain grossi (diam. = 1 1/2). — Fio. 609. Schéma.
chez l'homme) en un cul-de-sae secondaire génito-vésical et un cul-de-sac secondaire génito-rectal.
Plusieurs détails sont à retenir dans la disposition du canal de Millier.
i" Les libres lisses du lig. diaphragmatique se dispersent à la fois sur le pôle supérieur de l'ovaire et sur l'extrémité supérieure du canal de MïiUer (fig. 609, 610).
2° Au point où le canal de Muller sous-croise le lig. inguinal, une adhérence intime s'établit entre le canal et le lig. inguinal. Wieger a montré que ce point correspond à la future corne utérine; que le segment du lig. inguinal, compris entre l'ovaire et le point d'adhérence au canal de Miiller, forme le
[FREDET
PERITOINE.
ligament de V ovaire; que le segment étendu du canal de Millier à la région inguinale devient le licjament rond (fig. 009, 010).
3"* Le méso qui unit à la paroi latérale du bassin le segment pelvien du canal de Millier croise l'artère ombilicale. Au niveau du croisement, ce tronc émet une artère utérine, qui se porte immédiatement de la paroi au bord correspondant du canal de Millier et remonte, le long de lui, dans le ligament large primitif.
4" Les vaisseaux de l'ovaire et de V extrémité supérieure du canal de Millier (pavillon de la trompe) naissent ou se terminent dans la région lombaire, près
Lig. diaphragm.
Trompe {canal de MiXller)
Lig. de l'ovaire
Ligament rond
Jmo. 610.
■Ovaire
';-■ IJg. inguinal
Lig. diaphragm. - -
.Méso de trompe ■ - Mesovarium
Lig. large prim Méso du lig. rond
Excavation pelvienne
Excavation pelvienne
Schéma dti lignmonl large primitif (d'après un embryon humain de 3 cm. .5).
I. Grand méso longitudinal, tendu du diapliragme à la région inguinale, de chaque côté de la cavité pelvienne, ei formé par le ligament diapliragmatique, le mesovarium ci le ligament inguinal. — Le ligament inguinal surcroise le canal de Mijller au moment où il pénètre dans le bassin.
II. Coupe du méso à sa base. — La face médiale est soulevée par le canal de Millier qui descend dans le bassin. Le méso ainsi constitué est le ligament large primitif. Les éléments de la tête du ligament large secondaire (méso de la trompe proprement dite, méso du ligament rond, méso du ligament de l'ovaire et de l'ovaire) sont encore sur la paroi lombo-iliaque, au-dessus et en dehors de l'excavation pelvienne.
de la ligne médiane. Ils cbeminent transversalement sous le péritoine, depuis la ligne médiane jusqu'à la racine du méso de l'ovaire et du canal de Miillor pour atteindre ces organes.
WiEOER (G.). Ueber die Entstehung und Entwickelung der Bander des vveiblichen Genitalapparates beim Menschen. Arcli. f. Anat. Leipzig, 1885, S. 349-300. — Bh'.mbehu (M.) u. Heymann (B.). Ueber den Ursprung, den Verlauf und die Bedeutung der glalten Musculatur in den Ligamenta lata beim Menschen und bei den SJiugethieren. Arch. f. Anal. Leipzig, 1898, Hft. IV u. V, S. 20.3-286, TaL XII-XIV.
Ligament large secondaire. — Celte disposition primitive conduit à la disposition embryonnaire et fœtale secondaire grâce :
1" A la migration apparente des ovaires, qui descendent de la région lombaire dans le petit bassin ;
2° A la migration apparente des deux canaux de Millier qui semblent à la fois se rapprocher l'un de l'autre et descendre dans le bassin. J.,es canaux de Millier restent isolés chez les animaux à utérus bicorne, mais ils se fusionnent sur la ligne médiane, dans une étendue variable, chez les animaux à utérus double, bipartit ou simple. Chez la femme, les deux canaux de Millier paraissent se rapprocher l'un de l'autre, pour se souder, dans toute l'étendue comprise au-dessous du croisement par le ligament inguinal.
Il est il peu près certain que la descente du système génital de la femme elle rapprochement de sa portion droite et de sa portion gauche, auxcjuels nous faisons allusion, résulte
en majeure partie, coninie la migration apparente du testicule, d'un processus d'accroissement inégal en longueur et en largeur, du corps de lembryon et de son système urogénital. En parlant de descente et de rapprochement des canaux de Millier, nous n'entendons pas dire qu'il s'agit d'un pliénomcne réellement actif.
Le méso transversal, qui attache à la
Lig.diaphragm. ---
Contour du bassin Utérus
Fi<i. 6H. — Schéma de la formation du ligament large secondaire.
Le méso du ligament rond, le méso de la trompe, le méso (In ligament de l'ovaire et de l'ovaire, continus avec le ligament large primitif, au point oii le ligament inguinal croise le canal de Miiller, sont entraînés dans le bassin par suite du rapprochement apparent et de la soudure des canaux de Miilter. — Formation de la tète, à trois ailerons, du ligament large secondaire.
paroi pelvienne le canal de MïiUer jusqu'au point d'adhérence ave<»
le ligament inguinal, représente une partie du ligament large de l'adulte. Au niveau de la zone d'adhérence, il semhle se décomposer sur la fosse iliaque en trois mésos secondaires : un supérieur, contenant le lij. de l ovaire et le Ug. diaphragma li(j ne; un inférieur, contenant le lig. rond; un intermédiaire aux deux précédents contenant le segment du canal de Millier qui formera la trompe et le lig. diaphragmatique, puisque ce dernier ligament se bifurque en une portion ovarienne et une portion tubaire.
Lig. diaphr.
gauche
-Paroi abd.
La face péritonéale postérieure du lig. large primitif se continue au-dessus du bassin avec la face médiale du méso du lig. de l'ovaire et du lig. diaphragmatique; la face péritonéalf^ antérieure du lig. large
primitif se continue sur '"""rîriit'. /-—^ C^:=rj ^^5^-^ '^"'«'» "'o-pe<i'/en la fosse iliaque avec la face médiale du méso du lig.
rond.
Supposez maintenant que les segments inférieurs des canaux de Millier, destinés à former l'utérus, se rapprochent l'une de l'autre pour se souder sur la ligne médiane et descendent dans le bassin («g. 611 et 612). Ils vont nécessairement entraîner dans celui-ci les segments supérieurs qui conservent leur indépendance et deviennent les trompes. Les lig, inguinaux étant intimement unis aux canaux de Miiller au niveau des points qui s'abaissent et se portent en dedans, doivent forcément, pour suivre ce mouvement, se plier au niveau des zones d'adhérence et quitter, dans une certaine étendue, la fosse iliaque et la région lombaire sur lesquelles ils s'attachaient. Ainsi se forme
Trompa.
Oi'a ire
Lig. rond A. ombil. \'essie pritn. Utérus
Fio. 612. — Le ligament large sur un embryon humain de 6 cm, 5.
Le grand ligament longitudinal a été plié et entraîné vers la ligne médiane par les canaux de Miiller.
Les ailerons du ligament large secondaire commencent à quitter ta région lombo-iliaque pour flotter dans le bassin, entre la corne utérini; et la paroi latérale.
'FREDET
la tête, à trois ailerons, du ligament large secondaire, par plicature du grand méso longitudinal (constitué par le lig. diaphragmatique, le mesovarium et le lig. inguinal) autour du point où il adhère au canal de Miiller, et par entraînement dans le bassin de la partie pliée.
Le lig. inguinal et son méso se plient donc en feuille double qui tend à devenir transversale. Au-dessus du point adhérent au canal de Mûller, la face médiale du ligament inguinal, continue avec la face postérieure du ligament large primitif, se réfléchissait sur le flanc et la fosse iliaque : elle perd pied sur cette fosse iliaque et devient flottante entre la paroi pelvienne latérale et
Côlon descendant
A . iliaque comm :
Uretère droit
Vaisseaux spermatiqttes droits
A. utérine
A. ombHirn
A. iliaque exl.
Iléon
Côlon pelvien Côlon descendant Uretère gauche
Vaiss. spermni.
inlemes gauches
. .Lig . diaphrag m .
Muscles droits de l'abdomen
Fio. 013. — Le ligament large chez l'enfant (ligament large secondaire), d'après Hammerschlag {Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1897, fig. 4, p. 471).
l'utérus ; elle forme la face postérieure de l' aileron du lig. de V ovaire. Audessous du point adhérent au canal de Miiller, la face médiale du lig. inguinal, continue avec la face antérieure du lig. large primitif, se réfléchissait sur la fosse iliaque : elle perd pied sur cette fosse iliaque et devient flottante entre la paroi pelvienne latérale et l'utérus ; elle forme la face antérieure de V aileron du ligament rond. Le ligament de l'ovaire et le ligament rond se continuaient en ligne droite : ils forment désormais un angle très aigu.
La surface péritonéale latérale du lig. inguinal, ainsi que le méso de la trompe, sont entraînés vers la ligne médiane. Tout cela perd pied sur la fosse iliaque, se déprime dans l'angle déterminé par la plicature du méso longitudinal. La face latérale du segment correspondant au lig. rond devient face postérieure de V aileron du lig. rond. La face latérale du segment correspondant au lig. de l'ovaire et à l'ovaire devient face antérieure de Vaileron du lig. de l'ovaire et de l'ovaire. Le méso de la trompe devient l'aileron de la trompe. La face antérieure (latérale) se continue avec la face postérieure de l'aileron du lig. rond, sa face postérieure (médiale) se continue avec la face antérieure de l'aileron de l'ovaire.
Mais les exlrémilés du méso longitudinal, fixées au diaphragme et à la région inguinale, restent en place. Le lig. rond et le lig. diaphragmatique remontent sur le plateau qui domine latéralement l'excavation pelvienne, amarrent comme des cordes l'angle de l'utérus, et témoignent, par leur situation définitive, de celle qu'occupait auparavant le grand méso longitudinal.
Ainsi se forme le lig. large secondaire et sa tète à trois ailerons, convergents vers la corne utérine, divergents, sur la fosse iliaque, vers le diaphragme et vers le trajet inguinal. A cette phase, par conséquent, le lig. large n'est plus une simple lame tendue verticalement et transversalement du bord de l'utérus à la paroi pelvienne latérale. C'est un véritable coin à base i^elvienne, à sommet utérin, plus large à sa tête qu'à sa base, et dont les faces divergentes regardent obliquement en avant et en arrière (fig. 013).
La face péritonéale antérieure est presque transversale. La limite supérieure est marquée par la saillie du lig. rond. Le péritoine, parti du bord de l'utérus, arrive à la paroi pelvienne et se réfléchit en avant, tandis que le lig. rond, sa ligne de faite, remonte comme pour le tendre sur la fosse inguinale jusqu'à l'orifice abdominal du trajet inguinal.
La paroi postérieure est plus oblique. Sa limite supérieure est indiquée parle lig.de l'ovaire, l'ovaire et le cordon défibres lisses, reste du lig. diaphragmatique qui aboutit au pôle supéro-externe de l'ovaire et au pavillon de la trompe. En remontant sur la fosse iliaque, ce faisceau soulève et fi'once la péritoine.
L'espace triangulaire, compris entre le lig. rond, en avant ; le lig. de l'ovaire, l'ovaire et son cordon de fibres lisses, en arrière, présente une base évasée. Le péritoine qui le tapisse se prolonge en dedans, sur le fond de l'utérus; en dehors, sur la fosse iliaque ; en avant et en arrière, dans le péritoine des faces divergentes du coin, après réflexion à angle presque droit sur leur ligne de faite. La trompe se détache de cette surface, en entrainant son méso propre (aileron moyen), séparé des lignes de faite des faces divergentes par deux dépressions, parallèles à sa base, grâce auxquelles le lig. rond en avant, le lig. de l'ovaire et l'ovaire en arrière, se pédiculisent isolément.
Ligament large définitif. — Le ligament large définitif dérive assez simplement du ligament large secondaire : *
i° L'utérine, artère de l'utérus avec sa gaine conjonctive, cesse, depuis son origine à la paroi jusqu'au point où elle atteint l'utérus, d'être incluse dans Vépaisseiir du ligament large. Une dépression se produit dans la paroi postérieure du lig. large secondaire, au-dessus et au-devant de l'arc pariéto- viscéral de l'utérine. Cette fossette loge l'ovaire qui retombe en arrière du lig. large (fig. 614), mais elle n'est pas toujours bien marquée.
La formation de la fossette ovarienne a pour résultat de déplacer la ligne de réflexion de la séreuse postérieure du lig. large, sur la paroi pelvienne latérale et sur le plancher pelvien. La ligne se porte en avant de l'arc de l'utérine et décrit une courbe à concavité postérieure. Le péritoine du lig. large se réfléchit donc sur la paroi et la tapisse dans une certaine étendue, j)uis revêt une petite portion du versant antérieur du pédicule vasculaire utero- vaginal, avant de couvrir la crête de celui-ci et de passer sur son versant postérieur.
2" Les vaisseaux spermatiques internes (utéro-ovariens des auteurs français)
IFIŒVET.
PERITOINE.
ont été déplacés par la migration intra-pelvienne de la trompe et de l'ovaire. Ils se dirigent presque verticalement de la ligne médiane (2''-3'^ vertèbre lombaire) aux annexes. Entourés de fibres lisses, ils constituent un cordon qui soulève le péritoine de la fosse iliaque en arrière du lig. diaphragmatique,
Cordon vascullubo-ovarien
A rièré'ulerine
Urelhre
Fio. 614. — Utérus, ligament lurge déllnitif et fossette ovarienne, vus d'arrière et de haut.
V, vessie. — Ut, utérus. — R, côlon pelvien et rectum. — Ilp, iliaque primitive ou commune. — Hy, hypogastrique. — le, iliaque externe. — D, repli de Douglas.
La trompe droite Tr. est attirée en haut et en avant.— L'ovaire, mobile sur son aileron comme autour d'une charnière, est retombé en arrière, dans une fossette ovarienne, qui est ici particulièrement développée. Le ligament large apparaît comme le méso de la trompe, de l'ovaire et des vaisseaux tubo-ovariens. Le pédicule vasculaire utéro-vaginal et l'uretère soulèvent une saillie en arrière du ligament large. Au-devant des ligaments larges, s'ouvrent les fosses paravésicales de Waldeyer. En arrière de la saillie du pédicule utéro-vaginal, s'étend la fosse hypogaslriquc. La fossette ovarienne occupe la partie postérieure de la fosse obturatrice de Waldeyer. (On désigne sous ce nom, l'espace compris entre le ligament rond — le canal déférent chez l'homme, — le psoas et les vaisseaux iliaques en haut; l'uretère en arrière.)
puis le péritoine de la face postérieure du lig. large. Chez l'adulte, la ligne de faîte de la paroi postérieure du lig. large n'est plus marquée par le lig. diaphragmatique, entre l'ovaire et la paroi, mais par le cordon vasciilaire des annexes ou cordon tubo-ovarien, toujours net et puissant (fig. 614).
Les restes du lig. diaphragmatique forment un pli bien apparent chez le fœtus et chez l'enfant, au-devant du cordon vasculaire, sorte de lig. ilio-ovarien et tubaire, dont la direction se rapproche de la transversale (fig. 613). C'est lui qui corresj)ond sans doute à ce qu'on a nommé ligament infundibiilopclvien. Le lig. infundibulo-pelvien représente la crête du lig. diaphragma-
PERITOINE DES ORGANES GENITAUX. 1051
tique primitif. Les vaisseaux sjîermatiques internes se pédicuHsent, en réalité, aux dépens du péritoine i)ariétal et de la séreuse méiUale du lig. diaphragluatique; leur direction, perpendiculaire à celle du lig. diaphragnmtique, quand l'ovaire occupe la région lombaire, lui devient presque parallèle quand l'ovaire et la trompe sont descendus dans le petit bassin.
3") La surface péritonéale triangulaire comprise dans l'angle de plicature du lig. inguinal, ne reste pas étalée borizontalement, entre le ligament rond d'une part, le ligament de l'ovaire, l'ovaire et le cordon vasculaire tubo-ovarien , d'autre part. On observe une élévation relative concomitante des annexes l'I de leur cordon vasculaire et un abaissement du ligament rond.
Le champ péritonéal, attiré pour ainsi dire à la fois, vers le bas par le lig. rond et vers le haut par les annexes, tend à se disposer dans le plan vertical. Le feuillet postérieur de l'aileron du lig. rond se confond avec le feuillet antérieur de l'aileron de la trompe, sans cul-de-sac intermédiaire. Du même coup, l'épaisseur antéro-postérieure du lig. large s'efface au niveau de sa tète : les deux extrémités de la base évasée se rapprochent.
Cette transformation est liée sans doute à la production de la fossette ovarienne de l'adulte. (Il est possible que le cul-de-sac entre l'aileron du lig. rond et l'aileron de la trompe disparaisse par accolement, mais nous n'avons aucun renseignement à ce sujet.)
Le liffament large de l'adulte constitue par suite une cloison transversale étendue du bord de l'utérus à la paroi pelvienne. Sa forme est à peu près triangulaire. Le cote interne répond à l'implantation sur le bord de l'utérus; le bord supérieur, festonné par trois ailerons (lig. rond, trompe, lig. de l'ovaire et ovaire), va de l'angle utérin à la paroi, où il se dédouble en deux branches divergentes : une antérieure contenant le lig. rond, une postérieure logeant le cordon vasculaire des annexes. La base, ligne d'attache pariétale, ou bord inférieur, descend, de la bifurcation des vaisseaux iliaques, vers l'utérus qu'elle atteint à J'union du col et du corps. Elle décrit une courbe régulière à concavité supérieure, car le bassin est creux, et à concavité postérieure, car le lig. large est refoulé en avant par la saillie de l'ovaire, logé dans sa fossette au-devant de l'arc des vaisseaux utérins.
L'utérus, avec ses deux lig. larges,. cloisonne donc transversalement le bassin entre la vessie et le rectum. Les deux fosses, situées en avant, de chaque côté de la vessie, ont été nommées fosses paravésicales par Waldeyer. La région située en arrière des lig. larges est subdivisée par la saillie du pédicule vasculaire de l'utérus en deux régions. Celle qui est comprise au-devant de la saillie du pédicule vasculaire des organes pelviens, couronnée par l'uretère, au-dessous du psoas et des vaisseaux iliaques, en arrière du lig. large, correspond à ce que nous avons nommé fossette ovarienne. C'est une partie de la fost^e obturatrice de Waldeyer; la région comprise entre la saillie du pédicule vasculaire et le sacrum est la fosse hypogastrique du même auteur.
Pour une description plus complète du péritoine génital de la femme, nous renvoyons à l'article traitant des organes génitaux de la femme.
Bibliographie. — Hassk. Heohaclitiingen uber die Lage der Kingeweide im weiblichen Beikeiieingange. Arcli. f. liyti. Berlin, 187.-), Bd VIII, lift 3, S. 402, Taf. .\.— HA.MMERsiCiiLAO.
[FREDET
1052 l'EHlïOlNE.
Die Lage des Eierstocks. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn. Stuttgart, 1897, Bd XXXVII, S. 462-479. — Pierre Fredet. Recherches sur les artères de V utérus. Paris, 1899, p. 8-31.
go. — Cul-de-sac génito-vésical et génito-rectal.
Il existe, chez la femme comme chez l'homme, un cul-de-sac profond entre la face postérieure de la vessie, l'utérus et le ligament large. Ce cul-de-sac yénito-vésical peut théoriquement descendre jusqu'au sinus uro-génital, mais il est probable qu'il n'atteint pas cette extrême limite. Chez l'adulte, le péritoine passe directement, de la face postéro-supérieure de la vessie sur la face antérieure de l'utérus, à l'union du col et du corps. La face antérieure du vagin est au contact de l'urètre et du bas-fond vésical.
Nous n'avons pas de renseignements sur le processus qui amène le déplacement du fond du cul-de-sac primitif.
Par analogie il est permis de supposer qu'il s'oblitère comme chez l'homme, grâce à un accolement des surfaces péritonéales au contact. Mais il s'agit là d'une hypothèse, vraisemblable, mais non démontrée.
En arrière de l'utérus, du vagin et des ligaments larges, existe aussi un cul-de-sac génito-rectal, comme chez l'homme. Ce cul-de-sac s'étend profondément chez la femme adulte. Le péritoine tapisse toute la face postérieure de l'utérus et le tiers supérieur du vagin. Le bas-fond en est circonscrit, comme chez l'homme, par deux plis péritonéaux semi-lunaires soulevés par des fibres lisses parties de la face postérieure de l'utérus à l'union du col et du corps (plis de Douglas) ei venant se perdre sur les parties latérales du rectum. Ils limitent un entonnoir recto-vaginal (cul-de-sac de Douglas).
Le fond du cul-de-sac n'atteint pas le plancher pelvien chez l'adulte. Il doit descendre primitivement jusqu'au cloaque et s'oblitérer en partie, sans doute par accolement. Mais comme pour le cul-de-sac génito-vésical, les données précises sur le processus d'oblitération font défaut. Les hernies périnéales de la femme (hédrocèles vaginales) sont peut-être rendues possibles par une persistance anormale du cul-de-sac génito-rectal primitif.
