L.., Co. voc. sup

Lame lat. thyr.

Zone moy.

Fig. 4 94. — Coupe horizontale du larynx d'un embryon humain long de 22 mm., passant par la région des cordes vocales inférieures. Les lames latérales du c. thyroïde sont séparées sur la ligne médiane.

inférieur de l'arc du c. cricoïde est situé sur un plan plus élevé que le bord inférieur de la plaque (fig. 139 et 160).

G. — Rambaud et Renault ont les premiers montré que : « les deux lames latérales du cartilage thyroïde s'unissent par l'intermédiaire d'un cartilage médian parfaitement circonscrit, le m7Hilage vocal. On l'aperçoit parfaitement en regardant le cartilage par transparence. Cette lame est très marquée chez les jeunes sujets : chez les adultes dont le cartilage ne présente pas encore de points d'ossification elle est peut-être un peu moins apparente... Sa forme est losangique... Ses bords s'unissent avec les deux lames du thyroïde comme les os du crâne entre eux. »

Décrite ensuite par Halbertsma sous le nom de laviina mediana, puis par Henle et Luschka, la pièce intermédiaire du c. thyroïde ne constitue pas en réalité un cartilage

ilistinct, indépendant des lames laléralef;. L'étude du développement nous montre qu'elle se forme de la façon suivante.

Le cartilage thyroïde prend naissance aux dépens de deux ébauches latérales primitivement séparées l'une de l'autre dans toute leur hauteur (embryon de 22 mm. (fig. 194). Plus tard (embryon de 30 mm.) ces deux ébauches lamellaires s'unissent bout à bout par leur bord antérieur et successivement en deux endroits distincts : d'abord au-dessus, puis au-dessous de la région des cordes vocales. Elles demeurent écartées dans toute l'étendue qui correspond à celles-ci.

La fusion des deux lames latérales ne se fera jamais dans la région supérieure, d'où l'existence d'une fente, l'incisure thyroïdienne. Elle ne se fera pas non plus dans la région vocale, mais ici la bande cellulaire qui les sépare deviendra cartilagineuse et ainsi leur soudure se trouvera réalisée par un nodule impair médian, le nodule intermédiaire. Dans les derniers mois de la vie fœtale le cartilage thyroïde est formé par une plaque cartila-

Pharynx.

^ M. cric.-aryt.

" ^ piitt.

--C. cric.

Lame médiane Fig. 195. — Coupe horizontale du larynx d'un fœtus humain de 6 mois 1/2. Les lames thyroïdiennes sont soudées sans trace de lame intermédiaire (la place de la future lame médiane est indiquée).

gineuse continue. Aucun indice ne révèle ni l'existence du nodule intermédiaire ni l'indépendance primitive des lames latérales (fig. 195).

Immédiatement après la naissance, on constate sur la ligne médiane du cartilage thyroïde, à la hauteur des cordes vocales, un arrangement spécial des cellules cartilagineuses qui répond à la lame intermédiaire des auteurs (fig. 196). Chez l'adulte celle-ci ne se distingue également des régions latérales que par l'orientation différente de ses éléments constituants (fig, 197).

La pièce intermédiaire. rfe l'adulte est donc une formation secondaire et résulte du remaniement, dans une région limitée, d'une lame cartilagineuse homogène.

L'existence de la pièce intermédiaire explique, ainsi que l'ont fait voir Rambaud et Renault, pourquoi les fractures verticales du larynx ne se font pas exactement sur la ligne méiliane. Elles se produisent en effet latéralement, précisément suivant une ligne qui représenterait l'union de cette pièce avec la lame latérale.

D. — Les deux lames du c. thyroïde sont normalement placées symétriquement de chaque côté du plan médian. Cependant assez souvent lune d'elles est déviée en dedans dans la totalité ou dans une partie seulement de son étendue, notamment au voisinage de l'échancrure et de la partie supérieure de l'angle. Dans ces conditions celui-ci est incurvé d'un côté ou de l'autre et l'une des lames, par son bord antérieur, chevauche sur l'autre. Cette malformation, dont le mécanisme nous échappe, a pour conséquence, à l'intérieur du larynx et du côté correspondant à la déviation, l'aplatissement du ventricule qui se réduit à une fossette peu profonde, en même temps la diminution ou même la disparition de la saillie de la corde vocale supérieure. D'après Zuckerkandl elle serait plus fréquente à gauche qu'adroite et s'obser%erait presque exclusivement chez l'hommo. Elle ne semble pas d'ailleurs exercer d'influence sensible sur la phonation.

4i8 ORGANES DE LA RESPIRATION

E. — La forme lamellaire des c. aryténoïdcs no se manifeste pas avec une égale évidence chez tous les sujets. Lorsqu'ils sont très développés, leur surface de section (dans la partie supérieure) ligure une ellipse allongée transversalement. En d'autres termes la lame cartilagineuse est épaisse et ses bords sont fortement convexes. De plus le contour de cette section varie suivant le niveau atteint par le couteau. Par exemple il peut être triangulaire si celui-ci passe horizontalement par le tubercule qui termine la ligne arquée sur le bord interne.

F. — Le c. épiglottique se différencie dans le bourrelet situé au-devant de l'orifice du larynx, seulement après que les bourgeons glandulaires issus de l'épithélium laryngé se sont enfoncés dans l'épaisseur de ce même bourrelet. La formation de cartilage ne pourra se faire, par conséquent, que dans les intervalles des glandes (ou des autres organes, vaisseaux et nerfs, déjà existants), et comme la plupart de celles-ci, s'enfonçant en avant dépassent la limite antérieure de la zone chondrogène, la lame cartilagineuse sera forcément percée de trous pour le passage des canaux excréteurs mélangés à des acini glandulaires. De simples fossettes logeront les glandes qui se sont développées sans sortir des limites de la région transformée en cartilage.

G. — Ici, comme du reste dans beaucoup d'autres cas, la simple dissection et l'examen macroscopique ne suffisent pas à affirmer l'absence de tout nodule cartilagineux. L'étude

Zone moy.

Lam. lat.

.1/. thyr.-aryt.

ALeu/a

Glotte {extr. ant.)

Fig. 196. — Enfant nouveau-né. Coupe horizontale du c. thyroïde. Zone moyenne. Agencement des cellules cartilagineuses figurant une pièce intermédiaire.

microscopique de coupes sériées donne seule une certitude absolue. Or, chaque fois que j'ai employé ce moyen j'ai trouvé les c. de Morgagni alors que souvent la dissection ne me donnait que des résultats douteux. 11 conviendrait cependant d'examiner, avant de soutenir catégoriquement leur constance, un nombre suffisamment grand de sujets.

H. — Ces pièces cartilagineuses se différencient longtemps après les autres cartilages du larynx. Si j'en juge d'après les quelques embryons que j'ai pu étudier, les c. de Morgagni et les c. sésamoïdes postérieurs ne sont reconnaissables, sous la forme de condensations cellulaires bien localisées, que du 5e au 6e mois. Les nodules sésamoïdes antérieurs sont au contraire plus précoces. J'ai pu constater leur ébauche déjà chez un embryon de 8 cm.

I. — Le cartilage interaryténoïde est constant et très développé chez différents Mammifères, notamment chez le porc et chez le chien. Il affecte alors des rapports spéciaux avec tes cartilages aryténoïdcs et avec le muscle interaryténoïdien transversc. ; K. — L'absence de l'une des grandes cornes, plus rarement dos deux, est une anomalie relativement fréquente. D'après Schultze elle s'observerait plus souvent à gauche qu'à droite. Hyrtl a prétendu que dans ces cas le corpusculetritiçé ducôté correspondant était toujours plus long, mais Schultze a rapporté plusieurs observations d'absence simultanée de la corne et du corpuscule. D'ailleurs la grande corne peut alors être remplacée par une pièce cartilagineuse indépendante reliée à l'os hyoïde d'une part et au cartilage thyroïde d'autre part par un cordon ligamenteux.

L. — Les lames latérales du c. thyroïde sont parfois, chez les 2/5 des sujets (Gruber), perforées au voisinage de leur angle postéro-supérieur, d'un trou, le foramen thyroïdeum, Gette anomalie, plus souvent unilatérale, serait au dire de Gruber plus fréquente chez la femme que chez l'homme et un peu plus à gauche qu'à droite. Ce trou est ordinairement uniqne, mais on l'a vu double (Gruber). Il est arrondi ou ovale et peut atteindre 6 mm. de diamètre. Il livre passage à l'artère laryngée supérieure et à un filet nerveux.

M, — D'après une statistique de Gruber qui porte sur 2o0 larynx (199 masculins, al féminins) l'existence du corpuscule trilicé serait la règle, car on le trouve dans 70 O/o des cas. Une seule fois Gruber l'a vu représenté par plusieurs nodules Habituellement il est situé à rextrémité inférieure du ligament thyro-hyoïdien latéral, plus rarement à sa partie moyenne et exceptionnellement à son extrémité supérieure. Sa forme est ovale, elliptique ou cylindrique. Sa longueur varie de 2 à 13 mm., son épaisseur de 1 à 5 mm. et sa largeur de 1 à 4 mm. 1/2. Chez la femme il est en général notablement plus petit que chez l'homme.

Rarement ce corpuscule est uni par articulation avec la grande corne du thyroïde seule ou en même temps avec la grande corne de l'os hyoïde (1 fois sur 38 larynx).

Son ossification commence chez l'homme vers la fin de la 20» année, chez la femme vers la fin de la 30*. Chez celui-ci elle est complète après l'âge de oO ans, tandis que chez celle-là elle peut ne pas être achevée même à un âge très avancé.

La fusion du corpuscule, devenu osseux, avec la grande corne du thyroïde est rare, de même sa soudure avec la grande corne de l'os hyoïde (cas de Debierre). Enfin on possède

Pièce interm.

Lam. lai.

Fig.

Glotte

197. — Coupe horizontale du cartilage thyroïde et de la portion adjacente des cordes vocales inférieures (homme adulte).

quelques observations d'articulation directe de la corne thyroïdienne avec la corne hyoïdienne, le cartilage triticé faisant défaut, du moins en tant que noyau indépendant.

N. — La membrane hyo-épiglottique représenterait, d'après Bland Sutton, le vestige fibreux d'un muscle hyo-épiglottique normal chez beaucoup de Mammifères.

0. — La profondeur des fosses glosso-épiglottiques (encore appelées vallecu/œ) est très variable; parfois elle est à peu près nulle. Zuckerkandl a rapporté un cas dans lequel la fosse du côté droit constituait unvéritable tube, profond de 20 mm. et large de 10 mm. Celle du côté gauche formait un double tube de 16 mm. de longueur avec un orifice de 4 mm. sur 9 mm.

P. — C'est là l'opinion classique. Krull a prétendu au contraire que la surface convexe n'est pas sur la corne thyroïdienne mais sur la facette cricoïdienne. En réalité, ainsi que l'a fait remarquer Aeby, les deux dispositions s'observent. Les caractères des surfaces articulaires sont très variables et souvent elles ne présentent ni l'une ni l'autre de courbure appréciable.

D. — MUQUEUSE DU L.\RYNX

Nous connaissons déjà la manière dont la muqueuse se comporte sur les différents points de la surface intérieure ou extérieure (pharyngienne) du larynx et nous avons étudié les re|)lis qu'elle forme. 11 nous faut examiner maintenant sa structure et envisager successivement son épilhélium, la couche sous-épithéliale et les «landes.

I " Epithélium. — Deux variétés d'épithélium prennent part à la conslilulion du revôiement de la muqueuse laryngée. Certaines régions sont tapissées par un epithélium stratifié plat, d'autres par un epithélium cylindrique à cils vibratiles. La répartition et la proportion de ces deux formes varient d'ailleurs notablement suivant l'âge et les individus.

Chez Venfant nouveau-né l'épitiiélium cylindrique à cils vibratiles occupe toute la surface de la muqueuse à l'exception de celle qui répond aux cordes vocales inférieures et à la face antérieure; ou buccale de l'épiglotte. Cette dernière est pourvue d'un epithélium plat stratifié identique à celui de la bouche. Quant aux cordes vocales inférieures elles sont tapissées sur chacune de leurs faces et dans une certaine étendue par un mince epithélium, formé de deux ou trois couches au plus d!éléments mal délimités, irrégulièrement distribués, souvent vésiculeuxetcommeen voie de dégénérescence (fig. 198, À). Cet epithélium se continue par une transition assez rapide, d'une part avec le revêtement cilié du plancher ventriculaire, d'autre part, avec l'épithélium également cilié des parois de l'étage inférieur. L'espace interaryténoïdien (glotte respiratoire) est pourvu d'un epithélium cylindrique à cils vibratiles.

Adulte. — Au cours du développement l'épithélium stratifié plat se substitue par places à l'épithélium cilié. Chez l'adulte on le trouve constamment 1° sur toute la surfcice extérieure, pharyngienne, du larynx ; 2° sur les cordes vocales inférieures et sur la face interne de l'apophyse vocale ; 3" sur la face postérieure de l'épiglotte et la face interne des replis aryténo-épiglottiques dans une certaine étendue à partir de leur bord libre ; 4° sous forme d'îlots sur le restant de la face postérieure de l'épiglotte et de la face interne des replis aryléno-épigloltiques. Enfin on a constaté souvent la présence d'une bande étroite d'épithélium plat le long de la corde vocale supérieure (fig. 198, B). Partout ailleurs l'épithélium est stratifié cylindrique à cils vibratiles.

fj'épilhélium plat qui recouvre la surface extérieure du larynx, y compris la face antérieure de l'épiglotte, est très épais ; il ne diffère pas de l'épithélium bucco-pharyngien. Celui qui revêt la surface interne, particulièrement les cordes inférieures (et les cordes supérieures exceptionnellement) est [dus mince, notamment juste au niveau de leur bord libre, mais il y a des variations individuelles assez sensibles (fig. 198, B et C). Plusieurs couches le composent : une couche profonde d'éléments cylindriques perpendiculaires et juxtaposés régulièrement ; une couche moyenne formée par 2 ou 3 assises de cellules arrondies, plus ou moins polygonales ; celte couche, là où l'épithélium est très mince, peut être réduite et même disparaître ; enfin une couche superficielle souvent cornée de 6 à 8 rangées de cellules plates.

La largeur de la bande d'épithélium plat correspondant à la corde vocale inférieure est variable. Habituellement elle ne dépasse pas ou peu les limites du ligament. Elle e-st en moyenne de 3 à 4 mm., dont moitié sur la face supérieure et moitié sur la face inférieure, mais elle peut être deux ou trois fois plus considérable. Seslimites peuvent être indiquées par deux lignes, lignes arquées supérieure et inférieure de Reinke, qui longent respectivement la face ventriculaire et la face trachéale de la corde.

L'épithélium cilié comprend 1° des éléments de forme allongée se rapprochant plus ou moins de la forme cylindrique et limités du côté de la surface par un

plateau muni de cils vilu-aliles dont les oscillations se propagent vers l'orifice pharyngien du larynx. Le noyau de ces cellules, ovale ou presque sphérique, est situé à une hauteur différente pour chacune d'elles. 11 existe ainsi deux ou plusieurs séries superposées de noyaux appartenant à des éléments semblables par leurs relations avec la surface ; 2° des cellules caliciformes mélangées aux précédentes; 3" des élémenls pi-ofonds polygonaux ou irrégulièrement cylindriques logés entre les extrémités externes des cellules superficielles.

On trouve en outre dans l'épithélium à des niveaux quelconques, mais à tilre

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Fig. 198. — Epithélium des cordes vocales (coupes frontales).

À. Epithélium de la corde vocale inférieure chez un enfant nouveau-né. — B. Epithélium des cordes vocales inférieure et supérieure chez un homme de 3:j ans. — C. Epithélium de la corde vocale inférieure chez un homme de 23 ans.

d'éléments étrangers, des leucocytes immigrés. (Pour ce qui concerne l'existence de bourgeons gustatifs dans l'épithélium du larynx, voir p. 461).

L'épithélium repose sur un stroma composé de fibres élastiques et de fibres conjonctives. Quelques auteurs ont admis qu'il en était séparé par une membrane basilaire (Rheiner), mais l'existence de cetle membrane est douteuse, du moins dans la plupart des régions. 11 semble qu'on puisse la rencontrer sous l'épithélium de la corde vocale inférieure. Quoi qu'il en soit, le chorion de la muqueuse est généralement très mince. Une couche de tissu cellulaire lâche le sépare de la membrane élastique, sauf au niveau des cordes vocales inférieures où ré[)ilhélium repose direclement sur les couches les plus superficielles, d'ailleurs plus lûcheset formées surtout de faisceaux conjonclifs, du ligament thvro-

aryténoïdien. Dans toutes les zones recouvertes d'un fjpithélium cilié la surface du chorion est absolument lisse. Il n'en est pas de même dans les régions à épithé- i3 lium plat, où l'on a décrit des éminences papillaires. ^

La présence de papilles sur la face postérieure de l'épiglotte, là où l'épithélium est stratifié plat, et en arrière dans l'espace interaryléno'dien, sur la zone de passage du larynx dans le pharynx, parait bien élablie et constante. Au niveau des cordes vocales inférieures leur existence est encore l'objet de discussions. Certains auteurs prétendent que dans certains cas on n'en rencontre pas (Kanthack), d'autres au contraire affirment qu'il en existe toujours. D'après nos propres observations qui confirment en partie celles de Freenkel et Benda, les papilles sont constantes mais leur développement varie beaucoup d'un endroit à l'autre aussi bien que d'individu à individu (fig, 198, Bel C). Elles ne se présentent pas comme des saillies digitiformes isolées mais constituent des crêtes continues, parallèles entre elles et à l'axe sagittal de la corde. D'après Benda on en compterait de 10 à 20. En tout casées crêtes |)apillaires ne sont pas partout également saillantes, ainsi qu'on peut s'en assurer sur des coupes fronlales, les seules qui permettent, avec les préparations par macération, d'en prendre une idée exacte. C'est dans la région moyenne de la corde vocale que leur hauteur est la plus considérable. En arrière, dans la région aryténoïdienne, elles s'aplatissent et disparaissent en s'étalant ou bien se décomposent en séries de papilles isolées.

Lorsque la corde vocale supérieure est revêtue d'un épithélium stratifié plat on y trouve également des papilles mais peu nombreuses et moins saillantes que celles de la corde inférieure.

Follicules lympliatiques. — Le tissu sous-épithélial, dans toute l'étendue de la muqueuse, renferme normalement dans ses mailles des leucocytes dont l'abondance varie suivant les sujets et suivant les régions. Toujours très faible dans lacorde vocale inférieure, cette infiltration leucocytaire est surtout accusée dans la miqueuse de la face postérieure de l'épiglotte, dans celle des replis aryléno-épiglottiques, au voisinage de leur bord libre, enfin dans la paroi des ventricules de Morgagni. Outre cet envahissement dilîus qui peut atteindre des proportions considérables, on trouve ordinairement, de l'avis de la majorité des auteurs, de véritables follicules clos répartis en certains endroits et d'une façon, semble-t-il, irrégulière. Ces nodules lymphatiques siègent de préférence à la face postérieure de l'épiglotte et dans la muqueuse ventriculaire. Le tissu adénoïde est assez développé dans les parois de l'appendice pour que Freenkel ait pu comparer ce divei'ticule à une poche amygdalienne (tonsille laryngieiwe).

2° Glandes. — Les glandes du larynx sont extrêmement nombreuses. Toutes elles appartiennent à la catégorie des glandes tubulo-aciueuses, ou tubuleuses simples ramifiées (Flemming). Elles sont disséminées, ou au contraire réunies en amas volumineux et compacts. On peut, d'après leur situation, les partager en plusieurs groupes.

1° Groupe antérieur ou épiglottique.

Les glandes de ce groupe sont logées pour la plupart en avant du c. épiglottique, dans l'espace thyro-hyo-épiglottique. On trouve aussi des tubes glandulaires dans les trous de ce cartilage ainsi que dans la muqueuse qui recouvre sa

face laryngée. Leurs conduits excréteurs viennent déboucher sur la face postérieure de l'épiglotte qu'ils atteignent directement ou après avoir traversé la lame cartilagineuse,

2° Groupe postérieur ou interaryténoïdien.

Ces glandes occupent la gouttièi'e interaryténoïdienne et les lèvres de l'incisure du même nom, réparties les unes en avant du muscle interaryténoïdien, les autres en arrière de ce muscle au voisinage de son bord supérieur et sous 4a muqueuse pharyngienne ; les autres enfin dans son épaisseur même. Les conduits excréteurs de ces dernières sont, naturellement, obligés de passer au travers des faisceaux musculaires pour venir s'ouvrir dans la gouttière interaryténoïdienne.

3° Groupes latéraux. — Ces deux groupes, syméti'iques, comprennent, d'une

Fig 199. — Muqueuse de la face postérieure de l'épiglotte chez un enfant nouveau-né.

Epithélium cilié. Emboucliure d'une glande (la coupe a atteint obliquement le canal excréteur de celle-ci et, par conséquent, n'en montre (ju'une partie); fossette et dilatation au niveau de cette embouchure.

part les glandes situées dans l'épaisseur des replis ary-épiglottiques et dans les cordes vocales supérieures, d'autre part les glandes des cordes vocales inférieures.

Les premières, glandes aryténoïdiennes de Morgagni se disposent en deux amas allongés qui se continuent l'un avec l'autre en figurant un L. La branche verticale de l'L placée au-devant et en dehors du c. aryténoïde répond au c. de Morgagni qui la sépare de la mtiqueuse (fig. 180) ; la branche horizontale part de la fossette moyenne de la faceantéro-externe du c. aryténoïde et suit la corde vocale supérieurÊ dont elle forme la masse principale (fig. i68et 170). Les conduits excréteurs s'ouvrent, les uns dans le vestibule du Jarynx au-devant du c. aryténoïde, les autres sur la paroi supérieure du ventricule de Morgagni. .'

Outre ces glandes il en existe une quaniité xl'autres enfouies dans le tissu eanJQuûti foutue las.iiaisceaux luuscuJairei,. autour des. jiarois. veatriculaires.et

dans tqute l'épaisseur des replis aryténo-épiglottique. Elles débouchent soi l dans le vestibule, soit dans la cavité du ventricule et do son appendice.

Les glandes descordes vocales inférieures, longtemps niées, ont été découvertes par KnoU et décrites depuis par plusieurs auteurs. On les rencontre sur la face supérieure et sur la face inférieure de ces replis, logées, les unes entre i'épithéliutn et la face correspondante du m. thyro-aryténoïdien, les aulres enfoncées dans l'épaisseur de ce muscle au milieu de ses fibres, jusqu'à une profondeur plusou moins considérable. On n'en trouve jamais dans la zone occupée par le ligament (Ivanthack) et elles demeurent distantes du bord libre de la corde d'environ 1 mm. 5 <-i 2 mm. de part et d'autre.

Toutes ces glandes sont réparties assez uniformément sur toute la longueur des cordes vocales. Elles sont cependant habituellement plus serrées dans leur partie movonne et sur leur face inférieure. En avant, dans l'angle rentrant du c. thyroïde il en existe un groupe important. Leurs conduits excréteurs généralement très longs se dirigent obliquement dans la muqueuse avant de s'ouvrir sur l'une ou l'autre face de la corde, toujours à une certaine distance de son bord libre.

Dans la région sous-glottique les glandes sont très abondantes, disposées en une couche continue.

La structure des glandes laryngées est celle de toutes les glandes muqueuses. Dans les tubes sécréteurs, contournés et plus ou moins dilatés à leur extrémité terminale, se trouvent des cellules mucipares à divers degrés d'évolution, depuis la petite cellule protoplasmique reléguée à la périphérie du tube jusqu'à l'élément volumineux, clair, gorgé de granulations de mucigène,

L'épithélium des conduits excréteurs est, en règle générale, formé de cellules cubiques qui, dans les régions à revêtement cilié, font place au voisinage de l'orifice glandulaire aux éléments cylindriques à plateau cilié de la surface. Souvent le canal excréteur, un peu avant de déboucher à l'extérieur, se dilate en ampoule ou s'ouvre au fond d'une fossette infundibuliforme tapissée d'un épithéliuin cylindrique (fîg. 199).

Pour les vaisseaux et les nerfs de la muqueuse, voir plus loin.