I. — CORPS thyroïde

Considérations générales. — Le corps thyroïde, encore nommé glande thyroïde, est un organe impair, généralement asymétrique placé au-devant du sommet de la trachée et des parois latérales du larynx. 11 répond à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs du cou.

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Quelquefois on peut l'apercevoir de l'exlérieur sans aucune disseclion. Il suffit pour cela que le sujet soit maigre et que la tête soit placée dans une forte extension. Au-dessous de la saillie du cartilage thyroïde (vulgairement appelée pomme d'Adam) et de chaque côté de la ligne médiane se dessinent alors deux saillies oblongues quelquefois indépendantes, quelquefois réunies par un léger relief transversal. Ce sont les deux lobes et l'isthme du corps thyroïde.

La palpation des régions latérales du cou laisse aussi dans la plupart des cas constater sur le vivant l'existence et la situation de la glande. Tandis que les doigts de l'observateur sont placés le long du bord infero-Iatéral du cart. thyroïde, le sujet dans un mouvement de déglutition fait remonter son larynx et avec celui-ci le corps thyroïde qui s'y trouve solidement fixé. L'observateur sent alors rouler sous ses doigts deux masses lisses et arrondies, de consistance molle et uniforme qui sont les lobes latéraux de l'organe.

La glande thyroïde fait quelquefois défaut. Celte absence peut être congénitale ou survenir secondairement par atrophie de l'organe. C'est généralement dans le jeune âge que survient cette disparition : à la dissection, on trouve alors quelquefois des lobules graisseux dans lesquels le microscope a pu révéler l'existence de substance colloïde. D'autres fois, au contraire, le corps thyroïde prend un développement exagéré et peut atteindre des proportions énormes (goitres, kystes). Enfin, il n'est pas rare de trouver un corps thyroïde légèrement augmenté de volume, sans que pour cela son habitus extérieur en soit modifié d'une fagon quelconque.

L'aspect extérieur de la glande rappelle celui du rein. Lisse et unie, la surface libre présente généralement quelques sillons peu profonds, indices d'une lobulation interne qui n'a rien de régulier ni de constant. Parfois cependant, ces sillons sont plus marqués et tracent des lignes de démarcations plus ou moins profondes entre les différents lobes de l'organe.

La coloration normale est d'un rouge tirant sur le jaune. Elle est d'ailleurs assez variable et en rapport avec l'état fréquemment pathologique de la glande et surtout avec l'état général de la circulation. Les nombreux plexus veineux qui émergent du corps thyroïde expliquent suffisamment la coloration violacée qu'il peut prendre, lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose au retour du sang vers le cœur.

La consistance est moindre que celle des autres glandes. Normalement, elle est uniformément molle. Elle est cependant fréquemment modifiée par l'existence de petits kystes durs enfouis dans l'épaisseur du tissu thyroïdien. La section de l'organe, comme l'ouverture de ces kystes, laisse écouler un liquide limpide, jaunâtre et un peu visqueux qui est la substance colloïde produit de sécrétion de la glande.

Le corps thyroïde présente dans son volume des variations individuelles marquées. Toutefois l'âge et le sexe sont les causes les plus fréquentes de ces variations. On admet généralement que le corps thyroïde de la femme est plus volumineux que celui de l'homme. Chez elle encore, il augmente pendant la grossesse et la menstruation.

Pour Merkel l'augmentation de volume du corps thyroïde chez la femme serait non une propriété sexuelle mais une aptitude plus grande aux manifestations pathologiques.

Toutes proportions gardées, l'isthme est de moindre volume chez l'enfant que chez l'adulte (Tillaux, Symington). D'après Huschke, l'organe diminue de volume après la naissance ; il augmente plus rapidement au contraire à la puberté (Kœnig). Chez l'adulte, le corps thyroïde mesure transversalement 50 à 60 mm. ; le diamètre antero-postérieur qui, dans les lobes latéraux, mesure environ 18 à 20 mm., diminue considérablement au niveau de la partie médiane ou isthme, où il ne compte plus que 6 à 8 mm. En hauteur, l'isthme mesure de 5 à 15 mm. Le lobe droit est généralement plus volumineux que le gauche.

Lecorps thyroïde est chez le vieillard plus réduit de volume (Sappey,Broers). Cette diminution dans les dimensions s'accompagne d'une coloration plus foncée, d'une raréfaction de la substance colloïde, et d'un développement particulier du tissu conjonctif (Pilliet).

Le poids moyen de cet organe atteint 22 à 24 grammes chez l'adulte.

Conformation extérieure. — La forme du corps thyroïde est sujette à des variations assez marquées. On conçoit facilement en effet que, constitué par la réunion de trois ébauches distinctes et originellement indépendantes, cet organe soit, chez l'adulte, susceptible de varier dans sa forme dans des limites assez étendues selon le développement inégal pris par telle ou telle de ses parties. On compare généralement le corps thyroïde à un croissant à concavité supérieure. Comme dans toute figure de ce genre il faut distinguer deux parties latérales plus ou moins semblables dans leur forme et leur disposition, et une portion médiane unissant transversalement les deux autres à leur partie inférieure.

Les branches latérales sont dans le cas particulier représentées par les lobes latéraux (fig. 264). Ce sont des masses volumineuses larges et épaisses. Leur forme générale dépend de la place qui leur est laissée par les organes environnants. Ils moulent en effet une cavité triangulaire limitée en dedans (voir fig. 63, tome IV) par la trachée et l'œsophage; en bas et en haut par les bords postérieurs du larynx et les insertions thyroïdiennes du m. constricteur inf. du pharynx. En dehors, et en avant, cet espace est limité par les plans musculaires et aponévrotiques qui, du sternum et de la clavicule, s'étendent jusqu'au larynx, l'os hyoïde ou l'apophyse mastoïde : en arrière enfin, par les muscles prévertébraux et le cordon vasculo-nerveux du cou. La forme des lobes latéraux rappelle donc celle de deux pyramides triangulaires. Aussi leur distingue-ton trois faces et trois bords. La face antérieure ou mieux la face antéroexterne, en rapport avec des aponévroses et des muscles, est lisse et conxexe antérieurement. Les /aces postmewres, en rapport avec les vaisseaux et la face interne, conliguë aux nodosités de la trachée, sont plus irrégulières et souvent excavées. Les sommets amincis ont reçu le nom des cornes supérieures. Par opposition, les extrémités inférieures quoique mousses et arrondies ont été quelquefois nommées cornes inférieures.

La partie intermédiaire et transversalement placée du croissant répond à Visthme du corps thyroïde. Ce n'est le plus souvent qu'une bandelette mince étendue entre les deux extrémités inférieures des lobes. On lui distingue une face antérieure, lisse, et une face postérieure ou trachéale, un hord supérieur

thyroïde

et un hovd inférieur. Latéralement, des sillons plus ou moins profonds marquent la limite des lobes latéraux et de l'isthme.

Ce dernier présente des variations morphologiques assez fréquentes. Tantôt il est plus développé que d'habitude. Son bord inférieur convexe vers le bas se continue alors sans démarcation avec les cornes inférieures des lobes. La forme réalisée est ainsi celle d'un véritable fer à cheval. D'autres fois il est incomplet et n'est rattaché qu'à l'un seulement des lobes thyroïdiens (25 j>our 100 des cas d'après Marshall). D'autres fois il est remplacé par une petite glande accessoire libre. Quelquefois enfin il manque entièrement : les deux

U. st. hyoid.

Pyramide,

Fig. 26ti. — Vue antérieure du corps thyroïde.

L'artère sous-clavière gauche, ainsi que les deux artères thyr. inférieures sontreprésentées en pointillé.

lobes dans ces deux derniers cas sont tout à fait indépendants(10pour iOO des cas d'après Marshall ; 1 fois sur 20, Grûber ; 4 fois sur 40 cas, Chemin).

Du bord supérieur de l'isthme, à gauche normalement de la ligne médiane, naitun prolongement qui se dirige verticalement en haut : c'est \di pyramide deLalouette ou lobe médian des auleurs allemands (.Appendice de Morgagni, processus pyramidalis, pyramide glanduleuse, corde, colonne, corne du corps thyroïde). De même aspect, au moins à sa partie inférieure, que le reste de l'organe, la pyramide se présente tantôt sous la forme d'un cordon assez régulièrement cylindrique, tantôt sous la forme d'un cône très allongé. A l'élat normal elle se prolonge jusqu'à l'os hyoïde, à la face postérieure duquel elle s'insère (fig. 260).

Analomie IV 37

Le lobe médian du corps thyroïde est fréquemment anormal. La pyramide de Lalouette n'est bien développée d'ai)rès Zuckerkandl que 6 ou 7 fois sur 10. Dans le reste des cas, elle ne forme qu'un prolongement conoïde s'étendant plus ou moins loin sur la face antérieure du larynx. Au

lieu de naître comme d'habitude du bord supérieur de l'isthme, elle naît quelquefois de la facean térieure de cet isthme, ou aux dépens d'un des lobes latéraux dont elle prolonge parfois la corne supérieure. D'autres fois, son insertion inférieure est double: les deux branches convergent l'une vers l'autre comme celle d'un A (2 fois sur 40 cas de Chemin, 1 fois sur 60 d'après Marshall) pour se réunir dans la moitié des cas (Marshall) au niveau du cart. thyroïde. Mais dans quelques cas plus rares, la réunion des deux branches ne se fait pas (fig. 267) et les deux pyramides ainsi formées s'insèrent séparément à la concavité de l'os hyoïde (2 cas de Chemin, 4 de Marshall).

La pyramide de Lalouette enfin peut faire complètement défaut (57 fois pour 100 d'après Marshall cité d'après Chemin et seulement 3 fois dans la statistique de ce dernier). Dans ce cas, elle est très fréquemment remplacée par des glandes accessoires ainsi que je le dirai plus loin.

Quoique de même aspect que le reste de l'organe, la pyramide de Lalouette ne paraît pas être glandulaire dans toute son étendue. C'est en effet très souvent par une sorte de ligament qu'elle se prolonge jusqu'à l'os hyoïde.

La pyramide se continue parfois au-dessus de l'os hyoïde avec un cordon creux qui se poursuit jusqu'à la face dorsale de la base de la langue (conduit lingual). C'est le canal thyréo-glosse de His. Ce tractus représente les vestiges de l'ébauche thyroïdienne médiane (voy. t. IV, page 13). Ce canal est inconstant, mais il est susceptible de donner naissance à une variété particulière de glandes thyroïdes accessoires, et à des kystes de la région sus-hyoïdienne (Chemin, Martin, M. B. Schmidt ; voy. aussi à ce sujet t. IV, pag. 94-95).

Siège et moyens de fixité. — Ainsi configuré en manière de croissant, le corps thyroïde est appliqué sur la trachée qu'il entoure sur une certaine partie de son étendue. 11 est placé de telle sorte que son isthme recouvre une petite longueur de la face antérieure de la trachée, tandis que les lobes plus longs et plus larges, plus rejetés aussi en arrière, répondent aux faces latérales de ce conduit et de l'œsophage en bas, du larynx et du pharynx en haut. Dans la concavité de la courbe décrite par le bord supérieur de l'isthme et les bords antérieurs des lobes, est inscrit le larynx tout entier avec les muscles crico-thyroïdiens,dont le gauche est à l'ordinaire en partie masqué par la racine de la pyramide. Les limites inférieures de l'organe plongent dans un tissu conjonclif chargé de graisse qui, par en bas, se prolonge au-devant de la trachée et descend sans démarcation aucune dans le médiastin antérieur (Merkel).

Fig. 267. — Anomalie du corps thyroïde. Duplicité de la pyramide de Lalouette (d'après Chemin).

thyroïde 571

L'extrémité inférieure des lobes atteint le 5® ou le 6*^ anneau de la trachée et reste distante de la fourchette sternale de 15 mm. chez l'enfant de 3 à 4 ans et de 20 mm. chez l'adulte. Par l'extension forcée de la tête, celle distance peut augmenter d'environ 20 mm. (Sappey).

Le sommet des cornes supérieures se trouve sur le bord postérieur du cart. thyroïde au niveau environ de son tiers inférieur.

D'après la grande majorité des auteurs, l'isthme du corps thyroïde recouvre les 2^, 3" et i*' premiers anneaux de la trachée (Cruveilhier etMarc Sée,Beaunis et Bouchard, Rudinger, Fredericq, Broca, Gaudier, Rivierre, Farabeuf) : le premier anneau ainsi que le cart. cricoïde resteraient libres. D'après Bourgery et Jacob, Sappey au contraire, les quatre premiers anneaux et d'après Teslut (t. m, p. 280) les deux anneaux supérieurs seulement, seraient masqués par le lobe médian. D'après Merkel, le premier anneau est tantôt libre, tantôt découvert, ce qui dépend de la hauteur de l'isthme. Au contraire d'après Mauclaire, sur une statistique de 80 cas, 26 fois environ l'isthme empiète sur le premier anneau et descend sur le 2® et le 3®. Par ordre de fréquence on trouve ensuite la disposition classique (2^, 3^, 4® anneaux). Chez l'enfant (Symington, Mauclaire), le bord supérieur de l'isthme semble, plus fréquemment que chez l'adulte, atteindre lecart. cricoïde. Quelquefois aussi l'isthme descend assez bas pour recouvrir le 5" et même le G'' anneau de la trachée (Sappey).

Anormalement on a vu cet organe siéger dans la région sus-hyoïdienne (Demme, cité par Rivierre).

C'est dans la situation qui vient d'être décrite que se trouve fixé le corps thyroïde. Sa capsule fibreuse, formée, d'après Sébileau, par le dédoublement d'un feuillet aponévrotique détaché de l'aponévrose moyenne du cou, s'épaissit en certains points pour donner des sortes de ligaments qui le fixent solidement au cartilage cricoïde et quelquefois aussi aux premiers anneaux de la trachée, enfin à la gaine d'enveloppe du paquet vasculo-nerveux du cou.

De la face profonde de l'aponévrose cervicale profonde se détache, d'après Sébileau (Bull. Société Anatoniique de Paris, 1888), au voisinage de son insertion aux apophyses transverses de la colonne cervicale, un feuillet aponévrotique. Cette aponévrose transversale du cou sedirige en dedans, arrive au bord externe de la v. jugulaire interne, où elle se dédouble pour former une gaine à tout le paquet vasculo-nerveux. Toutefois les deux feuillets ne se rejoignent pas en dedans de celui-ci; le feuillet postérieur passe en arrière du piiarynx avec lequel il contracte des adhérences et se continue avec son homonyme du côté opposé. La lame antérieure, après avoir passé au-devant des vaisseaux, atteint le bord externe du lobe et se subdivise à ce niveau en deux lames secondaires : l'antérieure tapisse la face antéro-externe de ce lobe en appliquant à sa surface les racines des veines thyroïdiennes inférieures ; la postérieure contourne le bord postérieur du lobe latéral, puis s'insinue entre ce dernier et les parois œsophago-brachiales auxquelles elle adhère. Sur la ligne médiane, elle s'unit à son homologue du côté opposé. De telle sorte que la gaine du corps thyroïde, dont l'existence n'est plus niée par personne aujourd'hui (Sappey .Tiliaux, Gérard-Marchant, Sébileau, etc.) est en réalité formée par le dédoublement <le l'aponévrose transversale du cou, laquelle n'est elle-même qu'un feuillet détaché de l'aponévrose cervicale moyenne. D'après Sébileau, cette description coïnciderait avec certaines dispositions décrites autrefois par Malgaigne etRichet.

Grûber a décrit (1876) trois épaississements ligamenteux de la capsule thyroïdienne. L'un, médian, naît du bord inférieur du cart, cricoïde, et gagne l'isthme ou la pyramide quand elle existe. Les deux autres sont latéraux et semblables à ceux qui avaient élé auparavant décrits par Sappey. Ils s'insèrent tout le long du bord inférieur du même cartilage, en dehors des muscles crico-

lliyroï liens et môme (Sappey) au bord iulérieur du cart. thyroïde et plus fréqueininîiit aux deux premiersanneaux de la trachée. Ils se dirigent alors en bas et en dehors, vers le bord postérieur delà glande sur lequel ils se fixent, le long de sa moitié inférieure. Ces deux ligaments ont reçu le nom de lig. latéraux inier/ies (Sébileau). Cet appareilligamenteux (fascialaryngb-lhyroïdea de Iliiter)esl tris développé chez l'enfant; aussi ne peut-il être délruitqu'an scalpel. Gérard Marchant a distingué sixautres replis ligamenteux formés aux dépens de laca[)sule libre use du corps thyroïde et insérés d'autre partàla gaine conjonctive des vaisseaux. Deux |)arlentdes cornes supérieures et aboutissent à la bifurcation carotidienne pour se prolonger jusqu'à l'aponévrose })réverlébrale. Deux autres appartiennent à la zone moyenne du lobe latéral. Les deux derniers enfin pirtent des cornes inférieures. Tous ces ligaments forment autour des vaisseaux thyroïdiens des sortes de méso (Sébileau). Les supérieurs accompagnent les artères thyroïdiennes supérieures et leurs veines satellites : les inférieures, les veines thyr. inférieures. Les moyens (ligaments latéraux externes intermédiaires de Sébileau) accompagnent les veines thyroïdiennes moyennes quand elles existent. Tous ces ligaments sont rangés dans le groupe dos ligaments latéraux externes (Sébileau).

Je rappellerai enfin l'existence fréquente du petitligamentpar lequel la pyramide de Lalouette va se fixer à la face postérieure de l'os hyoïde. Du bord inférieur de cet os, ainsi que de la face antérieure du cart. thyroïde, naît en outre assez fréquemment un pslit muscle décrit autrefois par Sœmmering sous le nom de nmsculuslevator glandulic thyroïdœ. On lui donne quelquefois lenom demiisclehyo-thyro-thijroïdiende Sœmmering. Inconstantdans son existence, il présente aussi de grandes variations dans ses insertions. Supérieurement il peut naître soit du corps, soit des cornes de l'os hyoïde ; inférieurement il aboutit à la face antérieure de l'isthme, de l'un des lobes latéraux ou même au sommet de la pyramide de Lalouette (Gruber). (]e petit muscle peut être bilatéral ou n'exister que d'un seul côté: il peut aussi se composer de plusieurs faisceaux (Gruber).

Indépendamment du muscle de Sœmmering. muscle hyo-thyroïdien, on a (juelqiud'.iis signalé un muscle thijro-adénoïdien ou thyro-glandulaire (Winslow, Gruber, l^edouble. Frœlich, Juvara). Faisceau aberrant des muscles pharyngiens, ce petit muscle s'étend de la face postérieure du cart. thyroïde à l'isthme de la glande (Voir Myologie, page 399).

Rapports. — Fixé comme il vient d'être dit, sur la face antérieure elles faces latérales de la trachée, le corps thyroïde présente, à cause de ses proportions relativement considérables, des rapports très différents au niveau de l'isthme et au niveau des lobes.

\^& face antérieure de l'isthme (iig. 268) est recouverte immédiatement par l' Aponévrose cervicale moyenne. A travers ce feuillet, simple à ce niveau, elle répond cà raj)onévrose superficielle et à l'espace sus-sternal interposé entre les deux membranes fibreuses : elle répond enfin au tissu cellulaire souscutané et à la peau, souple, fine et niobile en cet endroit.

I^a (ace antéro-externe des lobes latéraux est contiguë à la précédente ; coiiime cellt^ dernière, elle est recouverte immédiatement par l'aponévrose