THYROÏDE

moyenne ou plus exactement avec le feuillet postérieur de la gaine formée par celte aponévrose au muscle sterno-tliyroïdicn. Celui-ci, mince, large, obliquement ascendant en haut et en dedans, recouvre la plus grande part du lobe latéral dont la direction générale est à peu près la même. En dehors, se Irouve un second plan musculaire formé parles muscles sterno-hyoïdienset omo-hyoïdien enfermés tous deux comme le précédent dans l'aponévrose moyenne. Le m. sterno-cléido-mastoïdien, oblique en haut, en dehors et en arrière, ne contracte avec le lobe latéral que des rapports partiels. La partie antérieure de ce muscle recouvre seulement la partie la plus externe du lobe, le reste est en rapport avec l'aponévrose cervicale superficielle. En dehors de celle-ci, on rencontre enfin le m. |)eaucier, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. I^es vei-

St. tnast.

\p. Slip.

Fig. 268. — Gaines musculaires de l'aponévrose moyenne.

Coupe transv. passant par le milieu de la gl. thyr. Un trait renforcé indique l'ap. moyenne.

Schéa'ia.

nés jugulaires antérieures, au niveau du corps thyroïde, cheminent encore de chaque côté de la ligne médiane, dans l'épaisseur du tissu cellulaire sous-culané; elles se trouvent donc aussi en rapport avec la partie la |)lus interne des lobes latéraux.

La face postérieure de l'isthme se moule sur la convexité antérieure de la trachée dont elle recouvre, ainsi qu'il a été dit plus haut, les .S*" et 2*" anneaux ainsi qu'une partie du premier, du moins dans la majorité des cas. L'n plexus veineux d'où naît la v. thyroïdienne moyenne s'insinue entre elle et le conduit aérien.

(]ette face se continue avec la face interne des lobes (fig. 260). Légèrement excavée, celle-ci est, comme l'on sait, étroitement fixée à la trachée ; elle est en rapport avec la face externe des 5 ou 6 premiers anneaux du cart. cricoïde et le bord postérieur du thyroïde le longde son tiers inférieur. Kn raison de son éten-

due dans le sens antéro-postérieur, elle est aussi en rapport avec l'œsophage et le pharynx, mais les rapports sont plus étendus à gauche qu'adroite. A gauche en elîet, elle recouvre le bord correspondant de l'œsophage depuis la l'^ vertèbre dorsale jusqu'à l'orifice supérieur de ce canal ; à droite ces rapports ne commencent qu'à partir du bord inférieur du cartilage thyroïde. En haut, les deux lobes latéraux sont en rapport avec les parois latérales du pharynx dont elles touchent les m. constricteurs inférieurs et leurs insertions thyroïdiennes. Sur toute la longueur comprise entre l'extrémité inférieure du lobe et le bord inférieur du cart. thyroïde, cette face se trouve en rapport avec le nerf récurrent (fig. 265 et 269j. Logé dans la gouttière trachéo-œsophagienne, ce nerf reste ordinairement en dehors des ligaments latéraux, insinué entre les

M. st. hyoïd.

M. st. thyr.

Trachée M. omo-hyoïd.

- Peaucier

M. st. cl. mast.

Lobe latéral.

y.jug. int.

Caroti'le primitive.

Pneumog.

Art. thyr. sup.

Sympath .

Art. tliy. inf.

Art. vertébrale

Figure 269. — Coupe de la région cervicale passant au niveau de la Vrae cervicale (d'après Braune).

ligaments et la face interne du lobe. On comprend dès lors facilement que l'augmentation de volume du lobe latéral puisse réagir sur le nerf et se traduire par des paralysies des cordes vocales et des troubles de la phonation. Il est important aussi de savoir que le nerf récurrent peut, dans les cas de cancers ou de goitre, être incorporé dans la masse thyroïdienne d'où il est indispensable de l'énucléer.

La face postérieure du lohe latéral est fréquemment décrite comme un bord ; en réalité elle se trouve suffisamment étendue pour constituer une véritable face. Elle est très souvent excavée et répond au cordon vasculo-nerveux du cou. Celui-ci est formé en dedans par l'art, carotide primitive à direction verticalement ascendante et en dehors par la v. jugulaire interne qui lui est parallèle : dans l'angle rentrant postérieur se trouve le n. pneumogastrique Le tout est enveloppé par un dédoublement de l'aponévrose transverse (Sébileau). La carotide primitive répond à la partie la plus externe de la face posté-

rieure du lobe latéral qui, à ce niveau, se creuse généralement une gouttière ; d'après Gaudier cependant cette gouttière n'existerait pas sur le vivant et serait simplement la résultante du décubitus dorsal prolongé dans lequel se trouve le cadavre.

La veine jugulaire interne répond tout à fait au bord externe du lobe latéral qu'il suit de très près ou à quelque distance selon les endroits. Plus près de la ligne médiane, la face postérieure du lobe se trouve aussi en rapports immédiats avec les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure et, à quelque distance en arrière, en rapport médiat avec la vertébrale. Le ganglion cervical moyen du sympathique offre avec le corps thyroïde les mêmes rapports que l'art, thyroïdienne inférieure : d'où le nom de ganglion thyroïdien qui lui a été donné par Haller.

Le bord supérieur de Visthme se trouve, comme je l'ai déjà dit, à mi-hauteur du premier anneau de la trachée; quelquefois cependant, et particulièrement chez l'enfant, il peut atteindre le bord inférieur du cricoïde. A quelque distance de ce bord et dans une direction parallèle à la sienne, chemine la v. communicante supérieure et au-dessus de celle-ci l'artère crico-thyroïdienne. Cette dernière n'a ordinairement avec le bord supérieur de l'isthme que des rapports éloignés : elle peut cependant se trouver augmentée de volume et plus proche de l'isthme. Ce bord se continue à droite età gaucheavec leshords antérieurs des lobes. Ceux-ci, généralement minces, sont obliquement dirigés en haut, en dehors et en arrière; ils croisent ainsi la face externe du cart. cricoïde en recouvrant parfois quelque peu les insertions les plus externes des m. crico-thyroïdiens; ils croisent ensuite les faces latérales du cart. thyroïde. Parallèlement à eux descendent les branches antérieures de division de l'art, thyr. sup. et remontent les rameaux d'origine des veines de ce nom.

Le bord externe du lobe, convexe en dehors et en arrière, répond à la paroi antérieure et externe de la veine jugulaire interne.

Le bord postérieur répond aux parois latérales du pharynx de l'œsophage dans les mêmes proportions que la face interne du lobe qu'il limite en arrière.

Le sommet du lobe latéral se trouve, comme il a été dit plus haut, le long du bord postérieur du. cart. thyroïde. Il répond à la division de l'art, thyroïdienne supérieure et aux ligaments latéraux supérieurs de G. Marchant.

Les extrémités inférieures, mousses, répondent aux veines thyroïdiennes inférieures et aux lig. inférieurs du même auteur.

Structure. — Bien que depuis longtemps, le terme de glande ait été donné au corps thyroïde, ce n'est guère que depuis une dizaine d'années que l'on connaît les processus de la sécrétion thyroïdienne (Biondi, Langendorff, Ândersson, Galeotti). Avant cette époque, on expliquait la présence, au sein du parenchyme glandulaire, de substance colloïde, par une certaine dégénérescence des éléments épithéliaux parvenus à une période déterminée de leur vie. Toutefois, si le corps thyroïde est une véritable glande, cette glande est totalement dépourvue de canal excréteur (gl. close).

Comme tout organe glandulaire, la thyroïde se compose d'acini sécréteurs, plus souvent nommés vésicules ou follicules , el d'un stromaconjonctif, tissu de

ulien pour de nombreux vaisseaux sanguins, des lymphatiques et des nerfs.

1. — Les vésicules thyroïdiennes sont de petits sacs arrondis, sphériques ou légèrement allongés. Leurs dimensions oscillent entre 8 et 22 centièmes de millimètre ; d'une façon générale, elles sont plus grandes chez le vieillard que chez l'enfant. Ce sont des cavités closes et, sauf quelques exceptions temporaires, indépendantes les unes des autres (fig. 270).

Virchow le premier, puis Boéchat, Zeiss, et plus récemment Hitzig, ont admis que les vésicules thyroïdiennes ne sont pas aussi indépendantes qu'on le disait, mais que leurs cavités pouvaient communiquer largement les unes avec les autres. Streiff a débité en séries des fragments du corps thyroïde humain et a reconstruit ensuite les modèles en cire des vésicules par les procédés habituels. Ce procédé a permis à cet auteur de montrer: 1* que les vésicules thyroïdiennes ne sont pas toujours des sacs arrondis, sphériques ou ovoïdes'. 11 n'est pas rare, en efTet, de rencontrer des follicules tubuleux comme les acini des glandes en tube, avec cette différence cependant que dans le cas du corps thyroïde, les tubes sont fermés à leurs deux extrémités.

20 Que contrairement à l'opinion classique et d'accord avec celle de Virchow, Boéchat, Zeiss et Hitzig, les vésicules thyroïdiennes, quelles que soient leurs formes, présentent fréquemment des diverticules de dimensions plus ou moins considérables et communiquant toujours largement avec la cavité principale.

3» Qu'avec Flemming, Zeiss, Stœhr, il faut ranger le corps thyroïde dans la classe des glandes en grappe (Streiff, Archiv. f. juikr. Anatomie Bd. 48, J897).

Leurs parois sont formées d'une assise épithéliale continue, doublée en dehors, d'après quelques auteurs (Robin et Gadiat), d'une membrane propre, anhiste. Toutefois l'existence de cette dernière n'est pas bien démontrée ; de telle sorte que, d'après la grande majorité des auteurs, les parois épithéliales des vésicules sont, en dehors, au contact immédiat les unes des autres, du stroma conjonctif ou des capillaires lymphatiques (LangendorfT).

L'assise épithéliale (fig. 268) est formée d'une seule couche de cellules cylindriques ou cubiques, dont la hauteur d'ailleurs change avec les espèces animales, et, pour un même sujet, varie en sens inverse do l'âge. Ces cellules sont de deux sortes : les cellules principales et les cellules colloïdes.

Les cellules principales forment la plus grande partie de la paroi. Ce sont des éléments à contours bien limités, à protoplasma clair ou chargé seulement de quelques granulations, à noyau arrondi, vésiculeux et clair. Les cellules colloïdes, au contraire, sont, dans chaque vésicule, beaucoup plus rares. Elles se caractérisent par leur aspect opaque et sombre, leur apparence granuleuse, l'intensité avec laquelle elles retiennent certaines substances tinctoriales. Elles se colorent, en effet, de même façon que la substance colloïde.

Entre ces deux états extrêmes cependant, il est de nombreux intermédiaires : il n'y a donc en réalité qu'une seule espèce de cellules, mais, selon leur état physiologique, ces cellules se présentent avec des caractères différents. Les éléments sécréteurs peuvent être au repos ou au début de leur fonctionnement (cellules principales). La substance colloïde y apparaît sous forme de gouttelettes liquides dans les parties externes, au voisinage du noyau (Andersson,Galéotli). (i'îs sphérules augmentent en nombre et en grosseur en s'accumulant lentement dans le protoplasma (stades intermédiaires). Devenus très nombreux, ils donnent à l'élément qui les contient les caractères des cellules colloïdes.

Indépendamment de ces gouttelettes de substance colloïde, les cellules thyroïdiennes renferment encore des grains acidophiles, d'origine nucléaire, secondairement émigrés dans le protoplasma. Il y aurait donc (Andersson) deux produits de sécrétion : l'un, cfiTOmophile, aurait la signification des gi-ains de zymogènc de l'épithélium stomachal ou

thyroïde

pancréatique ; i'aulre, chrnmophobe (subst. colloïde), décelable par les couleurs basiques, serait le produit de l'activité cytoplasiniquo. Hiirtle déirit aussi deux mécanismes sécréteurs: dans l'un, les jïouttelettes de substance colloïde se formeraient de toutes pièces dans le protoplasma : dans l'autre, cette même substance colloïde serait encore formée par la dégénérescence cytoplasmique : ce dernier mode serait, d'après Hiirtle, de grande importance pour le chimisme cellulaire.

Tout récemment Galéotti a publié un travail où il décrit les deux produits de sécrétion: il rapproche les grains acidophiles des granulations de zyraogène (Galéotti, Archiv. f. inikr. Anat. Bd. 48, 1897).

A un moment donné, la masse collo'i'tle intra-protoplasmique s'évacue dans la cavité folliculaire, où elle s'unit à la substance préexistante. Par une série il'apports successifs, celte masse augmente pelil à petit en dislendant au fureta

Fig. 270. — Glande thyroïde du chat : vésicules colloïdes.

e.p, cellules principales ; ce, cellules colloïdes ; «.c, substance colloïde ; t.c, travée conjonctive ; a, artère ; r, veine ; capillaires sanguins.

mesure la vésicule. Au bout d'un certain temps, celle-ci a atteint son maximum d'extensibilité; elle s'ouvrirait alors pour évacuer son contenu soit dans une vésicule voisine, soit dans le système lymphatique (Langendorfî, Schmid). Cette communication temporaire entre deux vésicules thyro'idiennes ou bien entre une vésicule et les capillaires lymphatiques, s'opérerait parla disparition de cellules collo'ides qui, après l'évacuation de leur contenu, viendraient à mourir au lieu de se régénérer pour redevenir cellule principale (fonte cellulaire de Langendorff).

Débarrassée de son contenu, la vésicule thvro'idienne revient sur elle-même et recommence le cycle tie son évolution.

Le produit de sécrétion est un liquide qui remplit complètement la cavité folliculaire. Sur coupes d'organes durcis, il prend cependant, par suite d'une rétraction artificielle, des contours irréguliers et laisse entre lui et la paroi des espaces qui n'existent pas naturellement. Il présente les caractères d'une substance homogène ou très finement grenue. Il renferme fréquemment des sphères hyalines d'observation déjà ancienne, mais d'origine inconnue. Quelquefois aussi on y trouve des noyaux libres, globules blancs, d'après certains auteurs, mais plus vraisemblablement corpuscules nucléaires de cellules colloïdes dégénérées.

II. — Strorna conjonctif. Les éléments conjonctifs qui entourent chaque vésicule thyroïdienne sont très raréfiés. Ils se rassemblent cependant en certains points pour constituer de minces lamelles séparant les uns des autres de petits groupes de vésicules. Ces septa à leur tour se greffent sur des cloisons plus importantes qui, soit directement, soit par l'intermédiaire de travées de plus grande épaisseur, s'étalent à la surface de l'organe pour lui constituer une gaine conjonctive. Le parenchyme glandulaire se trouve ainsi découpé par des cloisons de premier ordre en un petit nombre de lobes dont chacun se subdivise en lobules d'importance toujours décroissante, et dont enfin la vésicule thyroïdienne représente la dernière et la plus simple expression.

Les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les troncs nerveux enfermés dans les travées conjonctives, s'y ramifient parallèlement.

Par leurs fréquentes anastomoses, les capillaires sanguins forment des réseaux à mailles très serrées dans lesquelles sont comprises les vésicules. Chaque folliculese trouve entouré quelquefois complètement, d'autres foisseulementen partie, de capillaires immédiatement adossés à sa paroi. La richesse du réseau terminal est ainsi proportionnelle au nombre et à l'importance des artères thyroïdiennes.

Les vaisseaux lymphatiques sont très abondants dans le parenchyme thyroïdien. Les capillaires forment autour des vésicules des réseaux complets dans lesquels s'épanche quelquefois la substance colloïde (Biondi, Langendorff). Toutefois il existerait des vésicules dépourvues de ces réseaux lymphatiques (Rivierre). La confluence des capillaires donne des troncs plus importants : ceux-ci cheminent le long des travées secondaires, puis des travées primaires et tinalement pénètrent dans la capsule où on les retrouvera plus tard. Dans l'intérieur de la glande, il existerait aussi autour des principales branches artérielles de véritables gaines lymphatiques.

Les nerfs du corps thyroïde sont très abondants (Peremeschko, Poincaré) et sont princii)alement des fibres amyéliniques ou de Remak : pour Krause, Kœlliker, Zeiss, Biondi au contraire, les filets nerveux sont rares et pour Kœlliker exclusivement vasculaires. Associés en faisceaux assez volumineux, ils accompagnent les rameaux artériels à la tunique musculeuse desquels ils se distribuent. Crisafulli et Trautmann distinguent les nerfs vasculaires et les nerfs glandulaires. Ces derniers, beaucoup plus fins et déliés, courent dans le tissu conjonctif périvésiculaire et se terminent par un bouton piriforme au voisinage de la base des cellules épithéliales des follicules, sans jamais pénétier ni dans ni entre les éléments.

Contrairement à l'opinion de Peremeschko et de Poincaré. il n'y a pas de

thyroïde 579

ganglions nerveux intra-ihyroïdiens, mais de simples cellules ganglionnaires de forme très irrégulière (Sacerdolti, Crisafulli, Traulmann), munies de prolongements fins et sinueux au nombre de 2 à 5. Il semble cependant que ces derniers éléments ne doivent pas être tous considérés comme de nature nerveuse, mais pour certains comme de simples corpuscules conjonctifs ou lymphatiques.

Vaisseaux sanguins. — 1° Artères. — Les artères destinées au corps thyroïde sont au nombre de quatre : ce sont les deux art. thyr. supérieures (Voir t. II, p. 673) et les deux art. thyr. inférieures (ibid., pag. 714). Dans un dixième des cas environ un cinquième tronc artériel s'ajoute aux précédents: c'est l'art, thyr. moyenne ou de Neuhauer. Inconstant dans son existence, ce vaisseau, peu important d'ordinaire, l'est aussi dans son origine. Il naît le plus souvent du tronc brachio-céphalique, mais fréquemment aussi de la carotide primitive, plus rarement de la crosse aortique, de l'art, sous-clavière ou d'une collatérale de celle-ci, la mammaire interne. Il se ramifie sur la face antérieure de Tisthme.

Les troncs artériels principaux ayant été décrits antérieurement, je me contenterai de rappeler que l'art, thyr. sup,, en atteignant la corne supérieure du lobe latéral, se divise en trois branches terminales : une externe qui serpente le long de la face antéro-externe du lobe, une deuxième branche interne ou antérieure qui longe le bord antérieur du même lobe puis se recourbe en dedans pour suivre à quelque distance le bord supérieur de l'isthme et s'anastomose à plein canal avec son homologue du côté opposé. Un dernier rameau, branche postérieure, chemine le long du bord postérieur du lobe latéral entre ce dernier et les faces latérales de la trachée. Ces trois branches terminales s'anastomosent fréquemment les unes avec les autres, avec celles de la thyroïdienne inférieure du même côté, avec les art. thyr. du côté opposé.

Je rappellerai aussi que, parvenue à l'extrémité inférieure du lobe latéral, l'art, thyr. inf. donne deux ou trois branches terminales dont la disposition rappelle et complète la distribution de la thyroïdienne supérieure. Ce sont : une branche inférieure (il serait plus juste de l'appeler inféro-in terne ou antéro-inférieure) qui longe le bord inférieur de l'isthme et s'anastomose à plein canal avec son homologue du côté opposé : des branches postérieures et externes qui se distribuent respectivement aux faces postérieure et externe du lobe latéral et s'anastomosent avec lés terminales de l'art, thyr. supérieure.

Des connexions multiples établies entre tous ces vaisseaux, résulte l'existence d'un plexus artériel très riche, situé à la surface du corps thyroïde. De la face profonde de ce plexus partent des rameaux droits, perforants, qui, après avoir traversé la capsule, longent les cloisons fibreuses que celle-ci envoie dans l'épaisseur du parenchyme glandulaire où j'ai déjà décrit leur distribution.

2" Veines. — A la surface du corps thyroïde existe un riche plexus formé par les fréquentes anastomoses des nombreuses veines qui émergent du parenchyme glandulaire. De ce lacis extrêmement riche de vaisseaux émergent, pour chaque lobe, trois groupes de veines : ce sont les veines th. supérieure^, les V. th. moyennes et les veines th. inférieures. A côté de ces troncs princi paux, existent en outre très fréquemment des veines accessoires.

Les veines thyr. supérieures se détachent du plexus périphérique au niveau

des cornes proxiinales du lobe latéral. Elles reçoivent ordinairennent aussi un rameau assez individualisé qui, après s'être anastomosé sur la ligne médiane avec son homologue du côté opposé, longe le bord supérieur de l'isthme, puis le bord antérieur du lobe pour atteindre la corne supérieure du lobe latéral {veine communicante supérieure). Ainsi constituées, les veines thyr. supérieures accompagnent l'artère du même nom jusqu'au moment où se réunissant

Tr. V. thyro facial.