LIGAMENT LARGE SECONDAIRE
Lig. diapliragm.
Ovair>
Mi-!<o de Irompf . .
Mesovariii»
^^ , . ■ ■ , Lin. large nrir V- Ltn. inguinal •' -^ '
.U<"so rlu lig. rond
Excavation pelvienne
Ej^cavation pelvienne
FiG. 709 et 710. — Schéma du ligament large primitif (iraprès un embryon de o cm. o).
709. — Croisement du canal de Millier par le grand mé.so longitudinal, tendu du diaphragme à la région inguinale, de chaque côté de la cavité pelvienne, et formé par le ligament dinphragmalique , le mesovarium et le ligament inguinal. •
710. — Coupe parallèle à la région lombaire et au plan du détroit supérieur. Le méso du segment tubaindu canal de Miiller (partie latérale au croisement par le ligament inguinal) est tranché parallèlement à sa racine; le méso du segment utérin (partie médiale par rapport au point de croisement) est coupé perpendiculairement à sa racine.
Le méso du ligam^enl rond (au-dessous du croisements le méso du ligament de l'ovaire et de Vovaire (audessus) sont coupés parallèlement à leur racine. Ils sont encore, comme le méso de la trompe, sur la paroi lombo-iliaque, au-dessus et en dehors de l'excavation pelvienne, mais ils sont branchés sur le méso «lu canal de Millier. Quand b's deux canaux de Miiller vont se rapprocher, ils entraîneront dans le bassin, avec le méso de la trompe, ces deux autres éléments de la tète du ligament large.
^2. — Ligament large secondaire.
Cette disposition primitive conduit à la disposition eml)rvonnaire et fœtale grâce :
1'', à la migra tiun apparente des ovaires qui descendent de la réirion lombaire dans le petit bassin;
2", à la miijration apparente des canaux de MuUer qui semblent à la fois se rapprocher l'un de l'autre et descendre dans le bassin. Chez la femme . les canaux de Millier se fusionnent depuis leur abouchement dans le sinus urogénital, jusqu'au croisement par le ligament inguinal.
Il est il peu près certain que la descente du système génital de la femme et le rapproche ment de sa portion droite et de sa portion gauche, au.xquels nous faisons allusion, résulte en majeure partie, comme la migration a|)parente du testicule, d'un processus d'accroissement en longueur et en largeur non proportionnel, du corps de l'embryon et de son système uro-gènital. En parlant de descente et de rapprochement des canaux de Miiller, nous n'entendons pas dire qu'il s'agisse d'un phénomène réellement actif.
Le méso frontal qui attache à la paroi pelvienne le segment du canal de Millier sous-jacent au point de croisement par le ligament inguinal, représente une partie du lig. large de l'adulte, le mesometrium (B.\A). 11 se continue sur la paroi lombo-iliaque avec le méso du segment tubaire, méso sur lequel se branchent, comme nous l'avons vu : le méso du ligament rond, en bas et en avant; le méso du ligament de l'ovaire et le mesovarium. en haut et en arrière. Aussi peut-on passer sans interruption : de la face postérieure du lig. large primitif sur la face médiale du méso du lig. de l'ovaire et du lig. diaphragmatique; de la face antérieure du lig. large primitif sur la face médiale dti méso du lig. rond.
Supposez maintenant que les segments des caiiaïux de Millier, destinés à foriui'r i'iih'rus, se rapprochent l'iiii de laiitrc [)oiir se souder sur la ligne
[/'. i-iu:i)i:t.\
Lig. dinphrdgin
médiane et descendent dans le bassin (fig. 711 et 712). Ils vont nécessairement entraîner les trompes. Les lig. inguinaux enchaînés aux canaux de Mûller, au niveau des points qui s'abaissent et se portent en dedans, doivent suivre ce
mouvement, se plier au niveau de la zone d'adhérence et quitter, dans une certaine étendue, la fosse iliaque et la région lombaire sur lesquelles ils s'attachaient. Audessus du point adhérent au canal Lig. de l'ovaire 1^'"'^SE~^ /^ j^^"^ 1 ^^ Millier, la face média le du liga-
ment inguinal, continue avec la
Ligament rond \V '^^ n ,, • i i- . i
"^ ^'^ lace postérieure du ligament large
primitif, se réfléchissait sur le flanc et la fosse iliaque : elle perd pied FiG. 7]]. - Schéma de la formation du ligament ^^^r cette fosse iliaque et devient large secondaire. nui i i • i •
flottante entre la paroi pelvienne
Le méso du lig. rond, le niéso de la trompe, le méso du i^ ■ n e
lig. de l'ovaire et de l'ovaire, continus avec le ligament large latérale et 1 ulérus ; elle lomie la
primitif, au point où le canal de Muller croise le lig. ingui- . ^.^ postérieure (le VaUeron du
nal, sont entraînes dans le bassin par suite du rapproche- ' i
ment apparent et de la soudure des canaux de Millier. — IJg, de I OVâire et dit mexQVGrium.
Formation de la tète, à trois ailerons, du ligament large . , , • t ii ■ t
secondaire. > e b Au^Jessous du point adhèrent au
canal de Mûller, la face médiate du lig. inguinal, continue avec la face antérieure du lig. large primitif, se réfléchissait sur la fosse iliaque : elle perd pied sur cette fo^se iliaque et devient flottante entre la paroi pelvienne latérale et l'utérus; elle forme la face antérieure de l'aile-
' ' '" I d'oii ilio-pclcicn
Contour du bassin
Utérus
Lig. diaphr.
gauche
- Paroi abd.
Fi<
rondu ligament rond. Le ligament de l'ovaire et le ligament rond se continuaient en ligne droite :
ils forment désormais un angle très aigu.
La surface péritonéale latérale du lig. inguinal, ainsi que le méso de la trompe, sont entraînés vers la ligne médiane.
Tout cela perd pied sur la fosse iliaque, se déprime dans l'angle déterminé par la plicature du méso longitudinal. La face latérale du segment correspondant au lig. rond devient /)<ce postérieure de l'aileron du lig. rond. La face latérale du segment correspondant au lig. de l'ovaire et à l'ovaire devient face antérieure de Vaileron du lig. de l'ovaire et de l'ovaire. Le méso de la trompe devient l'aileron de la trompe {me!<o>ialjjinx BNA). La face antérieure (latérale) se continue avec la face postérieure de l'aileron du lig. rond, sa face postérieure [méd'iale) se continue avec la face antérieure de l'aileron de l'ovaire.
Ovaire -
Lig. rond A.onibil. Vessie prim. Utérus 1 12. — Le ligament large siu' un eniliryon de 0 cm. o.
Le grand ligament longitudinal a été plié et entraîné vers la ligne médiane par les canaux de Millier.
Les ailerons du ligament large secondaire commencent à ([uitter la région lombo-iliaque pour (lutter dans le bassin, entre la corne utérine et la paroi latérale.
LIGAMKNT I.AKOE SECONDAIRE.
Mais les extivinités du niéso loii^iludinal, fixées au diaphragme et à la région inguinale, restent en place. Le lig. rond et le lig. diaphragmalique remontent sur le jdatean qui domine l'excavation pelvienne, amarrent coinnu; des cordes l'angle de l'utérus et témoignent, par leur situation, de celle qu'occupait auparavant le grand méso longitudinal.
Ainsi se forme le ligami'nt large secondaire et sa tète à trois ailerons, convergents vers la corne utérine, divergents sur la fosse iliaque, vers le diaphragme et vers le trajet inguinal. A cette phase, par conséquent, le lig. large n'est plus une simple Inrae frontale unissant le bord de l'utérus à la paroi pelvienne. C'est un vérila])le roin à hase pelvienne, à sommet utérin. j)Ius
Colon deacendanl
.1 .iliaque conim.
Il'-nn
Colon pelvien Colon descendant i'eeti:rc gauche
Uvel'cve droit
Vniss. Uthoovariens
i'aisseaux tuboovarietis
A. utérine. .
A. ombilicale.. -
A. iliaque e.rl. . ■
Muscles droits de l'abdomen
Vessie et pli Utérus
résic'il transverse
FiG. 713. — Le ligament large chez l'enfant (ligament large secondaire), d'après Hammerschlag.
large à sa tète qu'à sa base, et dont les laces divergentes regardent obliquement en avant et en arrière (fig. 713).
La face antérieure est presque transversale. La liu)ite supérieure est mar- ([uée par la saillie du lig. rond. Le péritoine, parti du bord de l'utérus, arrive à la paroi pelvienne et se rélléchit en avant, tandis que le lig. rond, sa ligne de faîte, remonte, comme pour le tendre, sur la fosse ilia(iue jusqu'à l'orifice abdominal du trajet inguinal.
La paroi postérieure est plus ()l)li(|ue. Sa limite supérieure est indiquée par le lig. de l'ovaire, l'ovaire et le cordon de libres lisses, reste du lig. diaphragmatique qui aboutit au pôle supéro-externc de l'ovaire et au pavillon de la trompe. En renxuitanl sur la fosse ilia([ue, ce faisceau soulève et fronce le péritoine.
L'espace triangulaire, compris entre h; lig. rond, en avant; le lig. de l'ovaire, l'ovaire et son cordon de fibr(!s lisses, en arrière, présente une base évasée. Le péritoine qui le tapisse se j)rolonge médialement, sur le fond de l'utérus; latéralement, sur la fosse ilia([ur; en avant et en arrière, dans le péri-
l'OnilER ET CII.UU'V. — l\'. 00
[P. FBEDET.]
toiiie des faces divergentes du coin, après réflexion à angle presque droit sur leur ligne de Xaîte. La trompe se détache de cette surface, en entraînant son niéso propre.
Ligament large, définitif.
Le ligainenf lorrje déjinilif dérive assez simplement du ligament large .secondaire :
1" L'artère utérine avec sa gaine conjonctive ccs^c, depuis son origine sur
Cordnn viiscui.
tubo-ovarien
\rtcre ulérni
- Ufelcre
lie. Tl'i. — Ulérus, li.^ameul larg-c définitif et fossette ovarienne, tus d'arrière et de haut.
(P.Fredet.)
V, vessie. — Ul, utérus. — R. rciloii pelvien et rectum. — 11/j. ilia(|iii' [iriniilive ou coniiniine. — ////, lixpogastriqiie. — le, iliaque externe. — D. repli de Douglas.
La trompe droite Tr. est attirée en haut et en avant. — L'ovaire, mobile sur son aileron comme autour d'une charnière, est retombé en arrière, dans la fossette ovarienne, qui est ici p.irticulièrement développée. Le pédicule vasculaire utéro-vaginal et l'uretère soulèvent une saillie en arrière du ligament large. V. détails, p. 10('>8
la paroi jusqu'au point où elle atteint l'utérus, d rtrc inrluxc (taiu rc'pais'<ci(r (lu liijament large, l'ne dépression se produit dans la paroi postérieure du lig. large secondaire, au-dessus el au-devant de l'arc pariéto-viscéral de l'utérine. Cette fossette loge l'ovaire qui retombe en arrière du lig. large (fig. 714). mais elle n'est pas toujours bien marquée.
La formation de //' fo-o^eltc ovarienne a pour résultat de déplacer la ligni' de réflexion de la séreuse postérieure du lig. large, sur la paroi pelvienne
LIGAMENT LARGE DÉFINITIF. lu31
latérale et sur le plancher pelvien. La ligne se porte en avant de l'arc île l'utérine et décrit une courbe à concavité postérieure. Le péritoine du lig. large se réiléchit donc sur la paroi et la tapisse dans une certaine étendue, puis revêt une petite portion du versant antérieur du pédicule vasculaire utéro-vaginal, avant de couvrir la crête de celui-ci et de passer sur son versant postérieur.
2" Les vaisseaux tuho-ovarifn>i ont été déplacés par la migration intrapelvienne de la trompe et de l'ovaire. Ils vont en direction presque longitudinale de la ligne médiane (2"'-3'" vertèbre lombaire) aux annexes. Entourés de fibres lisses, ils constituent un cordon qui soulève le péritoine de la fosse iliaque en arrière du lig. diaphragmatique. puis le péritoine de la face postérieure du lig. large. Chez l'adulte, la ligne de faîte de la paroi postérieure du lig. large n'est plus marquée par le lig. diaphragmatique, entre Tovaire et la paroi, mais par le cordon va^^cidaire tubo-ovarien (fig. Tli), toujours net et puissant (//^. siispensorium ovarii B\A).
Les restes du lig. diaphragmatique forment un pli bien apparent che/. le fcetus et chez l'enfant, au-devant du cordon vasculaire, sorte de lig. ilio-ovarien et tubaire, dont la direction se rapproche de la transversale (fig. 713). C'est lui qui correspond sans doute à ce qu'on a nommé ligament infandihulopelvien; il représente la crête du lig. diaphragmatique primitif. Les vaisseaux tubo-ovariens se pédiculisent. en réalité, aux dépens du péritoine pariétal et de la séreuse médialc du lig. diaphragmatique; leur direction, perpendiculaire à celle du lig. diaphragmatique, quand l'ovaire occupe la région lombaire, lui devient presque parallèle quand l'ovaire et la trompe sont descendus dans le petit bassin.
3" La surface })éritonéale triangulaire, comprise dans l'angle de plicature du lig. inguinal, ne reste pas étalée dans le plan du détroit supérieur, entre le ligament rond d'une part, le ligament de l'ovaire, l'ovaire et le cordon vasculaire tubo-ovarien, d'autre part. On observe une élévation relative des annexes et de leur cordon vasculaire et un abaissenwnt concomitant du ligament rond.
Le champ péritonéal est attiré pour ainsi dire à la fois, vers le bas par le lig. rond et vers le haut par les annexes. Le feuillet postérieur de l'aileron du lig. rond se confond avec le feuillet antérieur de l'aileron de la trompe, sans cul-de-sac intermédiaire. Du même coup, l'épaisseur du lig. large s'clface au niveau de sa tête : les deux extrémités de la base évasée se rapprochent. Cette transformation est liée peut-être à la production de la fossette ovarienne de l'adulte.
Consulter : ]l\^SE (V.,). neolj.ichliiiigcii iilier tlio Lnjio (1er Kin^AOWoidc iiii \vcil)liiliiMi Bcckeneiiigaiig-e. Arch. f. Oyn., 187.";, t. 8, p. 402, pi. 10. — IIam.mkusciii.ao. Die Lagc ilo.s Kierstocks. Ze/Zsc/*. /". Geh. u. (iijn., IS'.JT, t. 37, p. 402-471). — Waldkykh (W.). Das BecktMi 1S'.)9. — Fhedkt (P.). Herhcrchcs sur les nrlôves de l'Htérus. Th. IViiis, IS!)!», ii- 240. p. S-:M.
i^ 4. — Culs-de-sac génito-vésical et génito-rectal.
Il existe, chez la hMume commi> chez l'hoinme, un cul-de-sac entre la vessie, l'utérus et le ligament large. O cul-de-sac génito-vésical peut théoriquement descendre jusqu'au sinus uro-génital, mais il s'en faut (pi'il atteigne celte
[P. FIXEDET.]
extrême limite. Disse a constaté chez la fille nouveau-née que le fond du culde-sac génito-vésical peut être au contact de la partie la plus élevée du vagin. Chez l'adulte, le péritoine passe directement, de la face postéro-supérieure de la vessie sur la face antérieure de Tutérus, à l'union du col et du corps.
Nous n'avons pas de renseignements suffisants sur le processus qui amène le déplacement du fond du cul-de-sac primitif, mais il est peu vraisemblable qu'un accolement se produise à ce niveau.
Kolliker a le premier attiré l'attention sur la grande profondeur du cul-desac génito-rectal embryonnaire. L'existence d'un cul-de-sac descendant jusqu'au niveau de l'abouchement du canal utéro-vaginal dans le sinus urogénital est essentiellement transitoire chez l'embryon. Cependant, il est légitime de dire avec Zuckerkandl que pendant un certain temps, le péritoine va jusqu'aux limites du bassin et tapisse toute la paroi vaginale postérieure. Chez l'adulte, le cul-de-sac remonte jusqu'au tiers supérieur du vagin.
Zuckerkandl s'appuyant sur certains faits observés par Ziegenspeck admet que le cul-de-sac primitif se réduit par le processus de l'accolement. Ouoique vraisemblable, cette hypothèse ne nous paraît pas scientifiquement démontrée. La zone décollable signalée par Hartmann et Proust entre le rectum et la paroi vaginale, au-dessus du plancher pelvien correspondrait à la ligne de soudure des surfaces péritonéales.
Chez Tadulte, le cul-de-sac peut persister avec toute sa profondeur, à titre d'anomalie. Cette malformation a été invoquée pour expliquer la patliogénie des hernies périnéales de la femme. Zuckerkandl pense aussi que des portions de cul-de-sac primitif peuvent échapper à l'accolement et devenir l'origine d'une variété spéciale de kystes, développés entre le vagin et le rectum.
Freund a signalé dans cette région l'existence fréquente de diverticulcs péritonéaux eu doigt de gant, très minimes, qui pénètrent dans la paroi vagino-utérine, et peuvent s'y inclure après avoir perdu toute connexion avec la grande cavité péritonéale. Ce fait a sans doute quelque importance au point de vue de l'anatomie pathologi(]ue.
Consulter : Kolliker (A.). Ueber die Lage der Aveiblichen inneren Geschlechtsorgane. Beilrdfje zur Anat. und. Embrijol. als Festgabe J. Henle. Bonn, 1882, p. 53-68, pi. 6-8, v, p. 64. — Ziegenspeck (R.). Ueber normale und pathologische Anheftungen der Gebàrmûtter, etc. Arch. f. Gyn., 1887, t. 31, p. 1-55, pi. 1-6, v. p. 25. — Zuckerkandl (0.). L. r.. p. 1024, 1891, v. p. 601-603. — Disse, /. c, p. 1024, 1892, v. p. 45. — Freund (W.-A.). Zur Anatomie, Physiologie und Pathologie des Douglas-Tasclie, etc. Beitr. z-. Gcb. u. Gyn., 1899, t. 2, p. 32.3-359, pi. 7 et 8. — Proust. La bandelette recto- vaginale. Bull, et Mcm. Soc. Anat., Paris, 1902, p. 930. — Fredet (P.). Étude anatomique sur l'origine des kystes du vagin. Ann. de Gyn. et d'Obst., 1904, t. 1, p. 129-155, v. p. 149-1.52.
AI^TICLE II PROCESSUS V.\GINAL DU PERITOINE (CANAL DE NUCK)
Le ligament inguînal de la femme, attaché à la face profonde du tendon aponévrotique du grand oblique chez l'embryon, se termine dans la grande lèvre où il disperse ses fibres, chez l'adulte. L'entraînement de l'extrémité inguinale de ce ligament, s'accompagne de la formation d'un diverticule de la cavité péritonéale, analogue au prorc^^Hiis vaginal de l'homme.
Le processus vaginal de la femme commence au niveau de l'orifice profond
CANAL DE NUCK. 1033
du trajet inguinal, occupe le trajet inguinal et linit dans la grande It-vre. Il affecte la même disposition topographique que dans le sexe masculin. Son orifice abdominal est marqué par une valvule rétro-pariétale, en forme de croissant, dont le bord libre regarde en bas et en arrière. Etroitement juxtaposée à la paroi, elle masque comme un clapet l'entrée du canal et rend sa découverte difficile (S.vcus, /. c. p. lOI.'i. v. p. .340). C'est sans doute ce qui a fait méconnaître l'existence du canal de Nuck à (quelques observateurs.
Le diamètre de l'embouchure abdominale est h peu près le même à droite et à gauche.
Le processus vaginal de la iomme a été découvert par Nuck. connu de Swammerdnm, Méry, Wrisberg, Camper, Clocjuet. II. Meyer, etc. 8on existence temporaire est aujourdliui indéniable et paraît constante.
Sa formation pavait due à une cause identique a celle (jui produit le procetisux vaginal de l'homme, malgré les différences apparentes. Nous ne pourrions donc que répéter à ce propos ce que nous avons dit au sujet de l'homme (p. 1014-101.'), petit texte).
En règle générale, le canal de Nuck s"oblitère au cours de la vie intra-utérine et ne persiste pas chez l'adulte. Voici les conclusions que Sachs a tirés de l'examen de 130 sujets de 1 à 3.35 jours.
La pershlance du canal de Nuck après la naissance est beaucoup plus vanque celle du processus vaginal de l'homme, puisque sur les filles examinées 73 p. 0 0 avaient leur canal oblitéré des deux côtés. Dans le plus grand nombre des cas, VohUlértdlon est réalisée ou momcnl île h( )w.is<a.nrp. Si elle n'est pas effectuée à cette époque, elle semble n'avoir pa^^ tendance à se produire yltérieurement. En effet, la proportion des canaux ouverts est à peu pi"ès la même à la naissance et sur les sujets plus âgés.
La persistance du canal est très rare du coté f/auc/ie, bien plus rare encore que la persistance du processus vaginal gauche de l'homme.
La descente de l'ovaire parait être en relation avec l'oblitération du diverticule. La perméabilité anormale est trois fois plus fréquente sur les sujets dont Vovaire n'est pas. complètement descendu, que sur ceux chez qui la migration s'est faite normalement.
Féré (/. '.-. p. iOi:i, v. p. .j.")7-.").j8) a étudié 1.j8 filles de 1 mois à 1.3 ans. Il a constaté la perméabilité complète du canal de Nuck : 1 fois dos deux côtés (enfant de I à 2 ans), 1 fois à droite (sujet de 1 mois) et 3 fois à gauche (enfants de 1 mois, I à 2 mois, 18 mois à 2 ans): ce dernier fait est en discordance avec les observations de Sachs.
La persistance du canal de Nuck crée un sac préformé pour une hernie inguinale ou I)our une hydrocèle communicpiant avec la cavité abdominale. L'oblitération incomplète revêt diverses modalités comme chez l'homme. Klle peut avoir pour conséquence la production de sacs de liernies, de kystes du cordon ou de la grande lèvre. La disposition des kystes, en chapelet, comme chez l'homme, est assez fréqueiilo.
Consulter : Nick (a.). Adenograpina curiosa, etc. Lugd. lîalav.. 11)1)2: Cap. 10. De peritonaei divertic\ilis novis, p. 138, fig. 30 et 40. — Cr.ooiEt (.). A. r., j). KlUi. — Ciuvkujue» (J.). Traité tVanalomic descriptive, 3" édit., Paris, 18.'i2, t. 33, [). 710. — Lkhemuie. in Bai.i.ky (F.). (Juelques considérations sur la hernie congénitale. 'Ih. l'aria. I8.")4. n" 282, p. 12. — Dri'LAv (S.). Des collections séreuses et hydaliques de laine. Ti>. Paris, 18(i'j, n" 5,"), p. 18 et li). — Pi ECU (A.). Des ocaires et de leitrs anomalies. Paris, 1873. p. .'ii. — Saci-ev (l'.-C.). Traité d'anatomie descriptive, 3" éd., Paris, 1870. t. 4, p. 747.
[P. rni:i>i:T.
