ARTICLE 1 LES MÉSOS ET LIGAMENTS DU FOIE

Les ligaments du foie, au nombre de îj rayonnent du point où Li veine sushépatique sort du foie. Ce sont : en avant, le Uq. falci forme; transversalement la partie droite et la partie gaur/ie du lig. coronaire et leurs extrémités /jvV/nyulaires; en arrière le mêso hépato-cave à droite; le petit épiploon à gauche.

Ligament falciforme'.

{Liij. f"lci/'oni(c lie pat i^ L'.YJ).

Le lig. falciforme unit, dans le sens sagittal, la convexité hépatique à la paroi abdominale, et conduit, sous le foie, le lig. rond, reste de la veine ombilicale oblitérée.

Son l)ord libre, correspond à celui du mr^ientère ventral, entre le foie et la paroi; le reste du ligament se délimite par réduction transvernale de Vadhérence étendue qui existe d'abord entre le foie et la paroi abdominale antérieure (V. p. 1)91).

1. Lf num lie lig. suspenscur, physiologiquement inexact, esl généralement abandonné.

LKiAMENT FALCIFORME. 1035

Saul' au niveau du bord libre, c'est une lame mince à deux feuillets séparables, disposée non dans le plan sagittal, mais très obliquement de la paroi à la convexité du foie, et de gauche à droite (fig. (ioo, p. 11'.)"); (ioT, p. 990). La foce gauclie du ligament est donc en contact avec la convexité hépatique et regarde en arrière; la face droite se met en rapport avec la paroi abdominnlr antérieure et le diaphragme, et regarde en*avanl.

La racine pariétale s'attache, sur la paroi abdominale et le diaphrafpne, depuis l'ombilic jusqu'au-devant du trou de la veine cave inférieure dans le centre aponévrotique. Elle est à peu près médiane, légèren»ent déviée à droite, concave dans le sens antéro-postérieur, comme la surface sur laquelle elle s'insère.

La racine hépatique doit être subdivisée en deux parties :

L'une s'implante sur la face inférieure du foie (fig. 050, p. 995), dans la portion de la gouttière longitudinale gauche qui loge la v. ombilicale, c'est-à-dire, depuis l'encoche ombilicale du bord tranchant, jusqu'au point où la v. ombilicale atteint la branche gauche de la v. porte. Elle continue en direction, la partie de la racine du petit épiploon qui s'attache dans le reste de la gouttière ombilicale gauche; de même, le cordon veineux d'Aran/.i prolonge le cordon de la V. ombilicale.

L'autre partie de la racine se fixe à la face convexe du foie (lig. G")?), depuis l'encoche du bord tranchant (où elle se continue avec le segment précédent) jusqu'au-devant de l'embouchure de la v. sus-hépatique. Elle marque la limite du lobe droit et du lobe gauche (fig. 732. p. 1072). Rectiligne vue d'avant; elle décrit une courbe dans le plan sagittal, comme la surface du foie. Sappey a signalé à son niveau la présence de vasa aberrantia.

Le bord >iupérieur (fig. 057) perpendiculaire aux racines pariétale et hépatique, répond au point où les deux feuillets semblent se séparer brusquement, pour former le lig. coronaire. Chacun des feuillets s'écarte à angle obtus de la face correspondante du lig. falciforme.

Le bord inférieur, libre, est beaucoup plus long que le bord supérieur. 11 est épais, car il contient un cordon plein, vestige de la v. ombilicale gauche (//'//. rond du foie), noyé dans uni; masse adipeuse. Il s'étend, connue la v. ombilicale, depuis le pourtour inférieur de l'ombilic jusqu'à la gouttière transversedu foie; il fait un angle très aigu avec la paroi, d'où l'aspect falciforme du ligament et son nom.

La portion du lig. rond qui s'engage sous le foie peut alîecter des rapi^rUs variables avec cet organe. Parfois, le cordon est appendu à la gouttière longitudinale gauche par un méso mince et de faible hauteur, de sorte; qu'il Hotte sous le foie. Ordinairement, le méso est bas et épais, le cordon est au contact direct du foie, caché souvent dans un sillon profond, ou même englobé dans un canal résultant de la soudure des bords de la gouttière. Cette disjjosition, fn'-quente chez l'enfant, peut masquer la continuité du lig. falciforme avec le petit épiploon.

.\u niveau de son bord libre, le lig. falciforme contient, avec le coi-don oblitéré de l'ombilicale, une [)etite artère née de Vllèputi'iue. signalée par Sappey et de Lignerolles. Ce vaisseau anastouKjse le système de l'Hépatique à celui des artères de la paroi abdominale sur le j)ourl(jiu' de l'ombilic Vn groupe de veines

[i>. i<'HEDi:i:,

J036 LE r-EHITOIXE.

portes accessoire>i, issues de la région sus-ombilicale de la paroi et de la concavité du diaphragme, vont au foie, par l'intermédiaire du lig. falciforme. Celles qui font réseau sur le cordon oblitéré de la v. ombilicale constituent anormalement une voie de décharge pour le foie (V. sur cette intéressante question des V. du lig. falciforme: Charpy, Angéiologie, t. 2, p. 1009, 1010, 1018-1021 et fig. 540 d'après Sappey).

Enhn des !jjmphaligues irè» grêles, courant le long du cordon de la v. ombilicale, établissent des communications entre les réseaux lymphatiques du foie et de l'ombilic. (V. Poirier et Cunéo, t. 2, p. 1191 et fig. r382).

Consulter : Sappev (Ph.-C). Sur un point (rnnntomie pathologique relatif à l'histoire de la cirrhose. .1/ew. Acnd. impér. de Mé'l., Paris, iS.j!), t. 23, p. 2G9-278. — Legielinel he LicNKitoi.LEs. (Quelques recherches sur la région do l'ombilic, etc. Th. Paris, 1809, n'O, p. 31-3").

Ligaments coronaire et triangulaires.

(Lig. coronariuni /lepati^; lUj. triangutare, dexirum et ■'<inistrum BNA).

La surface d'union du foie au diaphragme, correspondant au lig. coronaire, est très étendue dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. L'espace qui sépare le foie du diaphragme est si minime^ au milieu du ligament, qu'il semble plus exact de parler d'une surface d'adhérence que de décrire un méso, en cette région. L'étendue de cette zone, dans le sens antéro-postérieur, diminue à mesure qu'on se rapproche des extrémités du ligament (fig. 655, p. 995). En même temps, la hauteur de celui-ci augmente, à tel point qu'au niveau des extrémités, il s'agit bien d'un ligament à deux feuillets séparables mais juxtaposés, de forme triangulaire, à base libre et latérale, à sommet médiat, avec un bord hépatique, et un bord diaphragmatique (lig. triangulaires). C'estsans doute à cette disposition que le lig. coronaire doit son nom car il surmonte le foie, à la facondes couronnes héraldiques dont on coiffe les blasons.

(Juand on tranche le lig. coronaii*e au ras du foie, on reconnaît que la surface hépatique dépourvue de péritoine dessine un losange à grand axe transversal. Les deux angles aigus, libres, répondent aux bords des lig. triangulaires; l'angle antérieur se prolonge dans le lig. falciforme; l'angle postérieur, moins net, se perd dans le méso hépato-cave et dans le petit épiploon.

(V. p. 991, détails sur mode de formation de ce ligament, la présence de vasa aberrantin , et l'existence des reces^us phrénico-ltépo tiques, etc.).

(V. aussi Charpy, t. 4, p. 708 et 769.)

Méso hépato-cave.

Ce méso, aussi remarquable par son origine que par son rôle physiologique, unit les faces postérieure et inférieure du foie à la paroi abdominale. 11 contient la veine cave inférie^ae et un riclie réseau de vasa alierrantia, représentant chez l'homme le tissu hépatique (jui sépare la v. cave de la paroi, chez un grand nombre d'animae.x. Il résulte d'un dédoublement de l'épaisse cloison qui rattache primitivement le foie à la région dorsale (V. p. 994).

La V. cave se loge dans une profonde dépression de la gouttière sagittale droite du foie (lig. 655. 656, p. 995): il en résulte que si le ligament présente

MESO IlEPATO-CAVE. 1037

une nolahlo épaisseur, sa hauteur est très minime. On peut cependant lui décrire une racine pariétale eiuneracine 1iépatiqiie\ un bord supérieur branché sur la face postérieure du lig-. coronaire et un boni inferirur libre.

L'épaisse racine pariétale située à droite de la colonne vertébrale se dirige obliquement en haut et vers la ligne médiane, comme la v. cave (fig. 658. p. 998). Elle commence au moment où la veine apparaît au-dessus de la première portion du duodénum et finit en se confondant avec le lig. coronaire, un peu en arrière et au-dessous du trou de la v. cave dans le diaphragme.

La racine hépatique i'éj)ond à la /b.sxc de la v. cave depuis le prolongement caudé du lobe de Spigel jusqu'au point où la v. sus-hépatique conflue avec la V. cave (fig. 655, GSti).

Le bord libre obliquement ascendant d'arrière en avant est marqué par le court segment de la face ventrale de la v. cave, qui se montre librement entre la première portion du duodénum et la gouttière hépatique, au niveau de Vhialus de Winslow et du vestibule de V arrière-cavité.

Le feuillet droit du méso se détache de la paroi près du bord médlal à\\ rein droit au-dessus du duodénum, il se porte en avant, sur le liane droit de la V. cave et se réfléchit sur le lobe droit du foie latéralement au Ijord homonyme de la gouttière de la v. cave (fig. (159. p. 909 et 734. p. 1078).

Le feuillet yauche naît sur le flanc droit de la colonne vertébrale, il se porte eu avant sur le flanc gauche de la v. cave et se réfléchit sur le lobe de Spigel au niveau du bord correspondant de la gouttière de la v. cave (fig. 658 et ()59).

Pour tapisser le bord libre, les deux feuillets séreux se réunissent l'un à l'autre au-devant de la face ventrale de la v. cave.

Le méso bépato-cave et le 11g. comnalre constituent le moyen de fixité principal du foie, grâce à l'étendue et à létroitesse des connexions qu'ils établissent entre cet organe, le diaphragme et la paroi abdominale postérieure. C'est la conclusion principale qu'il convient de tirer des expériences de L. Landau, de Symington et de .l.-L. Faure.

Consulter: L\si> w (L.}. Dir WniclerJcher mid der l{ii}ifiel>aunh fier Fruven. Berlin, 188o. /'/. Leber Dislocation der Leber. DciUsrli. meil. Wocli., 188."). t. H. p. 7.")i-7.")G. — Svmixg- T(i.\ (.1.). On t-eitain pliysiolopical vaiialions in tlie shapc and position of tlie liver. Edin- Ijurgli med. J., 1888, vol. 3:j. l'art. II. p. 724-730. pi. 1-4. — Jonnesco. Anntomie lopogropliique du duodéinim. etc. Paris, 188U, p. 85. — Falhk (J.-L.). L'appareil suspenseur du foie, etc. Tli. Paris. 1892, n- 124.

Petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique.

(Omcntuiii )ninu< BX.\.)

Le petit éj)lplo()u est une ianic ((uadrilatère roniprise eiilrc : les faces postérieure et inférieure du foie. d"uiie part; l'œsophage alxlouilnal, la jietite courbure de l'estomac et la portion initiale du duodénum, d'autre part. Dans l'intervalle de ces deux group(>s d'mgaues, 11 s'attache au diaphragme en haut et à gauche; il se termine ru bas cl à dioilc par un bord libre.

Génétiquement, le boi'd libre correspond à celui du mésentère ventral depuis le foie jusqu'au duod('"num; dans le reste de son étendue, le petit épiploon

:p. i-nF.DET:

1038 LE PERITOINE.

représente un dédoublement de la cloison primitive qui s'étend entre le bord ventral du tube digestif et le foie (v. p. U1I2).

La racine /lépatique s'insère : dans la ijo/tltièri' du canal ri'iwiix d' Aranzi , depuis la v. sus-hépatique jusqu'à la branche gauche de la v. porte; ensuite dans la (joullière tranxvcrxe jusqu'à son extrémité droite, c'est-à-dire jusqu'au col de la vésicule biliaire (fig. 03(i, p. 99o). La racine est donc coudée à angle droit au niveau du point où le lUj. veineux d'Aranzi et le lig. rond s'unissent à lav. porte. Elle circonscrit à gauche, puis en bas et en avant le tohe de Spigel. Mince au niveau de la gouttière du canal veineux, elle s'épaissit beaucoup au niveau de la gouttière transverse, car elle loge entre ses lames les nombreux organes du hile (branches de la v. porte en arrière; branches de l'artère hépatique, les trois racines du canal hépato-cholédoque, le canal cystique, en avant ; plus quelques ganglions lymphatiques et des nerfs; v. Foie, p. 719).

La racine ga>^tro-duodénale présente une concavité régulière regardant en haut et à droite. Elle s'attache au bord ventral, de ro'.<opha(je{ïig.Q^d, p. 999), puis à la petite courbure de l'e><tomac et à la i"^' portion du duodénum (face postérieure et non bord supérieur). Cette racine contient les vaisseaux de la petite courbure de l'estomac (coronaire stomachique et pylorique) qui lui sont amenés par les faux péritonéales correspondantes. Le long de la coronaire et même de la pylorique existent un certain nombre de ganglions lymphatiques dont la chaîne se prolonge dans les faux de la Coronaire et de l'Hépatique (v. Angéiologie, t. 2, p. 1184-1183).

La racine diapJiragmatiijue , ou .-^ommef, très courte, va du bord ventral de l'œsophage à la v. sus-hépatique.

Le bord libre ou droit, souvent nommé ligament iiépato-duodénal (lig. Iiepatodiiodenale BJVA), marque l'entrée de l'arrière-cavité des épiploons (hiatus de Winsloiv). Il est épaissi par les vaisseaux afférents et les canaux excréteurs du foie, dont la disposition et les rapports oiïrent à ce niveau un intérêt tout particulier (fig. 713).

La veine porte est située entre l'artère hépatique et le canal hépato-cholédoque et en arrière de ces deux organes, h'artère /lépatique, qui vient de l'aorte, c'est-à-dii'e de la ligne médiane, et qui fournit des artères à l'estomac, est d'abord à gauche de la v. porte, puis elle se place sur un plan plus superficiel. L'artère contourne la veine, en hélice, du dos vers le ventre.

Le canal hépato-c/iolédoijui' qui va déboucher à droite, dans la 2"^ portion du duodénum, est d'abord à droite et au-devant de la v. porte. En descendant, il s'applique progressivement sur son flanc droit en décrivant une ellipse. Le canal cystique chemine à droite du canal hépato-cholédoque et ne s'unit à celui-ci qu'en arrière du duodénum, comme l'a montré Wiart. Le bord libre du petit épiploon contient donc en général deux canaux : le canal cystique et le canal hépatique proprement dit, mais point le cholédoque.

Si l'on engage un doigt par l'hiatus de Winslow, derrière le bord libre du petit épiploon, ces différents organes peuvent être pinces et explorés. Vautrin assure qu'en pareil cas, sur le vivant, l'énorme v. porte est susceptible d'être déplacée par une traction un peu forte et amenée superficiellement à droite des canaux de la bile.

Il faut enfin signaler le long du canal hépato-cholédoque un lacis veineux

PETIT EPIPLOOX.

dos plus iinpurlanls. de nombreux nerfs, des lymphatiques et des ganglions disposés en deux chaînes : l'une, le long de l'a. Hépatique et sur le flanc gauche

l\ porte

'es ici'. le biliaiie

Br. gaglro-i/jipl..

gauche (■'^)jf.)

Ingle spléaique du colon

Tic. Tl.j. — Coupe transversale do l'abdomen, par Ihialus de Winsiow, et le vestibule de rarrière-cavité des épiploons. avec vue perspective des organes sous-jacents (dessin de L.-II. Farabeuf). La disposition de l'estomac relativement au colon est expliquée par le schéma 710.

La (lèche pénétre dans le vestibule par Vhiatus de Winslov. entre la v. cave et la v. porte. Elle passe dans le diverticute supérieur de l'arrière-cavité, réduit à bien peu de chose à ce niveau, puis elle franchit l'arc de rilépatique et celui de la Coronaire, et entre dans le dicerlicule inférieur. Une de ses branches va derrièr"' IVstomac, l'autre se dirige vers le fond de la poche épiploïque.

delà V. porte; l'autre, le long du bord droit ou sur la face postérieure des «anaux excréteurs de la bile (V. An;/t''iolo(jle, t. II, p. il^>o-118T).

Etant donnée la disposition des racines hépatique et gastro-duodénale. o)i voit que le petit

éuioloon orésente Lame réfléchie du grand i-piploon Estomac

dans son ensemble la forme d'une lame coudée à angle droit et dont la hauteur s'accroit à mesure qu'on approche du bord libre (hg. G:;'.J). On peut donc lui décrire deux portions : une postérieure et presque sagittah*. f|ui sépare le lobe gauche du foie du

Axe de ta coupe ^^

Arrièrecavité rfe« épiploons.

[P. FREDET

1040 LE PERITOINE.

lobe de Spigel ; une antérieure, à peu près disposée dans le plan frontal, et séparant le lobe de Spigel du lobe carré.

La séreicse de la fari> yauche et antérieure du petit épiploon se réfléchit : En liant et en arrière, au niveau du sommet, sur le diaphragme; du côté du foie, sur le lobe gauche et le lobe carré; du côté du tube digestif, sur la face gauche de Vcesop/iage, la /ace antérieure de l'estoiriac et du duodénum. Remarquons encore une fois qu'au niveau du duodénum, la séreuse se réfléchit d'abord sur la face postérieure et ne passe en avant qu'après avoir tapissé le bord supérieur. Grâce à cette particularité, les canaux excréteurs de la bile restent directement explorables dans une petite étendue au-dessous du bord duodénal; et si l'on incise le péritoine au fond du cul-de-sac duodéno-épiploïque, on peut rabattre le duodénum et accéder à un nouveau segment du canal hépato-cholédoque. jusqu'à ce qu'il disparaisse derrière la tète du pancréas.

La séreuse de la face droite et postérieure limite en avant, dans toute son étendue, le diverticule supérieur de l'arrière-cavité des épiploons, le vestibule et V/riatus de Wiiislow. Elle se réfléchit : au niveau du commet, sur le diajiliragiite (fig. 659); du côté du foie, sur le lobe de 'Spigel et son prolongement caudé(iig. GoG). En ba>^, la disposition est plus complexe. Au niveau de Ve.<tornac, les faux de la Coronaire et de la pylorique {plica ga^^tropancreatica BNA) viennent se brancher sur cette face de l'épiploon. La séreuse épiploïque est donc en continuité avec la séreuse supérieure et droite des faux, aux deux extrémités de l'estomac (fig. G59). Lorsque les faux se prolongent l'une dans l'autre, le long de la petite courbure, comme cela est fréquent, on doit franchir leur saillie même au niveau du milieu de la petite courbure, pour passer de la face postérieure du petit épiploon sur celle deVestomac.

Au niveau du duodénum, la séreuse descend généralement au-dessous du bord supérieur entre l'intestin et la paroi, puis se réfléchit sur celle-ci audevant de la face ventrale de la v. cave, et se continue avec le bord libre du nié'^o /lépato-cave. Le segment de la face postérieure du duodénum recouvert parle péritoine est d'autant plus considérable qu'on se rapproche de l'angle de la 1"^ et de la 2^' porlion. De là. la forme en entonnoir de l'hiatus de Winslow. Parfois, la séreuse postérieure se réfléchit sur la paroi avant d'atteindre le duodénum, ce qui diminue la hauteur de l'hiatus de Winslow, mais cette disposition, que Quénu considère comme normale, n'a été trouvée que 3 fois sur \0 sujets par Wiart.

On distingue, depuis Toldt. trois zone.< dans le petit épiploon. La zone supérieure, ou par.^ cnnden-<a, doit son aspect aponévrotique à la présence de tissu fibreux et de nombreuses divisions du nerf pneumo-gastrique gauche, qui cheminent dans son épaisseur pour aller au foie. La zone moyenne, par< flaccida, est extrêmement mince, formée de plis exubérants. Quand on soulève le foie, elle laisse voir par transparence les organes situés en arrière et notamment la région cœliaque (Voy. t. 4, p. 213). La lame qui constitue le petit épiploon à ce niveau est ai)so]ument indécomposable en feuillets; elle présente des trous nombreux et très fins comme le grand épiploon. La zone droite, correspondant au bord libre, forme le lig. hépa to-duodénal, décrit plus haut. Nous avons déjà signalé dans 1(> petit épiploon la présence d'une branc/u^ hépatique, fournie assez fi-équemment par l'artère coronaire (^\'inslo^v). Sappey