ARTICLE
MÉSENTÈRE
{Mc^mileriuin BXA ).
(Jlhez l'adulte, on désigne sous le nom de mé'^entère sans qualificatif, le méso qui attache à la paroi abdominale postérieure, la partie flottante de l'intestin grêle, c'est-à-dire le jéjuno-iléon, depuis l'angle duodéno-jéjunal jusqu'à l'angle iléo-colique. Nous rappelons que le iûé<entère correspond au segment du mesenteriuiii coiiiiiiunc qui append la branche descendante de Yan^c intcKlinale primitive et contient les divisions de Tartèi'e Mésentérique supérieure destinées à l'intestin grêle.
L'étude du mésentère a largement prolitê des perfectionnements de la technique anatomique, introduits en ces dernières années. Aux documents anciens de Schifferdecker, de Ilenke, etc., viennent se superposer aujourd'hui un grand nombre de précieuses observations dues à Sernolî, W'einbcrg, Mail, Stopnitzki, Addison, etc., dont nous allons utiliser les données.
Le mésentère constitue une lame épaisse à la base, plus mince près de l'intestin. Sa forme est difficile à définir, car l'énorme disproportion qui e.xiste entre la longueur de la ligne d'implantation à la paroi et celle de la ligne d'attache viscérale, oblige le méso à se plisser en volants, près de l'intestin qui le borde, mais près de l'intestin seulement. Le mésentère ne peut donc être dévelo])pé sur un plan. Sernoiï, et après lui Stopnitzki, font saisir le contraste entre le plissement de la partie voisine de l'intestin, et l'aplatissement de la zone adjacente à la colonne en com|)arant le mésentère à la plante nommée crête de coq.
\^\ittnchi' pariétale ou ba><e {radix mexenti'rii BNA) commence au niveau du disque compris entre la 1"^ et la 2'" vertèbre lombaire, moins de 3 cm. à gauche de la ligne médiane, au-dessous du mésocolon transverse, dans la concavité de l'anneau duodiMial. Delà elle se dirige obliquement en bas et à droite, et finit dans la fosse iliaque droite, j)rès de l'articulation sacro-iliaque, à i cm. envirijn de la li^rne médiane.
1048 LE PERITOINE.
C'est à proprement parler une surface plutôt qu'une ligne. Dans son trajet elle croise la colonne, passe au-deva;nt de Vaorte, de la v. cave, suit à peu près la direction des vaisseaux iliaques co})imuns, croise Yuretère et les vaisseaux spermatiques droits (fig. 720. p. 1054 et schéma 731, p. 1071).
Sur un plan plus .superficiel, elle coupe en haut la face antérieure de la portion inférieure dii duodénum et la face antérieure du crochet de la tête du piancréas.
Sa longueur est variable suivant la stature, l'âge, la race et le sexe des sujets. Les 2o adultes de Stopnitzki fournissent une moyenne de 15 cm. 7; avec minimum de 10 cm. et maximum de 20 cm.
L'obliquité de la racine pariétale du mésentère fait que cette cloison partage inégalement l'étage inférieur, sous-mésocolique, de l'abdomen en deux régions : une supérieure et droite, l'autre inférieure et gauche. Une telle division n'est pas purement théorique, elle concorde avec des faits pathologiques. Ainsi il est classique de dire que les épanchements produits dans la partie supérieure et droite de l'abdomen sont dirigés par la cloison mésentérique vers l'aine droite tandis que ceux de la partie gauche vont se collecter, à gauche et au-dessous du mésentère, dans le petit bassin.
Voici quelques données numériques en centimètres fournies par Adtlison (/.r., p. lO.jl, 190i, V. p. 188, tables 3 et -i, pi. 22-24) et portant sur 40 sujets, dont les organes ont été fixés in situ.
Moyenne. Mininuim. Masimum.
Point d'origine du mésentère à gauche de la ligne médiane à 2.8 0 7 (ptôse).
Le mésentère croise la ligne médiane au-dessous du disque
intervertébralcomprisenlrela l'" et la 2Mertèbre lombaire à 7.2 1 14
Extrémité inférieure du mésentère nu-dessus de l'épine
iliaque antèro-supérieure à 2,4 1,3 nu-des- 5
sous (ptôse)
(I. au-dessus de l'arcade de Fallope 8,5 S 12,5
Id. à droite de la ligne médiane à 4 l,.j 5,5
Addison a vu. exceptionnellement, le mésentère commencer à droite de la ligne médiane à 2 cm. 5 de cette ligne.
Lockwood considère le mésentère comme prolabé lorsque son extrémité supérieure est à plus de 7 cm. îi nu-dessous de la ligne passant entre la 1"" et la 2" vertèbre lombaire, ou quand son extrémité inférieure est à moins de 6 cm. 3 environ de l'arcade de Fallope.
La direction de la racine pariétale du mésentère, se rapproche beaucoup plus de la verticale que de la transversale. Stopnitzki (/. c, p. 1031, 1898, v. p. 232 et pi. 12), lui donne moins de régularité qu'Addison. 11 est vrai que les recherches de Stopnitzki n'ont porté ([ue sur 2o sujets et qu'il s'agissait de Russes. Or. on sait quelle est l'influence de la race sur le développement de l'intestin.
La séreuse de la face droite du mésentère se réfléchit à angle obtus sur la paroi (fîg.720). En haut, elle passe sur la face antérieure, sous-mésocolique de la tète du pancréas et de la 2^' portion du duodénum, plus bas sur la face antérieure de la 3*^ portion; plus bas enfin elle devient, après réflexion, péritoine pariétal et se porte au-devant des vaisseaux coliques droits, vers le bord du colon ascendant.
La séreuse de la face (jauche se réfléchit à angle aigu : en haut, sur la face antérieure de la 4', puis de la 3' portion du duodénum; plus bas, elle se continue avec le péritoine pariétal qui se dirige vers le colon lombaire gauche.
Au point où les vaisseaux spermatiques internes se dégagent de la racine du mésentère, se forme un pli. surtout visible chez la femme, et quand on attire le méso des vaisseaux tubo-ovariens. Engel l'a nommé plica ileo-inguinalis (V. p. 1018).
MESENTERE.
lOW
Le bord viscéral a la longueur de l'inlostin. Nos auteurs classiques en donnent une évaluation beaucoup trop forte, car ils ont mesuré l'intestin sur des sujets non fixés et considéré la longueur du bord libre et non du bord adhérent. 11 y a là deux causes d'erreur énormes. La longueur du bord adhérent du jéjuno-iléon mesuré par Stopnitzki, sur TiO sujets fixés, est environ 3 m. 80. Si l'on admet que le réactif fixateur a produit une rétraction de 10 % env., on voit que le bord libre du mésentère ne doit pas dépasser 4 m. 18 en moyenne, (limites extrêmes 2 m. ÎJ2 et G m. 11).
Pour avoir une bonne idée de la disposition du bord inlestinal et du mésentère, il est indispensable dedétacherl'intestin grêle dans toute son étendue, en coupant le mésentère au ras du tube intestinal. ^
On voit nettement que le mésentère s'épaissit au contact du tube digestif.
En passant sur la face correspondante de Tintestin, la séreuse de chaque / côté est soulevée, en plis / transversaux, par les artères et les veines qui se / détachent, comme des / pinces transversales, des arcades de distribution, disposées parallèlement à l'axe du tube intestinal.
Le bord intestinal décrit comme le tube digestif des circonvolutions faciles à déplisser. Il ne faudrait pas croire d'ailleurs, commeonle faisait
avant Ilenke, que les circonvolutions de l'intestin et du mésentère, se placent au hasard dans la cavité abdominale. Mail indique comme typique la disposition représentée fig. 718. Le jéjunum forme d'abord deux groupes de sinuosités qui se logent dans l'hypocbondre gauche; puis rinteslin franchit la ligne médiane pour donner des circonvolutions dans la partie droite du corps. Il revient ensuite vers la gauche décrit quelques llexuosités dans la fosse iliaque gauche et finit après s'être développé entre les deux psoas et dans la cavité pelvienne.
•f La systématisation de MM se vériliait nolleincnt sur 21 des 41 sujets (dont moitié di' nèpres) qu'il a examinés (/. <•., p. lll.'il, ISiJT, v. p. 427 et lip-. 20). La disposition observée sur les 20 autres [wuvait être considérée comme dérivée de la précédeule.
La fif;ure et la description de .Mail concordent sensililcment avec celles de ."^ernofT(lle:. .j et 8). Il y a, par contre, des divergences entre .Mail et Stopnitzki (/. c, v. pi. 10 i" p. 23;{), qui a examiné à ce point de vue 2.j sujets russes.
Fiu. 718. — Le Mésentère, d'après Mail.
[P. FftL'DET.]
LE PERITOINE.
Nous n'avons de renseignements précis sur la /laalei/r du inésentère, c'est-àdire sur la distance qui sépare la racine pariétale du bord intestinal que depuis les recherches de Stopnitzki. La hauteur du mésentère, nulle à ses extrémités duodénale et colique, s'accroît vite et présente deux maxhna correspondant, l'un à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de l'intestin; le second au tiers inférieur. Aces deux niveaux, la hauteur atteint Kj cm. env. Après le second maximum de hauteur, le mésentère s'abaisse très rapidement. Il est exceptionnel d'observer un seul maximum, contrairement aux opinions anciennement classiques.
Au niveau du 10'" centimètre du jéjunum, le^mésentère a déjà o cm. de hauteur environ; 10 cm. avant l'abouchement de l'iléon dans le gros intestin, le mésentère a encore près de 7 cm. de haut.
Les recherches de Stopnitzki (1898) ont été faites sur 2o adultes. La courbe que nous avons construite d'après ses mensurations (flg-. TIIJ) donnera une idée exacte de la hauteur moyenne du mésentère rapportée à une division de rintestin en 20 parties égales. Les deux courhcs en traits fins correspondent aux cliifTres extrêmes observés dans des cas particuliers.
La moyenne est calculée sur les dimensions de 23 sujets dont le mésentère était typique. Pour avoir les hauteurs réelles, il convient d'augmenter de 110 enviion celles qui sont exprimées sur la courbe. Cette correction équivaut à la rétraction subie par les organes sous rinfluence du réactif fixateur.
La hauteur maxima, moyenne, de 15 cm. indiquée par Stopnitzki est confirmée parles recherches de Birmingham, portant sur 10 sujets flxés(/. c.,p. 1032. 1001, v. p. 48). Les 2 cas de Stopnitzki dont il n'est pas fait état dans le graphique répondaient à la description ancienne de Tillaux, c'est-à-dire que le mésentère ne présentait qu'un maximum de hauteur, au niveau de la partie moyenne.
On ne peut s'expliquer l'opinion de Hyrtl, disant que le maximum de hauteur du mésentère répond à l'extrémité colique de l'intestin grêle, qu'en présumant qu'il a laissé passer sans s'en apercevoir le premier maximum. Peut-être en a-t-il été de même pour Sernoff qui sur 4 sujets parfaitement fixés est arrivé à des conclusions analogues à celles de llvrtl (/. c, p. 1031, 1894, V. p. 438).
Le lecteur désireux de renseignements complémentaires n'aura qu'à se reporter aux tables de Stopnitzki (/. c, v. p. 230) où il trouvera indiquées à propos de chacun des sujets, la longueur du bord libre de l'intestin, la longueur de la racine pariétale du mésentère, la hauteur du mésenlère à 10 cm. des extrémités duodénale et caecale, etc.
La position qu'une partie déterminée de l'intestin est susceptible d'occuper dépend de trois facteurs principaux : 1" la situation relative de cette partie d'intestin sur le périmètre du mésentère; 2" le niveau absolu de l'implantation de la racine pariétale du mésentère; 3" la hauteur du méso.
Au point de vue de la pathogénie des hernies, il est intéressant d'être fixé sur l'étendue de l'abaissement de l'intestin permis par le mésentère.
Malgaigne pensait (|ue le mésentère n'est jamais assez haut pour laisser l'intestin pénétrer d'emblée dans les orifices herniaires.
FiG. 719.
MESENTERE. 1051
Troves dit que l"inteslin ne peut normalement descendre au-dessous dune lig-ne passant par les épines ilia([ues antéro-supérieures (opinion inarceptablel. Il serait hiihituellement impossible d'attirer l'intestin hors de l'alidonien. par l'oriUce crural ou l'orifico inpuinal. de sort(^ que la production des hernies supposerait un allongement du mésentère.
Lockwood a praticiué des mensurations sur un grand nombre de sujets et soutient, au contraire, que la hauteur du mésentère permet à l'intestin de s'engager dans les trajets herniaires préexistants. La hauteur du mésentère ne semble pas plus lonsidérable chez les hernieu.\ que chez les sujets bien constitués. Mais ce qui importe en pareil cas. c'est le niveau de l'attache pariétale du méso plus que sa hauteur. Celte attache aurait lieu chez les gens porteurs de hernies à un niveau inférieur à la normale, en sorte i|ue. sans être plus haut, le mésentère laisserait l'intestin descendre plus lias (pu> dans les conditions ordinaires (entéroptose).
Plus récemment liyrou Robiuson afiirme avoir constaté dans !l(i ])0ur 100 des cas (sur .')00 sujets d'autopsie), la possibilité d'attirer l'intestin grêle dans le canal inguinal ou le canal crural.
Le mésentère peut être décomposé, par dissection, en un nxc rnnjouclivol'asculaire et deiu: lamc^ HirtUantes. tapissées par lendothélium péritonéal. L'intervalle qui sépare les deux lames est faible sur les sujets amaigris; il est notable chez les sujets irras. les l'emmes en particulier. Le mésentère présente alors un aspect jaunâtre et une consistance molle; les vaisseaux sont noyés dans la nappe adipeuse. Cependant il existe presque toujours une zone mince, dépourvue de graisse et de vaisseaux, perforée de trous à la fa(;on de Tépiploon, dans Taire de l'arc anastomotique entre la fin de la Mésentérique et l'ai'tère iléo-colique. Cette zone a été signalée par Trêves.
Le poids du mésentère sur um' femuie modérément grasse était de 210 grammes (Cbarpy).
L'axe conjonctif du mésentère loge près de sa racine pariétale le tronc de ['artère et de la veine mésentérique^^ (fig. 720). Le tronc de la veine est situé à droite de celui de l'artère et tend à se placer en arrière de ce dernier. Les branches grêles se détachent successivement de l'artère et se dirigent obliquement, en divergeant, vers la circonférence du mésentère (v. t. 2. p. 770). Les branches droites ou coliques passent de suite à droite de la racine du mésentère, sous le péritoine pariétal droit, pour aller an colon. Le trajet des veines est analogue à celui des artères (v. t. 2, p. lOOl). Le mésentère contient aussi un grand nombre de troncs lymphatiques issus de l'intestin {c/njlifèresj et de gonflions (v. t. 2, p. 1226). Les nerfs très nombreux furuient une trame résistante dans l'axe conjonctivo-vasculaire.
Consulter principalement : Skunukk (I).). Zur Kenntniss der l.age und l'orm des mesenterialen Telles des Diinndarmes und seines GeUriises, J. internai. d'Annl. et de l'/ujsio/., 1894, t. 11, p. 4:J7-40(), av. lOIig.. — Wei.nukkg (R.). Topographie der MeseiUerien und der Windungen des .lejuno-ileum beim neugeborenen Menschen. //'('/., iS'.Ki, t. i:i, p. CG-8(î. j)!. :{ et 4 et 89-107. — .\Iai.i. (F. -P.). Ueber die Entwickelung- des menschlichen Darmes und seiner Lage beim Ervvachsenen. Arelnv. f. Anat., Suppl. Bd.. 1897, p. 40:}-4:i4, pi. 19-28. — Sroi'MTZKi (S.). Lntersuchungen zur Anatomie des menschlichen Darmes. .7. internat, d Anal, et de Pliijs., 1898, t. Ki. p. 219-240, pi. 8-1:1 et 327-342. — Ai.i.ison (C). On the topographical anatomv of abdominal viscera in man, cspecially the gastro-intestinal canal. /. of. Anat., 1899, t. 33', p. .'iC.")-:)8(), pi. 43-44; 1900, t. 34, p. 427-4.')0, pi. .")2-:i4; 1901, t. 3."i. p. lOO- 204, pi. 20-24 et 277-304. pi. 32-34. (de travail remarquable porte sur 40 sujets adultes tous convenablement lixés. dont les viscères alxlominauxont été repérés par rai)|>ort à des points anatomiques. En outre, de nombreuses déterminations numériques ont été faites, et les viscères dessinés en proje(;tion sur un plan frontal, à la même échelle. Il y a donc là des documents précieux par leur exactitude el jiar leur nombre, utilisables non seulement ]>our l'anatomie normale nuns pour l'anatomic i)atli(dogi(|ue. Les renseignements plus iiarticulièrement relatifs au mésentère sont : t. 33, 1899. p. :i82, lig. 3 a; t. 3:;. 1901. \^. 18S. chilTres
f/'. h'nEDET.
1052 , LE PERITOINE.
moyens l'ournis par la stalistiiiue dont le détail est à la Ha de rarticlp; planches 22-24. dessins des 40 sujets.)
On trouvera également des indications utiles dans : Malg.aigne (J.-F.). Traite d'anatomie e/iiruryirale et de chirurgie expérimentale, 2° éd., Paris, 1839, t. 2, p. 307-32.5. — Trêves (F.). Lectures on the Anatomy of the intestinal canal and peritoneum in man. L. c., p. 920, 1883, V. p. 47l-i73 et fig'. 13 G. — Schiefferdecker (P.). Beitrage zur Topographie des Darmes. Archiv. f. Anal., 1880, p. 33.3-337. — Lockwood (C.-B.). L. c, p. 1047, 1889. — Henke (W.). Der Raum der Bauchhohle des Menschen und die Verteilung der Eingeweide in demselben. Archiv. f. Anal., 1891, .^^uppl. Ed., p. 89-107, pi. 0-8. — Beroer (P.). Art. « Hernies ». Traité de chirurgie, t. 6, 2-^^ éd. Paris, 1898, p. 51. — Bobinson (B.). The morphology of the niesenterial development of the vertébrale digestive tract. J. nf A7iat., 1899, t. 33, p. 434-470, V. p. 404. — Birmingham (A.). Some points in the anatomv of the digestive System. ./. <;/' Anal., 1901. t. .33. p. 33-60.
