PÉRITOINE PELVIEN ETPÉR'TOINE PARIÉTAL ANTÉRIEUR SOUS-OMBILICAL
La disposition de la séreuse doit être envisagée che/. riuniinie et cliez la femme.
Pour une étude exacte et complrlc. dan- l'un ou ! 'autre sexe, il i'aul aMiir à sa disjiosi-
t'OUUKlt KT CUAIU'Y. — IV. (J8
[/'. FHliDET.]
tion un sujet inaujro et dont les organes ont été fixés in situ. Un reliouvora ensuite facilement, sur des sujets quelconques, les organes dissimulés par la graisse ou déformés par les manipulations. L'ne coupe antéro-postérieure médiane ou légèrement latéralisée, passant par le bassin et la paroi abdominale antérieure, sans être indispensable, facilitera beaucoup Tétude des rapports.
Homme.
L'excavation pelvienne n'est lil)re que sur ses parties Litérales (fig. 728 et 7211). Le gros intestin flotte autour d'un niéso attaché près de la ligne médiane jusqu'au niveau de la 3" vertèbre sacrée {colon pelvien). A partir de ce point, il devient sessile {rectum) et l'étendue de sa circonférence que recouvre la séreuse diminue à mesure que l'on descend. La ligne de réflexion du péritoine, de la paroi sur le rectum, d'abord latérale, devient progressivement antérieure; enfin, la face antérieure du rectum, elle-même, cesse d'être revêtue par le péritoine. Celui-ci se réfléchit brusquement sur une saillie transversale comprise entre le rectum et la vessie, contenant : les vésiculoi séminales latéralement; la. portion transversale des déférents, puis leur ampoule, près de la ligne médiane; exceptionnellement le fond de l'utricule prostatique, sur la ligne médiane. C'est la saillie du ligament large masculin et le cul-de-sac périt onéal mérite le nom de génito-rectal.
Après avoir couvert la moitié supérieure des vésicules environ, la séreuse franchit la crête du ligament large, plus bas sur la ligne médiane que sur les parties latérales (1/2 à 1 cm. env.); il redescend en avant, et atteint presque immédiatement la vessie. Il forme à ce niveau un cul-de-sac génito-vésical peu profond, et passe sur la paroi postéro-supérieure triangulaire de la vessie. Il ne revêt que cette portion du réservoir urinaire, depuis le bord postérieur jusqu'au sommet; il se continue sans interruption sur Vouraque {lig. ombilical médian) derrière la face postérieure de la symphyse et la paroi abdominale, légèrement soulevé sur la ligne médiane en un pli ombilical médian {plica iimbilicalis média lis BXA). On ne voit aucun cul-de-sac entre la paroi et la vessie.
Sur la vessie, l'uniformité du champ péritonéal est interrompue par un pli transversal de la séreuse, réserve pour l'ampliation de l'organe (plica vesicaliK transversa BiVA) pli qui décrit un arc à concavité antérieure, entre les deux orifices profonds des trajets inguinaux.
La séreuse qui tapisse le cylindre rectal, sur les côtés et en avant d'abord, puis en avant seulement; celle qui revêt le sommet du ligament large; celle qui tapisse la paroi postéro-supérieure de la vessie (concave ou convexe suivant l'état de vacuité ou de réplétion de l'organe), se réfléchit transversaleiTient sur la paroi pelvienne postérieure, latérale, et même sur la paroi pelvienne antérieure, en raison de la forme triangulaire, à sommet antérieur, de la vessie.
En avant, la séreuse se continue sans ressaut sur la paroi abdominale; au niveau des l)ords de la vessie et du rectum, la réflexion du péritoine viscéral sur la pai'oi se fait à angle net et l'on voit se dessiner une gouttière pariéto-vésicale et une ^oniiière pariéto-recta le.
Dans l'intervalle du ligament large masculin et du rectum, le péritoine
PERITOINE l'ELVIEN DE I/HOMME.
atteint son point le plus déclive. La dépression est limitée en avant et sur les côtés par un pli semi-lunaire, embrassant la convexité du rectum. Ce pli est confondu sur la ligne médiane avec le bord libre du liofament larg-e ; ses cornes prolongent pour ainsi dire le ligament en arrière vers le sacrum et les bords du rectum (fig. 728 et 72li).
On considère généralement le pli semi-lunaire, comme formé de l'union, sur la ligne médiane, de deux plis latéraux, dits recto-vésicoux. Il vaut mieux les nommer recto-génitaiix ou sacro-Qénitaitx, car le péritoine tapisse à ce niveau la partie sacro-génitale de la gaine bypogastrique, et les
A. vésicale
A. ^'.N. obturai.
Pli ombilical lat.
Br. vésicules de l'ombilicale Pli vésical Irans verse
A. /essirre. isctiiat. et Itonl.
Soulevem. produit par unnerf Fosse pararectale Rectum
Canal déférent Lig. large masc.
Cul-de-sac génito-reclal
FiG. 72S. — Cuu|)e sagittale méiliane d'un bassin masculin fixé, irapiès Dixon
et Biiininghain.
La ligne poiiitillée inili(|ue la situation de la ligne ilio-peclinée.
plis contiennent di's libres lisses unissant le rectum au svstèuie ([ui enveloppe les vésicules.
Les anciens auteurs, le Congrès de IJàle et W'aUleyer lui-même (qui donne de bonnes figures de l'organe), n'ont pas tenu compte de l'existence du ligament large masculin. Aussi ne décrivent-ils (prune excavation recto-vésicale {excavatio rectovcsicalis BXA). NN'aldcycr. toutefois, la décompose en deux régions séparées par les plis recto-génilaux : ime supérieure, atrium excavationis rectovesicali!<; une inférieure, correspondant en majeure partie au cidilc-sac gdnilo-rerlal, fundiis exrnvatiunU rcctovcxirali^.
Le fond du cul-de-sac genitu-rectai, souvent noinim- en Fram-e '-((/-f/c-sac de Doufjlus, affecte des rapports étroits avec la valvule rectale de Kohirauscli. Lmllolf, et après lui, G. .Marchant, attribuent à ce rapport une grande importance pour explicjuer la pathogénie
[P. FPEDET.]
1064 LE l'ERITOIXE.
du prolapsus rectal. L'invapination se produirait constamment à ce niveau: le prolapsus serait une hernie du cul-de-sac de Douglas dans le rectum.
D'après Waldeyer, le fond du cul-de-sac, sur un sujet adulte sain, la vessie et le rectum étant vides, siégerait à :
0 à (i cm. au-dessus de Torifice anal.
1 à J.2 cm. • — du bord supérieur de la prostate.
1 à l,.j cm. — d'une horizontale passant par la pointe du cc»ccyx.
Tr;cger qui a fouillé toute la littérature, pour savoir quelle était la profondeur moyenne du cul-de-sac de Douglas, trouve que la distance à l'anus peut varier entre 3 cm. .^i et lu cm. 8 (/. c, p. 102o, 18UT, v. p. 320.)
La séreuse de la paroi latérale du bassin laisse voir quelques organes intéressants au point de vue topographique (fig. 728 et 72t)).
D'abord, les vaisseaux iliaques externes qui suivent le bord du psoas, à la limite du grand et du petit bassin dans leur segment initial, et passent franchement sur le grand bassin dans leur segment distal.
Du point de division de l'iliaque commune descend l'artère Jnjpor/astrique dont on reconnaît fréquemment la bifurcation en un tronc antérieur et un tronc postérieur; parfois même, on aperçoit sous la séreuse des Ijranches de troisième ordre. La veine hypogastrique fait aussi saillie apparente.
Uuretère soulève nettement la séreuse dans l'angle des vaisseaux iliaques. Un peu plus antérieur à droite qu'à gauche, il se porte vers les angles du ])ord postérieur de la vessie et disparaît le plus souvent à ce niveau dans la base du ligament large.
h'artère ombilicale chemine d'abord sur la paroi latérale, à distance de la ligne de réflexion du péritoine sur la vessie. Elle se dirige parallèlement au bord vésical, se transforme en un cordon plein (//(/. ombilical latéral) et soulève le péritoine en atteignant la paroi abdominale antérieure {pli ornb. lat.. plica umbilicalis lateralis BNA).
L'arc de l'ombilicale est croisé transversalement, en avant, par le pli vésical transverse; plus en arrière et obliquement par le canal déférent qu'on voit sortir du trajet inguinal au-dessus du pli de iartère épigastriqiie (plica epigastrica BNA) passer sur la fosse iliaque, pénétrer dans le petit bassin, croiser l'uretère, puis devenir brusquement transversal au niveau du ligament large masculin.
Les vaisseaux spermatiques internes cheminent sur la paroi du grand bassin t>n soulevant la séreuse et convergent, avec le canal déférent, vers l'orifice profond du trajet inguinal.
Grâce à leur saillie, sous la séreuse, ces organes délimitent des régions; Waldeyer en a proposé une systématisation et leur a donné des noms qui méritent d'être connus, car ils sont adoptés par beaucoup d'auteurs.
Au-devant du pli vésical transverse s'étend la fosse par avésicale antérieure où l'on remarque l'oi'iglne de l'artère épigastrique, le segment antérieur de l'artère ombilicale et souvent une des artères vésicales latéro-supérieures, nées de la portion perméable de l'ombilicale.
Sur la paroi abdominale antérieure, entre la légère saillie de l'ouraque et de l'ombilicale (quand ces saillies existent), il décrit une fosse supravésicale. C'est la fossette vésico-pubienne des auteurs français, par laquelle sortiraient des
PRHITOINK i'KI.VlKN DK LIIOMMi:.
hernies ingu'uifdcs ohli(jues internes. Entre le j)li omijiliral latéral et le pli épigastri([uo s'ouvre la fox>iette ingnindle médialc. constante, point d'issue des hernies inguinales directes ou de faiblesse. Elle se prolonge parfijis dans un recessus vers la ligne médiane, lorsque le niéso des artères ombilicales alleint de grandes dimensions, comme Max Klescb l'a démontré.
Latéralement, au pli épignstri(jiie e.\iste la fossette inguinale latérale correspondant à l'orifice abdominal du trajet inguinal, à reniboucliure du pro-
Ol< rail III'
l'Il iv'.si'cn/ h-ansvo'se
Canal défi' )■( ni Z^
1 1 ignniim jt morale
Vessii - '(^^^-i.
A. et V. iliaqui <. :
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I ^ Y' / ^'"'îe lai. fosse ai*»lî -/- prim. post.
(iicessus paraleclal)
3' vert, sacrée
FiG. 729. — Coupe formant un ang-le do 30" env. avec l'horizontale et passant en arrière par la 3" vertèbre sacrée, d'après Dixon et lîirmin^hani.
La lif-'iK! pointillée correspond à rcxlrémili; aiitcricuro de la ligne ilio-pectinéc.
cessus vaginal du péritoine et au point de sortie des hernies obliques externes, probablement toutes liées à la persistance partielle ou totale du processus.
(Voy. p. 1017 ('( 11^-. CS3 l'aspect de la répion en cas de persistance d'éléments du processus péritonéo-vaginal.)
(V. p. I00(» comment se comporte le péritoine par rapport aux lig. ombilicaux médians et latéraux cliez l'adulte, d'ap. Aucel.)
Entre le pli vésical transversc en avant, le canal iféférent en arrière, s'étend la fosse paravésicale postérieure, reinarquable par la présence d'un segment de l'ondjilicale, et de Tiirie ou des deux artères vésicales latér()-siij)érieures, perce|)tibles à travers la séreuse.
La région triangulaire limitée en avant par le ilcférciil . en arrière par la saillie de Vuretère, en haut par celle de {'artère ombilicale, a été désignée par W'aldeyer sous le nom de fosse nlitiiratricc. Elle doit ce nom à la saillie visible sur les sujets maigres, de l'artère, de la veine et du nerf obturateurs.
Entre Vuretère en avant, le bord du sacrum en arrière, s'étend la fos-^c
[l'. I-RLD^T.
1066 LE l'ERITOINE.
hypogaslrir^iie, où Ton reconnaît les vaisseaux hypogaslriques et leurs divisions, séparés d'ailleurs de la séreuse, comme tous les vaisseaux que nous avons déjà signalés par un fascia particulier (gaine hypogastrique). Waldeyer donne plus particulièrement le nom de rccessufi para rectaux aux gouttières comprises entre le bord du rectum, et les plis recto-vésicaux d'une part, la paroi de l'autre. La profondeur de ces gouttières varie suivant l'état de réplétion ou de vacuité du rectum.
Dans les fosses hypog-astriques descendent parfois, à droite le Ctccum et l'appendice, à gauche le colon pelvien.
Depuis la publication du livre de Waldeyer, Dixon et Birmingham ont proposé une systématisation un peu différente du péritoine pelvien. Plus exacte et plus compréhensive, elle s'accorde avec les divisions embryologiques et fait mieux saisir les homologies entre le péritoine pelvien de l'homme et de la femme.
La cavité pelvienne péritonéale se divise en trois fos<cs primaires, « le mot fosse, à défaut de meilleure désignation, ne devant pas être pris dans son sens étroit, pas plus qu'il ne l'est quand on parle des fosses de la base du crâne » : une antérieure en connexion avec la vessie; une moyenne en connexion avec Vappareil génital; une postérieure en connexion avec le rectum.
La. fosse primaire antérieure ou vésicale est occupée par la vessie: en partie lorsque l'organe est vide ou rempli ; en totalité quand l'organe est distendu. Elle est nettement limitée en arrière par les uretères et le bord postérieur de la vessie (fig. 72U).
ha. fosse primaire pof'térieui-e ou rectale est limitée en avant parles plis sacro-génitaux.
La fosse primaire moyenne ou génitale est comprise entre les uretères et le bord postérieur de la vessie," en avant ; les plis sacro-génitaux en arrière.
Chacune des trois fosses primaires peut être subdivisée en une partie médiane et deux parties latérales.
La partie médiane de la fosse primaire antérieure correspond à la vessie. Les parties latérales sont limitées : du cùté médial par le bord latéral de la vessie et de Vouraque ; en arrière, par Viiretére; en haut et en avant, par le bord du bassin, que marquent plus en arrière les vaisseaux iliaques externes, toutes saillies parfaitement visibles sous la séreuse.
La portion pelvienne, antéro-postérieure, du canal déférent coupe la partie latérale de la fosse primaire antérieure et la décompose en : une fosse paravésicale et une fosse obturatrice.
La fosse obturatrice, triangulaire, est nettement encadrée par Vuretère en arrière, le déférent en avant, la vcvie iliaque externe en haut. (Cette définition semble préférable à celle de Waldeyer, qui prend comme limite supérieure l'artère ombilicale.)
La fosse paravésicale, quadrangulaire, est comprise entre le bord du bassin en avant, Vuretère en arrière ; le bord vésico-ouracal, médialement ; le déférent, latéralement.
L'inconstance et la variabilité du pli vésical transverse, enlève à cette formation toute valeur comme moyen de délimitation précis. Mais, en plus de
PERIToINK PELVIEN DE L'HOMME. 1067
la fosse paravésioalo qui est pelvienne. Dixon et lîirminfrliarn di-crivcnt au-dessus d'elle, sur la fosse iliaque même, un trigonum fémorale. Cetle dépression triangulaire est comprise entre la liç/ne innomince, médialement ; Vurcadc crurale, en avant ; la veine iliaque externe, latéralement. L'ombilicale croise en X il angle très aigu le bord du bassin, quand elle passe de la cavité pelvienne sur le grand bassin et la paroi abdominale. La limite médiale du trigonum fémorale est. donc accusée sensiblement par l'ombilicale, c'est-à-dire la faux péritonéale, variable dans son développement, que soulève le cordon oblitéré de cette artère. Le canal déférent passe aussi, de la cavité pelvienne sur le grand bassin, vers l'angle postérieur du triangle et se dirige presque parallèlement à la veine iliaque. Sous la séreuse du trinonum frnior/ile on trouve l'origine du muscle pectine et quelques ganglions lympliati(|ues du groupe iliaque. La partie inférieure et latérale de la fosse correspond à la fossette crurale ou à l'orifice crural herniaire.
La fosse primaire postérieure est occupée par le rectum, en partie ou en presque totalité, suivant l'état de vacuité ou de distension de l'organe. Sa paroi antérieure répond, à l'ampoule des déférents près de la ligne médiane, et au segment supérieur des vésicules, sur le coté.
T^es parties latérales de cette fosse équivalent aux fosses recto-pelviennes de Jonnesco, et sensiblement aux recessus pararectaux de Waldeyer.
La fosse primaire moyenne comprend, comme les autres, une partie médiane occupée par les vésicules, les portions transversales et les ampoules des déférents.
I^es segments antéro-postérieurs des déférents séparent la région médiane de la fosse des régions latérales. Celles-ci correspondent en partie aux fosses hypogastriques de Waldeyer et se continuent avec les zones latérales de la fosse primaire postérieure. On y voit les branches de division de l'hypogastrique et des cordons nerveux provenant des plexus périvasculaires.
Modifications produites dans la disposition du péritoine pelvien, par la distension du rectum et de la, vessie.
[>.'i distension des orf;anes ne niudine ptiéie l;i profondeur du i:iil-ile-sitr de Domilas.
Jonnesco considère l'inlHiencc de la distension des (|eu.\ viscères comme nulle. Waldeyer admet ([ue le cul-de-snc s"élève de 12 à 1 cm. seulement. 11 y a loin de là aux cliilîres de 4 cm. fournis par d'autres auteurs, tels que (Juénu et Hartmann, Paul Delhet, etc.
Ouand la cessie se distend, elle le fait surtout nv.x dè|)ens de sa iiaroi ])ostero-supèrieure. Le cid-'le-sac de ré/lexian des bords latéraux siu- la paroi pelvienne tend à se relever jusqu'au niveau des ombilicale», comme il le fait, même ii Vclal de i-acuilé, cites les jeuncu enfants.
En même temps, la profondeur de l'excavation rectu-vcsiciilc s'accniil: le cui-de-sac génito-vésical se déplisse plus ou moins, les plis rccld-vesicaiix s accuscnl: le pli vésical Iransverse se déploie. Mais, les rapports les plus importants au point de vue prali(|ue sont ceux qu'affecte la lii;nede réilexion du |>éritoine vésical sur la paroi antérieure de Tabdomen.
Le sommet de la vessie, mari|ué par roura(|ue, ne s'élève que légèrement, tandis ijue le dôme vésical prend un accioissement notable. C'est alors (/tCon voit se dessiner entre la ]»aroi et la partie culniinante de la vessie, une c.rravatinn pubo-vcsicale, bilohée par le li;#ament ombilical nn-ilian, mais nulleineni romparahle à la petite fosse sti})ra-rèsir<tlc. décrite p. KMli.
D'après Waldeyer, le l'niul du nil-de-sac l'uriiic p.ir le pciildine, en passant de la paroi abdominale sur la vessie de l'adidte, est distant de la syin|)byse de I à 2 cm, dans l'état de réplétion physiologique; de 2 à ."i cm. dans l'elal de rc|ilelion chirurgicale de la vessie el du rectum. .Nous renvoyons, pour l'étude approfoinlie de ces détails d'une certaine importance pratique, à l'article de Paul Delbet {l'essie, t. ."i, p. .S4-S!)).
[/' I iti:i,i-:T.
Consulter : Li sciik.v (M.)- à\e Fascia pelvinn in ilirem VerliaUeii zur liinteren Beckcnwand. SilzHnf/sljenchte d. math. nat. CL d. K. K. Akad. d. Wiss. Wien., 18.')!), t. 3."), p. lÛ."». — Cerk (L.). Les vaisseaux sanguins du périnée- et des viscères pelviens, Th. Paris. ISOn, a» 21. Waldeyer (W.). Das Becken, 1899. Travail riclioment documenté, belles figures, v. en part. p. 238-241, 270-271, 279-317. Bihliographie très complète jusqu'en 1899. — LiDLOFK (K.). Zur Patliog-enese und Therai)ie des Rcctumvorfalles. Arrh. /'. Kliu. Chir., 1899, t. 39, p. 447-437; 1900. t. 00. p. 717-811.— G. Marchant. Sur le prolapsus du rectum. Bail, et Mém. Soc. Chir., Paris. 1900, t. 20, p. 427-437. — Svminotox (.1.). .\ comparison of thc pelvic viscera and the pelvic iloor in two adult maie subjects. J. of Anat.. 1900, t. 34, ]). 101-110. — liixoN (F.). Tbe forni of tlie empty bladder and ils connections with the peritoneum. etc. ./. of. Anal., 1000, t. 34, p. 182-197, pi. 28-30.— Dixon(F.) et BniMixoiiAM (A.). The peritoneuin of tlie pelvic cavity. J. of. Anat., 1902, t. 36, p. 127-141, pi. 3-7.
Femme.
La systématisation de Dixon et Birmingham permet de superposer la description du péritoine pelvien de la femme à celle que nous A-enons de faire pour le sexe masculin. Il suffit d'y remplacer le nom de canal déférent par celui de ligament rond ; de dire que la partie médiane de la fosse moijenne ou génitale correspond à l'appareil utéro-vag-inal ; que la paroi antérieure de la fossi' primaire 'postérieure est formée par le col utérin et un segment dé la paroi vaginale postérieure ; que les plis recto-génifait.x se détachent de l'utérus, au niveau de Tisthme (plis rerto-i/térins, iitéro-sacrés, plis île Douglas, des auteurs).
La seule différence importante résulte de ce que l'attache pariétale du ligament large remonte jusqu'à la margelle du pelvis. Sur les côtés de l'utérus, le ligament forme une lame amincie dont la racine se fi.xe à la paroi en coupant la fosse obturatrice de hasen haut. La fosse est donc subdivisée en une région antérieure (fossa preovarica) limitée en avant par le segment juxtapariétal du ligament rond et une portion postérieure {fossette ovarienne) comprise entre la racine du mesometrium et luretère (voy. p. 10.30 et fig. 714).
Il y a donc chez la femrne, entre le rectum et la vessie, une haute cloison, constituée sur la ligne médiane par l'utérus ; sur les parties latérales par le ligament large proprement dit. Le ligament large est à peu près triangulaire ou même quadrangulaire. Son coté médial répond à l'implantation sur le bord de l'utérus; il contient les vaisseaux utérins. Sa base part de l'utérus, à l'union du col et du corps et remonte jusqu'au-devant de la bifurcation des vaisseaux iliaques communs. ï^lle décrit une courbe régulière à concavité supérieure et postérieure, s'opposant à la courbe inver.se de l'uretère et de la crête du pédicule vasculaire utérin.
Le bord supérieur est festonné par trois ailerons (lig. rond, trompe, lig. do l'ovaire et ovaire). Il va de l'angle utérin vers la paroi où il se dédouble en deux branches divergentes : l'antérieure, contenant le lig. rond, atteint directement cette paroi ; la postérieure, comprenant la trompe et l'ovaire, est reliée à la fosse iliaque par le méso du cordon des vaisseaux spermatiques internes ou tubo-ovariens {lig. suspensorium ovarii BXA). Ces vaisseaux, au lieu de se diriger vers l'orifice abdominal du trajet inguinal comme chez l'homme, n'ont, en effet, qu'à se porter vers le milieu du bassin, entre l'uretère et les vaisseaux iliaques, pour atteindre les organes auxquels ils sont destinés.
En raison de la forme et de la situation de l'utérus, les ligaments larges s'inclinent ou avant comme l'organe qu'ils attachent, et décrivent une courbe
l'EHlTOlM-: l'KLVŒN DK LA FEMME.
à concavitt'' supérieure clans le simis transversal. Près de l'utérus, leur face antérieure est en même temps inférieure ; leur face postérieure en même temps supérieure.
Sur une coupe médiane, sagittale, du jjassin (fig. 730), on voit que le fond du cul-de-sac génito-rectal {oj-ravalio redoutai ina B\A) répond au tiers supérieur delà paroi vaginale postérieure. On remonte le long de celte paroi jusqu'au niveau de l'isthme. Après avoir franchi la saillie correspondant à l'union des plis recto-génitaux, on passe sur la face postérieure du corps utérin ;
( tifd. vaisseau.'lubo-nvai-iens ■ if.iij.snsp.ovay.)
J'ii riAgaslfiqnc ^ ^:^^.
Lig . rond L - - -L
l'ii vrsiral ■ '■>-
transierse l'Ii ombilical lai.
Vessie
■eli-re
Vaisseaux liiji/ofjastriques
Soulrveinenls
produits par
des nerfs
Pli xarro-gênilal {/Ai de Douglas)
Utérus et cul-desac génito-rectal Rectum
Tic. 730. — (Joupc sagittale médiane d'un bassin féminin lixé, d'après Dixon et liirmingliam.
La ligni" poinlillte inili(|iie la situation de la ligne innuminéc.
on franchit le fond et on redescend sur la paroi antérieure du corps, jus(|u'au niveau de listhme environ. C'est en ce point qu'a lieu la réflexion sur la paroi poshîro-supérieure de la vessie et qu'e.viste le cul-de-sac génito-vésical {ejxavalio veskoiitciina B.\A).
Latéralement, au niveau du ligament large (v. fig. Tli), après avoir franchi la saillie de l'uretère, on suivrait la paroi de la fosse ovarienne jiis(|u'au pied du mésometrium. On passerait sur sa face postéro-supérieure jusqu'à la hase de l'aileron ovarien ; il faudrait franchir l'aileron, puis le mésosalpinx, pour retrouver en avant la saillie du ligament rond et atteindre la face antéroinférieure du mésometrium avant de retrouver la paroi, la gouttière pariétovésicale ou la face postéro-supérieuic de la vessie.
\'i)y. HielTei, t. :i. p. t2."i-t2T, les caractères particuliers dn péritoine an niveau des lace* de luténis.
./'. I-IŒUET.]
Le cul-(Ie-snc génilo-rectal de la femme {fundus excavationis rectoulerina'). est liabituellement virtuel, il ne reçoit pas les anses intestinales qui restent au-dessus des plis de Douglas, dans ce que Waldeyer nomme alriuin excavationis rertoiUerinie.
Il aiïecte comme chez l'homme des rapports étroits avec le pli rectal de Kolilrausch. Ses connexions avec le vagin et le rectum font considérer par beaucoup d'auteurs les prolapsus rectaux ou utéro-vaginaux comme des hernies du cul-de-sac de Douglas dans le rectum ou dans le vagin.
Le fond du cul-de-sac est à 3 ou G cm. environ de l'orifice anal; il descend de :! ii Ticm. au-dessous des plis recto-utérins (Waldeyer).
La réplétion du rectum semble sans inlluence sur le niveau du fond du cul-de-sac.
Le cul-dc-sar ijénito-vésical se modifie au contraire sous l'influence de la réplétion vésicale. A son niveau, le péritoine est facile à décoller de la vessie et de l'utérus.
Consulter: EiiNEn (L.). L'ber Perinealhernien. Deulsrh. Zcitsrh.f. Chir., 1887, t. 20, p.48- 112, pi. 2-4. — Sanitkr (H.). Uernia interna retrovesicalis. Beilr. z. Kiin. Chir., 189G, t. 10, p. 83:{-8oG, pi. lU-M. — Tr.ecer (F. -P.). L. c, p. lU2.j, 1807. — Waldeyer (W.). ïopographical sketch of the latéral wall of the pelvic cavity with spécial référence to the ovarinn groove. J. of. Anat., 18U8, t. 32, p. 1-10. — Selukim (II.). Das llerahtreten von Tubensiicken auf den Beckenbodcn und die EriJiïnung durch das Cavum ischiorectale. Beitr. ;■. Oeb. u. Gyn., 1898, t. 1, p. 122-137, v. p. 133-13o.— Waldeyer (W.). L. c, p. 1008, 1800; v. p.430- 446, 518, 530-.334, etc. — Fheund (W. A.). L. c, p. 1032, 18!)i). — Lidldkk. L. c, p. 1008, 1891), 1900. — Marchant (G.). L. c, p. 1008, 1900. — Dixon (F.) et BunimouAM (A.). L. c, p. 1008,
Bourse ovarienne. — T.a situation de l'ovaire, suspendu par son pôle supérieur et fixé par son bord antérieur dans le plan sagittal ; la grande longueur de la portion ampullaire de la trompe et du mésosalpinx , l'union d'une des franges du pavillon au pôle supérieur de l'ovaire font que la trompe avec le mésosalpinx retombe sur la face médiale de l'ovaire et coiffent la partie supérieure de celui-ci. L'ovaire compris entre la paroi (fossette ovarienne) latéralement; le ligament large en avant; la trompe et le mésosalpinx en haut et médialenient, est logé dans une sorte de bourse incomplète {bursa ovarica BNA) bien décrite par His (voy. t. 5, fig. 245).
Consulter : Ihs (W.). Dieanatomische Nomenclatur. Archiv. f. Anal., 1S9'k p. liO, fig. 12.
Pour renseignements plus complets sur le ligament large, sa constitution et sa topographie, V. Riellel, t. 5, p. 427-433.
