CHAPITRE PRECHER

ANATOMIE Par A. CHARPY

Définition. — Le pancréas est une glande digestive annexée au duodénum, dans lequel elle verse son produit de sécrétion. Le mot de pancréas, qui signifie tout chair, chair dans le sens de glanduleux, est déjà dans Galien. Siebold l'a aussi appelé glando saliuairf abdomlnali\ nom assez impropre qui s'est conservé dans la terminologie allemande.

Situation. — Il occupe la région épigastrique ; seule, la petite extrémité ou queue s'avance dans l'hypocondre gauche. Il est placé entre le duodénum et la rate, en arrière de l'estomac, en avant de la colonne vertébrale lombaire. Cette situation profonde fait que le pancréas n'est pas visible quand on a ouvert la paroi abdominale. Pour le découvrir, il y a trois moyens proposés également comme voies d'accès par les chirurgiens : ou bien abaisser l'estomac et diviser le petit épiploon; ou relever au contraire tout à la fois l'estomac et le côlon transverse et inciser le mésocùlon ; ou enfin, et c'est pour les anatomistes comme pour les opérateurs la voie la meilleure et la plus habituelle, rejeter en haut l'estomac, en bas le colon transverse; on aperçoit alors toute la face antérieure de la glande à travers le péritoine qui la recouvre.

La vertèbre sur laquelle est couché transversalement le corps du pancréas est la 1'^ lombaire. A côté de ce type normal, l'organe peut être en position haute et couvrir la moitié inférieure de la 12'' dorsale, ou plus souvent en position basse et correspondre à la 2'' lombaire. Il est toutefois remarquable que, même dans les cas où, le duodénum étant très abaissé (jusqu'à la 4'' ou môme la 5'^ lombaire), la télé du pancréas l'a suivi dans cette situation, le corps reste en place, retenu à sa vertèbre normale par l'angle duodéno-jéjunal qui est fixe et invariable (Schiefferdecker).

Direction. — Le pancréas est dirigé transversalement de droite à gauche. Il est ordinairement oblique en haut et en ari'ière, c'est-à-dire qu'il se relève au niveau de sa queue. Il est moins fréquent de le voir exactement transversal, et encore moins que sa petite extrémité s'incline en bas.

Il est en outre courbé en arc à concavité postérieure, moulé on quelque sorte sur la colonne vertébrale: ses deux extrémités sont sur un plan postérieur à celui de la partie centrale. Cet arc peut être sinueux, en S couché, quand l'extrémité gauche se recourbe en avant. Dans certains cas, l'axe du corps de la ghinde jjaraît avoir subi une torsion.

l'ANCHKAS.

Forme. — Le pancréas a élr romparé à une la n •rue dv clik-n (W'inslow). à un inarteaii Meckel), à un crochet (Sœnimering), à une équerre de uiaron. Il est en eiïet composé de deux parties réunies à angle droit, l'ouverture de cet angle regardant en bas et à gauche : d'une partie verticale, renflée, on grosse extrémité droite, appelée tête, et d'une partie transversale allongée, appelée corps, elle-même insensiblement terminée par la petite extrémité ou (/nciie. A la jonction de la tète avec le corps, on remarque un léger étranglement, mieux marqué en bas à l'émergence de la veine mésenléri(iue su|)érieure. qui est le co/ du pancréas.

C est d'ailleurs, comme les glandes salivaires et comme le foie, un organe plastique, dont la substance se moule à la façon d'une cire sur les parties qui

FiG. 4GU. — Silualion eL rapports du pancréas. — D'après Sappey.

I. .; el j. iJuodtnimi. — 'i, j et ri. Pancréas. — 7. Canal de Wir.siiMfr. — 8. Canal Je Santurini. - '.i. |o el 11. Foie. — rj. Lobe deSpiegel. — 14. Vésic. biliaire. — 15. Canal lié|iatii|ue. — 16. Canal cysti(|iip. — 17. Canal rholéduiiue. — 18. V. porte. — '20. Artère liépat. — 23. Artère splén. — 2'i. Haie. — -îb et ■>(}. Heins. — •il. V. nir.sent. siip. — '28. V. cave.

l'eiitouronl, intestin, estomac, rein, vaisseaux de tout calibre; il prend l'empreinte de tous ces organes et ji'impose sa forme à aucun. De là une grande variabilité d'aspect qu'augmentent encox'e les difTérences sensibles de son \ oluiiie, et qui explique les divergences dans les descriptions des auteurs classiques. Les coupes sur les sujets congelés ont montré que, dans la réplétion de l'esloinac. le pancréas s'étire en sens transversal, la queue devient longue et mince, tandis qu'elle est courte et ramassée si l'estomac est \ ide. L'ascite. la grossesse niodilieiit aussi la forme de la glande (Meckel).

Couleur. Consistance. — Le jjancréas présente à la coupe une couleur blanc grisâtre, légèrement teintée de jaune, ciuilc ur (n'iiie si la glande est au repos, et rosée si elle est en activité.

[ciiAiii'y.

818 ANNEXES DU TUBE HKiESTIF.

Il a un aspect ^Tanuleux, à gros grains, une consistance plutùt leriiir. Comme le foie il se moule sur les organes voisins et porte l'empreinte des vaisseaux. Sa grande friabilité augmente encore après la mort, car il se putréfie rapidement et s'altère par des phénomènes d'auto-digestion ; aussi les injections artérielles sont-elles quelquefois suivies de ruptures dans son tissu. Tous les anatomistesont signalé des cas à" indu rat ion du pancréas, dont la substance blanche, sèche et très dense donne la sensation d'un squirre. Cet état scléreux, dû à une inflammation interstitielle chronique, est pathologique; il relève de causes diverses et peut être lié à l'atrophie sénile.

Poids. Volume. Dimensions. — i.e ^^oick du pancréas est en moyenne de 80 grammes; il équivaut au triple du poids de la parotide et à la il" partie de celui du foie. Comme pour les glandes salivaires, il y a de grandes variations individuelles qui sont comprises ordinairement entre 60 et 110 grammes, mais peuvent atteindre les chiffres extrêmes de 30 et 200 grammes. L'âge et le sexe ont une influence. Comme le foie, la rate et d'autres viscères, le pancréas s'accroît jusqu'à l'âge de 40 ans, reste alors stationnaire, puis à partir de 50 ans commence à subir l'atrophie sénile. Son poids moyen parait être de 70 grammes entre 20 et 30 ans; de 80 grammes entre 30 et oO ans; de 60 grammes dans la vieillesse. La glande est plus petite chez la femme ; elle pèse suivant les uns 10 grammes de moins que celle de l'homme, 4 à o grammes seulement en moins suivant d'autres.

Le poids spécifique moyen est de 1,047, très voisin de celui des glandes sousmaxiUaire et sublinguale.

Le volume se déduit du poids et de la densité. Pour un poids de HC» h 102 grammes, le volume varie de 34 à 90 centimètres cubes (Krause).

Les dimensions sont les suivantes. La longueur de l'organe en place est de 13 centimètres, et varie de 12 à 22 centimètres. Si l'organe est extrait et étalé, elle atteint 20 à 22 centimètres comme chiffre moyen. La largeur est de 4 centimètres sur le corps. L'épaisseur est de 1 cm. 5 et s'élève à 2 centimètres au point le plus renflé, qui est ordinairement la partie droite du bord inférieur.

Fixité. — Le pancréas est un des organes les moins mobiles de la cavité abdominale et, par suite, un de ceux qui sont le plus rarement déplacés. Evagination du duodénum dans lequel débouchent ses deux conduits, il fait corps avec lui et le suit dans ses variations de position. Ses moyens de fixité sont : les tractus cellulo-fibreux qui l'unissent à l'intestin, l'insertion de ses conduits sur la paroi duodénale, les nombreux vaisseaux qu'il reçoit des branches du tronc cœliaque, le péritoine pariétal qui l'applique contre la colonne vertébrale et les adhérences qui rattachent sa face postérieure aux organes sous-jacents. Il faut d'ailleurs distinguer entre ses deux extrémités. La tète est enclavée dans le duodénum; or celui-ci est à peu près immobile, au moins dans ses deux dernières portions, et immobilise avec lui cette extrémité. Mais il peut se déplacer, dans l'abaissement de l'estomac notamment (Cruveilhier), et entraîner avec lui la glande. Schiefferdecker (Afclt. /'. Anat., 1866) a vu, chez une femme doiil le duodénum était descendu jusqu'à la 3<" lombaire, la tête du pancréas qui avait suivi l'anse intestinale atteindre le bord supérieur de la 4'- lombaire; et moi-même, sur une vieille femme présentant une entéroptose

l'ANCHEAï

très iiian|iiée. j'ai observé que la lèle de la glande entourée par h- diiodi'nuni correspondait à ronibilic.

L'extrémité gauche ou queue est, au contraire, douée d'une certaine mobilité, surtout quand elle est entourée d'un repli épiploïque. Elle se meut comme les deux organes auxquels elle est reliée, l'estomac et la rate. Verneuil fait remarquer que si l'on insultle l'estomac, on voit la rate s'enfoncer et entraîner la queue du pancréas qui se dirige en arrière, en haut et à gauche.

Rapports. — Pour prendre une idée exacte de la forme et des rapports du pancréas, il est utile de fixer au préalable les organes par une injection intravasculaire à l'acide chromique ou au formol. C'est d'après des sujets ainsi

Sillon vase.

lîi'hancf. duod.

l'ub. éijifA.

Crochet

Fiu. 461.

-1. niés.

Pancréas isolé cl fixé dans sa furme.

durcis que ilis a donné, en 1878, des moulages et des dessins qui ont modifié |»lusieurs des données de nos auteurs classiques.

Remarquons d'abord qu'une coupe médiane sagittale laisse le tiers de la glande à droite, les deux autres tiers à gauche; que le corps est à peu près à 8 centimètres au-dessus de l'ombilic, que la queue atteint le niveau de la 8*^ côte gauche; enfin que la tète est située sur le prolongement de la ligne parasternale droite et répond au 10'' espace intercostal sur la continiialion de la ligne axillaire (Tschaussow).

Nous étudierons séparément les rapports de chacune des parties de la glande.

l" Tktk i)i; p.vxcRÉ.vs. — Appelée encore grosse extrémité, extrémité droilc. portion verticale ou duodénaie. C'est la partie plate enclavée dans l'anse du duodénum à laquelle elle est fixée. Son grand axe est vertical, comme la seconde portion de cet intestin, et mesure de îi à 7 centimètres. Sa forme, moulée sur la forme variable de l'anneau duodénal, est tantôt discoïde, tanl('il quadrilatère. Elle couvre la face latérale droite de la l"= et de la 2'" vertèbre lombaire; .son point le plus bas atteint le disque (|ui sépare la 2'' vertèbre de la 3'", et peut exceptionnellement s'avancer jusqu'au disque entre la 3'' et la

[chahpv.^

820 ANNEXES DU TUBE DKiESTlF.

4'' vertèbre. Son exlréniilé supérieure est plus basse que le point le plus liant du corps de la glande et sous-jacente à la preiiiière portion du duodénum.

Plusieurs auteurs reconnaissent deux lobes dans l'extrémité droite : un lobe supérieur, plus petit, qui, bien accusé, donne au pancréas la forme d'un marteau ; un lobe inférieur plus large. Mais sur le plus grand nombre des pièces celte division est purement conventionnelle ; il vaut mieux distinguer deux portions que sépare une ligne horizontale prolongeant le bord inférieur du corps.

La tète du pancréas émet deux prolongements : 1° un prolongement supérieur, inconstant, oi'dinairement insignifiant, qui surmonte à droite l'extrémité de l'échancrure duodénale du col, mais qui, dans certains cas, est assez volumineux pour dépasser en haut la première portion du duodénum et se loger dans Fépiploon gastro-hépatique ; ce prolongement sus-duodénal est alors longé sur sa gauche par le canal cholédoque ou même entoure ce conduit (Wiart) ; 2'^ un prolongement inférieicr, beaucoup plus considérable, appelé encore le croc/iet du pancréas (processus uncinnatus).

C'est aux dépens de la portion inférieure que se constitue le c?'Oc/ief ou volute du pancréas, connu aussi sous le nom depetit pancréas, pancréas de Winslow. (le prolongement aplati en forme de languette, se détachant du bord gauche de la portion inférieure, se dirige en bas et en dedans pour passer en arrière de la veine mésentérique supérieure. En s'enroulant sur lui-même, il forme audessous du col du pancréas une gouttière demi-cylindz'ique, ouverte en avant, revêtue d'un tissu conjonctif ferme, qui reçoit la veine mésentérique supérieure et l'origine du tronc porte. Quand le petit pancréas est volumineux, il se prolonge en haut derrière le col, jusqu'à son bordsupérieur(Luschka), et il s'étend à gauche le long delà portion inférieure du duodénum jusqu'à l'angle jéjunal. en arrière de l'artère mésentérique qui possède alors, elle aussi, une gouttière glandulaire. D'après Rogie, la formation du crochet est due à la torsion de l'anse ombilicale ou intestinale primitive autour de l'artère mésentérique supérieure comme axe (Voyez Fkkdet. Péritoine du pancréas).

La tête, étant aplatie d'avant en arrière, possède m\v face antérieure, une face postérieure et une circonférence.

Face antérieure. — La face antérieureestparcouruepardes vaisseaux importants: en haut, par l'artère gastro-duodénale, brandie de l'hépatique, et par ses deux branches de division, la pancréatico-duodénale et la gastro-épi ploïque droite à son origine ; en bas, à droite, par l'artère colique supérieure droite, à gauche par la veine mésentérique supérieure qui passe en avant du crochet glandulaire et quelquefois par l'artère de même nom quand le crochet est très développé. Des veines analogues accompagnent les artères. Cette face ainsi vascularisée est tapissée par le péritoine et croisée horizontalement par l'insertion du mésocôlon transverse qui se continue sur le bord inférieur du corps. Le péritoine qui recouvre la tête est le feuillet pariétal de la séreuse. Au-dessus de la ligne d'attachedu niéso, ce feuillet appartient à la paroi postérieure delarrièrecavité des épiploons ; celle-ci pourtant, d'après Wiart, ne dépasserait pas à droite le col du pancréas et aurait pour limite l'artère gastro-duodénale. Toldt et Jonnesco ont décrit, en outre, une lame çelluleuse antérieure, vestige du feuillet

PANCREAS.

gauche du mésoduodénuiu primitif. C'est \e fasciaprépancr-éaliqi(e, de Frédet. (Tube digestif, 2*^ édition, p. 212. — Frédet. Péritoine du Pancréas).

La face antérieure de la tète du pancréas est presque entièrement recouverte par l'estomac, par sa portion pylorique qui monte obliquement à droite ; aussi l'empreinte gastro-duodénale indiquée par Zuckerkandl serait-elle mieux nommée empreinte pijlorique. Seul l'angle inférieur et externe répond au colon transverse.

Face postérieure. — Plane ou légèrement concave, elle porte, elle aussi, des vaisseaux, mais moins importants, jjranches postérieures des arcades pancréa-