V. povle

Rate

■ - Pancréas

Colon Iransv.

A. nu-s. Slip.

FiG. 4G2. — Rapports du pancréas. — D'après les moulages de Ilis.

Le i-ontoiir de l'estoinjc est projeté en rouge.

tico-duodénales, et le canal cholédoque. Celui-ci occupe, sur une longueur de 3 centimètres, une dépression qui, dans la majorité des cas, est une simple gouttière en haut, tandis qu'en bas elle devient un canal complet, l'.ne lame aponévrotKjue nette, lame de Treitz ou fascia rétro-pancréatique, tapisse tous ces organes; elle s'étend sur toute la concavité de l'anse duodénale jusqu'à l'angle •lu jéjunum et représente le vestige ou feuillet gauche du mésoduodénuiu primitif soudé au péritoine pariétal. Ces deux lames, l'antérieure etcelledeTreitz, formeraient ainsi, d'après Jonnesco {loc. cit.), une sorte de loge contenant la tète du pancréas, les vaisseaux et les nerfs de l'anneau duodénal, des ganglions lymphatiques, la veine porte et le canal cholé(lo(|iii'. Recouvert par ce fascia, le pancréas repose, sans y adhérer, sur la moitié droite de la colonne verté-

POIRIEU ET CIIAHI-V. — IV. 53

[CIIARPY]

hrale (!'"'' et 2'' lombaires), que cachent le piller droit du diaphragme et des ganglions lymphatiques. Dans le tissu cellulaire qui les sépare monte la veine cave inférieure, qui reçoit vers le milieu la veine rénale droite dont une partie confine au pancréas. En dedans et seulement en bas, l'aorte passe derrière le crochet du petit pancréas.

Circonférence. — Elle s'applique sur la circonférence intérieure de l'anse duodénale, mais d'une façon différente suivant les portions du duodénum. Tout le long de la portion verticale, le bord du pancréas est épais, excavé en gouttière ; il se moule sur le bord intestinal qu'il embrasse, comme la parotide sur la branche montante du maxillaire inférieur, et se prolonge sur les deux faces d'une quantité évaluée au tiers, au quart, à la moitié même suivant les auteurs, en tout cas plus sur la face antérieure que sur la postérieure. Il adhère au duonénum par des tractus cellulo-fibreux denses et solides, il y a presque continuité de tissu. C'est d'ailleurs de cette partie de l'intestin que la glande s'est évaginée, et elle lui reste attachée par ses deux canaux excréteurs. Chez le nouveau-né, la portion verticale du duodénum est souvent encore la seule qui soit unie à la glande (Verneuil).

Au niveau de la portion supérieure, la circonférence présente un prolongement tantôt à peine indiqué, tantôt assez développé pour dépasser la face postérieure du duodénum ; c'est le prolongement supérieur ou rétroduodénal. Sur la troisième portion, obliquement ascendante comme on lésait, le bord du pancréas, mince, ne couvre plus que la surface antérieure et lui est lâchement uni. 11 arrive même, quoique assez rarement, quand le duodénum est abaissé, que le pancréas ne suive pas l'intestin et qu'entre son bord et cette troisième portion il existe un certain intervalle.

2" Col. — Reconnu et désigné par Santorini, le col est une portion étroite et mince, la plus mince de toute la glande, qui réunit la tète au corps. Long de 1 à 2 centimètres et large verticalement de 15 à 30 millimètres, il se dirige obliquement en haut, à gauche et en avant. Pour la plupart des auteurs, il est situé entre le tronc cœliaque au-dessus, l'artère mésentérique supérieure audessous, et c'est le passage de la glande dans ce détroit artériel qui produit son étranglement. Mais cette manière de voir ne peut s'appliquer qu'à une glande atrophiée. Sur un pancréas bien développé, c'est une autre filière vasculairequi étire la glande; le tronc cœliaque est caché par le tubercule épiploïque, et le col est caractérisé par une double échancrure, l'une supérieure, l'autre inférieure. Uéchancrure duodénale ou supérieure (encoche duodénale de Wiart), produite par le coude du duodénum, est un croissant à concavité supérieure, dont la corne droite est constituée par le prolongement supérieur très variable de la tête du pancréas, et la corne gauche par le tubercule épiploïque. Elle laisse passer l'artère gastro-duodénale ; on aperçoit en arrière la veine porte et l'artère hépatique, h' échancrure inlérieure est le point d'émergence des vaisseaux mésentériques supérieurs, y compris la petite artère pancréatico-duodénale supérieure qui est la première collatérale de l'artère ; mais c'est surtout la veine qui répond à l'échancrure. Kronlein fait observer que parfois l'artère du côlon transverse, co/ica werfia des Allemands, naît de la mésentérique au niveau même du col, et que sa destruction dans les opérations du pancréas explique

PANCREAS. 823

peut-être les cas assez nombreux de gangrène observés sur le cùlon transverse. Le col répond en avant au pj'lore ou à la portion pj'lorique du duodénum, et présente un sillon vertical qui contient l'artère gastro-duodénale ; — en arrière au tronc porte et à la veine mésentérique supérieure qui se logent dans sa dépression.

3" Corps. — Transversalement dirigé, un peu oblique cependant en baut et à gaucbe, et long avec la queue de 10 à 12 centimètres, le corps est en outre convexe en avant au niveau du corps vertébral, et souvent convexe en arrière du côté gaucbe, à cause de la pression de l'estomac.

Il présente la forme d'un prisme triangulaire, avec trois faces et trois bords. Les trois faces sont : l'une antérieure, l'autre postérieure, la troisième infé rieure.

Face antérieure. — Cette face, qui regarde un peu en haut, est nettement concave en tous sens ; au-devant de la colonne vertébrale, elle est creusée f.ii forme de selle. Elle est entièrement tapissée par le péritoine (feuillet postérieii r rie l'arrière-cavité) qui l'applique contre les organes profonds et auquel elle est lâchement unie. Elle est recouverte par l'estomac auquel elle forme un véritable lit ( Ventricidi piilvinar, Sœmmering), et sa concavité n'est autre que V empreinte ijastricjiœ. La portion de l'estomac au contact est la partie descendante de la lace postérieure. Ce rapport nous explique comment, dans l'ulcère de l'estomac, il se fait des adhérences intimes entre ces deux organes et comment le pancréas induré peut remplacer de grandes parties de la paroi stomacale détruite (Cruveilhier). On comprend aussi l'existence de fistules gastro-pancréatiques. A l'état normal, cette face est profonde, inexplorable ; mais dans les cas d'entéroptose avec abaissement de l'estomac et chute de l'intestin, on peut, chez les sujets amaigris, sentir directement le pancréas sous la paroi abdominale antérieure, à travers le petit épiploon ; cette sensation anormale a pu faire croire à l'existence d'une tumeur.

Entre l'estomac et le pancréas s'interpose l'arrière-cavité du péritoine ou liourse épiploïque, dont les feuillets permettent le glissement facile de l'estomac sur la glande. On connaît plusieurs cas d'épanchements sanguins dans l'arrièrecavité, à la suite de traumatismes ou de tumeurs du pancréas ; la source de l'hémorragie étant tantôt dans les artères de la face antérieure, tantôt dans le tissu glandulaire. Dans cette même cavité peut se déverser le pus des pancréatites suppurées, qui d'autres fois s'engage entre les lames du mésocôlon transverse.

Face postérieure. — C'est la seule qui ne soit pas péritonéale. Elle est creusée de deux sillons ou gouttières parallèles pour les vaisseaux spléniques. La gouttière de l'artère est au-dessus; sa concavité regarde en bauleten arrière, et ses deux lèvres sont souvent bien accusées, surtout la supérieure, que longent des ganglions lymphatiques (Sappey). Ilyrtl fait observer que, chez les enfants et dans la première partie de l'âge adulte, l'artère spléniqueestrectiligiie ou faiblement sinueuse, comme toute autre artère ; mais chez le vieillard el souvent d'une façon précoce chez l'adulte elle devient flexueuse, disposition qu'exagèrent encore les injections ; elle dépasse alors le bord supérieur delà glande par h; sommet des flexuosilés et perd de plus en plus contact avec le tissu glandulaire. La

[rii.\rtry.

veine, toujours plus rectlligne, est au-dessous de l'artère; sa gouttière peut être partiellement convertie en canal complet; elle rejoint la petite mésaraïque. Ordinairement les deux vaisseaux spléniques, artère et veine, croisent en diagonale la face postérieure du pancréas, c'est-à-dire que, partant du bord supérieur près de la queue de l'organe, ils descendent obliquement en bas et à droite pour aboutir à la partie inférieure du col ; mais il est assez fréquent devoir ces deux vaisseaux, ou la veine seule, suivre d'un bout à l'autre le bord postéro-inférieur du pancréas.

La face postérieure est unie aux organes par du tissu cellulaire, plus dense sur la partie vertébrale. Elle est en rapport successivement, de droite àgauclie :

Estomac

Col. ir.

Pylore et Duod.

Colon coude g )

Rate

toi asc.

Duod.

y2'port

Foie

Rem

V. cave FiG. 463. — Coupe transversale du pancréas. — D'après Braune *.

La coupe passe par la 1" vertèbre lombaire. — Le pancréas est teinté en rose.

avec l'aorte, le pilier gauche du diaphragme, la capsule surrénale et le rein gauche. Elle s'applique sur la face antérieure gauche de l'aorte, qui présente à ce niveau les origines du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure; c'est donc à travers le pancréas qu'on sent l'aorte à l'épigastre chez les sujets amaigris (Cruveilhier). En avant de l'aorte se trouve le plexus solaire; il est probable que plusieurs des troubles constatés dans certaines affections du pancréas ou à la suite d'interventions opératoires sont dus à sa lésion. — Les rapports avec la capsule surrénale gauche et le rein gauche sont des plus étendus, et le pancréas présente pour recevoir ces organes une dépression légère. G'esttantôt la partie supérieure, tantôt la partie moyenne de la face antérieure du rein recouvert du fascia rénal, qui entre en contact avec la glande; mais toujours le pôle supérieur dépasse notablement. Par suite, la

1. Le lecteur rapprociiera utilement de ce dessin les coupes représentées à propos du foie et de la rate.

PANCREAS. 825

veine rénale gauche, qui occupe au sortir du liile le plan antérieur du pédicule vasculaire, longe la face postérieure de l'organe dans sa moitié interne, à un niveau assez variable en hauteur ; elle reçoit à angle droit la veine spermatique.

Face inférieure. — Cette face, souvent inclinée en avant, est petite, .de 2 centimètres environ, et d'inégale largeur, tantôt plus grande vers la ])artie médiane et tantôt près de l'extrémité gauche. Elle est péritonéale, totalement ou partiellement, étant tapissée par le feuillet inférieur du mésocùlon transverse. Elle repose de droite à gauche, d'abord sur l'angle duodéno-jéjunal qui s'y creuse quelquefois une échancrure, puis sur des anses du jéjunum, et près de son extrémité sur le coude gauche du colon transverse.

Bords. — Les trois bords du corps sont : l'un supérieur, l'autre antérieur, et le troisième postérieur.

Bord supérieur. — Le bord supérieur, irrégulier, sinueux, court transversalement au-devant de la colonne vertébrale, de la capsule surrénale et du rein gauche. Il croise presque à angle droit le grand axe longitudinal de l'estomac placé au-devant de lui, qu'il coupe à la limite du tiers moyen et du tiers inférieur. Vers son extrémité gauche, il est ordinairement échancré par les vaisseaux spléniques qui le chevauchent et passent en avant pour atteindre la rate. A son extrémité droite, il se renfle en un bourrelet épais, saillant, de forme triangulaire, qui regarde en haut et en avant, et appartient aussi à la face antérieure du corps; c'est le tubercule épiploïque de His (tuber omentale). Il est tantôt très volumineux, tantôt à peine indiqué. Il dépasse en avant la petite courbure de l'estomac, du moins sur l'estomac vide, et apparaît à travers le petit épiploon; c'est la seule partie du pancréas que l'on aperçoive après ouverture de la paroi abdominale, et elle mesure 2 ou 3 centimètres carrés. En arrière, il est en rapport avec le tronc cœliaque et le plexus solaire; en haut il s'affronte chez l'adulte à un tubercule semblable du lobe gauche du foie (tubercule épiploïque du foie), chez l'enfant au lobe de Spiegel.

Bord antérieur. — En même temps inférieur, ce bord, net, recliligne, répond à la racine du mésocôlon transverse, qui s'y sépare en ses deux feuillets constitutifs.

Bord postérieur. — Inférieur également, il est profondément appliqué sur le rein et l'angle duodéno-jéjunal.

4" QuRUK i)f l'ANCiiKAs. — Appelée encore extrémité gauche ou spléni(|up, petite extrémité, la queue du pancréas prolonge et termine le corps sans séjjaralion nette, à moins qu'on ne prenne pour limite l'encoche du bord supérieur où passent, mais d'une façon inconstante, les vaisseaux spléniques. Elle est ordinairement la partie la plus haute du pancréas et c'est aussi la plus mobile. Elle se présente sous deu.x formes : étroite, longue et effilée, ou courte, massive, obtuse. Sa face antérieure est habituellement recouverte par les vaisseaux spléniqueset le péritoine; sa face postérieure s'applique contre la partie inférieure de la face interne de la rate, en arrière du hile. Si la queue est courte, elle peut ne pas atteindre la rate; c'est surtout dans ces cas que le [)éritoinc se dispose en un

repli long de un à plusieurs centimètres, épiploon pancréatico-sjplénique, qui contient des ganglions lymphatiques et les vaisseaux de la rate, et qui suspend la rate à ce dernier organe.

CONDUITS EXCRETEURS DU PANCREAS

Le pancréas possède deux conduits excréteurs, qui sont contenus sur tout leur trajet dans l'épaisseur de la glande et viennent s'ouvrir dans l'intestin : un conduit principal, canal de Wirsung ; un conduit accessoire, canal de Santorini.

Canal de "Wirsung. — Appelé encore canal pancréatique, canal principal ou direct, ce conduit, découvert en 1042 chez l'homme par l'anatomiste

Choléd

oiir ri, -^si\ >

FiG. 4()i. — Embouchure duoilénale du caual de Wiisuug- et du canal de Santoriui.

D'après Schirmer,

Le cholédoque est rejeté en dehors; un crin est engagé dans Snnlurini.

havarois Wirsung (telle est l'orthographe de sa signature), occupe le pancréas dans toute sa longueur. Sa direction est par suite transversale comme celle de la glande ; mais d'une part il est presque toujours sinueux ou ondulé, rarement rccliligne, et d'autre part, au niveau du col, il suhit une inllexion nette qui le fait descendre dans la partie inférieure de la tète. Commençant dans la j)arlie splénique par une extrémité simple, ou quelquefois bifurquée, il suit de gauche à droite tout le corps de la glande dont il semble constituer l'axe, ordinairement j)lus rapproché de la face postérieure ou encore du l)ord inférieur, et s'accroît progressivement jusqu'au col. A ce niveau il se coude, à i") degrés environ, et se dirigeant en bas, en arrière et à droite, plonge dans la partie inférieure de la tète, s'accole au cùté gauche du canal cliolédoque et s'ouvre avec lui dans l'ampoule de Vater. Le canal pancréatique possède donc une portion transversale, une portion descendante ou oblique, et un coude. La portion descendante est rarement droite ; le plus souvent elle décrit une courbure à

l'WcilEAS.

pniicr

foiicavité supérieure, ce qui (loiim- à l'enseiiihle du conduil la loniic d'un ■S italique, ou quelquefois un an- en sens inverse. Le rapport des deux eonduits explique coninieut un ealeul logé dans l'exlréniité inCérieiire du canal cholédoque peut conqn'inier le canal de Wirsunget déterminer sa dilatation au delà do l'obstacle.

En raison de ses sinuosités et de son inflexion, le canal pancréatique est un peu plus long que la glande ; si on le mesure en suivant ses contours, on voit qu'il a 2 ou 3 centimètres de plus que l'axe de cette dernière. Rempli par l'injection, il présente un diamètre extérieur de 2 mm. à l'union de la tête et de la queue, de 3 au milieu du torps, de 3,") à 4 avant de recevoir le canal de Santorini, dont l'apport le grossit; de 4 à 5 millimètres dans if^ J* "i"'-

l'épaisseur de la tète : chiffres ([ui, suivant les sujets, peuvent varier presque de moitié. En général il présente dans la tète le calibre d'une petite plume d'oie. Au moment de pénétrer dans la paroi intestinale, il se rétrécit et se termine par un orifice relativement étroit où Ton ne peut guère introduira' <[u'un stylet. Sur certaines pièces il montre par place des rétrécissements qui donnent aux moulages un aspect variqueux (lïyrtl).

Le tissu pancréatique accompagne le canal jusqu'au niveau de la couche musculaire externe de l'intestin, au moins chez l'adulte. Le canal perfore obliquement et de haut en bas la tunique musculaire et, se })la- <:ant au-dessous du cholédoqnr.

débouche dans l'ampoule. Le rapj)ort des deux conduits est variable. Le plus souvent, tous deux s'ouvrent au fond de ram[)oule commune : le cholédoque au-dessus et en avant, toujours plus large; le canal pancréatique, audessous et im peu en arrière, sensiblement plus étroit et séparé du premier par ime sorti' d'éperon. D'autres fois un des canaux s'ouvre dans le canal voisin, ou (mcore tous les deux continucnl leur Irajel jus(|u'au sommet de la grande caroncule et débouchent directement dans riiilcstin; la cavité aiii|)idlairc l'ait alors défaut (Voy. au mot : Cho/rcUKjUr).

Le canal pancréatique ne se divise pas dichotomiquement comme les autres conduits glandulaires. Il re(;oit à angle droit sur tout son parcours des canaux de deuxième ordre qui arrivent de toute sa circonférence, delà sa ressemblance avec un millr-patles(Criiveilbicr), a\ec un saj)iii nu iiii pi'Uitlicr ('(Tcuillé(llenle).

I IIMil'Y.

Vu;. 4(m. — Aiiipuiilc de Valcr oiiverU;. moiilranl les iirificos des deux canaux et les i-rèles val\ iilaires. — l)"aiii'i's (.1. IJeriiard.

828 ANNEXES DU TIBE DIGESTIE.

Le plus grand nombre sont verticaux et proviennent des bords supérieur el inférieur. Ceux du bord inférieur, qui est une véritable faee, sont plus gros el plus profonds; il n'en vient presque pas de la faee antérieure. Leur trajet est légèrement sinueux; dans un cas Hyrtl les a vus tordus en spirale. Leur insertion sur le canal principal se fait ordinairement sous une incidence voisine de de l'angle droit; mais toutes les directions sont possibles, et ce sont surtout les brancbes les plus volumineuses qui affectent un trajet oblique. Une forte brancbe, dite branche inférieure, assez constante, émane du petit pancréas où elle se distribue en éventail et monte à la partie descendante du canal de Wirsung.

La plus grosse des brandies collatérales est le canal de Santorini qui s'abouche au niveau du col. Nous en reparlerons bientôt.

La paroi du canal pancréatique est mince, extensil)le, fixée aux parties voisines ; sa surface, d'un blanc nacré contrastant avec la couleur jaune du canal cholédoque, est lisse comme une séreuse. Près de sa terminaison, elle présente de petites crêtes, analogues à celles de l'ampoule ; entre ces crêtes et au delà sont de très petits culs-de-sac signalés par Weber, dont un certain nombre correspondent à des glandes muqueuses. Il n'y a pas de glandides pancréatiques dans l'ampoule même ; mais Cl. Bernard en a signalé chez l'homme, chez le chien, le chat, le lapin, entre la tunique muqueuse et la tunique musculeuse. Groupées autour de l'insertion du canal de Wirsung, elles constituent de véritables pancréas disséminés; leur produit de sécrétion a les propriétés caractéristiques du suc pancréatique.

Comme pour le chodéloque, Oddi a découvert à l'extrémité du canal de W'irsung un sphincter de fibres musculaires lisses, qui a vraisemblablement pour effet de rendre la sécrétion intermittente. Ce sphincter est visible à l'œil nu sur les pièces macérées dans le liquide de ^larcacci. Ilelly a confirmé l'existence chez l'homme de la disposition c[u"Oddi a constatée chez les animaux. Il ajoute que le sphincter, d'abord commun aux deux canaux, se dédouble plus loin pour constituer un sphincter propi'e à chacun d'eux, et que ses fibres annulaires sont renforcées par des fibres longitudinales agissant comme rétractrices. Ainsi s'expliquent la saillie de la papille pendant l'écoulement du suc pancréatique et son effacement à l'état de vacuité. Nous avons donné plus haut un dessin d'Iïendrickson, et nous renvoyons pour la Bibliographie à celle du canal cholédoque.

Canal de Santorini. — Exactement décrit et figuré chez l'homme ])ar Santorini, en 1775, puis oublié et méconnu, il a repris son importance grâce aux travaux de Cl. Bernard. Il porte encore le nom de canal accessoire, canal récurrent. Ce n'est pas luie simple branche collatérale, car il a une. origine embryologique distincte, et il est encore à la naissance aussi volumineux c|ue le canal de Wirsung; il existe seul chez quelques animaux; enfin son indépendance réapparaît dans certaines anomalies. Il est situé dans la partie supérieure delà tête du pancréas, et se dirige à gauche et enjjas, en décrivant une courbe à concavité inférieure, pour se jeter dans le canal de AN'irsung au niveau du col. Sa longueur est de o à 0 centimètres, et son calibre, qui va croissant de droite à gauche, atteint ])rès de son embouchure 2 à .3 milli-

l'ANCHKAS.

mètres, (juand il est injecté; en moyenne il a le tiers du calibre du canal pancréatique. Il reçoit les conduits de deuxième ou de troisième ordre de la partie supérieure de la tête; souvent son territoire est plus «rrand, et des hranches ascendantes lui amènent le produit de sécrétion d'une partie du lobe inférieur.

Seul de tous les conduits excréteurs de l'économie, il est ouvert à ses deux extrémités et peut fonctionner dans les deux sens.

Son extrémité gauche, presque toujours la plus large, s'ouvre dans le canal de Wirsung au niveau de son coude. L'insertion se fait à angle droit sur le bord supérieur; elle peut avoir lieu d'ailleurs sur tout autre point, et il est fréquent de voir le canal accessoire croiser le canal j)rin(ipal en décrivant une arcade ou une crosse, et l'aborder par son bord inférieur. La jftnclion des deux conduits se fait de .{ à o centimètres de l'ampoule de AN'alcr.

Son extrémité droite ou duodénale, toujours très étroite, au point qu'on v fait pénétrer difficilement un fin stylet, s'ouvre au sommet d'une saillie qui portf le nom de petite carowule, caroncule de Sanlorini.

petite papille, papille supérieure (Voy. fig.

464). (^ette élevure conique, longue de 2 à 4 millimètres, percée au centre d'un orifice circulaire, est située sur la muqueuse duodénale, sur la face interne de la portion descendante, au-dessus et en avant de la grande caroncule. La distance au pylore varie entre o et 11 centimètres et l'intervalle qui la sépare de l'ampoule d<- Vater est de .3 centimètres en moyenne (Schirmer). Il n'v a ici ni pli transversal, ni pli vertical, mais ordinairement un pli circulaire (jui entoure la j)apille. La nuufueuse qui recouvre celle-ci a la structure duodénale : xillosités. glandes de Hrunner et follicules clos.

l'onr atteindre la papille, le canal de Santorini se rétrécit et traverse obliquement la paroi duodénale; dans la j)apille même, il est [)lus souvent irrégulier dans son calibre, contourné, coudi' sur lui-même, ou ramifii' |»ai' j)lace. II débouche directement sur l,i l'are duiMlt'-nale de la canmcnle mi Itien an fond d'un grand cry|)te de Lieberkulm. Sa paroi présente dans toute cette région des crêtes en forme de valvules, que Verneuil dit être très nettes cbe/. ([uelques animaux (chien, chat, cheval), et qui sont constituées par des j)Iis de la inu- ([ueuse avec un fort squelette conjonctif. Toutes ces circonstances : crêtes valvulaires, orifice au fond d'un crypte, trajet sinueux, expli([uent la grande difliculti' (|ue l'on éprouve à injecter le conduit de Santorini par sa caroncule. Enlin la portion intra-papillaire est entourée de granulationsglandulaires, cpie Héraud comparait au groupe des glandes molaires ([ui longent le canal de Sténon. Ilellya reconnu que ces glandes sont de deux (irdres : les unes |)urenieiit

Fig. 4(j(j. — Canaux pnncrénti(|iies iiijeilcs.

U'apiés une radiographie de Marie.

En liriul. le i-anal de Santorini.

[cn.uu'Y.]

muqueuses, les autres paucréatiques. (les dernières, qui s'oljservent dans la moitié des cas, et qui apparaissent de très bonne heure chez l'embryon, sont ou des lobules séparés du pancréas ])ar la couche musculaire externe de Fintestin. ou un pi'olongement du pancréas qui a accompag"né le canal sur toute sa lonliueur et traversé avec lui la paroi duodénale. Glandes muqueuses et glandes pancréatiques s'ouvrent par une partie de leurs conduits dans le canal de Santorini, et par d'autres directement à la surface du duodénum.

Enfin Ilelly (Arch. f. microsc. Anat., 1889) a constaté chez l'homme et chez plusieurs animaux la présence d'un sphincter à l'orifice duodénal du conduit. Ce sphincter est composé de fibres lisses circulaires, mélangées de fibres longitudinales qui exercent sans doute un mouvement de rétraction.

A l'état habituel, le canal deSantorini fonctionne comme une branche collatérale du canal principal ; le suc descend de droite à gauche et se mêle à celui du grand conduit. Ce qui le prouve, c'est que son calibre va croissant de l'intestin au canal de AN'irsung, et que dans bon nombre de cas. une fois sur cinq environ, la papille de Santorini est complètement oblitérée. Mais on conçoit qu'en cas de gène circulatoire, d'obstacle momentané ou permanent, le canal peut fonctionner comme voie de décharge et déverser le suc pancréatique par la petite papille.

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NOTES ADKlTKiXNELLES

Poids. Dimensions. — Hn ne possède pas de série suffisante pour bien apprécier toutes les conditions qui l'ont varier le poids du pancréas. On a indiqué comme limites : 6.5 ii 80 grammes (Cruveilliier) ; 66 à 102 ou KIo (Krause, Ilenle). Sœmmering l'a vu s'abaisser à 46 grammes, Cruveilliier à 32 grammes, Assmnn à 3."^» chez un homme de 49 ans atteint de cirrhose hépatique et chez un autre sujet de 66 ans. mort de carcinose diffuse. D'un autre côté, on l'a vu s'élever à ll.j grammes (.\ssmann, chez un sujet mort avec de la stase veineuse); 131 grammes (Liebig, suicidé de 43 ans, mort en période de digestion); 162 grammes (Schirmer, femme de 63 ans ayant un pancréas long de 26 centimètres): 186 grammes (Meckel). On a cité des chiffres encore plus élevés.

Le poids spécifique était de 1.040 sur un pancréas étudié par C. Krause: de 1.047 pour un homme de 31 ans. de 1.046 pour une femme de 3o ans, d'après \V. Krause et Fischer. .\ssmann a trouvé une moyenne de 1.040 d'après 7 sujets adultes qui oscillaient de 1,018 à l,OoU; des variations de même ordre se rencontrent dans d'autres viscères suivant la teneuien eau, en graisse.

Voyez W. Kralse et Fischer. Zeilschr. f. ratiomi. Medicin. 1860. t. 22. — Assmann. Zui Kenntniss des Pankreas. l'irchoics Archic. 1888. t. 111.

Belativemenl aux r/«»*c*(s/on.s-, si la larïïourou diamètre vertical du corps est uniformément

PANCREAS. 831

estimée entre 30 et 45 millimètres, il n'en est pns de même pour la lonirueur. Les auteurs donnent des chilTres très différents. Il est probable que les uns ont mesuré la grlande extraite et étalée qui s'allonge facilement de .ï à 0 centimètres, les autres la glande en place, et même dans ce dernier cas elle est plus grande de 1 à 2 centimètres si on suit les contours, que si on prend la longueur absolue, mesurée directement d'un bout à l'autre. A la glande in situ se rapportent sans doute les longueurs suivantes; l,ï et 16 centimètres (Cruvcilhier. Sappey); 12 à io (Symington); 12 à 14 (Tschaussow) ; à la glande extraite et isolée, les chiffres de 16 à 22 (Henle); 19 à 22 (Krause). 23 (Luschka). Schirmer qui a mesuré le pancréas isolé indique pour cela même des chiffres élevés; sur 80 glandes environ, la plus courte mesurait 13 centimètres; la plus longue avait 20 centimètres, et la moyenne se tient entre "20 et 22. En prenant dans ses tableaux 20 sujets de chaque sexe, de 20 à oO ans, je trouve une moyenne de 20 cm. 4 pour l'homme; de 20 cm. 9 pour la femme, c'est-àdire l'égalité.

On voit quelquefois des pancréas très longs. Schirmer en a mesuré un de 30 centimètres sur une femme de 55 ans; il était en même temps très étroit. J'en ai observé un de même dimension (il s'agi-t toujours de pancréas étalés). Sandras a vu sur un homme de 84 ans la queue du pancréas très grosse contourner le bord antérieur de la rate et s'avancer de 2 centimètres sur la face externe; Siraud a fait la même observation.

Rapports. — Le corps du pancréas répond à la [" vertèbre lombaire, d'après Luschka. Braune, Schiefferdecker, Schirmer. Tschaussow, Sandras, Zuckerkandl; à la 2% selon Cruveilhier, Sappey, Hvrtl. Wiart indique une position intermédiaire; la glande recouvre la moitié inférieure de la 1" et la moitié supérieure de la 2' lombaire, et peut atteindre ou une partie de la 12' dorsale ou le bord inférieur de la 2" lombaire. Merkel dit : la l''- lombaire et la partie supérieure de la 2'.

Voici au sujet du petit pancréas le texte aussi peu précis qu'inélégant de Winslow (Exposition anatomique de la structure du corps humain, 1732) : « J'ai trouvé, il y a plusieurs années dans l'homme, la grosse extrémité du pancréas, à l'endroit où elle est attachée à la courbure du duodénum, faire une espèce d'allongement en bas, collé sur la portion suivante de l'intestin. En l'examinant j'y ai trouvé un conduit pancréatique particulier.... J'appelle cette portion le petit pancréas. Quel([uefois il s'ouvre aussi séparément dans le tluodénum. »

Zuckerkandl a vu la gouttière de la veine mésentérique transformée en un canal complot par la fusion du petit pancréas avec le corps de la glande.

On a longtemps décrit le corps du pancréas comme une lame aplatie avec deux faces et deux bords; mais l'examen de glandes bien développées et convenablement fixées par des injections vasculaires montre que sa coupe est triangulaire et révèle une face inférieure méconnue, en outre des faces antérieure et postérieure. Cette disposition n'est cependant pas invariable ; Luschka décrit une face antérieure, et deux faces poster. eures, l'une supérieure, l'autre inférieure. J'ai vu dans un cas, au lieu de la face inférieure, une face supérieure très nette qui recevait l'estomac. Les auteurs récents signalent des variétés analogues.

Laquelle du pancréas peut prendre des formes variées: arrondie, fusiforme, triangulaire, renflée en massue. Schirmer a observé deux fois sa bilidité, disposition normale chez certaines espèces.

Dans la plupart des cas l'estomac glisse librement à la surface du pancrças dont le sépare la cavité séreuse de l'épiploon; mais d'après Zuckerkandl, il n'est pas rare d'observer des adhérences entre la face antérieure soit de la tête soit du corps du pancréas et la face postérieure de l'estomac. Ces adhérences sont ou des cordons qui cloisonnent la cavité épiploï(|ue et la divisent en loges, ou des surfaces plus ou moins larges île véritable soudure. La mobilité de l'estomac en est naturellement diminuée. Elles ne sont point nécessairement pathologiques; elles peuvent être la consécjucnce du travail physiologiijue de soudure (jui provoque la coalescence des feuillets du grand épiploon.

Franz a étudié sur 28 sujets les rapports du pancréas avec les artères voisines. 1" L'Iiépati(|Uo présente une grande régularité; elle est toujours plus ou moins rapprochée du boni supérieur. Trois fois elle était double ou triple. — 2" Constamment la gastro-duodéuale descend sur la face antérieure de la tête pour se bifurquer en gastro-épiploique droite et paucréatico-duodcnale supérieure; le point de celle bifurcation varie entre le milieu et le bord inférieur de la tête. Dans un cas, la gastro-épiploique envoyait une grosse anastomose à la mésentéri(jue supérieure. — 3° L'artère si)léni(|ue |)résentait le trajet suivant: 12 fois le long du bord supérieur du pancréas; 10 fois derrière ce même bord; 4 fois au-tlessus, un peu à distance, et 2 fois en avant. — 4' L'artère coli([ue moyenne (([ui corresjioud aux coliques supérieures des auteurs français), artère nourricière du côlon Iransverse, ilont l'origine habituelle est au-dessous du bord inférieur de la troisième portion du duodénum, naissait de la mésentérique supérieure : 5 fois derrière le pancréas, 3 fois sur son bord inférieur et 7 fois

[Cil A ni'}'.]

à 1 centimètre au moins au-dessous de ce bord; dans les 16 autres cas, entre 2 et 5 centimètres au-dessous de ce même point. Nous avons dit comment l'origine élevée de la colica média ou supérieure l'exposait à être blessée dans les opérations sur le pancréas, accident qui compromet gravement la vitalité du cùlon transverse.

(Franz. Ueber die Configurât, der Arterien in der Umgebung des Pancréas. /l?irt<. Anzeig., 1896.)

Pancréas de l'enfant. — Le pancréas du nouveau-né mesure 30 à 3o millim. en longueur et a 10 millim. d'épaisseur sur la ligne médiane (Mettenheimer). .l'ai noté une longueur absolue de 50 millim., et de 55 en suivant les courbures. Schirmer, qui mesure la

\\ Foie

Cap. surr.

Pancréas

ftj Estomac

Cùl.

hansv.

FiG. 407. — Forme et rapports du pancréas chez l'enfant.

Coupe antéro-postérieure, passant un peu à gauche de la colonne vertébrale. Sujet fi.\é au formol. Le péritoine est indiqué en bleu.

glande extraite et isolée, ce qui augmente la dimension, a trouvé à 3 mois une longueur de 45 millim. dans un cas. de 72 dans un autre; à S mois 70 millim.; à 0 ans 13 centimètres.

Le poids absolu était de 0 gr. 50 sur un fœtus de 6 mois; de 1 gr. 27 sur un autre de 8 mois; chez quatre nouveau-nés, de 3 gr. 5, 3 gr. 3, 4 gr., 3 gr. 59. Le pancréas pesait 36 gr. sur une fille de 5 ans bien développée; 35 gr. sur un garçon de 13 ans tuberculeux. — D'après \'ierordt, le pancréas du nouveau-né étant 1, le poids du pancréas adulte est 28. — Le poids spécifique est plus élevé que celui de l'adulte, 1,0.50 au lieu de l,OiO. — La glande est très riche en eau dans les premières années (.Assmann).

La forme est la même, mais les dépressions et les saillies sont moins accentuées, ce qui est surtout sensible pour l'empreinte gastrique et le tubercule épiploicjue.Trolard a indiqué que le corps tend à prendre la forme d'un cylindre aplati de haut en bas, et que la face antérieure devient en grande partie supérieure, et l'inférieure antérieure. J'ai fait une observation analogue. Sur plusieurs enfants de quelques jours, bien constitués et dont les organes avaient été fixés par le formol, le corps du pancréas était nettement triangulaire avec une face postérieure, une face supérieure excavée par le contact de l'estomac et une face antéro-inférieure. Le mesocôlon transverse partait du bord antérieur tranchant.

Quant à la direction, je lis dans plusieurs auteurs qu'elle est habituellement oblique à gauche et en bas, comme on le voit dans la figure de Ilenle reproduite dans Cruveilbier; mais Mettenheimer, Chiewitz et moi-même avons observé au contraire des directions fortement ascendantes, si bien que la glande perdait tout contact avec le rein gauche et passait de la capsule surrénale sur la rate.

['ANCHEAS. 833

Voyez : Ass.maxx (loc. cit.). — Thoi,ari>. Note sur la direction de la rate et du pancréas. C. R. Société de Bioloyie, 1892. — .Mettf.miei.mer. ¥Àn Beitrag- z. topo;2;T. Anatoniie. Morphol. Arbeilen von Schwalbe, 1894. — Le.\i.\uœ. Anatom. topogr. des organes abdominaux du fœtus. Thèse de Lille, 1890-97. — Cihewitz. A Research on tlie topogr. Anatomy.... Copenhague, isno.

Pancréas du vieillard — Il est caractérisé par l'atropliie qui déhute vers l'âge de 50 ans. Le poids diminue de 10 gr. en moyenne. La glande prend un ty|)e aplati, lamellaire, par disparition de la face inférieure; la tête est étroite, la queue effilée.

Anomalies. — Je laisse de côté les anomalies graves constatées le plus souvent, d'ailleurs, chez des fœtus monstrueux : absence de la glande, duplicité, arrêt de développement, soudure aux organes voisins. On a vu des rates accessoires dans son épaisseur et notamment au milieu de la queue renflée en boule (Klob).

Pancréas divisum. — On appelle ainsi celui dont une partie est isolée et ne tient plus au reste de la glande que par le canal excréteur. Dans un cas de Hyrtl, la tète était séparée du corps par un espace long de 11 millim. où passaient les vaisseaux mésentériques; le pédicule d'union ne comprenait que le canal de Wirsung. Dans un autre cas, la queue était semblablement séparée du corps. — Schirmer a vu la partie supérieure de la tète nettement isolée du reste par un étranglement où il n'y avait plus que la capsule. On eût dit un pancréas accessoire placé sous le pylore. Les deux caroncules étaient distantes de ".'5 millim. Dans un autre cas, la partie inférieure du col complètement atrophiée laissait voir par transparence le canal de Wirsung à travers la capsule.

Pancréas annulaire. — Dans cette fiirme, la tête de la glande entoure en cercle le duodénum dans la portion verticale et le rétrécit notablement; de là une prédisposition à la dilation de l'estomac et, dans l'exploration, la confusion possible avec une tumeur. C'est au fond une exagération de l'état normal, le tissu glandulaire se prolongeant, comme nous l'avons vu, sur les deux faces de l'intestin.

Les cas les plus connus sont les suivants :

EcKER {Zeilschr. f. ration. Medirin, 1802). Dessin d'un cas typicjue; un canal excréteur fait tout le tour de l'anneau glandulaire et se déverse dans le canal de Wirsung. — Sr- .MiNOTON (Jonrn. of Anat., 1883, t. XLX), a observé un anneau complet, dont la partie la l)lus étroite, située en dehors, mesurait 12 millim. Les conduits étaient normaux. .\u niveau de l'anneau, la circonférence du duodénum n'était que de G centim.; elle était trois fuis plus large au-dessus et au-dessous. — {jE'SEnsu.n {Congrès internat, de Berlin, 189U). Sur un homme de 37 ans, le duodénum était entouré par un anneau de 3 à 4 centim. de hauteur et sa lumière laissait à peine passer le pouce; il y avait au-dessus dilatation et hypertrophie musculaire du duodénum et de l'estomac. Dans la moitié postérieure de l'anneau pénétraient les canaux cystique et hépatique qui se fusionnaient pour former le canal cholédoque. — Sandras (Thèse de Lyon, 1897). Sur un vieillard, anneau complet de 3 à 5 centim. de hauteur, adhérant par brides celluleuses et fusion de tissu à la portion descendante du duodénum, qui est nettement rétrécie en ce point et légèrement dilatée au-dessus. — TiiaciiER (Medic. Record, 1893). Un pancréas annulaire produisant un léger rétrécissement du duodénum coïncidait avec un pancréas accessoire situé au-dessus de cette portion de l'intestin.

Pancréas accessoire. — Le pancréas accessoire consiste en une petite glande pancréatique aberrante, située plus ou moins loin de la glande principale, tantôt au-dessus dans la paroi de l'estomac, tantôt sur la partie convexe du duodénum, tanlùt au-dessous sur tout le trajet de l'intestin grêle. La grosseur varie d'une lentille à un haricot. Ordinairement le conduit excréteur est bien visible et s'ouvre dans la portion voisine de l'estomac ou de l'intestin.

On a expliqué le pancréas accessoire par les évaginations embryonnaires multiples de la paroi duodénale, évaginations qui, d'abord situées près de l'ébauche normale du canal de Wirsung, sont ensuite entraînées plus ou moins loin par le fait de la croissance, ou bien par la persistance du bourgeon ventral gauche (jui normalement s'atrophie et disparait à une époque embryonnaire très précoce. Dans plusieurs cas, la glande aberrante siégeait sur un diverlicule de l'iléon; mais il n'est pas prouvé qu'il s'agisse d'un diverticule vrai de Meckel, car peut-être ce cul-de-sac est-il produit par la traction mécanique de la glande s'évaginant hors de la paroi intestinale.

Observations principales : Ki.o» (1859) découvre et nomme le pancréas secondaire : 2 cas, glande entre les tuniques de l'estomac, glande dans la paroi du jéjunum. — Zenkeh [Virchoui's Arcli., 1801). 0 cas, dans le jéjunum et l'iléon. Dans tous il y avait sur l'intestin une pa[)ille perforée par buiuellc on faisait soudre du mucus. — (JEGE.\nAiii i.irch. de Rcirhcrl h803). Glande dans la j)aroi antérieure de l'estomac près de la ix'titc courbure. — Uvrtl.

cilMil'y.'

Masse de ]n grosseur d'une amande dans Tépiploon pancréatico-splénique. N'est peut-être qu'un cas de pancréas divisum, la queue pouvant avoir été isolée par une veine volumineuse qui passait à ce niveau. — Neumann {Arch. der Heilkunde, 1870). Sur un enfant de 10 mois, glande du volume d'un pois au sommet d'un diverticule, à 60 centimètres au-dessus de la valvule de Bauhin. — Nauwerck, 1892. Pancréas accessoire au milieu d'un diverticule à 2 millimctres au-dessus de la fin de l'iléon, alors qu'un second diverticule sans glande existait à 1 mèlre plus bas. — Schirmer (Thèse de Bdle, 1873) donne l'analyse des cas précédents; observe un cas dans la paroi antérieure de l'estomac avec papille perforée sur la muqueuse. — Katusata, 1896. Très petite glande dans le jéjunum. — • Helly, 1898. Lobe de 1 centimètre remplaçant l'extrémité supérieure du canal de Santorini et s'ouvrant dans la petite caroncule. — Des pancréas accessoires ont encore été observés par Apollonis, par Prudden dans le petit épiploon, par Biggs, par van Gieson, Gandy et Griffon dans la paroi du duodénum (Medic. Record, 1893); par Reitmann dans deux cas sur le bord supérieur du duodénum, vers l'angle jéjunal. — Letulle (Soc. de Biologie, 1900) a rencontré 6 cas de pancréas surnuméraires sur 200 autopsies.

^0. CONDUITS EXCRÉTEURS

Le canal pancréatique a été découvert en 1641 sur le coq par Hoffmann, qui enseigna à Padoue et à Altorf, et en 1642, sur l'homme par son élève Wirsung qui l'a fait représenter dans une planche gravée. (Voy. HyrtI, dans son Anatomii' et Schirmer, thèse citée.)

Pour l'injecter, on peut placer la canule dans l'ampoule de Vater même ou dans l'orifice vatérien du canal; toutefois la plupart des anatomistes l'injectent par récurrence en poussant dans le cholédoque, après avoir lié le sommet de la grande caroncule. Ce dernier procédé a l'avantage de ménager la portion terminale du canal de Wirsung.

HyrtI a vu et figuré dans ses Coi'rosions-Anatomie un canal pancréatique tordu en spirale dans ses deux derniers centimètres, comme un canal cystique.

Sur le débouché du canal de Wirsung, les auteurs sont en désaccord. Remarquons d'abord qu'au point de vue embryologique, le canal pancréatique est une évagination du canal cholédoque. Cl. Bernard a décrit et figuré les deux dispositions qu'il a observées chez l'homme : la disposition normale où les deux conduits débouchent au fond de l'ampoule, qui forme un vestibule commun, mais avec une muqueuse nacrée bien différente de la muqueuse jaune du canal cholédoque, ce qui prouve que l'ampoule de Vater doit être considérée comme la continuation du canal pancréatique; et une forme inconnue avant lui, où le canal cholédoque se prolonge jusqu'au sommet de la caroncule, entouré par l'ampoule qui appartient exclusivement au canal pancréatique (Voy. au mot : Cholédoque). — Verneuil dit que, contrairement aux idées reçues, le canal pancréatique semble recevoir le cholédoque et arrive seul à l'extrémité de la papille; car la muqueuse de l'ampoule ressemble à celle de Wirsung. — D'après Helly, le canal de Wirsung s'ouvre tantôt directement dans le canal cholédoque, tantôt à côté de lui dans la grande caroncule. — Schirmer a soumis 47 cas à une observation attentive. 11 fois le canal pancréatique s'ouvrait dans le cholédoque; 14 fois, le cholédoque dans le canal pancréatique; 22 fois il y avait ouverture simultanée des deux conduits séparés par un petit pli transversal, et pas d'ampoule commune où les sécrétions pussent se mélanger. — Plus récemment Letulle (Arch. des Sciences médicales, 1898), sur 21 cas, n'a constaté d'ampoule vraie que 6 fois; sur les lo autres sujets, 12 fois les deux canaux débouchaient ensemble à l'extérieur.

Rapport des deux caroncules. — Schirmer a trouvé entre les deux caroncules une distance moyenne de 3 centimètres avec variations de 25 à 35 millimètres et écarts maxima de 10 à 53 millimètres. Les chiffres de Letulle sont un peu différents. Sur 21 pièces fixées par le liquide de Muller, cette distance était de 18 millimètres oscillant entre 10 et 35.

Variétés du canal de Santorini. — D'après Helly, on observe trois types dans le volume de ce canal : 1" le calibre va croissant de l'extrémité duodénale à l'embouchure dans Wirsung; tyi)e le plus fréquent. 2° le diamètre est étroit aux deux extrémités et large en son milieu, qui correspond ordinairement à l'arrivée d'une grosse branche collatérale; 3» l'extrémité duodénale est la plus large; le conduit a son extrémité la plus étroite près de Wirsung avec lequel il est uni par une anastomose transversale; type le plus rare.

Schieffer a décrit et figuré un cas où le canal de Santorini, se détachant du canal principal au niveau du col, décrit une demi-circonférence à concavité inférieure et de nouveau aboutit à ce même canal, à 1 centimètre avant qu'il n'entre dans l'intestin.

L'orifice de la petite caroncule est quelquefois assez large pour qu'une injection poussée par Wirsung sorte avec un jet de plusieurs cenlimètres. — Elle est souvent oblitérée.

Schirmcr, qui l'a éprouvée par rinsufflatinn d'air a tcrr/o, a constaté son oblitération dans un quart des cas; moi-même par les injections et l'insufflation, je n'ai pu la franchir dans les trois quarts des cas; Helly, qui reproche à ces procédés; d'exposer à des erreurs, a étudié 50 sujets en coupe histologique et a vu 10 fois la papille fermée.

Anomalies des conduits pancréatiques. — Ces anomalies sont fréquentes. On en compte epviron 1 sur 10 pancréas. Tour comprendre leur genèse, il faut se rappeler le développement de la f:lande. On admet aujourd'hui qu'elle se développe aux dépens de trois ébauches, évaginations de la jiaroi intestinale : une ébauche c/orsole, unique, impaire, la première en date chez l'embryon et chez les vertébrés, dont la cavité forme le canal de Santorini; deux ébauches ventrales, émanées du canal cholédoque, qui bientôt se réduisent à un seul lobe et un seul canal, canal de Wirsung, soit qu'il y ait fusion des deux ébauches, ou que le bourgeon ventral gauche ait disparu par atrophie. Les deux glandes séparées d'abord se réunissent de bonne heure en une seule, et les deux conduits s'anastomosent. Il importe de remarquer que le canal de Santorini est primitivement le plus important, qu'il occupe toute la glande, tandis que le territoire originel de Wirsung est limité à la partie inférieure de la tète, et que sa portion transversale n'est que l'ancien

Santorini

Santorini

Clwl.

Pancréas ventral Wirsnng Fie. 4f'8. — Constitution emhryogénique du pancréas. Figure schématique.

canal de Santorini qu'il a détourné à son profit. C'est ce que montre la fig. 468. Ce qui caractérise le canal de Wirsung, chez les animaux comme chez l'homme, c'est quil débouche à côté du cholédoque dont il n'est qu'une évagination.

Ceci posé, les anomalies peuvent se répartir en trois groupes : 1° indépendance des canaux; 2° absence du canal de Santorini; 3" absence du canal de Wirsung.

I. Indépendance des ronrhiits pancréatifjue.t. — L'indépendance embryonnaire persiste; l'anastomose manque ou est rudimentaire. Cette classe comprend deux groupes : 1" les conduits sont ei) position normale. Le canal de Santorini, canal principal, occupe toute la glande; Wirsung est restreint au lobe inférieur de la tête. L'indépendance est complète (cas de Mathias Uuval, cas de Charpy; deux autres sommairement indiqués par Helly); ou iricomiilète, c'est-à-dire que ces deux conduits, parallèles sur un certain trajet. Santorini plus volumineux, sont unis par des anastomoses verticales (cas de Cl. Bernard, cas de Himar). — 2" Les conduits sont en inversion. Le canal de Santorini qui a traversé toute la glande débouche à la partie inférieure; le canal de Wirsung. petit, occupe la partie supérieure de la tête et va s'ouvrir avec le cholédoque plus ou moins près du pylore. .Anomalie rare : un cas de Schirmer, un cas de Charpy; celui de Moyse s'y rapporte aussi, mais en difl'ère par la petitesse du canal de Santorini et ses anastomoses avec Wirsung qui est le canal principal.

il. Absence du canal de Santorini. — Normalement ce conduit subit une régression dans son bout proximal ou duodénal, qui rend celle extrémité plus petite que l'autre et transforme ce bout en une branche aiïhicnte de Wirsung. Il est assez fréquent d'observer S(m atrophie; le canal n'est plus qu'une branche grêle, qui ne se distingue pas d'une collatérale ordinaire. La disparition complète est rare, .le l'ai constatée une fois sur 30 pièces injectées; Schirmer 3 fois sur 104. Cet état est normal chez le mouton, le conduit du pancréas dorsal ne tardant pas à s'oblitérer et à disparaître, dès la première époque fœtale (Stoss). La petite caroncule peut alors faire défaut. Toutefois il est bon de remarquer : I' que la papille peut jiersister, alors même que le canal de Santorini est atmphii' ou

[C/f.\RPy.]

même a disparu, ce qui s'explique par l'amas glandulaire qu'elle renferme et qui a une certaine individualité; 2" (|ue la papille peut disparaître avec une simple oblitération du conduit (Heily, 3 fois sur 10 oblitérations de Santorini).

III. Absence du canal de WirsunQ. — Le canal pancréatique unique (canal de Santorini) débouche dans la petite papille; le cliolédoque arrive seul à la caroncule inférieure. 1 cas de Cruveilliier; 4 de Schirmer sur IU4 glandes; 1 de Ilelly sur 50 pancréas.

Pluralité des papilles. Diverticiilef duodénaux. — Luschka dit avoir vu un triple orifice sur l'intestin. Dans un cas de Schirmer, il y avait trois papilles, la grande caroncule s'étant dédoublée en deu.\ caroncules secondaires et communicantes, aiïectées l'une au cholédo(|ue, l'autre au canal de Wirsung. Sur une pièce de LetuUe, la caroncule accessoire était double; la plus petite de ces deux papilles, séparées par une distance de 2 millimètres, recevait le canal de Santorini.

Helly a constaté sur un embryon humain que les papilles manquent au début; elles sont une formation secondaire produite sans doute mécani([uement par la croissance des canaux dans la cavité duodénale. Un autre embryon possédait, ii côté de la papille de Santorini, deux papilles accessoires dans lesquelles s'ouvraient des conduits pourvus de tissu pancréatique.

Les diverticules sont des culs-de-sac longs de quelques centimètres qui naissent de la paroi duodénale et se prolongent vers le pancréas. Le canal de Santorini peut déboucher au fond de leur cavité. Schirmer a vu la petite papille de Santorini s'ouvrir dans un diverticule de la grosseur il'un pois; un autre profond de 2.3 millimètres était situé à 22 millimètres au-dessus de la caroncule unique. Ilelly a vu et figuré un double diverticule, l'un au-dessus de la petite caroncule, l'autre au-dessus de la grande. J'ai décrit un cas où une poche longue de 2 centimètres, et à parois lisses, était placée sous le cholédoque et s'ouvrait à côté de lui dans l'ampoule de Vater. La genèse de ces diverticules est mal connue. Peutêtre s'agit-il d'ébauches pancréatiques surnuméraires, c'est-à-dire d'évaginations embryonnaires semblables à celles d'où naissent les deux conduits excréteurs du pancréas.

Anatomie comparée. — Pancréas d'Aselli. Dans certaines espèces animales, chez les carnivores surtout et plus spécialement mais non exclusivement chez ceux qui ont l'intestin court, les g-anglions lymphatiques les plus élevés qui occupent la racine du mésentère ne sont pas disséminés, mais réunis en un amas qui porte le nom de Pancréas d'Aselli.

Le pancréas vrai existe chez presque tous les vertébrés; il ne fait défaut que chez les cyclostomes. Chez les mammifères il représente I à o millièmes du poids du corps, le plus souvent 2 ou 3; chez l'homme 1,.5 millième environ (Custor). Il a 20 centimètres de longchez le chien, 10 à 29 chez le porc; 17 à 28 chez le mouton, 42 sur 20 de large chez le bœuf, 41 sur 12 chez le cheval (Schirmer). Ordinairement il y a, comme chez l'homme, deux conduits anastomosés; le plus souvent le canal de Wirsung- est le plus élevé et débouche avec le cholédoque dans une papille supérieure (bœuf, cheval, chat, chien). Chez le porc, le lapin, la plupart des rongeurs, il n'y a qu'un canal excréteur, qui est celui de Santorini; le cholédoque débouche seul dans sa caroncule. Le mouton est un des rares mammifères (jui n'ait pas de canal de Santorini, et seulement un canal de Wirsung.

Cil. Herxard, loc. cit. — ScHiRMEn, loc. cil. — SciiiEFFEu. Du l'aucréas dans la série animale. Thèse de Montpellier, 18'J4.