Fixation du colon descendant et du colon iliaque

Dans une période dite transitoire, l'intestin terminal et son méso commencent à s'accoler par leur face postérieure avec le ])éritoine pariétal. La fixation débute au niveau de la partie supérieure qui recouvre le rein (fig. 560) (2'- moitié du i' mois; Toldt, .lonnesco). Puis elle progresse vers le bas, atteint le pôle inférieur du rein et la fosse iliaque ("' mois). Mais la soudure n'intéresse pas immédiatement toute l'étendue du méso.

Il y a en effet, entre la saillie du rein et de la colonne vertébrale, une gouttière longitudinale assez profonde, sur laquelle le mésentère terminal fait un j)ont. La face postérieure du méso n'entre tout d'abord en coalescence qu'avec les surfaces pariétales avec lesquelles elle se trouve en contact. En dehors de la gouttière, de[)uis l'angle colico-splénique jusqu'au niveau de la crête iliaiiue. le méso et le colon se fixent à la région lombaire (fig. oG7). Ultérieurement la partie du mésocolon qui ponte la fosse comprise entre le rein et la colonne, se déprime, arrive au contact de la séreuse qui en revêt le fond et se soude avec elle (fig. r)(J8). Mais cet accolement est inconstant et lard il'.

Dans une période définitive, le segment du colon et celui du mésocolou qui reposent dans la fosse iliaque gauche, se fixent au périfoine pariétal, depuis la crête iliaque jusqu'au bord médial du psoas (fig. l'ùu) (fixation vers le S'' mois, ou à 8 mois 1/2).

[P. lUEDllT.]

Quand l'accolement se poursuit jusqu'au bord gauche, le colon descendanl et le colon iliaque paraissent directement fixés à la paroi, comme le colon ascendant, à la suite d'un processus analogue. Alors le péritoine du flanc gauche peut être suivi sur la face antérieure du colon, puis au-devant des vaisseaux coliques gauches jusqu'à la ligne médiane. Ces vaisseaux atteignent l'intestin par le bord droit, après un long trajet transvei'sal sous le péritoine pariétal définitif. Mais il ne faut pas oublier, qu'en cette région, le péritoine topographiquement pariétal correspond génétiquement à la séreuse antérieure du mésentère terminal. La face antéi'ieure du mésocolon descendant primitif reste libre, excepté à la partie supérieure, en dedans du rein, où la ¥ portion du duodénum se soude à elle.

Si le processus de soudure ménage une petite bande du mésentère terminal, au voisinage du colon, celui-ci est pourvu d'un méso {mésocolon définitif, lombaire (janche et iliaque) plus ou moins bas et à racine im})lantée loin de la ligne médiane. Une telle racine, secondaire, ne possède pas un axe vasculaire, comme la racine primitive du mésentère terminal.

Le colon descendant est habituellement sessile chez l'adulte. L'existence d'un mésocolon descendant ne s'observe pas dans 23 'Yn des cas (voy. p. 1032).

Le colon iliaque est habituellement pourvu d'un méso (plus de 03 fois " \) (voy. p. 1037).

Comme le colon ascendant, les colons descendant et iliaque peuvent (''tre isolés de la paroi et rendus flottants chez l'adulte, sans Llesserles vaisseaux nourriciers et sans aucune rupture des vaisseaux pariétaux. Cette opération est proposée par Duval pour permettre la résection de portions étendues du colon et le rapprochement des bouts conservés.

Consulter: Bibliographie p. 020 et Pérignon (/. c, p. 900, 1892, voy. p. 143). — Toldt (/. ('., p. 900, 1879, voy. p. 37). — Lesshakt (P.). Die Lumbalgegend inanatomisch-chirurgischer llinsicht. Ardiiv. /". Anat , 1870, p. 204-299, v. p. 285. — Mauras (F.). Le colon terminal et la fossette intersigmoïde chez l'enfant. Th. Uordcmix, 1895, n° 4. — Dl:vai. (P.). Traitement chirurgicicl du cancer du colon pelvien. Th. l'uris, 1903, p. 25.

Fascia d'accolenient du mésocolon descendant primitif. — La

fusion du mésocolon descendant primitif avec le péritoine pariétal sous-jacent est tardive. L'accolement laisse comme trace un fascia sous-péritonéaf qui recouvre et fixe le rein gauche et l'uretère. Il s'étend de la ligne médiane, jusqu'au bord du colon lombo-iliaque, en arrière des vaisseaux coliques yauches (fig. 508 et 078, p. 1011).

Ce fascia a été signalé et interprété par Zuckerkandl. V^oy. Péritoine des organes urinaires, p. 1010.

Il est hors de doute (|ue la disparition des mésocoions descendant et iliaque primitifs est le résultat d'un accotement au péritoine pariétal. C'est à Toldt (/. c, p. 90(), 1879) qu'on doit cette démonstration, confirmée depuis par les travaux de Rogie (/. c. p. 90(i, 1889, v. p. 80-110; 1891, p. 259-288) et de Jonnesco (l. c., p. 937, 1892).

D'autres théories ont été admises autrefois. Treilz, par exemple, soutenait (jue la disposition du mésocoion descendant définitif était le résultat du développement inégal de la paroi et du péritoine. La paroi, en s'accroissant, déplisserait le mésocolon descendant pour s'habiller de son feuillet gauche.

D'après Waldeyer, le mésocolon descendant primitif se transformerait en mésocolon descendant secondaire ou déPuiitif par le fait du développement du rein. Celui-ci emploierait les deux lames de ce méso pour s'en couvrir.

Ces tliéories n'ont plus (ju'un intérêt histori(iue. Pour détails complémenlaires, \oy. .\ni\nesco, /. r., p. 9, flg. 9-14.

MESOCOLON PELVIEN.

Persistance anormale du mésocolon descendant primitif. — Fixation inconijilèli et irréf/idière. — La persistance du mésocolon descendant ]iriniitir, à racine médiane et sagittale, flottant avec le colon descendant, est rarement signalée par les auteurs. Klle ne serait pourtant pas très rare. Bogie (/. '•., 1889, p. 208. — Rooie et Pehigno.n, /. >-., IS'.H. p. 320- 321) a rapporté de cette anomalie un certain nombre de cas. soit personnels, soit appartenant à d'autres observateurs. — La soudure peut s'arrêter avant d'atteindre le bord du colon lombaire et iliaque; se faire irrégulièrement et déterminer la formation de recessis l'ARACOLKjLEs (rec. pai'acolici UXA) comme au niveau du colon ascendant.

'2. Mésocolon pelvien.

Le segment d'intestin compris entre la fin du colon iliaque et le commencement du rectum, c'est-à-dire le colon pelvien, reste flottant (iig. ooT, p. '.J.30),

A. Mésenti-rique inf.

A. colique fjauchc inf.

A. sigiHOÏdc droite rî|v-<^

.1. hémorroidale sup.

Rectum

Colon descendant

A. colique g. moyenne

A. giginoïde gauche A. sigmoïde moyenne

Colon iliaque

Colon pelvien

FiG. oO'J. — Mésocolon pelvien (scliema).

L'anse du colon pelvien, représentée par une ligne pointillée, dans sa position normale, a été détachée avec Ir mésocolon pelvien pour montrer les deux racines de ce dernier. — La racine primitive, médiane, conlieiU l'hémorroïdale supérieure, lin de la Mésentérique inférieure. L'artère sigmoïde droite, braaclie de division de la coliiiue inférieure gauche, chemine dans le méso, près de la racine, parallèlement à l'hémorroïdale. — La racine secondaire, gauche, loge l'artère sigmoïde gauche. — On aperruit entre les deux sigmoïdes, gauchr et droite, la coupe de la sigmoïde moyenne.

grâce à la persistance de la dernière partie du mésentère terminal, à racine médiane et sagittale. A celte racine primitive du mésocolon pelvien s'adjoint une 'racine secondaire, branchée obliquement, à gauche de la ligne médiane, et correspondant à la limite de la soiulure du mésocolon iliaque primilif avec le péritoine pariétal (fig. 569 et 570). La racine secondaire suit le trajet des vaisseaux iliaques comnuins et externes, longe le bord médial du psoas, croisant superficiellement l'uretère et les vaisseaux spermatiques gauches. Elle s'abaisse dans le bassin, quand une partie de l'anse descendante du colon pelvien et de son méso se soude à la paroi pelvienne. En résumé, le mésocolon pelvien possède une racine définitive angulaire cl a la forme d'un .segment de cercle, dont la circonférence est marquée par l'intestin. Il contient dans son épaisseur les trois artères sigmoïdes, divisions de la colique gauche inférieure, qui se portent vers l'intestin, en divergeant comme trois nervures

[P. FREDET.]

.E PERITOL\E.

(le la feuille mésocolique. L'artère sigmoïde supérieure ou gauche répond généralement à la racine secondaire (gauche) du mésocolon pelvien (fîg. 50! l

Entrée dv rccesxus inlersiginoïde

Colon pelvien relevé

.1. sigmoïde gauche Colon iliaque

A. sigmo'ide moyenne

A. sigmo'ide droite A. Iiémorroïdale super.

Rectum

FiG. 570. — Mésocolon pelvien relevé (scliéma).

Cette figure montre la face postéro-inférieure du mésocolon pelvien. On aperçoit par transparence les artères sigmoïdes et V Iiémorroïdale supérieure qui sont contenues dans le méso. L'hémorroïdale supérieure, chemine près de la racine primitive., médiane; la sigmoïde gauciie répond à la racine secondaire, gauche, obliquement branchée sur la racine primiitive.

La flèche empennée conduit dans l'orifice du recessus inter sigmoïde, compris entre la paroi, à gauche de la racine du mésocolon descendant et iliaque primitif, et la face postérieure de ce méso, dans l'étendue où il ne s'accole pas à la paroi.

et 570). L'artère sigmoïde droite chemine près de la racine primitive parallèlement à la fin de la Mésentérique inférieure. Le mésocolon pelvien, fixé : à son sommet, sur la ligne médiane; par ses deux racines, à la margelle du bassin et sur la ligne médiane du sacrum, se présente, vu d'avant, comme une hotte qui recouvre l'excavation pelvienne et y descend. L'artère sigmoïde moyenne occupe la partie flottante du méso.

.3. Recessus intersigmoïde.

Nous avons vu que le mésocolon descendant primitif, renversé à gauche sur la paroi lombaire, était soulevé, en dehors de la ligne médiane, par la saillie du rein et qu'il s'étalait d'abord comme un pont au-devant de la gouttière comprise entre la colonne vertébrale et le rein (fîg. 566, 567). Il conserve fréquemment son indépendance dans cette région, même chez l'adulte. On observe alors une véritable poche, entre sa face postérieure en avant, et le péritoine pariétal en aiTière. La poche est limitée du côté de la ligne médiane, par la réflexion de la séreuse postérieure du mésocolon dans le péritoine pariétal, au niveau de la racine du mésentère terminal. Latéralement elle est bornée par la ligne où débute l'accolement du mésocolon descendant au péritoine pariétal. Ce diverticule de la cavité péritonéale porte le nom de fo>^sette ou mieux de recessus intersigmoïde {recessus inlersigmoideus BN. l). En haut il peut se prolonger jusqu'au niveau de l'origine de la Mésentérique, derrière la 4'^^ portion du duodénum; en l)as, il s'ouvre par un orifice généralement rétréci, compris entre la ligne médiane et le point où finit l'accolement du mésocolou iliaque primitif, sur le bord du psoas et l'artère iliaque coni-

RECESSUS INTERSIGMOIDE.

luune. Il faut s'oiigasor au-dessous des artères signioïdes et de la gauche en particulier, pour pénétrer dans le recessus (fig. 570). On aperçoit d'ordinaire son orifice en relevant le colon pelvien ; l'uretère apparaît sous la séreuse pariétale qui limite le recessus en arrière.

Par. abdnm. posl.

Fasc. ace. mésnc.

Cul-dc-sac -inlersigmoïde

M('.<<ncolnn pelvien

Périt, pariétal pelvien

Coton pcMeii

Le recessus inteisigmoïde fait défaut (|uand raccolement (les mésocolons descendant et iliaque est complet. Il aurait été découvert parHensing et Ruser, d'après Waldeyer(IlENSiNG(F. W.).

De peritoneo. Uiss.

Ébauche du pli périt. -pnnétal

' entraîné par le mésoc. pelvien

FiG. 371-374. — Coupes sagittales, scliématiques, par le recessus intersigmoide, d'après Rogie. Vue des tranches droites.

i7l. — -On constate que le recessus est compris entre la paroi et le mésocolon.

572. — La traction, exercée par le mésocolon pelvien, entraîne le péritoine pariétal au-dessous de la ligne de coalescence et tend à le plisser.

573 et j74. — Le pli formé en 573 s'est exagéré en 574. Quand on relève le colon pelvien, le pli pariétal limite en bas et en arrière l'entrée <lu recessus. On pourrait croire que celui-ci est développé dans l'épaisseur du mésocolon pelvien, par suite d'une sorte d'invagination de U séreuse posléro-inférieure, à ce niveau.

inaiig. Giessa3. 1742,

m Il.u.LEiî. Dispiit. anal. Gottingae, 1730, t. 1, p. 371, § 28). Il a été revu par Treitz et

interprété par Toldt, dont Rogie et Jonnesco confirment les conclusions.

Rogie {L c, p. 1)06, 1891. v. p. 267), a expliqué la cause de l'erreur dans laquelle étaient tombés plusieurs anatomistes qui croyaient le recessus intersigmoide dévelopjié dans l'épaisseur du mésocolon descendant ou du mésocolon iliaque. L'illusion provient de l'exisleuce d'un pli péritonéal. en arrière de l'orifice de la poche, lequel est dû à la traction exercée par le colon pelvien sur le péritoine pariétal, par l'intermédiaire de son méso. (;elui-ci entraîne le péritoine pariétal el le plisse. L'examen des figures de Rogie (lig. 371-574), démontre très nettement ce mécanisme.

Ou ])eul se demander pourquoi le mésocolon ascendant se soude immédiatement à la paroi lomhairc sans former, comme le colon descendant, un pont au-devant de la gouttière comprise entre la colonne vertébrale et la saillie du rein droit. D'abord, l'angle hépatique n'atteint ijue le pôle inférieur du rein droit, tandis que l'angle splénicjue remonte très haut (levant le rein gauche. Puis, et surto\it, la gouttière est comblée du C(")té droit par la portion descendante du duodénum. C'est ce que l'on constate avec évidence sur les coui>es transversales de sujets bien fixés (flg. 539, p. 916).

Péritoine rectal.

On conipreiulra mieux sa disj)osilion a])rès l'élude du péritoine génilo-tu'inaire. Il sul'fira de dire ici que la lace postérieure de l'intestin se rap])roclie |)rogressivenient de la paroi du bassin à mesure qu'on descend vers l'anus. Le icctum devient sessilc, par suite de l'écartement des faces droite et gauche de son méso. L'aorte, obligée de se diviser en deux branches pour contourner l'anus, n'est plus comprise entre la colonne et l'intestin. Tout au plus trouvet-ou à ce niveau l'artère sacrée moyenne et la fin de la Mésentéricpie iiil'érieure.

Les héuiorroïdales moyennes, iiranches des bvpogastiques, ne peuvent atteindre le rectum que par ses parties latérales, après un trajet transversal sur la paroi et au-dessous du périldine, puis({ue les troncs dont elles dérivent sont devenus latéraux.

Voy. détails plus complets, p. IUU3, 1021, 1032, 1062, 106'.).

[/'. i-HF.nrcT.]

LE PERITOINE.

Méso hépalo-cave (droit) ou niéso-laléval