V. azij

Aorte

N phr

Oreil. dr.

Vent. dr.

Vcnl. g.

Fio. 3o4. — Coupe horizontale du thorax d'un nouveau-né passant par la huitième doisah-

(d'après Luschka).

raux et du bord antérieur du poumon, en inspiration et en expiration, présentent un intérêt considérable.

Projection sterno-costale des culs-de-sac pleuraux médiastino-costaux antérieurs. — On peut distinguer trois portions dans le trajet des culs-de-sac pleuraux antérieurs :

Dans la première portion, étendue de l'interligne sterno-claviculaire au deuxième cartilage costal, les culs-de-sacs pleuraux droit et gauche se comportent de façon à peu près identique. Tous deux descendent en dedans des bords correspondants du sternum, par une courbe douce à convexité interne; ils se rapprochent de la ligne médiane, au fur et à mesure qu'ils descendent, et arrivent à se toucher au niveau du deuxième cartilage costal. — Ils limitent ainsi, derrière le manubrium, un espace triangulaire, dans l'aire duquel la face postérieure du sternum entre en contact direct avec le tissu cellulaire médiastinal. Le sommet de ce triangle, triangle médiastinal supérieur, est en bas; il répond à l'union du

DU CŒUR

nianubriuin avec le corps sternal. La base, située à la hauteur de Tencoche sternale, est (le dimensions des plus variables; toutefois sa lar ( ur moyenne parait être de 4 centimètres.

Dans la deuxième portion, étendue des deuxièmes aux quatrièmes cartilages costaux, les deux culs-dc-sac pleuraux, accolés l'un à l'autre, descendent verticalement un peu à gauche de la ligne médiane.

Dans la troisième portion, ils divergent de nouveau : le cul-de-sac droit, à partir du qua- Irième espace, se porte obliquement en bas et en dehors ; il abandonne le sternum au niveau de l'extrémité sternale du sixième espace. — La plèvre gauche, dès le quatrième

Fio. 355. — Projection sur la cage thoracique du cœur, des plèvres et des poumons

en inspiration.

espace, se dirige très obliquement en bas et en dehors. Au niveau de la cinquième côte, elle est déjà à 1 cm. 5 environ en dehors du bord correspondant du sternum; elle s'en écarte de 2 centimètres au niveau de la sixième côte, de 3 cm. 5 au niveau de la septième.

-Ainsi, dans leur troisième portion, les culs-de-sac pleuraux limitent encore un espace triangulaire : c'est dans l'aire de ce triangle médiastinal inférieur, à sommet supérieur, que la face antérieure du péricarde répond directement à la paroi sterno-costale. Le sommet se trouve au niveau du quatrième espace; la base coupe celle de l'appendice xyphoïde; le côté droit est limité par le cul-de-sac pleural correspondant, étendu du quatrième cartilage costal au sixième; le côté gauche est limité par le cul -de-sac pleural correspondant, étendu de la quatrième à la septième côte.

Telle est, en somme, la disposition type des culs-de-sac pleuraux. Mais, avec Luschka, il faut insister sur ce fait qu'il s'agit là d'une disposition fréquente, mais non constante. Les variations sont nombreuses. La partie la plus variable du trajet de la plèvre gauche est pré-

[POIRIER

582 AXGEIOLOGIE.

cisément celle qui s'étend du quatrième au septième cartilage costal, celle qu'il serait surtout intéressant de connaître au point de vue de la paracentèse du péricarde. C'est ainsi qu'exceptionnellement le cul-de-sac gauche peut, a ce niveau, s'avancer sous le sternui}i jusque vers le bord droit de cet os; il peut aussi ne pas s'écarter du bord gauche du sternum, réduisant ainsi à son minimum l'espace péricardique en rapport direct avec l'os.

Luschka a vu les deux culs-de-sac pleuraux, écartés dans tout leur trajet, suivre les bords du sternum. — 11 peut aussi arriver que, dans la partie moyenne de leur trajet, au lieu de s'adosser, les culs-de-sac pleuraux droit et gauche se recouvrent; et si, plus souvent, c'est le droit qui passe au-devant du gauche, l'inverse est possible.

iMM. Delorme et Mignon ont à nouveau étudié cette question; leurs recherches oui porté sur 32 cadavres. Comme Luschka, ils ont été frappés de l'extrême variabilité du trajet des culs-de-sac pleuraux. Ils insistent surtout sur ce fait que, contrairement à l'opinion classique, la plèvre gauche pénètre plus sous le sternum que la plèvre droite; ils admettent aussi que son trajet est moins variable que celui de cette dernière (Revue de chirur.jie, octobre 1893).

Projection sterno-costale des bords antérieurs des poumons. — Le trajet des bords antérieurs des poumons varie suivant que ceux-ci se trouvent en état d'inspiration ou d'expiration;

Pendant V inspiration, le trajet du bord antérieur du poumon droit est identique à celui du cul-de-sac pleural correspondant. Le bord du poumon est en contact avec le fond du cul-de-sac, si le sujet est en inspiration forcée; il est distant de quelques millimètres de ce fond, auquel il reste d'ailleurs parallèle, dans une inspiration moyenne. Il en est de même pour le bord antérieur du poumon gauche jusqu'au niveau de la quatrième côte ; mais, à partir de ce point, le trajet du bord pulmonaire devient sensiblement différent de celui du cul-de-sac pleural. Ce bord s'incline en bas et en dehors, en décrivant une courbe qui, née derrière le bord g-auche du sternum, au nivaau de l'insertion sternale du quatrième cai lilage costal, se termine à la partie moyenne du sixième cartilage. Cette courbe à convexité externe, est, en général, assez irrégulière; la longueur de ses rayons est des plus variables. Elle croise généralement la cinquième côte au niveau de son articulation avec le cartilage correspondant. On donne à la courbe que décrit à ce niveau le bord du poumon le nom iVincisure cardiaque. Comme le cul-de-sac pleural suit un trajet qui répondrait assez bien à la corde de l'arc formé par le bord pulmonaire, il existe toujours, à ce niveau, un vaste espace complémentaire qui n'est jamais rempli, même au moment des plus fortes inspirations.

Au-dessous de l'incisure cardiaque, le bord antérieur du poumon, envoie vers la ligne médiane une languette allongée; c'est le processus linguiforme (jui s'interpose entre la pointe du cieur et la paroi thoracique.

Pendant Vexpiralioit, les bords du poumon suivent sensiblement les bords correspondants du sternum; cependant le gauche s'en écarte très notablement au niveau de l'incisure cardiaque.

Face inférieure. — La face inférieure du cœur repose sur le centn; phrénique, dont elle est séparée par le péricarde. Elle répond plus particulièrement à la foliole antérieure qu'elle déborde légèrement, d'un travers de doigt environ, à droite et à gauche. Sa surface de projection sur le diaphragme représente une surface de contour ovalaire, à grosse extrémité dirigée en arrière et à droite, à petite extrémité regardant en avant et à gauche, vers le cinquième espace intercostal. Par l'intermédiaire du diaphragme, la face inférieure répond au lobe gauche du foie.

Face gauche. — La face gauche du cœur est en rapport avec la face interne du poumon gauche, dans lequel elle creuse une forte dépression (superficies cardiaca des auteurs allemands). Le nerf phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques gauches, appliqués à la surface extérieure du péricarde, croisent la face gauche du cœur près de la pointe de l'organe.

Base. — Au point de vue de ses rapports, la base du cœur présente deux segments distincts : l'un appartenant à l'oreillette gauche, l'autre appartenant à l'oreillette droite (voy. coupe horizont. du thorax, fig. 354). Le premier, segment médiastinaU est en rapport avec les organes du médiastin postérieur.

DU COEUR

dont il est séparé par le cul-de-sac rétro-auriculaire du péricarde ; ce cul-de-sac n'est point figuré sur notre coupe empruntée à Luschka. Ce segment répond, sur un plan antérieur, à l'œsophage, sur les côtés duquel cheminent les deux pneumogastriques, et aux ganglions inférieurs du groupe intertrachéo-bronchique ; sur un plan plus profond, il répond à l'aorte et à la grande azygos, et,

• Trachée

■ — Tr. ar. br. cep.

Tr. vei. br. céph.

— Thymus

— .\orte

\rl. pul. {b. dr.)

--Auricule dr.

— Oreill. gauche Vent. dr.

.Oesophage

Foie

Estomac

■ Pancréas

EÎ>.C.

FiG. 35G.

Coupe sagittale du thorax par le plan médian, sur un enfant de 18 mois (d'après Luschka).

plus profondément encore, au corps des sixième, septième et huitième vertèbres dorsales. Le segment formé par l'oreillette droite, segment pulmonaire, répond à la face interne du poumon droit ; le phrénique droit descend entre l'oreillette droite et le poumon (voy. fig. 354).

Pointe. — La pointe du cœur répond au cinquième espace intercostal gauche, au niveau d'une ligne verticale passant par l'extrémité externe du cinquième cartilage. La pointe n'est d'ailleurs pas immédiatement en contact avec l'espace intercostal, elle en est séparée par la face profonde de la languette cardiaque du poumon gauche.

[POIRIER

584 ANGEIOLOGIE.

TOPOGRAPHIE GARDIO-THORACIQUE.

La topographie cardio-thoracique a fait l'objet d'une foule de travaux. Les

monographies spéciales, la plupart des auteurs d'anatomie topographique et les

liniciens qui ont écrit un traité des affections cardiaques, donnent un tracé de

la projection du cœur sur le thorax. Dois-je ajouter que les descriptions sont

loin de se ressembler ?

Le désaccord tient vraisemblablement à deux causes : en premier lieu, les variations individuelles, souvent considérables, et dont il importe de tenir le plus grand compte ; en second lieu, la différence des méthodes d'investigation.

Il existe en effet plusieurs procédés d'étude. Le plus ancien et le plus communément employé est le procédé des aiguilles (Hope, Gendrin, Meyer). Il consiste à enlever le plastron «terno-costal après avoir Iransflxé le thorax en des points déterminés, toujours les mêmes, avec de longues tiges d'acier, dont la pointe va se fixer dans la planche sur laquelle repose le sujet. — J'ai employé ce procédé sur 8 sujets.

En Allemagne, Pirogoff, Luschkaet livaune{Topographisch-anatomischer Atlas, 1888) se son! surtout servis de la méthode des coupes sur sujets congelés. — Carlo Giacomini (Topografia del cunre, Torino, 1886) a modifié le procédé des aiguilles. Il remplace les tiges rigides par des cordons élastiques, qu'il passe à travers le corps, à l'aide de long-ues aiguilles spéciales,, et dont il fixe solidement les extrémités au point d'entrée et au point d'émerg:ence. Grâce à cette méthode à laquelle il donne le nom de cucilura dei visceri, G. a pu étudier les modifications des rapports du cœur consécutives aux mouvements respiratoires.

Tout récemment Haynes (The relations of the heart and lungs to the anterior chest wall. New i'ork medic. Journal, 11 nov. 189.3, p. 562, et 9 déc, p. 687) et Merkel (Handbuch der topographîschen Anatomie, 2* vol., 2" fascic, 1890) ont utilisé la photographie dans l'étude de la topographie cardio-thoracique. Voici comment ont procédé ces auteurs. Sur un cadavre rigoureusement fixé on injecte préalablement le coeur et les poumons. Puis, à l'aide d'un appareil photographique maintenu absolument immobile pendant toute la durée des opérations, on photographie successivement: le sujet intact, le thorax dénudé, les poumons, la face antérieure du péricarde, puis la face antérieure du cœur. La superposition des différentes images obtenues donne avec précision Jes rapports réciproques des différents plans successivement photographiés.

Dans ces deux dernières années on a étudié la topographie du cœur avec les rayons X sans arriver à des résultats sensiblement différents de ceux obtenus par les anciennes méthodes.

Voy. : MoHiTz, Eine Méthode um beim Rontgen-Verfahren aus dem Schattenbilde einos Gcgenstandes dessen wahre Grosse zu ermitteln (Orthodiagraphie) und die exacte Bestimmung der Herzgrosse nach diesem verfahren, 6 fig. Miinchen med. Wochenschr., Jahrg. 47, n° 29, p. 992-996. — Machado, 0 exame do coraçào no vivo pe los raios X, Lisbonne, 1900, Folh. — HoLZKNEc.FiT, Das radiographische Ver'halten der normalen Brustaorta (11 fig.), Wiener klin. Wochenschr., Jahrg. 13, n» 10, p. 225-231.

Projection du cœur sur la colonne dorsale. — D'après Giaco mini, le cœur répondrait aux apophyses épineuses des 4^, 5'', 6«, 7^, 8'' vertèbres dorsales. L'auteur italien donne à ces vertèbres le nom de vertèbres cardiaques. — Le plan de section passant par l'apophyse épineuse de la première de ces vertèbres (4'' d.) passe, en réalité, un peu au-dessus du cœur et n'intéresse que les gros vaisseaux, d'où le nom de vertèbre supra-cardiaque que donne Giacomini à la vertèbre en question. — Le plan passant par l'apophyse de la cinquième dorsale coupe l'infundibulum et les valvules sigmoïdes aortiques (vertèbre infundibulaire ou aortique de Giacomini). — Celui qui passe par la sixième dorsale intéresse à peu près également les quatre cavités (vertèbre basalé). — Le plan mené ])ar la septième apophyse intéresse surtout les ventricules (vertèbre ventriculaire). — Le plan mené par la huitième répond à la paroi diaphragmatique e1 ;i la pointe de l'organe (vertèbre de la pointe).

DU COEUR

Projection de la face antérieure du cœur sur le plastron sterno-COStal. — La figure de projection de la face antérieure du cœur sur le plastron sterno-costal affecte la forme d'un quadrilatère irrégulier.

Les dimensions de ce quadrilatère, dans le sens vertical et dans le sens horizontal, sont beaucoup moins considérables que les dimensions correspondantes (le la face antérieure du cœur. Cela tient à ce que cette dernière n'est point parallèle au plan de projection, mais présente, par rapport à lui, une double obliquité dans les deux sens indiqués.

La situation des bords de ce quadrilatère peut être fixée comme il suit. — Ia' bord supérieur, horizontal, coupe la partie moyenne de l'extrémité sternale

FiG. 357. — l'rojcclion du cuMir el de ses valvules (d'après la description de Luschka).

des deuxièmes espaces intercostaux et dépasse, de un centimètre environ, le bord droit et le bord gauche du sternum. — Le bord inférieur, très légèrement oblique, en bas et à gauche, s'étend de l'extrémité sternale du cinquième espace intercostal droit à la pointe du cœur, c'est-à-dire à un point situé dans le cinquième espace gauche un peu en dehors du mamelon. — Le bord droit et le bord gauche réunissent les extrémités droites et gauches des bords supérieur el inférieur. Le premier est presque vertical, le deuxième fortement oblique en bas et à gauche.

Une diagonale réunissant l'angle inférieur droit du quadrilatère à son angle supérieur gauche, indique assez bien le trajet du sillon auriculo-ventriculaire. Comme on le voit sur la surface de projection, la zone auriculaire est presque aussi étendue que la zone ventriculaire.

La détermination de celte figure de projection repose sur mes propres constatations et sur l'examen comparé des coupes transversales du thorax exécutées par les différents auteurs

[POIRIERA

586 ANGÉIOLOGIE.

qui se sont le plus spécialement occupés de la question (Henke, Luschka, IJraune, Giacumini....).

En parcourant ces différents auteurs, j'ai été frappé par ce fait; alors qu'ils s'accttfdcnl généralement sur la situation des bords latéraux et du bord inférieur du quadrilatère, ils diffèrent, au contraire, très notablement lorsqu'il s'agit de préciser le siège de son bord supérieur.

Luschka {loc. cit., p. 418) place ce bord supérieur, qui répond au point le plus élevé des oreillettes, au niveau d'une ligne allant de l'extrémité sternale du deuxième espace intercostal droit, à l'extrémité correspondante du premier espace intercostal gauche. Pour llenke au contraire, la limite supérieure des oreillettes ne dépasse point une ligne horizontale passant par les troisièmes cartilages costaux. Cet auteur est très afflrmatif sur ce point; pour lui, seule la moitié inférieure du sternum serait en rapport avec le cœur. Giacomini [loc. cit., p. 16) adopte une opinion intermédiaire; d'après lui, la limite supérieure des oreillettes serait indiquée par une ligne oblique en haut et à gauche, étendue de l'extrémité sternale du troisième cartilage costal droit, à l'extrémité correspondante du deuxième espace intercostal gauche (voy. flg. 355).

Le désaccord de ces auteurs est d'autant plus frappant que Luschka et Henke se sont servis des mômes moyens d'investigation et qu'ils se sont basés, pour préciser la topographie du bord supérieur du cœur, sur l'examen de coupes congelées. Je ne serais pas éloigné de croire que c'est dans le degré d'affaissement plus ou moins considérable de la masse intestinale, et dans les modifications consécutives de la courbure du diaphragme qu'il faut chercher la cause première des résultats différents auxquels sont arrivés ces auteurs.

Dans tous les cas, j'insiste une fois de plus sur l'importance des variations individuelles. Il va de soi que les variations de volume du cœur portant, soit sur l'ensemble de ce viscère, soit sur l'une de ses cavités, modifient considérablement, non seulement les dimensions, mais encore la forme et la situation de la figure de projection, Des modifications plus importantes encore résultent des altérations pathologiques des autres organes inclus dans le thorax. Le déplacement du cœur par un épanchement pleural est une notion banale. On trouvera dans l'atlas de Braune d'intéressantes figures empruntées à Pirogoff, et montrant bien les différents déplacements que peut subir le cœur dans certains cas pathologiques. Enfin de simples changements dans l'attitude du corps peuvent modifier la situation du cœur. (Voy. Petermann, Uber die Beweglichkeit des Herzens bei Lageverànderungou des Korpers. Deutsche med. Wochenschr., Jahr. 26, n" 15, p. 242-245.)

Projection des orifices du cœur. — D'après Luschka, les différents orifices du cœur se projettent sur le plan sterno-costal de la façon suivante:

Orifice auriculo-ventriculaire droit. — La direction de cet orifice, projeté sur le thorax, serait indiquée par une ligne s'étendant de l'extrémité sternale du cinquième cartilage costal droit à l'extrémité externe du premier cartilage costal gauche. Le milieu de l'orifice répond à l'intersection de la ligne précédente et d'une ligne horizontale menée par l'extrémité sternale des quatrièmes cartilages costaux. La valve antérieure de la tricuspide et le pilier antérieur se trouvent sur le trajet d'une ligne qui s'étend de l'extrémité sternale du quatrième cartilage costal droit à l'extrémité correspondante du cinquième cartilage gauche.

Orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Il se projette sur une ligne allant du milieu de l'extrémité sternale du troisième cartilage costal droit, au bord inférieur de l'extrémité costale du deuxième cartilage gauche ; son centre est situé sur cette ligne, à deux centimètres en dehors du bord gauche du sternum.

Orifice pulmonaire. — La situation de cet orifice est des plus discutées. D'après Luschka, il se projette sur une ligne oblique en bas et à gauche, coupant le deuxième espace intercostal gauche ; le centre de l'orifice est situé un peu en dehors du bord gauche du sternum. — Engel {Compendium der topographischen Anatomie, p. 284), Brandt (/oc. cit., texte explicatif des planches

DU COEUR. 5S7

[II et XIII) et surtout Henke le placent plus bas, au niveau du troisième cartilage costal gauche.

Orifice aorticpir. — II se projette sur une ligne oblique en bas et à droite, qui coupe à angle aigu l'extrémité sternale du troisième espace intercostal gauche. Le centre de l'orifice répond au bord gauche du sternum ; l'orifice luimême est donc situé en partie derrière l'os, en partie en dehors de lui.

Merkel (/oc, cit., p. 354 et 35")) a donné récemment une description simple et facile à retenir de la projection des orifices du cœur sur le plastron sternocostal. Comme le montre la figure 358, les lignes de projection sont au nombre de trois, superposées dans le sens vertical. La ligne supérieure, qui indique la situation de l'orifice de l'artère pulmonaire, est horizontale; située au niveau du bord supérieur du troisième cartilage gauche, elle répond par sa moitié gauche à ce cartilage, par sa moitié droite à la face postérieure du sternum. La ligne moyenne indique la position de l'orifice aortique ; oblique en bas et à droite, elle s'étend de l'extrémité sternale du troisième cartilage costal gauche à la ligne médiane. La ligne inférieure indique, dans sa moitié droite, la situation de l'orifice tricuspide et, dans sa moitié gauche, la situation de l'orifice mitral ; comme la précédente, à laquelle elle est parallèle, elle est oblique, en bas et à droite. Son extrémité droite et inférieure répond à l'extrémité sternale du cinquième cartilage cos- Fig. :{o8. — Projection des orifices du cœur tal droit; son extrémité gauche et ^urle plastron sterno-costal (d'après Merkel).

supérieure, au bord inférieur du troisième cartilage costal gauche, à un travers de doigt du bord du sternum.

g VIL — STRUCTURE DU COEUR.

Au point de vue de sa constitution anatomique le cœur est essentiellement formé par un système de fibres musculaires qui prennent insertion sur des zones ou anneaux fibreux.

J'étudierai successivement : — 1" les zones ou anneaux fibreux qui forment le squelette fibreux du cœur ; — 2" la disposition des fibres musculaires, le myocarde; — 3° les vaisseaux et nerfs de l'organe; — 4" son enveloppe extérieure, le péricarde ; — 5° la membrane qui revêt ses cavités, Vendocarde.

L'étude histologique des éléments contractiles du myocarde a été traitée dans tous ses détails par le professeur Nicolas, dans le premier fascicule, Myologie, du tome II de ce traité, pages 21 et suivantes.

[POIRlEli.]

588 ANGEIOLOGIE.