I. — GANGLIONS ILIO-PELVIENS

Sous le nom de ganglions ilio-pelvie'tis, nous décrirons les ganglions sit dans la cavité pelvienne ou placés à la jonction de celle-ci et des fosses iliaq au niveau du détroit supérieur.

D'une façon générale, les ganglions ilio-pelviens se disposent assez régu' rement autour des vaisseaux. Cette systématisation para-vasculaire nous [ mettra de les diviser en trois grands groupes : les gang lions iliaques exter qui flanquent les vaisseaux de ce nom; les ganglions hypogastriques, disst nés le long du tronc et des branches de l'artère iliaque interne; les gangi iliaques primitifs, placés autour des vaisseaux homonymes.

Les classiques ne fournissent que des données très incomplètes et souvent inexactela topographie des ganglions du bassin. Tout récemment Marcille et l'un de nous ont ii Fétude de ces ganglions et en ont donné une systématisation nouvelle que nous adi' rons ici.

Voy. : GuNÉo et Maroufle. Topographie des ganglions ilio-pelviens. Communie. Soc a décembre 1901. — Marcille. Lymphatiques et ganglions ilio-pelviens. Th. Paris, 1902

1. Ganglions iliaques externes. — Les gangUons groupés autour vaisseaux iliaques externes présentent une disposition générale constante, peut les considérer comme formant trois chaînes, plus ou moins contint une chaîne externe, une chaîne moyenne et une chaîne interne*.

A) Chaîne externe. — La chaîne externe comprend 3 à 4 ganglions qui dent à s'insinuer entre le bord interne du psoas et l'artère iliaque externe ganglion inférieur de cette chaîne est placé immédiatement en arrière de

1. Pour bien comprendre la topographie de ces ganglions, il est indispensable de rappeler la situatif vaisseaux iliaques externes. L'artère et la veine ne reposent pas, comme on le dit trop souvent, sur le ij psoas ; ils sont nettement en dedans de ce muscle dont ils logent le bord interne et ils surplombent la , |)<'lvienne. I

ide crurale. Il repose sur le segment terminal de l'artère iliaque externe et îcouvre l'origine de la circonflexe iliaque et de l'épigastrique. C'est au-dessous e lui que le nerf génito-crural se divise en ses deux branches terminales. On eut désigner ce ganglion sous le nom de ganglion rétro-crural externe. Il

■ A^ obi.

A obi.

iniib.

f iG. 573. — Ganglions ilio-pelviens (Cunéo et Marcille). iiifîlion juxta-aortique droit. — b, ganglion du promontoire. — c, ganglion iliaque primitif (groupe . — d et e, ganglions iliaques externes (chaîne externe). — f, ganglion liypogastrique. — g, ganglion 'Xterne (chaîne externe). — /i, ganglion juxta-aortique gauche. —i,j, ganglions iliaques primitifs. — -lion iliaque externe (chaîne externe). — l, m, ganglions iliaques externes (chaîne moyenne). — n, gan- ' tro-crural externe. — o, ganglion obturateur.

iite ordinairement un volume assez considérable. Il est parfois remplacé i 'leux ganglions plus petits dont le plus interne représente alors l'origine de

■ ;iine moyenne. — Les ganglions sus-jacents sont logés dans l'interstice qui

ie l'artère iliaque externe du bord interne du psoas. 1') Chaîne moyenne. — La chaîne moyenne comprend 2 ou .3 ganglions, placés

la face antérieure de la veine iliaque externe. Lorsqu'il existe trois gan-

glions, le ganglion inférieur est placé immédiatement en arrière de l'arcad On peut le désigner sous le nom de ganglion rétro-crural moyen. Ce ga glion est inconstant. Le plus souvent en effet, il est fusionné avec le gangli( adjacent delà chaîne précédente. — Le ganglion moyen est ordinairement sit à égale distance de l'arcade et de la bifurcation de l'iliaque primitive. — Qua au ganglion supérieur, il est placé immédiatement en avant de l'origine l'iliaque interne. Il est souvent recouvert par l'uretère. Ces deux gangliori moyen et supérieur, de la chaîne moyenne tendent à se placer parfois sur face interne de la veine et sont presque intrapelviens,

C) Chaîne interne. — La chaîne interne, comprenant 3 à 4 ganglions, ( placée au-dessous de la veine iliaque externe, contre la paroi latérale de l'exc vation pelvienne, au-dessus du nerf obturateur. Le ganglion inférieur de ce' chaîne est situé immédiatement en arrière de la partie externe ou lymphatiq de l'anneau crural. Il repose sur la partie terminale de la ligne innominée. fait suite au ganglion de Gloquet ou, lorsque celui-ci fait défaut, à la chaînée! ganglions inguinaux profonds. On peut désigner ce ganglion sous le nom ganglion rétro-crural interne. — Le ganglion sus-jacent {ganglion moye est remarquable par son volume et sa constance. Allongé en fuseau, il est sitj sur un plan un peu inférieur à celui du précédent, comme si son poids l'ei traînait dans la cavité pelvienne. Il est immédiatement sus-jacent au nerf obt rateur. — Le troisième ganglion {ganglion supérieur), ordinairement pi petit, est placé en arrière des précédentSi en avant du tronc de l'artère iliaq interne.

Cette chaîne peut être réduite à deux ganglions et même à un seul par fude ses éléments constituants. On peut alors trouver un énorme ganglion alloii couché sur la paroi latérale du bassin et s'étendant du ligament de Gini! nat à l'artère hypogastrique.

La plupart des auteurs considèrent cette chaîne interne comme apparten au groupe des ganglions hypogastriques. Cette manière de faire nous pa présenter de nombreux inconvénients. Bien que prolabée dans le bassin, < i chaîne fait manifestement suite aux ganglions inguinaux profonds et n satellite de la veine iliaque externe. Comme le montrent bien les figures ■ et 573, elle fait partie intégrante du grand courant lymphatique qui mo des membres inférieurs vers la région lombaire. De plus, comme nous le ^ rons plus loin (voy. p. 1173), ses affluents pelviens sont relativement peunci breux et le cèdent de beaucoup en importance à ses afférents fémoraux.

Ganglion obturateur. — A cette chaîne on peut rattacher un petit gangl inconstant placé au-dessous du nerf obturateur, au niveau même de l'ori! profond du canal sous-pubien. Ce ganglion qui reçoit les lymphatiques |» fonds, satellites des vaisseaux obturateurs, est appendu par ses efîérents au L^ inférieur du gros ganglion moyen de la chaîne interne (voy. fig. 37.3). Ces ce ganglion qu'il faut réserver le nom de ganglion obturateur.

Cette question du ganglion obturateur a soulevé de nombreuses discussions. C'est 'veilbier qui a le premier insisté sur l'existence d'un ganglion au niveau de l'oridce prol du canal sous-pubien. « Je signalerai, dit-il, comme constant un ganglion assez voln neux qui occupe l'orifice interne du canal ovalaire et que j'ai vu fréquemment enflnn ou induré dans les maladies de l'utérus. On peut l'appeler ganglion du trou ovalaii

ouilly, A. Guérin admirent l'existence de ce ganglion, lui décrivirent des afférents venant e l'uténis et lui firent jouer un rôle important dans la pathogénie de certaines variétés de hlegmons périutérins. Par contre Sappey ne signale aucun ganglion au niveau de l'entrée 1 canal sous-pubien. Comme l'un de nous l'a depuis longtemps fait remarquer, il est cerin qu'il n'existe normalement aucun ganglion en ce point. Il faut regarder l'existence du etit ganglion, signalé plus haut, comme une anomalie, dont il nous est en revanche bien fflcile d'apprécier la fréquence. Lorsque ce petit nodule ganglionnaire fait défaut, le ganlion le plus rapproché du canal sous-pubien est notre ganglion moyen de la chaîne interne est situé à environ 15 à 20 millimètres en arrière et au-dessus de l'entrée du canal, 'est d'ailleurs à ce ganglion qu'à dû faire allusion Cruveilhier. Le ganglion « volumineux t constant » dont il parle ne saurait être le ganglion minuscule et souvent absent que ous avons signalé. 11 importe d'ailleurs d'ajouter immédiatement que le ganglion moyen 3 la chaîne interne ne reçoit aucun lymphatique venu de l'utérus (voy. Lymphatiques uténs, p. 1200).

Bibliographie. — Cnv\FAi.mF.n, Anatomîe descriptive, 3° édition, t. III, p. I.j4. — Guérin, ail. de fAc. de méd., 1887, p. 533. — Cantix. Des lymphangites périutérines non puerpérales, h. Paris, 188i). — Poirieu. Lymphatiques des organes génitaux de la femme. Progrès me'dtd, 1890. — PomiEH et Picqué. Étude sur la hernie obturatrice. Revue de Chirurgie, 1891, .XI, p. 693.

Vaisseaux afférents. — Chacune des trois chaînes reçoit des afférents stincts.

1) Chaîne externe. — La plupart des vaisseaux qui viennent se terminer ■ms la chaîne externe aboutissent au ganglion inférieur de cette chaîne i. rétro-crural externe). Les autres ganglions de la chaîne externe constituent mplement un deuxième relais interposé sur le trajet des afférents de ce prelier ganglion.

Ce ganglion rétro-crural externe reçoit :

a) Une partie des efférents des ganglions inguinaux superficiels et profonds,

b) Des lymphatiques venus du gland ou du clitoris et arrivant à ce ganglion ar le canal inguinal.

c) Une partie des lymphatiques profonds de la partie sous-ombilicale de la aroi abdominale ; ces lymphatiques sont satellites de l'artère épigastrique et

l'artère circonflexe iliaque (voy. p, 1190 et fig. 382).

2) Chaîne moyenne. — Lorsque la chaîne moyenne est réduite, comme cela it la règle, à deux ganglions seulement, le ganglion inférieur reçoit d'abord 1 double pédicule qui lui vient des ganglions rétro-cruraux externe et terne (voy. fig. 574). A cette chaîne viennent encore aboutir des vaisseaux nanés de la vessie, de la prostate, du col utérin et de la partie supérieure du igin.

^) Chaîne Interne. — Cette chaîne reçoit de nombreux afférents qui peuvent i «partis de la façon suivante :

) Vaisseaux efférents des ganglions inguinaux superficiels et profonds. ' ) Collecteurs profonds du gland et du clitoris, passant par le canal crural. Collecteurs profonds de l'ombilic et de la partie sous-ombilicale de la paroi jjuominale.

I d) Lymphatiques satellites des vaisseaux obturateurs et venant des muscles !(I licteurs de la cuisse, ) Lymphatiques du col vésical, de la prostate et de la portion membraneuse I urètre.

Quelques efférents des ganglions hypogas triques et plus particulièrement mglion hémorroïdal moyen.

[POIRIER ET CUNÉO.]

Comme on le voit, les trois chaînes iliaques externes reçoivent des lympha tiques venus des ganglions inguinaux. La chaîne externe et la chaîne intern reçoivent directement ces vaisseaux ; la chaîne moyenne ne les reçoit qu'aprî qu'ils se sont interrompus dans les ganglions rétro-cruraux externe et interne Il semble que le grand courant lymphatique qui tire sa source du membi inférieur se divise, au niveau des vaisseaux iliaques externes, en trois courant secondaires, répondant à chacun de nos trois chaînes ganglionnaires.

En revanche, la chaîne moyenne et la chaîne interne sont seules à recevoi des lymphatiques à point de départ pelvien. On pourrait s'étonner à ce propc que la chaîne moyenne, placée au niveau du détroit supérieur, reçoive de lymphatiques émanés de la cavité pelvienne, comme ceux qui lui viennent d la prostate ou du vagin. En fait ces vaisseaux ont un trajet assez long à pai courir avant d'arriver à la chaîne moyenne et il peut paraître singulier qu'i ne s'arrêtent point dans la chaîne interne qu'ils sont obligés de croiser. Leu terminaison dans la chaîne moyenne s'explique par le développement. Comn on le sait, chez le fœtus, prostate et vagin occupent un niveau beaucoup pli élevé que chez l'adulte et sont placés au niveau même du détroit supérieu: Leurs lymphatiques n'ont alors qu'un trajet très court à parcourir poi atteindre la chaîne moyenne. Plus tard lorsque ces organes s'enfoncent dar la cavité pelvienne, ces vaisseaux acquièrent secondairement un trajet pli long et plus compliqué. Nous verrons un phénomène analogue, mais beai coup plus frappant, se produire pour les lymphatiques de l'ovaire et d testicule.

Vaisseaux efférents. — Chacun des ganglions de ces différentes chaînt envoie ses efférents dans le ganglion placé au-dessus de lui, de telle sorte qi le ganglion le plus élevé de la chaîne résume la circulation lymphatique d( ganglions sous-jacents.

Les efférents du ganglion supérieur de la chaîne externe se jettent dans ganglion inférieur du groupe externe des ganglions iliaques primitifs.

Les efférents du ganglion supérieur de la chaîne moyenne se divisent e deux groupes, l'un externe, l'autre interne; le premier, qui est le plus impo tant, s'unit aux efférents de la chaîne externe ; le deuxième va rejoindre L efférents de la chaîne interne.

Les efférents de la chaîne interne s'engagent au-dessous du tronc de l'artè iliaque interne, s'unissent aux efférents des ganglions hypogastriques et voi se terminer, comme ces derniers, dans le groupe moyen des ganglions iliaque primitifs (groupe de la fosse du nerf lombo-sacré).

Chaîne épigastrique et circonflexe iliaque. — Il faut rattacher aux ganglioi iliaques externes deux chaînes secondaires : la chaîne épigastrique et la chaii circonflexe iliaque.

La chaîne épigastrique comprend 3 à 6 petits ganglions placés sur le traj de l'artère épigastrique, au niveau du tiers inférieur de celle-ci. Ces ganglion dont le volume et le nombre sont des plus variables, peuvent manquer.

La chaîne circonflexe iliaque comprend 2 à 4 petits ganglions placés sur trajet de l'artère de ce nom. Encore plus petits que ceux du groupe précéden ils font très fréquemment défaut.