II. — GANGLIONS ABDOMINO-AORTiaUES

Au nombre de 20 à 30, les ganglions abdomino-aortiques se groupent autour de l'aorte abdominale. En se basant sur les rapports qu'ils affectent avec ce

^ tronc artériel, on peut les divi-

Intest ,•• ~r-: Ggl. préaort. ^^ gj^ 4 groupes : l"' les gan-

„ /-- Gql. juxt.-aort. qauchc i- • x f u

Tict yMb-"--^^ n , ■ t ,5 glionsiuxta-aor tiques gauches

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R.n ^^Jm^^.^ ^ .,^il?î"-. Ggl. rétro-aort. 2° les ganglions juxta-aortiquGs

i.juxt.-aort.dr.reirov. droits ; 3" les ganglions préaortiques ; 4" les ganglions rétroaortiques.

Chacun de ces groupes pos sède un territoire lymphatique spécial. Les ganglions juxtaaortiques recueillent les efférents des ganglions iliaques primitifs ainsi que les lympha- FiG. 576. - Coupe transversale schématique montrant ^-^^ pariétaux et les lymphala disposition générale des ganglions abdomino- .^ , . i 1 1

aortiques. tiques des rems et des glandes

génitales. Aux ganglions préaortiques, aboutissent plus particulièrement les lymphatiques venus du tube digestif et de ses annexes. Quant aux ganglions rétro-aortiques, ils reçoivent peu de vaisseaux émanés directement des viscères abdominaux et constituent un nouveau relais interposé sur le trajet de certains vaisseaux efférents des groupes précédents, avant que ces vaisseaux n'aillent se jeter dans le canal thoracique.

I) Ganglions juxta-aortiques gauches. — Les ganglions juxta aortiques gauches forment une chaîne verticale presque continue qui longe \c flanc gauche de l'aorte abdominale. Cette chaîne repose sur les insertions ver-

lébrales du psoas et sur le pilier gauche du diaphragme ; elle est croisée, sur -a face antérieure, par le pédicule vasculaire du rein gauche.

Vaisseaux afférents. — Ces ganglions reçoivent : 1» les lymphatiques efférents des ganglions iliaques primitifs; 2" les lymphatiques, satellites des artères lombaires, issus des muscles larges de l'abdomen; 3" les lymphatiques

FiG. 577, — Ganglions abdomino-aortiques (nouveau-né), (d'après Cunéo).

ipsule surrénale gauche. — 2. Veine spermatique gauche. — 3. Ganglion juxta-aortique gauche. — I -Nli'sentérique supérieure. — • 5. Veine ombilicale. — • 6. Rectum. — 7. Artère diaphragmatique inférieure. — Artère mésentérique supérieure. — 9. Ganglion juxta-aortique droit. — 10. Uretère. — 11. Ganglion postéiiMir il.' la chaîne moyenne du groupe iliaque externe.

lu testicule gauche chez l'homme, des annexes gauches et de la moitié correslondante du corps de l'utérus chez la femme; 4" les lymphatiques du rein et ia capsule surrénale gauches.

I aisseaux efférents. — Les vaisseaux efférents des ganglions juxta-aor-

jiiues gauches peuvent être divisés en quatre groupes. Certains d'entre eux se

iîttent dans les ganglions préaortiques ; d'autres aboutissent aux ganglions

I aortiques; d'autres, plus nombreux, se groupent en un tronc commun

se jette dans la citerne de Pecquet; d'autres enfin traversent le pilier

[POIRIER ET CUNÉO.]

gauche du diaphragme et se jettent dans le canal thoracique un peu au-dessus de son origine (voy. fig. 646). Certains de ces vaisseaux s'interrompent parfois dans des ganglions placés entre la face postérieure du pilier et la colonne vertébrale.

II) Ganglions juxta-aortiques droits. — Les ganglions juxta aortiques droits sont placés les uns en avant de la veine cave inférieure, les autres en arrière de ce vaisseau. Il existe une sorte de balancement entre ces deux groupes, et lorsque l'un d'eux est développé, -l'autre est le plus souvent sensiblement réduit.

Les ganglions préveineux, au nombre de 3 à 6, sont ordinairement sousjacents à l'embouchure des veines rénales dans la veme cave. Les ganglions rétro-veineux reposent, comme les ganglions juxta-aortiques gauches, sur les insertions du psoas et la face antérieure du pilier correspondant du diaphragme.

Vaisseaux afférents. — Les ganglions juxta-aortiques droits reçoivent les mêmes affluents que le groupe homologue du côté opposé. Il est intéressant de constater que les lymphatiques génitaux se rendent surtout aux ganglions préveineux et les lymphatiques pariétaux aux ganglions rétro-veineux. Quant aux lymphatiques du rein, ils se partagent entre les deux groupes, comme nous le verrons plus loin.

Vaisseaux efférents. — Les efféi'ents des ganglions juxta-aortiques droits présentent le même mode de terminaison que ceux des ganglions juxtaaortiques du côté opposé.

III) Ganglions préaortiques. — €es ganglions forment parfois, du moins chez le nouveau-né, une chaîne continue placée sur la face antérieure de l'aorte. Mais le plus souvent ils se groupent en trois amas distincts, inférieur, moyen et supérieur, placés au niveau de l'origine des trois gros troncs que l'aorte envoie à la portion abdominale du tube digestif.

a) Vamas inférieur est ordinairement formé par deux ganglions, allongés dans le sens vertical et symétriquement placés des deux côtés de l'origine dr l'artère mésentérique inférieure. Dans ces ganglions viennent aboutir les lymphatiques émanés du rectum, du côlon iléo-pelvien et du côlon ascendant; ces vaisseaux ont d'ailleurs déjà traversé, comme nous le verrons plus loin (p. 1223), un ou deux relais ganglionnaires.

b) L'amas moyen est constitué par un volumineux paquet de ganglions entourant l'origine de la mésentérique supérieure et se continuant sans ligne de démarcation aucune avec les ganglions placés dans la racine du mésentère. Cet amas reçoit les lymphatiques venus de l'intestin grêle, du cœcum et de l'appendice, du côlon ascendant et du côlon transverse et du pancréas.

c) L'amas supérieur est formé par I à 3 ganglions, placés au-dessus du tronc cœliaque. Il se continue sans ligne de démarcation avec les trois chaînes :hépatique, coronaire stomachique et splénique qui en sont comme une émanation^;.

Vaisseaux afférents. — Les ganglions préaortiques reçoivent certains e| rents des groupes juxta-aortiques; mais la presque totalité de leurs afférents est formée par les vaisseaux émanés des groupes ganglionnaires qui soni annexés aux artères mésentériques ou au tronc cœliaque et qui reçoivent 1 lymphatiques de l'intestin, de l'estomac, du foie, du pancréas et de la rate.

Vaisseaux efférents. — Les trois amas ganglionnaires préaortiques sont.

Il unis entre eux par de nombreux vaisseaux. Les troncs efîérents auxquels (Idiinent naissance ces ganglions contournent les parties latérales de l'aorte abdominale. Leur mode de terminaison varie suivant le niveau qu'ils (K cupent. Les inférieurs se terminent dans les ganglions rétro-aortiques sousjacents à la citerne de Pecquet. Les supérieurs aboutissent dans cette citerne. Ils (l('l)ouchent parfois isolément dans cette dernière, mais le plus souvent, ils s'unissent en un tronc commun (truncus inlestinalis) qui s'accole au tronc commun (1rs elTérents du groupe juxta-aortique gauche et se jette en même temps que ce dernier dans la citerne de Pecquet.

On peut rattacher au groupe préaortique tous les ganglions placés sur le trajet des différentes artères que l'aorte abdominale envoie à la portion sousdiaphragmatique du tube digestif. Nous aurons ainsi à étudier :

1"^ Les ganglions placés sur le trajet des deux artères mésentériques.

2" Les ganglions appendus aux branches du tronc cœliaque.

1) Ganglions annexés aux artères mésentériques. — Les ganglions annexés aux deux artères mésentériques semblent au premier abord disséminés irrégulièrement sur le trajet de ces artères et de leurs branches. Leur disposition générale obéit cependant à des règles assez fixes pour nous permettre d'essayer de la schématiser.

Certains de ces ganglions sont placés au-dessous de la dernière série d'arcades que forment en s'anastomosant les branches artérielles destinées à un : segment donné de l'intestin. Ces ganglions, ainsi appendus aux artérioles terminales, sont très rapprochés de l'insertion intestinale du mésentère et on peut leur donner le nom de ganglions juxta-intestinaux. Presque toujours de petit volume, ils ne retiennent que rarement les injections artificielles et dans les cas de cancers n'arrêtent que peu de temps les éléments néoplasiques. Ils sont donc comparables à ces petits ganglions que nous avons déjà eu l'occasion de signaler sur le trajet des lymphatiques de différents organes et que les Allemands désignent sous le nom de Schaltdrûsen (voy. p. 1238). Ces ganghons ne présentent aucune fixité morphologique et leur nombre varie considérablement suivant les sujets.

D'autres ganglions, plus volumineux et plus constants dans leur existence et leur situation, sont placés sur le trajet des branches primaires des artères mésentériques. Ils constituent les véritables ganglions régionnaires d'un segment déterminé de l'intestin.

D'autres enfin sont placés autour du tronc principal de ces vaisseaux. Ils représentent des centres ganglionnaires ordinairement communs à plusieurs segments de l'intestin. Ils reçoivent les efférents des ganglions précédents.

Nous nous contenterons pour l'instant de ces données générales et, pour éviter d'inutiles répétitions, nous préciserons la topographie de ces ganglions en étudiant les lymphatiques des différents segments intestinaux auxquels ils sont annexés.

2) Ganglions annexés aux branches du tronc cœliaque. — Les

ganglions annexés aux branches du tronc cœliaque se disposent en trois chaînes : la chaîne coronaire stomachique, la chaîne splénique et la chaîne hépatique. Nous rattacherons à cette dernière la chaîne du canal cholédoque.

[POIRIER ET CUNÉO.]

1° ChaLne coronaire stomachique. — Les ganglions de la chaîne coronaire peuvent être divisés en deux groupes : le groupe de la faux de l'artère coronaire, et le groupe de la petite courbure.

A). Le groupe de la faux est formé par les ganglions placés le long do l'artère durant son trajet dans le ligament gastro-pancréatique. Leur nombre varie de 2 à G. Ils ne font jamais complètement défaut.

B). Sous le nom de groupe de la petite courbure, nous comprendrons tous les ganglions placés sur le trajet du tronc ou des branches de la coronaire après

FiG. 578. — Ganglions de la petite courbure et ganglions sous-pyloriques (nouveau-né). 1. Ganglions précardiaques. — 2. Groupe de la petite courbure. — 3. Groupe sous-pyloriquo.

que celle-ci a abordé l'estomac. Ces ganglions forment deux amas principaux.

a) Les uns accompagnent les rameaux gauches ou ascendants de l'artère. Ils forment un premier amas, répondant à la partie verticale de la petite courbure et à l'insertion stomacale de la pars condensa du petit épiploon.

A ces ganglions on peut rattacher deux amas plus petits, placés l'un sur la face antérieuri'. l'autre sur la face postérieure du cardia. Ces deux amas pré- et rétro-cardiaques seraient parfois réunis, d'après Sappey, par un ganglion placé à gauche du cardia. Ce ganglion juxta cardiaque gauche fait le plus souvent défaut.

b) Le deuxième amas est formé par les ganglions placés sur le trajet des grosses branches droites ou descendantes de l'artère coronaire stomachique. Ces ganglions sont ordinairement groupés près du point où la coronaire aborde l'estomac. Il est très rare d'en rencontrer au niveau de la partie de la petite courbure qui répond au pylore et au vestibule pylorique. Tous ces ganglions sont placés entre les deux feuillets du petit épiploon, au milieu du feutrage serré que forment à ce niveau les branches des vaisseaux coronaires et du pneumogastrique gauche.

.es ganglions coronaires stomachiques reçoivent comme afférents les lymphatiques venus de l'estomac. Comme nous le verrons plus loin, leur territoire a une grande étendue et constitue le plus important des différents territoires lymphatiques de l'eslomac. Leurs vaisseaux efférents se terminent dans les ganglions préaortiques qui entourent le tronc cœliaque.

2" Chaîne spléxique. — La chaîne splénique comprend un nombre très variable de ganglions (4 à 10), qui accompagnent l'artère de ce nom. Comme cette artère, ils sont placés sur la face postérieure du pancréas, près du bord

FiG. 579. — Vue générale des ganglions parastomacaux (nouveau-né).

bstomac a été sectionné au niveau de sa partie moyenne et ses deux segments ont été 'rejetés l'un à droilo, !»nfre à gauche, pour montrer l'origine du tronc cœliaque. Le foie est relevé, le côlon transverse fortement attiré en bas et en avant.

1. Groupe ganglionnaire du tronc cœliaque. — 2. Chaîne splénique. — 3. Groupe de la faux de la coronaire. — 4. Groupe rétro-pylorique. — 5. Groupe sous-epylorique. — 6. Ganglions petite courbure. — 7. Ganglions mésocoliques. — 8. Ganglions de la racine du mésocôlon, vus par transparence à travers le méso. — 9. Ganglion du hile du foie. — iO. Artère colique moyenne. — 11. Veine ombilicale. — 12. Vaisseaux pyloriques. — 13. Veine gasiro-épiploïque droite allant se jeter dans la veine colique moyenne. — "Point où doit être liée l'artère gas- Iroduodénale lorsqu'on veut extirper les ganglions rétro-pyloriques.

supérieur de cet organe. L'extrémité de cette chaîne ganglionnaire est contenue dans l'épiploon pancréatico-splénique.

S^ Les vaisseaux afférents de ces ganglions viennent de la rate, du pancréas et de la grosse tubérosité de l'estomac. Les vaisseaux efférents aboutissent aux ganglions placés autour du tronc cœliaque.

3" Chaîne hépatique. — La chaîne hépatique comprend de 3 à 6 ganglions, disposés sur le trajet de l'artère hépatique. Certains de ces ganglions sont placés au niveau de la portion horizontale de ce vaisseau et répondent par conséquent au bord supérieur du pancréas et au plancher de l'hiatus de Winslow. D'autres sont situés au niveau du segment vertical de l'artère et

[POIRIER ET CUNÉO.]

répondent au flanc gauche de la veine porte. Ces ganglions reçoivent les lymphatiques du foie et émettent des afférents qui vont se terminer dans les ganglions qui contournent l'origine du tronc coronaire.

La chaîne hépatique émet une chaîne secondaire qui est satellite de l'artère gastro-épiploïque droite. Cette chaîne gastro-épiploïqice comprend deux groupes ganglionnaires distincts : le groupe sous-pylorique et le groupe rétropylorique.

A. Le groupe sous-pylorique compte en moyenne de 3 à 6 ganglions. Ceux-ci sont placés dans l'épaisseur du ligament gastro-colique, au-dessous de la zone py torique de l'estomac. Il est rare de trouver des ganglions au niveau de la partie moyenne de la grande courbure, et tout à fait exceptionnel d'en rencontrer dans le voisinage de la grande tubérosité. La situation de ces ganglions par rapport aux vaisseaux gastro-épiploïques est assez variable. Ils leur sont ordinairement sous-jacents; dans certains cas cependant, ils peuvent se placer entre les vaisseaux et l'estomac. Mais il est exceptionnel de les voir s'accoler directement à ce viscère, comme cela arrive pour les ganglions de la petite courbure. Aussi, dans les cas de cancer, ne sont-ils fusionnés avec la tumeur pylorique que lorsqu'il existe un envahissement prononcé du ligament gastro-colique.

On peut rattacher au groupe sous-pylorique des ganglions, aberrants, placés dans l'épaisseur du lig-ament g-astro-colique, le long des branches descendantes de l'arcade gastro-épiploïque. Ces ganglions, aussi variables dans leur nombre que dans leur disposition, peuvent être distants de plus de 5 à 6 centimètres de la graiïde courbure. On conçoit qu'ils puissent passer inaperçus et être laissés en place, au cours d'une gastrectomie, lorsque leur augmentation de volume ne les rend pas évidents.

Les ganglions sous-pyloriques reçoivent comme afférents les lymphatiques émanés du territoire inférieur de l'estomac (voy. p. 1229 et fig. 603) ou de la partie supérieure du grand épiploon. Leurs vaisseaux efférents suivent le trajet de l'artère gastro-épiploïque droite et viennent se jeter dans les ganglions rétropyloriques. Mais il est fréquent de voir un ou plusieurs de ces efférents aboutir aux ganglions qui entourent les vaisseaux mésentériques supérieurs au moment oîi ceux-ci croisent la troisième portion du duodénum. Ces collecteurs suivent alors la veine gastro-épiploïque droite, qui, on le sait, va fréquemment se jeter dans la portion sous-pancréatique de la veine mésentérique supérieure soit directement, soit par un tronc commun avec la veine colique moyenne (voy. fig. 579).

B. Le groupe rétro-pylorique comprend ordinairement 2 à .3 ganglions qui font suite aux précédents et se continuent sans ligne de démarcation aucune avec les ganglions de la chaîne hépatique principale. Ces ganglions, placés autour du tronc de la gastro-duodénale, sont en rapport en avant avec la face postérieure du pylore, en arrière avec le pancréas. Lorsqu'ils sont dégénérés, ils peuvent adhérer fortement à cet organe dont il devient difficile de les séparer. Ce groupe ganglionnaire fait assez fréquemment défaut.

Les ganglions rétro-pyloriques reçoivent comme afférents les troncs émané? du groupe sous-pylorique, quelques lymphatiques venus de la face postérieure et du bord supérieur du pylore, et, enfin, des troncs issus de la première portion du duodénum.

Chaîne ganglionnaire du cystique et du cholédoque. — Sur le trajet des conluits biliaires extra-hépatiques, on trouve une série de ganglions qui se dis- )Osent en chaîne verticale, dont la direction est parallèle à celle de ces conduits, .e plus élevé de ces ganglions n'est autre que le ganglion cystique, il est com- »ris dans l'angle ouvert à gauche et en avant que limitent le col et le corps de a vésicule biliaire. Ce ganglion, signalé par Mascagni, retrouvé depuis par {roca, est inconstant. Les ganglions sous-jacents s'échelonnent le long du anal cystique, puis du canal cholédoque. Ils sont placés le long du bord droit

Ogl. chainf hép.

A. Iiépal.

spléniQue

Cgi. gr.viés. Slip.

Ggl. ch. clwtcd.

Ggl. ch. choléd.

A. gaslro-diiod.

GijL.réirO'pniicr.