I. — LYMPHATIQUES DE LA PAROI ABDOMINALE

On peut distinguer les lymphatiques de la paroi abdominale en lymphal ques superficiels ou cutanés et en lymphatiques profonds, aponévrotiques ( musculaires.

1) Les LYMPHATIQUES SUPERFICIELS pcuvent être eux-mêmes distingués i antérieurs et en postérieurs.

a) Les antérieurs descendent en convergeant vers le pli de l'aine et se U minent dans les groupes supéro-externe et supéro-interne des ganglions ingi naux superficiels. Les vaisseaux qui naissent au voisinage du rebord costal r cependant une terminaison toute différente, puisqu'ils sont tributaires ( ganglions axillaires.

6) Les postérieurs naissent des téguments de la région lombaire. Anastoni ses en haut avec les lymphatiques du dos, en bas avec les lymphatiques de fesse, ils donnent naissance à 3 ou 4 troncs collecteurs; ceux-ci se portent < bas et en avant, en cheminant un peu au-dessus de la crête iliaque et parall lement à cette dernière, et se terminent dans le groupe supéro-externe des ga glions inguinaux superficiels.

2) Les lymphatiques profonds naissent, soit des différentes aponévroses, si des masses charnues des différents muscles de la paroi abdominale. Ils se c lectent en quatre voies principales : a) Une voie, satellite de l'artère épigastriq et dont les vaisseaux constituants, après avoir traversé les ganglions épigast ques, se terminent dans les ganglions rétro-cruraux externe et interne. — Une voie qui accompagne l'artère circonflexe iliaque et aboutit au gangli!

rétro-crural externe. — c) Une voie lombaire comprenant 4 à 5 troncs, satellites des artères lombaires et tributaires des ganglions juxta-aortiques. — (/) Une voie ascendante, satellite de la branche abdominale de la mammaire pxterne, et dont les vaisseaux constituants se terminent dans la chaîne mammaire interne.

Il est une région de la paroi abdominale dont les lymphatiques présentent iu point de vue pratique un intérêt particulier : c'est la région ombilicale. Aussi ^onsacrerons-nous quelques lignes à l'étude des lymphatiques de l'ombilic.

Lymphatiques de l'ombilic. — On peut diviser les lymphatiques de 'ombilic en trois groupes :

I) Les lymphatiques cutanés; i) les lymphatiques du noyau ibreux ; 3) les lymphatiques lu contour aponévrotique de i anneau.

1) Les lymphatiques cutaiés naissent chez le fœtus et 3 nouveau-né du scrotum ,mbilical, et chez l'adulte de 1 peau qui recouvre le noyau ibreux de l'ombilic. Leur réeau d'origine, extrêmement erré, se continue avec celui de a peau avoisinante. De ce éseau partent 4 ou 5 troncs e chaque côté, qui se porint en bas et en dehors vers milieu du pli de l'aine; ces

oncs lymphatiques chemi-

ent immédiatement au-desous des téguments dans un

lan plus superficiel que les supéro-inteme. — /", ganglion inguinal inféro-exteme.

lisseaux sous-cutanés abdo-

hinaux dont ils suivent sensiblement le trajet. Ils se terminent dans les l'Mix groupes supéro-interne et supéro-externe des ganglions inguinaux super- ' iils (voy. p. 1162). Il est exceptionnel de voir ces troncs descendants s'entre- •T sur la ligne médiane. Par contre les vaisseaux d'un même côté s'entrèrent souvent et on peut voir un des troncs les plus internes aller aboutir au lus externe des ganglions inguinaux supérieurs (voy. fîg. 581). Kn piquant au niveau même de l'ombilic, on n'injecte pour ainsi dire jamais vaisseau allant se terminer dans les ganglions axillaires. Pour injecter des unes tributaires de ces ganglions, il faut pratiquer la piqûre à quelque i>tance au-dessus de l'ombilic (Cunéo et Marcille).

-) Les lymphatiques du noyau fibreux, beaucoup plus difficiles à injecter les précédents, ont une terminaison absolument différente. De chaque côté aoyau, on voit naître 2 à .3 troncs qui pénètrent immédiatement dans

FiG. 581. — Lymphatiques des téguments de l'ombilic (Cunéo et Marcille).

a, lymphatique tributaire des ganglions axillaires. — b, réseau pré-aponévrotique. — c, tronc tributaire des ganglions inguinaux. d, ganglion inguinal supéro-externe. — e, ganglion inguinal

la gaine des droits et vont s'accoler au tronc de l'artère épigastrique intramusculaire à ce niveau. Plus bas, ils se placent sur l'artère elle-même entre le muscle et l'aponévrose postérieure, puis apparaissent au niveau des arcades de Douglas. Ils se réunissent là aux lymphatiques nés des aponévroses qui forment la paroi postérieure de la gaine des droits.

3) Les lymphatiques du contour aponévrotique de l'anneau se distingue! i( en antérieurs ei postérieurs.

Les lymphatiques antérieurs (voy. fig. o81, a) naissent d'un réseau extrêmement délié, appliqué tout autour de l'ombilic sur la face antérieure de la

FiG. 582. — Lymphatiques de l'ombilic (vue postérieure), (Cunéo et Marcilh^).

o, réseau rétro-aponévrotique. — 6, tronc satellite d'une artère lombaire. — c, ganglion de la chaîne ■ j^p trique. — d, e, ganglion rétro-crural interne. — f, ganglion rétro-crural externe. — g, troncs satellites de 1 tère épigastrique. — g, tronc satellite de la veine ombilicale — i, nodules ganglionnaires siis-ombilicaux. Le ganglion infra-ombilical n'est pas désigné par un tiret

gaine aponévrotique des droits. Ils aboutissent à deux ordres de collecteurs. L uns perforent le feuillet aponévrotique, pénètrent dans la gaine du droit et voi s'unir aux lymphatiques émanés du noyau fibreux. Les autres se dirigent ( dehors, perforent le grand et le petit oblique et vont se confondre aveed troncs homologues issus de l'aponévrose postérieure et dont nous indiqueroi dans un instant le mode de terminaison.

Les lymphatiques postérieurs (fig. 382) naissent d'un réseau péri-ombilu' placé sur la face postérieure de la gaine des droits. De ce réseau partent de'î ordres de troncs. Les uns se portent en dehors, perforent le transverse et se, gagent dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Unis aux lymphatiques hom logues, émanés de l'aponévrose antérieure, ils se rendent soit au ganglion rétri

crural externe (voy. p. 1173), en suivant le trajet de l'artère circonflexe iliaque, soit à un ganglion juxta-aortique, en accompagnant une artère lombaire. — Les autres se portent en bas, s'unissent aux vaisseaux émanés du noyau fibreux et. plus ou moins accolés à l'artère épigastrique, se terminent dans deux ganglions iliaques externes placés immédiatement en arrière de l'arcade crurale : le ganglion rétro-crural externe et le ganglion rétro-crural interne (a et h, fig. 582) (voy. p. 1173).

Sur le trajet de ces troncs lymphatiques et au niveau de leur tiers inférieur on rencontre 3 à 6 ganglions peu volumineux mais à peu près constants. (>e sont les ganglions de la chaîne épigastrique (ganglions épigastriques inférieurs, Gerota) que nous avons déjà eu l'occasion de signaler (voy. p. 1176).

Dans quelques cas, on peut rencontrer un petit ganglion dans le tissu cellulaire suus-péritonéal rétro-ombilical. Gerota, qui a le premier signalé l'existence ie ce ganglion, l'a rencontré 2 fois sur 10 sujets. Ce ganglion est ordinairement de 2 à 4 centimètres de l'ombilic et presque toujours un peu latéral. Il présente un certain intérêt au point de vue pathologique, car il peut être le point de départ de certaines suppurations de la région répondant au type cli-

aique décrit sous le nom de phlegmon de Heurtaux (Cunéo et Marcille). »

Sur un nouveau-né Cunéo et Marcille ont rencontré deux petits ganglions placés aiis do l'ombilic dans le tissu cellulaire sous-péritonéal (voy. flg. 582). Ces ganglions récent des lymphatiques émanés de la portion supra-ombilicale du réseau appliqué sur le leuillet postérieur de la gaine des droits.

Ajoutons enfin que les lymphatiques de l'ombilic communiquent avec ceux de la vessie p.-ir des réseaux qui entourent l'ouraque et avec ceux du foie par des vaisseaux très grêles r.ourant le long de l'artère ombilicale. Ces communications permettent de comprendre la l)iithogénie de certains cas de cancers secondaires de l'ombilic.

Bibliogr. — Sappey, loc. cit., p. 50. — Gerota. Ueber die Lymphgefasse und die Lymphilriisen der llarnblase. Anat. Anz-., 1890, XII, p. 89. — Cunéo et Marcille. Note sur les ilvmphaliques de rombilic. Soc. anat., nov. 1901.