II. — LYMPHATIQUES DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES

Nous étudierons successivement les lymphatiques des organes génitaux externes chez l'homme et chez la femme. Comme nous le verrons, ces vaisseaux présentent d'ailleurs une disposition sensiblement identique dans les

l"'iix sexes.

a) Chez rhomme.

Lymphatiques du scrotum. — Les vaisseaux lymphatiques du scrotum naissent d'un réseau d'une richesse extrême. Aussi l'injection de ces vaisseaux 'st-elle très facile, au moins chez l'enfant. Chez l'adulte, la fragilité des mailles lu réseau rend l'injection plus délicate, surtout lorsqu'on se sert du mercure, le réseau couvre toute l'étendue du scrotum. Mais il est tout particulièrement >erré au niveau du raphé et c'est là qu'on l'injecte avec le plus de facilité. C'est vu voisinage du raphé qu'apparaissent les troncs collecteurs qui recueillent nsuite chemin faisant les ramuscules émanés dès parties latérales du réseau crotal. Le nombre de ces troncs est de 10 à 15 de chaque côté. On peut les listinguer en supérieurs et inférieurs.

o) Les troncs supérieurs (troncs médians, Sappey) naissent de la portion lu raphé qui fait suite au raphé pénien. Ils se portent d'abord verticalement "' liaut, j)uis, arrivés au niveau de la racine de la verge, ils se recourbent

\poiiîii:r et cunéo.]

brusquement en dehors. Ils marchent alors parallèlement aux collecleur; péniens, croisent le cordon et se terminent dans le groupe supéro-interne de; ganglions inguinaux superficiels. (Sur la nomenclature de ces ganglions, voy, p. 1161.)

b) Les troncs inférieurs (troncs latéraux de Sappey) naissent du raph^

LEVEILLC. DGt

VEUtlOBCKCIt.SC

FiG.583. — Ganglions du pli de l'aine; vaisseaux lymphatiques qui s'y rendent et qui en ]);ni<'ii (Figure tirée de l'atlas de Sappey.)

1, 1. Les deux ganglions les plus inférieurs du pli de l'aine, remarquables l'un et l'autre par leur volume. 2. Ganglion inguinal inféro-externe. — 3, 3. Ganglions inguinaux internes, auxquels se rendent les vaisseaux iscrotum, du périnée, de la région anale et de la partie supéro-interne des téguments de la cuisse. — '». G glion inguinal supérieur et interne; il reçoit les vaisseaux provenant du canal de l'urètre, de la surface du gl.ii et des téguments de la verge. — 5, 5. Ganglions inguinaux supéro-internes et externes; à ces ganglions, nombre de trois ou quatre, se rendent les vaisseaux de la portion sous-ombilicale de l'abdomen. — 6, 6. Vu seaux lymphatiques de la portion antéro-interne de la cuisse. — 7, 7. Vaisseaux de la partie externe de la cui>- — 8, 8. Vaisseaux de la région fessière. — 9, 9. Vaisseaux de la région lombaire. — 10, 10, 10. Vaisseaux de partie sous-ombilicale de la paroi antérieure de l'abdomen. — 11, 11. Vaisseaux lymphatiques du scrotum. — f Vaisseaux lymphatiques du prépuce. — 13, 13. Vaisseaux lymphatiques des téguments du pénis. — 14. Tpn lymphatique qui contourne la couronne du gland. — 15. Tronc médian qui lait suite au précédent. — i(i. Ombili

au-dessous et en arrière des précédents. Ils se portent en haut et en dehoi vers les parties latérales du scrotum ; ils suivent alors le sillon cruro-scrotal puis l'abandonnent brusquement pour se porter directement en dehors et s terminer dans les groupes ganglionnaires inféro-externe et inféro-interne.

Les collecteurs du réseau scrotal s'anastomosent fréquemment avec If collecteurs péniens, périnéaux et avec les troncs qui émanent de la parti supéro-interne de la peau de la cuisse.

__ emphatiques de la verge. — I es lymphatiques de la verge comprenrtênt : l^les lymphatiques des enveloppes cutanées du pénis; 2" les lymphatiques du gland ; 3" les lymphatiques de l'urètre pénien ; 4" les lymphatiques des organes érectiles. — Ces derniers sont encore mal connus; leurs collecteurs se confondent d'ailleurs vraisemblablement avec ceux de l'urètre pénien. Quant à ces derniers, nous les étudierons plus loin avec les lymphatiques des autres portions de l'urètre (voy. p. 1209). Nous n'aurons donc à nous occuper ici que des lymphatiques cutanés et des lymphatiques du gland.

1» Lymphatiques cutaxks. — Les lymphatiques cutanés peuvent être répartis en deux groupes : les lymphatiques du fourreau de la verge et les lymphatiques du prépuce.

) Les lymphatiques du fourreau de la verge sont assez nombreux, mais (.i une injection difficile. Ils forment un réseau à mailles assez régulières qui se continue en avant avec le réseau du prépuce. Au niveau du raphé, les mailles deviennent plus fines et plus serrées.

C'est là aussi qu'apparaissent les collecteurs. Ceux-ci, au nombre de 4 ou a de chaque côté, sont d'autant plus longs que leur origine est plus antérieure. Us contournent les faces latérales de la verge et se placent sur sa face dorsale ; ils cheminent alors directement d'avant en arrière jusqu'à la racine de l'organe ; là ils se recourbent brusquement et se portent en dehors vers les ganglions inguinaux.

b) Les lymphatiques du prépuce naissent d'un réseau très fin qui suit dans sa plicature la peau du repli préputial. Les lymphatiques du segment superficiel sont plus développés que ceux de son segment profond ou réfléchi. Au niveau de la portion balanique du prépuce, le réseau se continue avec le réseau lymphatique du gland.

Les troncules émanés de ce réseau aboutissent soit à un collecteur unique médian, soit à deux collecteurs juxta-médians, soit à des collecteurs multiples. Contrairement à Sappey, Bruhns regarde cette dernière disposition comme étant la règle. Quel que soit d'ailleurs leur nombre, ces vaisseaux cheminent sur le milieu de la face dorsale de la verge à côté de la veine dorsale superficielle. Ils échangent entre eux des anastomoses plus ou moins développées suivant les sujets. Mais ils sont surtout remarquables par leurs flexuosités, sur lesquelles a insisté Gérard Marchant, et qui sont en rapport avec les variations du volume du pénis. Lorsqu'il existe plusieurs troncs, ils se séparent en deux groupes au niveau de la racine de la verge. Lorsqu'il n'y a qu'un tronc unique, il se divise ordinairement en deux branches secondaires, souvent inégales en volume. On peut même voir ce tronc rester indivis et aller aboutir aux ganglions inguinaux d'un seul côté.

Quel que soit leur point de départ (fourreau ou prépuce), les lymphatiques cutanés se portent vers les ganglions inguinaux en cheminant immédiatement au-dessous des téguments. Ils se terminent pour la plupart dans les lymphatiques du groupe supéro-interne. Mais ils peuvent également aboutir aux autres groupes ganglionnaires de la région (voy. p. 1164 et fig. o83).

Dans les cas de lésion néoplasique des téguments de la verge, il faut donc considérer comme suspects tous les ganglions inguinaux superficiels. De plus,

[POIRIER ET CUNÉO.j

en raison de l'enlre-croisement ou de la bifurcation des collecteurs, il y a le? plus grandes chances pour qu'une lésion même franchement unilatérale retentisse sur les ganglions du côté opposé.

2 Lymphatiques du gland. — Les lymphatiques du gland naissent d'un réseau à mailles très fines, parfaitement décrit par Sappey. Ce réseau se continue d'une part avec le réseau du prépuce et avec celui de l'urètre balanique. De ce réseau émergent une série de petits collecteurs. « La direction de ceux-ci esi

FiG. 584. — Lymphatiques du gland (nouveau-né), (Cunéo et Marcille).

a, g.'inglion latéro-aortique. — 6, ganglion du promontoire. — c, ganglion iliai(ue externe (chaîne inti n; d, ganglion rétro-crural interne. — e, nodule ganglionnaire placé dès l'entrée du canal inguinal. — f, uûdi ganglionnaire pré.symphysien. — g, collecteurs du réseau balanique. — h, réseau balanique. — i, ganglion • promontoire. — j, ganglion iliaque externe (chaîne moyenne). — k, ganglion rétro-crural externe. — l, collleurs cruraux du gland.

remarquable : tous se portent d'avant en arrière vers le frein de la verge qu représente constamment leur centre de convergence. A droite et à gauclu de ce frein, ils reçoivent 2 ou 3 troncs provenant de la muqueuse urétralo puis se réfléchissent, se placent alors en arrière de la couronne du gland qu'il contournent et remontent jusqu'à sa partie médiane où ceux d'un cùl s'unissent à ceux du côté opposé. » (Sappey.) D'après Sappey, ils se fusionm raient en un tronc unique qui irait aboutir aux ganglions inguinaux superli ciels. Les recherches de Kûttner, de Bruhns, de Cunéo et Marcille n'ont p.; confirmé la description de Sappey. Les lymphatiques du gland aboutissent, ei effet, d'après ces auteurs, à des collecteurs multiples, dont le nombre varii de 2 à 4.

es vaisseaux cheminent parallèlement à la veine dorsale profonde du pénis ; "tÎs sont donc sous-aponévrotiques. Ils arrivent ainsi jusqu'à la racine de la verge, devant la symphyse. A ce niveau, ils échangent quelques anastomoses, formant ainsi une sorte de plexus présymphysien à mailles très larges. On peut trouver en ce point de petits ganglions qui appartiennent au groupe des nodules ganglionnaires interrupteurs (voy. p. H38) et que nous désignerons sous le nom de nodules ganglionnaires présymphysiens (voy. fig. 584).

De ce plexus présymphysien partent plusieurs collecteurs qui suivent un trajet différent. Les uns se portent vers le canal crural (voie crurale), les autres s'engagent dans le canal inguinal (voie inguinale).

a) Les tronc--< cruraux dont le nombre varie de 3 à4 se portent transversalement en dehors en cheminant au-dessous de l'aponévrose fémorale, en avant du pectine. D'abord groupés en un seul faisceau, ils divergent bientôt dans le sens vertical. Le plus inférieur d'entre eux se termine dans un ganglion inguinal profond, logé dans le canal crural, en dedans de la veine fémorale. Le tronc sus-jacent se termine dans le ganglion de Cloquet; le troisième franchit l'anneau crural, pénètre dans le bassin et se jette dans le ganglion rétrocrural interne (voy. TopoGRAPuno des g. pelviens, p. 1172).

En somme, ils aboutissent tous à une série de ganglions superposés dans le sens vertical, longeant la veine fémorale d'abord, la veine iliaque externe ensuite. Cette voie est donc mi-fériiorale, mi-pelvienne.

b) La voie inguinale ne comprend généralement qu'un seul tronc. Celui-ci s*engage dans le canal inguinal en cheminant au-dessous du cordon qu'il faut soulever pour apercevoir ce collecteur. Il peut présenter sur son trajet un petit nodule ganglionnaire interrupteur, généralement placé à l'entrée du canal inguinal. Ce tronc se termine dans le ganglion rétro-crural externe.

Bruhns affirme que certains des collecteurs émanés du gland aboutissent aux ganglions inguinaux superficiels. Nous n'admettons cette terminaison qu'à titre d'anomalie et nous pensons que, lorsqu'en piquant le gland, on injecte les ganglions inguinaux superficiels, c'est que l'injection a pénétré dans le réseau du prépuce. '

Kuttner a vu un tronc s'accoler aux gros vaisseaux et remonter au-dessous d'eux jusqu'à un ganglion placé au niveau du point où l'uretère pénètre dans l'excavation pelvienne. Il s'agit là d'une disposition très rare. — Kuttner décrit également un tronc qui, émané du réseau présymphysien, passerait entre les droits et irait se terminer dans un ganglion hypogastrique (?) et dans un ganglion placé un peu en dedans des vaisseaux épigastriques. Nous pensons qu'il s'agit là encore d'une anomalie.

On pourrait s'attendre à priori à trouver des collecteurs s'accolant à l'artère dorsale de la verge et suivant ensuite la honteuse. Ces vaisseaux existent, mais ne viennent pas du gland. D'après Cunéo et Marcille, ils proviendraient exclusivement de l'urètre.

Bibliogr. — M.\scagni, loc. cit., p. 38 et tab. XI. — S.\ppey, loc. cit., p. Si et pi. VII. — KiiTT.NKH. Zur Verbreitung und Prognose des Peniscarcinoms, Arch. /'. klin. Chir., 1899, LlX, l,p. 180. — Burii.NS. Ueber die Lymphgefàsse der ausseren munnlichen (Jenitalien und die Zuflusse der Leistendrûsen. Ardu f. Anat. u. Phys., An. Abth., 1900, p. 281. — Cunéo et Marcille, Note sur les lymphatiques du gland. Bull. Soc. anat., décembre 1901.

b] Chez la femme.

Lymphatiques de la vulve. — Les lymphatiques de la vulve naissent d'un réseau dont les mailles extrêmement serrées se superposent en plusieurs plans. « Ce réseau recouvre la fourchette, le méat urinaire, le vestibule, le clitoris, les petites lèvres et la face interne des grandes lèvres, il est si délié et

[POIRIER ET CUNÉO.]

si serré sur toutes ces parties qu'il se présente au premier coup d'œil, lorsqu'il a été bien injecté, sous le simple aspect d'une teinte gris cendré ; il faut faire appel à la loupe pour distinguer les innombrables filaments argentés qui le composent. Sur la face externe des grandes lèvres, le réseau, composé de ramuscules et de rameaux plus gros, devient assez distinct pour être reconnu à l'œil nu. » (Sappey.)

De la périphérie de ce réseau d'origine partent les troncs collecteurs. La direction de ces troncs varie suivant le point au niveau duquel ils prennent naissance. Ceux qui viennent du tiers antérieur de la vulve, se portent direc-

FiG. 585. — Lymphatiques du clitoris (Cunéo et Marcille).

a, ganglion juxta-aortique droit. — b, ganglion de Cloqiiet. — c, ganglion inguinal profond. — d, ganglion iliaque primitif (gr. externe). — e, ganglion iliaque e.xterne (chaîne externe). — g, voie lymphatique inguinale du clitoris.

tement en haut et en avant vers le mont de Vénus; là, ils se recourbent brusquement et se portent transversalement vers les ganglions inguinaux superficiels. Les troncs émanés des deux tiers postérieurs se dirigent en haut et en dehors et gagnent directement leurs ganglions terminaux.

La plupart des lymphatiques de la vulve se terminent dans les ganglions du groupe supéro-interne. Quelques-uns d'entre eux peuvent aboutir au groupe inféro-in terne. Il est même possible, quoique beaucoup plus rare, de voir certains de ces vaisseaux atteindre un ganglion de l'un des deux groupes externes. Comme on le voit, les lymphatiques vulvaires sont loin d'appartenir à un groupe ganglionnaire bien déterminé.

En injectant une des moitiés de la vulve, on voit souvent la masse atteindre les ganglions du côté opposé. L'injection de ces ganglions peut se faire par un double mécanisme. Tantôt elle s'opère par suite de la continuité du réseau d'origine des deux moitiés de la vulve au niveau de la ligne médiane, tantôt elle est due à ce que certains collecteurs franchissent la ligne médiane et vont

aboutir à la région inguinale du côté opposé. Dans tous les cas, lorsqu'on se trouve en présence d'un épithélioma de la vulve, on doit considérer comme suspects les ganglions inguinaux des deux côtés.

Lymphatiques du clitoris. — Les lymphatiques du clitoris méritent une mention spéciale. En effet, si les lymphatiques du capuchon clitoridien se rendent aux ganglions inguinaux superficiels, comme les autres lymphatiques de la vulve, il n'en est pas de même des lymphatiques du gland du clitoris. Ceux-ci, passés sous silence par les classiques, ont été bien étudiés récemment par Marcille et l'un de nous. Leur disposition générale est d'ailleurs identique à celle des lymphatiques du gland chez l'homme; aussi nous contenteronsnous de l'indiquer en quelques mots.

Comme chez l'homme, le réseau d'origine donne naissance à plusieurs collecteurs qui cheminent sur la face dorsale du clitoris et arrivent devant la symphyse ; ils s'anastomosent en ce point et forment un réseau présymphysien dans lequel on peut voir de petits ganglions (voy. fig. 585). De ce plexus par tant deux ordres de collecteurs. — a) L'un de ces vaisseaux s'engage dans le canal inguinal et se termine dans le ganglion rétro-crural externe. Ce vaisseau, ordinairement placé au-dessous du ligament rond, peut présenter sur son trajet un petit nodule ganglionnaire interrupteur. — b) D'autres troncs se portent vers le canal crural et se terminent dans un ganglion inguinal profond, dans le ganglion de Cloquet et dans le ganglion rétro-crural interne.

Bibliographie. — Sappey, loc. cit., p. 54 et pi. VIII, flg. 1, 2, 3. — Bruhns. Ueber die Lymphgefjisse der weibl. Genitalien, etc. Arch. f. Anat. u. Pliys., Anat. Abth., 1898, p. 59. — GUiNÉo et Marcille. Note sur les lymphatiques du clitoris. Bull. Soc. anat., novembre 1901,

m. — LYMPHATIQUES DES ORGANES GÉNITAUX INTERNES

Nous les envisagerons successivement chez l'homme et chez la femme.

'(). Chez l'homme.

Lymphatiques du testicule. — Les lymphatiques du testicule, dont le mode d'origine sera étudié plus loin (voy. t. V, p. 269), s'unissent aux lymphatiques de l'épididyme et du feuillet viscéral de la vaginale et montent vers la région lombaire le long du cordon spermatique.

Ils sont ordinairement plus superficiels que les vaisseaux sanguins contre lesquels ils sont immédiatement appliqués. Leur nombre varie sur nos pièces de 4 à 8. Il m'a semblé que ce nombre, loin de se réduire au cours du trajet de ces vaisseaux, augmentait au contraire par dédoublement de certains d'entre eux.

Arrivés dans la région lombaire, ces troncs abandonnent les vaisseaux spermatiques et se portent vers leurs ganglions terminaux, soit en décrivant une courbe assez régulière, soit en se coudant brusquement à angle droit ou même aigu.

Les troncs venus du testicule droit se terminent dans les ganglions juxtaaortiques droits. Constamment le plus inférieur de ces ganglions, situé immédiatement au-dessus de la bifurcation de la veine cave, reçoit un ou deux troncs afférents. Dans un tiers des- cas, un ou deux de ces lymphatiques vont se jeter dans un des ganglions pré-aortiques.

[POIRIER ET CUNÉO.]

Les troncs du côté gauche vont se jeter dans les trois ou quatre ganglions du groupe juxta-aortique gauche qui s'étagent en-dessous des vaisseaux rénaux. Mais là encore on peut voir parfois certains lymphatiques ne pas s'arrêter dans les ganglions de ce groupe et atteindre directement les ganglions pré-aortiques.

Most fait remarquer que les ganglions qui reçoivent les lymphatiques du testicule gauche sont placés sur un plan un peu plus élevé que ceux qui

Gang-lions terminaux des lymphatiques du testicule (nouveau-né).

1. Capsule surrénale gauche. — 2. Veine spermatique gauche. — 3. Ganglion juxta-aortique gauche. — 4. Mésentérique supérieur. — 5. Veine ombilicale. — ■ 6. Rectum. — 7. Artère diaphragmatique inlerieure. — 8. Artère mésentérique supérieure. — 9. Ganglion juxta-aortique droit. • — 10. Uretère. — 11. Ganglion postérieur <ie la chaîne moyenne du groupe iliaque externe.

reçoivent les troncs émanés du testicule droit. Dans un tiers des cas cependant ces deux groupes ganglionnaires sont placés sensiblement au même niveau.

Zeissl et Horowitz ont décrit comme constant un vaisseau qu'ils obtenaient en piquant la face interne du testicule; ce vaisseau, d'abord satellite du canal déférent, l'abandonnai! ensuite pour aller se jeter dans un des ganglions de la chaîne iliaque externe. Ce vaisseau n'est pas signalé dans les classiques. Most n'a pu l'injecter chez l'homme et n'a réussi à K' mettre en évidence que chez le rat et le chien. L'un de nous l'a injecté sur plusieurs sujet-^ ot l'a vu aboutir à un ganglion placé sur la veine iliaque externe immédiatement en avant

LYMPHATIQUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN. ugy

du point où cette veine est croisée par l'uretère. Il s'agit donc là vraisemblablement d'une disposition constante; mais il faut reconnaître avec Most que ce vaisseau est assez difficile à injecter.

Sur un fœtus à terme, l'un de nous a constaté l'existence de trois petits ganglions placés sur le trajet des lymphatiques du testicule, au cours de leur passage dans la fosse iliaque. Cette disposition doit être assez rare, puisqu'elle n'est point signalée dans la littérature anatomique et que nous ne l'avons rencontrée qu'une fois sur les 18 sujets que nous avons examinés.

Bibliographie. — Pour les indications concernant l'origine des vaisseaux, voy. t. V, p. 270 et Regaud, Th. de Lyon, 1897. — Gehster. Ueber die Lymphagefiisse des Hodens. Zeitsch. f. Anat. u. Entivickelung., t. II, 1876. — Zeisslu. IIorowitz. Wiener kliniscke Wochenschr., 1890, p. 388 et Wiener medirAnische Presse, XXXVllI, p. 761. — Most. Ueber maligne Hodentumoren u. ihre Metastasen. Virchoro's Arch., 1898, GLIV, p. 138. — Most. Ueber die Lympligefàsse u. Lymphdriisen des Hodens. Arch. f. Anat. u. Phys., Anat. Abth., 1890, p. 113, av. 1 flg, — CuNÉo. Note sur les lymphatiques du testicule, Bull. Soc. anal., ■ier 1901.

lymphatiques du canal déférent. — On peut admettre que les lymphatiques du canal déférent naissent de deux réseaux dont l'un est annexé à la tunique muqueuse, l'autre à la tunique musculaire. Mais on n'a pas réussi jusqu'à présent à injecter le réseau muqueux. Les lymphatiques du canal déférent présentent d'ailleurs une remarquable ténuité, surtout au niveau de la partie moyenne de ce conduit (Sappey). — Les collecteurs se rendent au ganglion rétro-crural externe et au ganglion postérieur de la chaîne moyenne des ganglions iliaques externes.

Lymphatiques des vésicules séminales. — Les lymphatiques des vésicules séminales sont beaucoup plus faciles à injecter et beaucoup mieux connus. Ils naissent de deux réseaux, l'un muqueux, l'autre musculaire.

Les troncs émanés de ce réseau s'anastomosent à la surface des vésicules et constituent ainsi un troisième réseau dont émanent les collecteurs. Bien qu(; nos recherches ne soient pas assez nombreuses pour que nous puissions fixer avec certitude le trajet de ces collecteurs, nous admettrions volontiers comme normale l'existence de deux vaisseaux dont l'un irait au ganglion postérieur delà chaîne moyenne des ganglions iliaques externes et dont l'autre aboutirait à un ganglion du groupe hypogastrique.

Les lymphatiques des vésicules séminales s'anastomosent largement avec ceux de la vessie et surtout ceux de la prostate.

b) Chez la femme.

Lymphatiques de l'ovaire. — Les lymphatiques de l'ovaire, dont le mode d'origine sera étudié plus loin (voy. t. V, p. 370), sont remarquables par leur abondance. Sur les pièces bien injectées, ils forment, au niveau môme du bile, uii plexus de la plus grande richesse dont les mailles très serrées ne laissent pas apercevoir le plexus veineux sous-jacent. Peu à peu le plexus diminue de volume; il se résume enfin en 4, 5 ou 6 troncs lymphatiques qui prennent aussitôt une direction ascendante ; ces troncs, qui accompagnent les vaisseaux spermatiques internes, cheminent avec eux sous le péritoine, passent audevant des vaisseaux iliaques primitifs, croisent ensuite l'uretère et vont se terminer dans les ganglions lombo-aortiques. Nos injections au mercure et au Gerota nous ont montré que la disposition de leurs ganglions terminaux était sensiblement identique à celle des ganglions qui reçoivent les lympha-

[POIRIER ET L'LNÉO.]

tiques testiculaires. C'est dire qu'ils se terminent dans les ganglions latéroaortiques du côté correspondant.

Dans ce trajet ascendant, les lymphatiques de l'ovaire s'unissent aux lymphatiques émanés du fond de l'utérus et de la trompe ; mais ils sont d'abord simplement juxtaposés à ces vaisseaux et ce n'est qu'au niveau de la 5'- lombaire qu'ils commencent à échanger avec eux des anastomoses (Poirier).

On peut trouver sur le trajet des lymphatiques ovariens de petits nodules ganglionnaires interrupteurs (Stahr, Marcille).

De rovaii"£ peut encore partir un vaisseau qui se porte en bas et un peu

en dehors et dans la partie supérieure du ligament large et va se jeter dans un des ganglions de la chaîne moyenne du groupe iliaque interne (Marcille).

Rappelons à ce propos que Zeissl et Horowitz, puis l'un de nous, ont vu un des lymphatiques du testicule aller aboutir à ce même ganglion.

Lymphatiques de la trompe. — Nés des trois tuniques^ de cet organe (voy. t. V, p. 393), les lymphatiques de la trompe s'unissent à ceux du fond de l'utérus et de l'ovaire et partagent leur mode de terminaison dans les deux chaînes latérales du groupe abdomino-aortique.

Lymphatiques de r utérus. — Comme ou le verra plus loin (t. V, p. 481) les lymphatiques de l'utérus naissent de trois réseaux capillaires : un réseau muqueux, un réseau musculaire et un réseau séreux. Les troncs émanés de ces trois réseaux d'origine se rassemblent tous à la surface du muscle utérin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et forment là, en s'anastomosant, un quatrième et dernier réseau d'où partent les troncs collecteurs.

Bien que les réseaux d'origine du col et du corps se continuent sans ligne de démarcation aucune, nous envisagerons séparément les collecteurs de ces deux portions de l'utérus.

1) Collecteurs du col. — Les collecteurs cervicaux convergent vers les parties latérales du corps utérin. Leur nombre varie de 5 à 8 et non de 2 à 4 comme le disent les classiques. A leur émergence, ces troncs, contournés et

a, c, |)é — '"i 0, P liypo

FiG. 387. — Schéma des lymphatiques utérins (Cunéo et Marcille).

pédicule lombaire du corps. — b, ganglion iliaque externe. — iicule iliaque externe du corps. — d, pédicule du ligament rond, pédicule hypogastrique du col. — f, pédicule du promontoire. — inglion du promontoire. — h, ganglion sacré latéral. — î, ganglion gastrique. — j, pédicule iliaque externe du col.

LYMPflATIQUES DU BASSIN ET DE L'ABDOMEN,

tés constituent un volumineux peloton lymphatique, bien décrit en 1800 par l'un de nous, et qu'il faut éviter de confondre avec un ganglion. Ce peloton juxta-cervical, toujours très développé chez la femme enceinte, fait par contre I souvent défaut chez les nouveau-nés.

Les collecteurs cervicaux peuvent être répartis en trois pédicules.

a) Un premier pédicule (pédin/le iliaque externe, pédicule transversal ou

FiG. 588. — Lymphatiques de l'utérus (Cunéo et Marcille).

dicule lombaire du corps. — 6 et c, pédicule iliaque externe du col. — d, pédicule iliaque externe du porps. — e, peloton lymphatique juxta-cervical. — f, ganglion du promontoire. — g, pédicule du promontoire ilu col. — h, ganglion fessier intra-pelvien. — i, ganglions sacrés latéraux. — j, pédicule hypogastrique du col. — A, pédicule sacré latéral du col.

pré-urétéral) comprend 2 à 3 troncs qui se portent d'abord directement en dehors en passant en avant et au-dessus de l'uretère. Exceptionnellement l'un d'entre eux peut passer en arrière et au-dessous de ce conduit. D'abord satellites de l'artère utérine, ils ne tardent pas à abandonner ce vaisseau. Ils montent alors sur la paroi latérale de l'excavation pelvienne en passant en dedans ie l'artère ombilicale qu'ils sont forcés d'enjamber chez le fœtus. Ils se termittent dans les ganglions moyen et supérieur de la chaîne moyenne du groupe Iliaque externe (voy. fig. oSH).

[POIRIER ET CUNÉO.]

Sur le trajet de ces vaisseaux, au niveau du point où ils croisent l'uretère, on peut trouver anormalement un nodule ganglionnaire interrupteur. Lorsque ce nodule présente un volume assez considérable, il constitue un véritable ganglion juxta- cervical.

Ganglion jnxta-cervical. — On a beaucoup discuté sur l'existence de ce ganglion. Cruikshank, Mascagni et plus près de nous Henle, Luschka, Cruveilhier, n'en font aucune mention. C'est M. Lucas-Championnière qui a le premier signalé l'existence d'un ganglion placé au voisinage du col utérin. « J'ai vu souvent, et j'ai fait dessiner un ganglion situé sur le côté et en arrière du col utérin. » Dans son ouvrage sur le système lymphatique, Sappey nie l'existence de ce ganglion et cependant dans une de ses planches (pi. XLVI, fig. 9), il représente un ganglion interposé sur le trajet des collecteurs cervicaux et placé à peu près à égale distance du col et de la paroi pelvienne.

L'un de nous a cherché ce ganglion sur plus de 300 sujets sans parvenir à le découvrir. Par contre Bruhns déclare l'avoir rencontré 2 fois sur 11 sujets et plus récemment l'un de nous et Marcille l'ont retrouvé 5 fois sur 30 utérus injectés au Gerota. Nous verrons d'ailleurs dans un instant qu'on peut rencontrer des nodules ganglionnaires analogues sur le trajet des autres troncs émanés du col utérin. Il peut donc exister un ou plusieurs nodules ganglionnaires juxta-cervicaux. Sur les sujets normaux ces nodules sont toujours de petit volume et présentent les caractères contingents des Schalldriise. Sur les pièces injectées au mercure, ils passent facilement inaperçus. L'injection au Gerota les met plus facilement en évidence. Que l'un quelconque de ces nodules vienne a s'hypertrophier sous l'influence d'un processus pathologique, et l'opérateur trouvera à côté du col utérin un véritable ganglion. Le fait a été noté plusieurs fois au cours des hystérectomies (Reynier).

b) Un deuxième pédicule (pédicule hypogastriqiie) naît au même niveau que le précédent, mais passe en arrière et au-dessous de l'uretère. Il est formé par un ou deux vaisseaux qui se dirigent obliquement en haut, en arrière et en dehors et vont se terminer dans un ganglion du groupe hypogastrique. Ce ganglion est ordinairement placé sur le tronc terminal antérieur de l'hypogastrique au niveau de l'origine de l'utérine ou de la vaginale.

c) Un troisième pédicule {pédicule du promontoire et sacré latéral) comprend 2 à 3 collecteurs qui émanent de la face postérieure du col, descendent d'abord sur le vagin, puis se portent en arrière en croisant les faces latérales du rectum et en cheminant en dedans des aponévroses sacro-recto-génitales. Ces vaisseaux remontent ensuite dans la concavité sacrée. Les externes, plus courts, s'arrêtent dans les ganglions sacrés latéraux ; les internes, plus longs, arrivent aux ganglions du promontoire.

Comme on le voit sur la figure 388 et surtout sur le schéma 587, tous les ' lymphatiques émanés du col décrivent une série de courbes concentrique^ orientées dans des plans différents. Le pédicule iliaque externe, le plus court, est presque transversal ; le pédicule hypogastrique, plus long, est placé dans un plan oblique en arrière et en dehors ; les pédicules sacrés latéraux et du promontoire, plus longs encore que les précédents, sont franchement sagittau.x.

Dans quelques cas, les lymphatiques qui vont aboutir aux ganglions sacrés latéraux ne décrivent pas un trajet aussi long que celui que nous venons d'indiquer. Ils coupent court en cheminant sous péritoine au niveau du bord libre du ligament utéro-sacré ou en dehors de ces ligaments.

Un lymphatique du col peut traverser obliquement le ligament large et aller se joindre aux vaisseaux qui constituent le pédicule lombaire du corps utérin (3 fois sur 30 sujets, Cunéo et Marcille). Il ne faut pas confondre ce tronc avec l'anastomose verticale juxîn- -• utérine que nous décrirons plus loin. |j

2) Collecteurs nu corps. — Les collecteurs du corps de l'utérus peuvent être répartis en trois groupes : un principal et deux accessoires.

a) Le pédicule principal comprend 4 à 5 troncs qui apparaissent au-dessous

la corne utérine. Ces vaisseaux suivent d'abord le segment terminal de

térine, puis passent au-dessous de l'ovaire et sont rejoints à ce niveau par

i vaisseaux émanés de cette glande. Ils s'engagent ensuite dans le ligament