CHAPITRE IV

Comme les lymphatiques du membre inférieur, les vaisseaux absorbants du membre thoracique peuvent être répartis en deux groupes. Les uns {lymphatiques superficiels) cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les autres [lymphatiques profonds) ont un trajet sous-aponévrotique et sont satellites du

' paquet vasculo-nerveux. Tous convergent, en dernière analyse, vers les ganglions du creux axillaire, après avoir présenté sur leur trajet des ganglions, très variables dans leur nombre et leur disposition. Nous indiquerons d'abord la disposition des ganglions annexés aux vais-

1 seaux lymphatiques du membre supérieur. Nous aborderons ensuite l'étude de ces vaisseaux.

§ 1 . — GANGLIONS LYiMPHATIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Les ganglions annexés à l'appareil lymphatique du membre supérieur se groupent pour la plupart à la racine du membre, dans la cavité axillaire. Ces ganglions axillaires représentent le rendez-vous commun de la totalité des lymphatiques superficiels et profonds du membre thoracique, de même que les ganglions inguinaux, leurs homologues du membre inférieur, résument toute la circulation lymphatique de ce dernier.

Mais, à côté de ces ganglions axillaires, on rencontre, disséminés sur toute l'étendue du membre thoracique, des ganglions isolés ou agminés en petits groupes et dont la signification est absolument différente. II faut les regarder comme de simples nodules ganglionnaires interrupteurs, placés sur le trajet des différents collecteurs. Il importe cependant de remarquer que certains de ces ganglions tendent à acquérir, de par leur fréquence, leur volume et la constance relative de leur siège, la valeur de ganglions» régionnaires. Nous retrouvons ici, comme dans les autres points de l'économie, cette tendance des centres ganglionnaires à s'étendre vers la périphérie. Mais il semble qu'au niveau du membre thoracique cette évolution soit moins avancée qu'au niveau du membre abdominal.

Ces nodules ganglionnaires interrupteurs ou, si l'on préfère, ces ganglions aberrants sont placés les uns dans le tissu cellulaire sous-cutané {ganglions superficiels), les autres sous l'aponévrose {ganglions profonds).

i) Ganglions superficiels. — Les ganglions superficiels ont deux sièges de prédilection, la région sus-épitrochléenne et le sillon delto-pectoral.

A) Le ganglion sus-épitrochléen est ordinairement unique. Mais on peut rencontrer 2 et même 3 ganglions à ce niveau. Le ganglion sus-épitro-

[POIRIER ET CUNÉO.]

chléen est ordinairement placé à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'épitrochléf Il est immédiatement appliqué sur l'aponévrose, recouvert par conséquen par toute l'épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané. Aussi, lorsque c ganglion n'est pas hypertrophié, il est difficile de le découvrir par la pal pation.

Le ganglion sus-épitrochléen reçoit comme vaisseaux afférents une partii des collecteurs superficiels qui longent le bord cubital de l'avant-bras et qu desservent les trois derniers doigts de la partie interne de la main. Mais i importe de remarquer qu'en raison des multiples anastomoses qui unissent le différents collecteurs antibrachiaux, ce ganglion peut être atteint dans les ca de lésions siégeant à la partie externe de l'avant-bras et de la main.

Les vaisseaux efférents de ce ganglion s'accolent d'abord à la veine basi lique, au-dessous de laquelle ils cheminent. A la partie moyenne du bras, il; traversent l'aponévrose, en même temps que la veine, et s'unissent aux lym phatiques profonds, satellites des vaisseaux huméraux.

B) Dans le sillon delto-pectoral, on peut rencontrer 1, 2 et quelquefoi: 3 ganglions. Ces ganglions, signalés par Aubry, sont toujours de trè: petit volume. Ce sont de simples nodules interrupteurs placés sur le traje du collecteur interdelto-pectoral, que nous décrirons plus loin. D'après Gross mann ces ganglions existeraient dans 14 pour 100 des cas.

2) Ganglions profonds. — On peut rencontrer quelques petits ganglions sui le trajet des lymphatiques profonds. On en a signalé le long des artère; radiale, cubitale et interosseuse. Mais les seuls qui paraissent présenter une certaine fréquence sont ceux que l'on rencontre sur le trajet de l'artère humérale Il existe là 2 à 3 petits ganglions, ordinairement situés au niveau de la parti( moyenne du bras.

Ces ganglions profonds ont été depuis longtemps figurés parMascagni {loc. cit., tab. XXV flg. 2 et 3). Ils ont été décrits ou figurés depuis par Meckel, Michel, Dubois [Soc. anal. 1850), Bourgery {loc. cit., pi. 04, flg. 1), Leaf {loc. cit., p. 45 et flg. 10).

Ganglions axillaires. — Les ganglions axillaires constituent un centn ganglionnaire très important. Ils reçoivent, en effet, non seulement la totalll des vaisseaux absorbants du membre supérieur, mais encore les lymphatique^ issus de l'enveloppe cutanée de toute la partie supérieure du tronc, ainsi qu( ceux des muscles sous-jacents.

Le nombre des ganglions axillaires varie de 12 à 36. D'après Grossmann. le nombre des ganglions axillaires serait ordinairement plus considérable du côté droit que du côté gauche(?).

La topographie des ganglions axillaires a provoqué de nombreuses discus sions et suscité un grand nombre de travaux parmi lesquels nous citerons ceux de Kirmisson, Poirier, Leaf, OElsner, etc. Nous avons repris récemmentj l'étude de ces ganglions sur une vingtaine de pièces, après avoir injecté leurs' principaux afférents par la méthode de Gerota.

La disposition générale des ganglions axillaires peut se résumer de la façon suivante : la plupart de ces ganglions sont sous-aponévrotiques ; ces ganglions sont disposés en plusieurs chaînes, appliquées sur les différentes parois de la cavité axillaire et convergoçint vers le sommet de cette cavité.

^pillets aponévrotiques de la région varie suivant l'idée que l'on se fait de la •disposition de ces aponévroses.

Niant l'existence d'une aponévrose \ fermant inférieurement la cavité axillaire, l'un de nous a admis que certains ganglions axillaires étaient sous-cutanés. Des recherches ultérieures ont modifié partiellement cette manière de

FiG. 617. — Lymphatiques du sein et ganglions axillaires (demi-schématique).

1. Ganglion delto-pectoral. — 2. Ganglions de la chaîne humorale. — 3. Ganglion du groupe central. — 3. Ganglion de la chaîne scapulaire. — 4. Ganglion de la chaîne thoracique (groupe supéro-interne). — 5. Ganglion de la chaîne thoracique (groupe inférp-externe). — 6. Ganglions sous-claviculaires. — 7. Lymphatique mammaire aboutissant aux ganglions sous-claviculaires (inconstant). — 8, 9. Collecteurs mammaires, aboutissant aux ganglions de la chaîne thoracique. — 10. Plexus sous-aréolaire. — 11. Collecteur cutané des parois latérales du ihorax. — 12, 13. Collecteurs mammaires allant aboutir aux ganglions mammaires internes.

voir. Comme Langer, nous admettons l'existence au niveau de l'aisselle d'un fascia, présentant, il est vrai, en son centre un large orifice que limitent l'Armet l'Achselbogen (voy. t. I, p. 164 et fig. 126, 127 et 128). Dans ces conditions, il est incontestable que les ganglions axillaires sont recouverts par ce fascia. Que si quelques-uns d'entre eux pointent au niveau de l'orifice central, on ne saurait néanmoins les regarder comme sous-cutanés. Il serait cependant excessif de nier l'existence possible de ganglions sous-cutanés.

Les ganglions axillaires sont plongés dans le tissu cellulo-adipeux qui remplit le creux axillaire. On peut les répartir de la façon suivante. A la base de

;. J'ai nié l'aponévrose de la base de l'aisselle, telle qu'on la décrivait alors, parce que l'aisselle, pyramide iKiise, n'a poiiil de base. Là comme partout les aponévroses suivent les plans musculaires et quand un paquet vasculo-nerveux se rencontre, elles se dédoublent pour l'envelopper dans une gaine : à cet égard, l'aisselle ne diffère point du pli de l'aine.

[POIRIER ET CUNÉO.]

l'aisselle, ils forment trois chaînes distinctes. L'une de ces chaînes (chaîne humérale) est appliquée sur la paroi externe de l'aisselle, et suit le paquet vasculo-nerveux principal. Une deuxième chaîne {chaîne thoracique) accompagne l'artère mammaire externe dans son trajet sur la paroi interne. Une troisième [chaîne scapulaire), satellite de l'artère scapulaire inférieure, est appliquée sur la paroi postérieure du creux axillaire. Entre ces trois chaînes, on trouve un groupe ganglionnaire, que nous désignerons avec Grossmann et OElsner sous le nom de groupe central. La chaîne scapulaire se jette dans la chaîne humérale et celle-ci se fusionne avec la chaîne thoracique pour former le groupe sous-claviculaire, qui occupe le sommet de la pyramide axillaire (voy. ïi^, 617 et 618).

1) La chaîne humérale comprend 4 à 5 ganglions qui sont appliqués contre la face interne du paquet vasculo-nerveux. Ces ganglions sont plus particulièrement en rapport avec la veine axillaire. Certains d'entre eux s'insinuent parfois en arrière de la veine, et se placent entre ce vaisseau et le muscle sousscapulaire.

2) La chaîne thoracique est ordinairement formée par deux amas distincts. On peut les désigner, en se basant sur leur situation réciproque, sous les noms d'amas supéro-interne et inféro-externe. — L'amas supéro-interne comprend

2 à 3 ganglions, placés au niveau du 2® et du 3'^ espace intercostal, en avant du tronc de l'artère mammaire externe. Ces ganglions, recouverts par le bord inférieur du muscle grand pectoral, quand ce muscle est volumineux, sont sous-jacents à ce bord chez les sujets peu musclés. Cet amas ganglionnaire répond au gland, thoracicœ superflciales de Grossmann, au gland, lymphat. thoracales anteriores de OElsner. On le désigne encore parfois sous le nom de groupe de Sorgius. — h'amas inféro-externe comprend 2 à 3 ganglions placés en arrière des vaisseaux mammaires externes ou sur le trajet de ces vaisseaux au niveau du 5^ et du 4^ espace intercostal (gland, thoracicœ prof. , Grossmann; gland, lymphat. thoracales inferiores, OElsner).

3) La chaîne scapulaire comprend 6 à 7 ganglions qui s'échelonnent le long de l'artère scapulaire postérieure, au niveau du sillon qui sépare le grand rond du sous-scapulaire. On peut rattacher à cette chaîne 2 ou 3 petits ganglions que l'on trouve presque constamment à la face dorsale de l'omoplate, près de l'angle inférieur de celle-ci dans le sillon qui sépare le grand rond du petit rond (OElsner).

4) Le groupe central (gland, intermediœ, Grossmann, OElsner) comprend

3 à 5 ganglions, intermédiaires aux chaînes précédentes auxquelles les unissent de nombreuses anastomoses. Ces ganglions, plongés dans le tissu celluleadipeux au voisinage de la base de l'aisselle, pointent parfois au niveau du foramen de Langer.

5) Le groupe sous-claviculaire comprend 6 à 12 ganglions placés au-dessus du bord supérieur du petit pectoral. La plupart de ces ganglions sont situés en dedans de la veine axillaire, entre cette dernière et la première digitation du grand dentelé. On trouve presque toujours un de ces ganglions en avant de la veine, au niveau de l'embouchure de la céphalique. Il est plus rare de

icontrer des ganglions en dehors des vaisseaux, en avant des cordons du plexus brachial.

Le groupe sous-claviculaire se continue inférieurement sans ligne de démarcation bien nette avec les autres groupes du creux axillaire, et nous ne saurions assez insister sur le caractère forcément très schématique de cette division des ganglions axillaires en plusieurs groupes distincts. — Le groupe que nous venons de décrire sous le nom de ganglions sousclaviculaires comprendrait, d'après Grossmann, deux amas secondaires : les ganglions infraclaviculaircs, et les ganglions sous-pectoraux. 11 ne nous a point paru que cette distinction de Grossmann, dont la description est d'ailleurs des plus obscures, puisse se justifier par la disposition des ganglions en question.

Vaisseaux afférents. — Chacun des groupes ganglionnaires de l'aisselle reçoit des afférents distincts.

Aux ganglions huméraux viennent aboutir la presque totalité des lymphatiques superficiels et profonds du membre supérieur. Nous avons vu, en effet, que seul le plus externe des collecteurs du bras montait dans le sillon delto-pectoral pour gagner directement un ganglion sous-claviculaire ou plus rarement un ganglion sus-claviculaire. Encore importe-t-il de remarquer que, d'après Grossmann, ce vaisseau n'existerait que dans 38 pour 100 des cas.

Les ganglions thoraciques reçoivent les lymphatiques cutanés de la partie antérieure et des parties latérales du thorax, les lymphatiques des muscles sous-jacents, et les lymphatiques du sein. Au groupe supéro-interne aboutissent plus particulièrement les lymphatiques cutanés antérieurs et les lymphatiques mammaires ; au groupe inféro-externe, les vaisseaux absorbants de la paroi latérale du thorax.

Les ganglions de la chaîne scapulaire reçoivent les lymphatiques des téguments de la partie inférieure de la nuque, de toute la région dorsale et de la face postérieure de la région de l'épaule. Ils recueillent également les absorbants des muscles sous-jacents (voy. fig. 613).

Les ganglions centraux ne reçoivent pour ainsi dire pas d'afférents venus directement des territoires lymphatiques, tributaires des ganglions axillaires. Nous verrons, par contre, dans un instant, qu'ils sont l'aboutissant de la plus grande partie des efférents des groupes précédents.

Il en est de même des ganglions sous-claviculaires. Ils ne reçoivent guère comme afférents directs que le tronc satellite de la veine céphalique et que quelques collecteurs de petit volume qui accompagnent le rameau thoracique de l'acromio-thoracique et qui proviennent du grand pectoral et peut-être de la glande mammaire (Grossmann, Rotter) (voy. p. 1248). En revanche, ils n'i'oivent la presque totalité des vaisseaux efférents des autres ganglions axillaires.

' otte description des vaisseaux afférents des différents groupes ganglionnaires de l'aisle est forcément schématique. Il n'est pas rare de voir un vaisseau, né de l'un quelconque I es différents territoires lymphatiques, aller aboutir à un groupe ganglionnaire autre que ni qui représente l'aboutissant habituel des collecteurs du territoire en question. C'est iiiisi que Nagel a vu l'un des troncs émanés du plexus sous-aréolaire envoyer un rameau ■ i un ganglion humerai avant de se terminer dans les ganglions thoraciques supéro-internes. I)'! même Grossmann et Hieffel ont vu un collecteur mammaire gagner directement un ganglion sous-claviculaire. On peut voir également un collecteur humerai ou scapulaire se terminer dans un ganglion de la chaîne thoracique. Il serait facile de multiplier les exemples.

[POIRIER ET CUNÉO.]

Il n'en est pas moins vrai que la systématisation que nous avons donnée des afférents des ganglions axillaires répond à la grande majorité des cas. Avec cette réserve qu'elle peut comporter un certain nombre d'exceptions, il y a donc, pensons-nous, avantage à la conserver.

Vaisseaux efférents. — Les vaisseaux efférents des ganglions axillaires se comportent d'une façon assez complexe que l'on peut schématiser de la façon suivante (voy. fig. 618).

Les efférents du groupe humerai ont une triple terminaison; les uns se jettent dans le groupe central; d'autres gagnent les ganglions sous-claviculaires ; d'autres enfin montent dans la région sus-claviculaire et se terminent dans l'un des ganglions situés à ce niveau. Ce dernier mode de terminaison serait, d'après OElsner, le plus important et le plus constant.

Anormalement on peut voir un des vaisseaux efférents d'un ganglion du groupe humerai perforer d'arrière en avant la paroi antérieure de l'aisselle au niveau du creux sus-claviculaire, enjamber la clavicule et se terminer dans un ganglion sus-claviculaire (Grossmann).

Les efférents de la chaîne thoracique aboutissent aux ganglions du groupe

central. Presque toujours cependant certains efférents, issus de l'amas supérointerne, gagnent directement les ganglions sous-claviculaires en passant soit en arrière, soit en avant du petit pectoral. Dans ce dernier cas on peut trouver sur le trajet de ces vaisseaux de petits nodules ganglionnaires (Grossmann).

Les efférents des ganglions de la chaîne scapulaire se jettent dans les ganglions huméraux et dans les ganglions centraux.

Ces ganglions centraux envoient leurs efférents dans les ganglions sousclaviculaires auxquels aboutissent donc, en dernière analyse, la presque totalité des efférents des quatre groupes gan-

Schéma des ganglions axillaires.

a, ganglions sus-claviculaires. — 6, ganglions sousclaviculaires. — c, chaîne humérale. — d, chaîne scapulaire. — e, amas inféro-externe de la chaîne thoracique. — /", amas supéro-interne de la chaîne thoracique. — g, groupe central. — La ligne pointillée indique la situation de la clavicule.

glionnaires du creux axillaire.

Les ganglions sous-claviculaires donnent naissance à de nombreux efférents qui s'anastomosent en plexus (plexus in fraclavicidaire). Ils se résument bientôt en un tronc unique, le tronc sous-clavier, qui chemine en avant de la veine sous-clavière, entre cette dernière et le muscle sous-clavier, et se termine au niveau du sommet de l'angle que forment en s'unissant la veine sous-clavière et la jugulaire externe.

La disposition de ce tronc sous-clavier qui résume la circulation lymphatique du membre supérieur est sujette à varier. Le plus souvent ce tronc se jette isolément, comme nous venons de le dire, dans le confluent veineux. A gauche, il peut se jeter dans le canal thoracique; Grossmann a rencontré cette disposition 2 fois sur 23 sujets. Mais, dans ces deux

îs, le tronc sous-clavier était dédoublé et l'un des deux troncs secondaires se jetait seul lans le canal thoracique. — Il est encore plus rare de voir le tronc sous-clavier s'unir au ronc jug-ulaire avant do se jeter dans le confluent; Grossmann n'a rencontré cette disposition qu'une fois sur 23 sujets et ici encore il y avait dédoublement du tronc sous-clavier et |e plus important des troncs secondaires débouchait directement dans le confluent veileux. L'existence d'un tronc commun aux lymphatiques du membre supérieur droit et du teôté correspondant du cou constitue donc une disposition exceptionnelle et la grande veine lymphatique fait le plus souvent défaut. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point lorsque nous étudierons les collecteurs terminaux du système lymphatique (voy. p. 1304).

Nous avons vu que le tronc sous-clavier débouchait ordinairement au sommet de l'angle que forment en s'unissant la veine sous-clavière et la jugulaire externe. D'après Grossmann, on rencontrerait cette disposition dans 40 pour 100 des cas. Assez fréquemment (dans 150 pour 100 des cas), ce tronc se termine sur la paroi antérieure de la veine sous-clavière. Dans 10 pour 100 des cas, il se jette au niveau du bord supérieur de ce vaisseau, à un centimètre environ de l'angle veineux. Dans 0 pour 100 des cas, le tronc sous-clavier débouche dans la paroi postérieure de la veine sous-clavière.

Presque toujours un ou plusieurs des efférents des ganglions sous-claviculaires vont se jeter dans l'un des ganglions du creux sus-claviculaire. On peut môme voir un de ces vaisseaux gagner ces ganglions en passant en avant de la clavicule (Grossmann).

.S'nr les ganglions axillaires, voy. : Kirmissox, Note sur la topographie des ganglions axillaires. Soc. anat., 1882, p. 433. — Poirier, Notes anatom. sur l'aponévrose, le ligament suspenseur et les ganglions lymphatiques de l'aisselle. Progrès médical, 1888, p. 08. — Grossmann, Ueber die axillaren Lymphdrïisen. Th. Berlin, 1890. — Leaf, loc. cit., p. 39, flg. 8 et 9. — Œlsner, Anat. Unters. iiber der Lymphw. der Brust mit Bericht., etc. Arch. f. klin. Chir., 1901, p. 135.

Comme nous l'avons vu, les vaisseaux lymphatiques du membre supérieur peuvent être répartis en deux groupes : les lymphatiques superficiels, qui naissent des téguments et dont les collecteurs cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané; les lymphatiques profonds, qui, issus des organes sous-aponévrotiques, aboutissent à des troncs satellites des vaisseaux sanguins profonds.

Lymphatiques superficiels. — Les lymphatiques superficiels émanent de tous les points de l'enveloppe cutanée du membre. Mais c'est au niveau des doigts et de la paume de la main que le réseau d'origine présente sa plus grande richesse. Aussi est-ce en

ces points et plus particulièrement sur la face palmaire Fio. 619. — Réseau lym des doigts qu'il faut pratiquer les piqûres pour injecter les lymphatiques du membre supérieur.

Les collecteurs du réseau superficiel apparaissent au niveau de la racine des doigts et à la base de la paume de la main. Ils montent ensuite sur l'avant-bras et le bras et recueillent, chemin faisant, la lymphe des autres parties de l'enveloppe cutanée. Ils se terminent dans les ganglions

*ifae^

phatique de la face palmaire des doigts (d'après Sappey).

Cette figure montre les capillaires qui forment la partie la plus superficielle du réseau lymphatique des doigts.

[POIRIER ET CUNÉO.]

axillaires. Nous étudierons successivement : leurs origines digitales et palmaires, leur trajet et leur terminaison.

Origines. — A) Ait niveau des doigts, le réseau d'origine présente son maximum de développement sur la face palmaire de ceux-ci (voy. fig. 620). A ce niveau ses mailles sont tellement serrées qu'un examen attentif à la loupe permet seul de les distinguer. Le réseau dorsal est beaucoup moins riche que le précédent (voy. fig. 621).

De ces deux réseaux, naissent un nombre considérable de collecteurs qui convergent vers les faces latérales des doigts et se fusionnent en 2 ou 3 troncs pour chacune de ces faces. Ces troncs suivent d'abord l'artère collatérale correspondante. Mais, arrivés au niveau de la base du doigt, ils s'inclinent en arrière et se portent vers l'espace interdigital. Ils gagnent ensuite la face postérieure de la main et se dirigent vers le poignet, au niveau duquel nous les retrouverons dans un instant.

Dans leur trajet sur la face Fig. 620. — Lymphatiques de la face palmaire de la main dorsale de la main, ils échan- (d'après Sappey). gent de nombreuses anasto-

1,1,1. Ramuscules lymphatiques de la face palmaire des doigts. - ^^^^^^ jjg g'entre-Croisent fré- 2, 2, 2. Ramuscules lymphatiques de la paume de la main. — i, 3.

Troncules lymphatiques émanant de la partie inférieure de la région quemment et il n'est pas rare

palmaire et convergeant vers les espaces interdigitaux pour se rendre , . ,,„ ^^]]p„fp„„ né nar

sur la face dorsale du métacarpe. - 4, 4. Troncules contournant «e VOir Un COlieCieur, ne pdl

l'éminence hypothénar pour aller se terminer dans les troncs qui ram- exemple aU niveaU du 4*^ es-

pent sur la face dorsale du cinquième métacarpien. — 5. Tronc qui * + -1' *+ 1 11 '

provient par six à huit troncules de la partie centrale de la paume de . pace interaigltal, aller S UniT

la main. — 6, 6. Troncules qui partent des téguments de l'éminence ^yy^ trOllCS Oui cheminent aU

tliénar. — 7, 7, 7. Troncs dans lesquels ils se jettent. — 8, 8. Tron- j i i- l j

cules et troncs qui naissent de la partie antérieure du poignet. niveaU de la partie externe de

la face dorsale de la main.

B) Au niveau de la 'paume de la main, le réseau d'origine présente également une richesse extrême. De ce réseau partent de nombreux troncules que l'on peut distinguer en externes, internes, inférieurs, supérieurs et centraux (voy. fig. 620).

Les troncules externes, au nombre de 4 à 6, se portent obliquement en haut et en dehors, croisant en écharpe l'éminence thénar, et se terminent dans les lymphatiques, issus des téguments du pouce.

UVEILLE..DEL

3fE/i^\C^irK£tt.i^

Les troncules internes, plus nombreux que les précédents (8 ou 10), se

)rtent presque transversalement en dedans, croisent le bord cubital de

main et gagnent la face dorsale pour se jeter dans les collecteurs, nés au

liveau des téguments du

îtit doigt.

Les troncules inférieurs, lont le nombre varie de l2 à lo, se dirigent vers les spaces interdigitaux, puis j;agnent la face dorsale la main pour se termi- 3r dans les collecteurs digilux.

Les troncules supérieurs

ignent la face antérieure

poignet et se fusionnent

3 ou 4 troncs qui mon-

fcnt sur la face antérieure

l'avant-bras.

Les troncules centraux portent vers la profonîur. Ils traversent la couche raisseuse sous-cutanée et iponévrose palmaire superîcielle, puis se réunissent généralement en un tronc unique. Celui-ci, bien décrit par Sappey, se comporte de la façon suivante. Il se dirige directement en dehors, en cheminant au-dessous de l'aponévrose, en avant des tendons fléchisseurs. Il arrive ainsi sur l'adducteur du pouce, croise le bord inférieur de ce muscle puis le bord externe du !<=' interosseux dorsal et monte sur la face postérieure de ce dernier. Il s'unit là à des collecteurs venus

de l'index et gagne en compagnie de ces derniers la face dorsale du poignet. Trajet. — Tous ces collecteurs, nés des téguments des doigts et de la main, se portent vers la racine du membre en cheminant dans le tissu cellulaire souscutané. Ils sont en général plus superficiels que les veines dont ils recouvrent les troncs. Leur nombre se réduit progressivement. Au niveau de l'avant-bras, il en existe une trentaine : on n'en compte plus que 15 à 18 à la partie moyenne du bras (Sappey).

FiG. 621. — Vaisseaux lymphatiques de la face dorsale de la main (d'après Sappey).

1, 1, 1. Ramuscules lymphatiques du derme sous-unguéal. — 2, 2. llamuscules lymphatiques naissant de la face dorsale des doigts. — 3. Troncules qui partent de la face latérale interne du pouce. — 4, 4. Tronc formé par la réunion de ces troncules. — 5, 5. Troncules qui émanent de la partie centrale de la paume de la main, et qui se réunissent ici un peu tardivement pour former un tronc très volumineux. — 6, 6. Troncs lymphatiques provenant des doigts, et de la partie inférieure de la région palmaire. — 7, 7. Ensemble des troncs qui rampent sur la face dorsale de la main. — 8, 8. Ces mêmes troncs passent de la main sur l'avant-bras.

[POIRIER ET CUNÉO.]

LSVEILLE DEL

FiG. 622. — Lymphatiques superficiels du membre tlioracique,face antérieure(d'après Sappey).

1,1. Réseau lymphatique des doigts.

— 2, 2. Réseau lymphatique de la paume de la main. — 3. Tronc lymphatique collatéral externe du pouce. — 4, 4. Vaisseaux qui naissent du réseau de la face palmaire. — 5,5. Troncs qui viennent de la partie postéro-externe de la main et de l'avant-bras. — 6, 6. Troncs provenant de leur partie postéro-interne. — 7. Ganglion sus-épitrochléen, dans lequel se jettent quelques-uns de ces troncs. — 8. Second ganglion qu'on rencontre quelquefois au-dessus du précédent. — 9, 9. Enësmble des troncs qui occupent la face antérieure du bras. — 10, 10. Gros tronc qui occupe l'interstice séparant le deltoïde du grand pectoral. — 11.

Ganglion situé sur le trajet de ce tronc.

— 12, 12. Coupe demi-circulaire des téguments. — 13. Ganglions axillaires.

Au niveau du poignet, ils sont répartis en deuxgroupes dont l'un chemine sur la face dorsalo, l'autre sur la face palmaire de ce segment du membre.

Au niveau de Vavant-bras, ils tendent à se répartir en trois groupes, un groupe externe qui monte le long du bord radial de l'avant-bras ; un groupe interne qui suit le bord cubital ; un groupe moyen, satellite de la veine médiane qui chemine entre les deux précédents.

Un peu au-dessous du pli du coude les deuxgroupes latéraux gagnent de plus en plus la face antérieure du membre et se fusionnent avec le groupe médian, il n'existe alors plus sur la face dorsalo que des collecteurs peu volumineux qui obliquent les uns en dehors, les autres en dedans pour gagner la face antérieure du bras (voy. fig. 62.3). Au niveau de la région olécranienne ces collecteurs présentent de remarquables flexuosités.

Au niveau du bras, les différents collecteurs, désormais réunis en un seul faisceau, tendent à se placer à la face externe du bras. Ils cheminent là parallèlement les^uns aux autres.

Tehminaison. — La plupart de ces collecteurs poursuivent leur trajet jusqu'au voisinage de la base de l'aisselle. A ce niveau, ils perforent l'aponévrose et se terminent dans la chaîne humérale des ganglions axillaires. — Les collecteurs extrêmes ont une terminaison sensiblement différente. C'est ainsi que les deux ou trois troncs les plus internes se jettent dans le ganglion sus-épitrochléen. Nous avons vu que les efférents de ce ganglion perforaient l'aponévrose à la partie moyenne du bras pour se jeter dans les vaisseaux profonds. Lorsque ce ganglion fait défaut, on voit les collecteurs internes traverser néanmoins l'aponévrose en ce même point pour gagner les absorbants -profonds. — Le tronc le plus externe se distingue également par un trajet spécial. Il se détache des autres collecteurs au voisinage de l'insertion humérale du deltoïde, puis monte dans le sillon deltopectoral. Il peut traverser à ce niveau un ou plusieurs ganglions que nous avons signalés plus haut (voy. p. 1238). Ce tronc se jette ordinairement dans un ganglion sous-claviculaire, placé au niveau de l'embouchure de la céphalique dans

'^Wei

LYMPHATIQUES DU MEMBRE SUrÉRlEUR.

ine axillaire. On peut le voir également passer au-dessus de la clavicule et se jeter dans un ganglion sus-claviculaire. Cette disposition, assez rare, a été figurée par Mascagni (loc. cit., tab. XIX). Ce tronc delto-pectoral est parfois double et même triple.

Lymphatiques profonds. — Les lymphatiques profonds suivent l'artère humérale et ses branches principales. Il existe ordinairement deux troncs lymphatiques pour une artère. Avec Sappey, nous diviserons ces lymphatiques profonds en radiaux, cubitaux, interosseux postérieurs, interosseux antérieurs et brachiaux.

Les troncs radiaux naissent des parties sousaponévrotiques de la paume de la main, « L'un accompagne l'arcade palmaire profonde, contourne la tête du premier métacarpien pour se porter sur le côté externe du carpe et arrive à l'avant-bras, où il se place sur le côté externe de l'artère radiale ; l'autre, dont l'origine est moins profonde, suit, ;] d'après le dessin que nous en a laissé Mascagni, le trajet de l'artère radio-palmaire et gagne aussi l'avant-bras, où il se place sur le côté interne de la radiale. Tous deux montent ensuite jusqu'au pli il II coude en s'anastomosant. Dans leur trajet aiitibrachial, ils traversent un ou deux ganglions (le très petit volume, dont l'existence n'est pas constante. » (Sappey.)

Les troncs cubitaux sont également au nombre de deux. Ils ont une origine distincte. L'un apparaît en effet à côté de la cubito-palmaire, l'autre

I st satellite de l'arcade palmaire profonde. Ils se

II unissent au niveau du poignet et reçoivent, un |)<'u au-dessus de celui-ci, un gros affluent satellite (le la branche dorsale de la cubitale. Ils montent ilors parallèlement aux vaisseaux cubitaux jusqu'au niveau du pli du coude. Ils présentent par- Inis sur leur trajet un ou plusieurs petits ganl: lions.

Les troncs interosseux postérieurs, nés des muscles de la couche profonde de l'avant-bras, ("■rforent la membrane interosseuse pour s'unir,

I niveau du pli du coude, aux vaisseaux précé-

iits.

Los troncs interosseux antérieurs suivent les

lisseaux de ce nom et, après avoir présenté sur

l'OIIUEK ET CHARPY. IL

FiG.623.— Lymphatiques superficiels du membre thoracique (face postérieure) (Sappey).

1,1. Réseau lymphatique de la face dorsale des doigts. — 2, 2. Ensemble des troncs qui recouvrent le dos de la main. — 3, 3. Troncs qui rampent sur la face postérieure de l'avant-bras. — 4, 4. Ces mêmes troncs, qui, au niveau du coude, deviennent extrêmement flexueux et se partagent en deux groupes, dont l'un se porte en dedans et l'autre en dehors. — 5, 5.

Vaisseaux qui naissent de la face postérieure du bras. — 6, 6. Vaisseaux provenant des téguments de l'épaule.

leur trajet 1 ou 2 petits

[POIRIER ET CUNÉO.]

ganglions, aboutissent également au carrefour lymphatique du pli du coud Les troncs huméraux résument tous ces collecteurs antibrachiaux. Le nombre varie de 2 à 3. Ils montent à côté des vaisseaux huméraux et se t( minent dans le groupe humerai des ganglions axillaires. Comme nous l'avo vu, ils présentent sur leur trajet de petits ganglions qui paraissent à peu pj constants. Au niveau de la partie moyenne du bras, ils recueillent les vaissea' efférents du ganglion sus-épitrochléen. Ils reçoivent également des troncuh issus des muscles du bras (Mascagni, loc. cit., pi. XXV).

Technique. — L'injection des lymphatiques du membre supérieur se pratique selon u technique analogue à celle que nous avons indiquée pour les lymphatiques du membre ab( minai (Voyez p. 1171), Les points d'élection pour pratiquer les premières piqûres sont laf{ palmaire et les faces latérales des doigts.