I. — CERCLE GANGLIONNAIRE PÉRI-CERVICAL

Le cercle ganglionnaire est décomposable en un certain nombre de groir|' que l'on désigne par le nom de la région qu'ils occupent. En allant d'arrière avant, nous aurons à distinguer :

1" Le groupe sons-occipital et les ganglions aberrants de la nuque qui dépendent;

2" Le groupe mastoïdien ;

3" Les groupes pm'oiidiews et sous-parotidiens ;

« Le groupe sous-maxillaire, dont les ganglions faciaux constituent une dépendance ;

")" Les ganglions sous-mentaux ;

0'^ Enfin les ganglions rétro-pharyngiens, qu'on peut rattacher aux groupes précédents.

1 . Ganglions sous-occipitaux. — Le nombre des ganglions occipitaux varie de 1 à 3. Le chiffre de deux nous a paru la règle. Ces ganglions, du volume d'un pois, aplatis et circulaires, reposent ordinairement sur le grand complexus au voisinage de l'insertion occipitale de ce muscle, immédiatement en dehors du bord externe du trapèze. Plus rarement ils sont placés sur ce muscle; ils se mettent alors en rapport intime avec les filets terminaux du grand nerf sousoccipital. Les ganglions sousoccipitaux sont toujours sousaponévrotiques.

L'un de nous a trouvé sur plusieurs sujets, injectés au Gerota, un ganglion placé sur la face postérieure du trapèze, au niveau de l'apophyse épineuse (le la quatrième vertèbre cervicale. On peut regarder ce ganglion comme un élément aberrant du groupe sousoccipital.

Les ganglions sous-occipitaux ^'^' ^-'*- ~ Disposition générale des groupes gan- »„„„;,,„„£ 1 .,„ / , ,• glionnaires de la tète et du cou.

reçoivent leurs lymphatiques

nff" t A \ V' ••il *' &3"gl'ons occipitaux. — h, ganglions mastoïdiens. — »•,

ClffereniS ae la partie occipitale ganglions parotidiens. — d, ganglions sous-maxillaires. — r, du cuir chevelu. — Leurs vais- &a"g'io°s faciaux. — f, ganglions sous-mentaux. — g, chaîne

cervicale profonde.

.^eaux efierents se portent en bas

et en avant, en cheminant les uns au-dessus, les autres au-dessous du splénius. Ils vont se terminer dans les ganglions les plus élevés du groupe sous-sternomastoïdien. Nous verrons plus loin que ces derniers reçoivent aussi des vaisseaux émanés directement de la région occipitale.

2. Ganglions mastoïdiens {G. rétro-auriculaires). — Les ganglions (j mastoïdiens sont ordinairement au nombre de deux. Toujours bien visibles I chez l'enfant, ils sont souvent difficiles à découvrir chez l'adulte. Ils sont ordi- I nairemcnt placés l'un derrière l'autre et réunis par deux ou trois troncs lymphatiques. Ils sont sous-jacents au bord inférieur du muscle auriculaire postérieur et reposent sur l'insertion mastoïdienne du sterno-mastoïdien. Une mince lame fibreuse, dépendance de la gaine de ce muscle, les fixe sur ce dernier.

[POIRIER ET CUNÉO.]

Lymph.

nasaux

G. rélroph.

G. parolid.

G. parolid. G. parotid.

G. sousparolid.

Fio. 625.

Schéma des ganglions parotidiens et sous-parotidiens.

Les ganglions mastoïdiens reçoivent leurs afférents de la portion temporal' du cuir chevelu, de la face interne du pavillon de l'oreille, le lobule excepté, ■ de la face postérieure du conduit auditif externe.

Leurs troncs efférenls vont se jeter dans les ganglions supérieurs du grouj)i sous-sterno-mastoïdien, après avoir traversé les insertions supérieures de ( i muscle. Certains auteurs rattachent, bien à tort, ces ganglions profonds au ganglions mastoïdiens qu'ils considèrent alors comme étant au nombre de ou de 6.

3. Ganglions parotidiens. — Le groupe parotidien comprend plusieurs

amas : les ganglions sous cutanés, les ganglion; contenus dans la loge pa rotidienne, les ganglions sous-parotidiens.

A). L'existence de gan glions sous-cutanés es admise par différents au teurs et notamment pai Richet (Anatomie médico-chirurgicale, i''- édit..

p. 193) et par Merkel Topogr. anat., t. 1 p. 454). Sappey nie for mellement leur existence. Sans aller aussi loin, on peut cependant affirmei qu'ils font le plus souvent défaut.

B). Les ganglions contenus dans la loge parotidienne sont placés, soit en dehors de la glande, immédiatement au-dessous de l'aponévrose (g. superficiels), soit dans l'épaisseur même de la parotide (g. profonds).

Les ganglions superficiels sont ordinairement situés immédiatement en avant du tragus. Parfois au nombre de 2 ou 3, ils se réduisent assez souvent à un ganglion unique, le ganglion pré-auriculaire des auteurs (voy. fig. 624.)

Les ganglions profonds sont disséminés dans toute l'étendue de la glande, mais se groupent cependant de préférence le long de la jugulaire externe et de la carotide externe. D'après Poulsen (cité par Stahr), un de ces ganglions occuperait constamment la partie inférieure de la loge et serait appliqué près de l'angle de la mâchoire contre la bandelette sterno-maxillaire.

Les ganglions parotidiens reçoivent leurs lymphatiques afférents de la face externe du pavillon de l'oreille, du conduit auditif externe, de la caisse du tympan, de la peau des régions temporale et frontale, des paupières et de la racine | du nez (Kiittner). Peut-être reçoivent-ils également des vaisseaux émanés de la muqueuse des fosses nasales et de la partie postérieure du rebord alvéolaire de la mâchoire supérieure. — Leurs vaisseaux efférenls vont se jeter dans les ganglions groupés autour de la jugulaire externe à sa sortie de la glande et dans les ganglions sous-sterno-mastoïdiens.

Le nombre des ganglions contenus dans la loge parotidienne est très difficile à apprécier, même d'une façon très approximative. Bien que leur coloration

plus brune permette de les distinguer des lobules parotidiens, ils sont difficiles à reconnaitre lorsque leurs vaisseaux afférents n'ont pas été injectés. En revanche sur les pièces traitées par le Gerota, on peut déjà se convaincre de leur nombre considérable (10 à 16). Les examens histologiques nous les montrent encore plus nombreux, car ils mettent en évidence des ganglions minuscules, invisibles par la simple dissection. Le microscope permet également de constater l'existence d'amas lymphoïdes de formes et de dimensions variables entourant les acini et analogues aux formations signalées par Rawitz dans la glande sous-maxillaire.

Lorsqu'on étudie histologiquement les ganglions parotidiens, surtout chez le nouveau-ni', on est frappé de constater dans nombre d'entre eux la présence d'acini glandulaires. Ces acini, purfois confinés dans la portion médullaire du ganglion, peuvent arriver jusque dans sa zone corticale et même refouler le tissu glandulaire qui est réduit à une mince coque entourant le bourgeon glandulaire.

11 s'agit bien ici d'une pénétration active des acini à l'intérieur des ganglions. En étudiant des coupes de fœtus de 3 à G mois, Neisse a pu suivre toutes les étapes de cette pénétration. Il ne faut donc pas confondre cet envahissement des ganglions par les éléments de la glande avec l'if flltration lymphoïde péri-acineuse signalée plus haut.

Ajoutons que cette pénétration des acini dans les ganglions s'explique substance corticale. aisément par l'absence d'encapsulement et de la glande et des ganglions aux stades initiaux de leur développement.

Au point de vue pathologique, certains cas de tuberculose glandulaire, en apparence primitive, ne pourraient-ils s'expliquer par ces connexions intimes de certains acini avec les ganglions dont l'envahissement bacillaire est chose si fréquente?

Voy. R. Neisse. Ueber den Einschluss von Parotisliippchen in Lymphknoten. An. Hefte v. Merkel u. Bonnet. Erste Abth., 1898, X, p. 287.

FiG. 620. — Coupe d'un ganglion parotidien (fœtus de 21 centimètres) (Neisse).

On voit sur cette figure le ganglion envahi par de nombreux aeini glandulaires qui ont pénétré dans le ganglion au niveau du bile et tendent à gagner sa

G). Ganglions sous-parotidiens. — Les ganglions sous - parotidiens sont placés entre la parotide et le pharynx, dans l'espace latéro-pharyngien ou sousglandulaire postérieur. Ils sont au contact de la carotide et de la jugulaire internes. Ce sont ces ganglions qui sont le point de départ des abcès latéropharyngiens. — Ils reçoivent leurs vaisseaux afférents des fosses nasales, du I»harynx nasal et de la trompe d'Eustache. — Leurs ejférents vont se jeter dans les ganglions de la grande chaîne cervicale profonde.

[POIRIER ET CUNÉO.]

La plupart des auteurs ne mentionnent point l'existence de ganglions dans l'espace sous-glandulaire antérieur. Quain signale cependant quelques petits ganglions sur le trajet de la maxillaire interne. Leaf n'a jamais rencontré les ganglions décrits par Quain, mais a vu par contre un petit ganglion placé sur la face externe du ptérygoïdien externe immédiatement en arrière de l'apophyse orbitaire du malaire.

4. Ganglions sous-maxillaires (G. sus-hyoïdiens latéraux). — Le nombre des ganglions sous-maxillaires varie de 3 à 6. Ils forment un chapelet s'étendant le long du bord inférieur du maxillaire, depuis l'insertion du ventre antérieur du digastrique jusqu'à l'angle de la mâchoire. Ils sont donc placés à la jonction de la face cutanée et de la face osseuse de la glande sous-maxillaire, sur laquelle ils reposent. Leur volume varie de celui d'un pois à celui d'un haricot. Le plus gros et le plus constant d'entre eux occupe en général le milieu de la chaîne (ganglion moyen de Sta/ir) et répond au point où celle-ci est croisée par l'artère faciale. Il est fréquent de voir un de ces ganglions s'isoler du chapelet et se placer sur le trajet de la veine faciale vers le milieu de la face cutanée de la glande. Il est en revanche plus rare de rencontrer les ganglions, signalés par Leaf et Kiittner, sous la face interne de la glande. — Tous les ganglions sous-maxillaires sont sous-aponévrotiques.

Le nombre des ganglions sous-maxillaires est très diversement apprécié par les auteurs. D'une façon générale, les chilTres que donnent les classiques sont beaucoup plus élevés que celui que nous avons admis. W. Krause, Henle, Rauber, Merkel, parlent de 3 à 10 ganglions; Sappey en compte 12 à 15. Avec (iussenbauer, Leaf, Stahr, nous pensons que ces évaluations sont très exagérées et que si l'on s'en tient à la numération des ganglions constatables par la simple dissection et après injection de leurs afférents, on voit que leur nombre dépasse rarement 5 ou 6.

Contrairement à ce que nous avons signalé pour la parotide, il ne paraît point exister de ganglions inclus dans la glande sous-maxillaire. Remarquons cependant que, chez le cercopithèque, Rawitz a vu dans la sous-maxillaire des amas lymphoides entourant les acini. Mais ces formations sont essentiellement contingentes dans leur volume, leur disposition et môme leur existence et on ne saurait les regarder comme de véritables ganglions.

Les ganglions sous-maxillaires reçoivent comme afférents les lymphatiques du nez, de la joue, de la lèvre supérieure, de la partie externe de la lèvre inférieure, de la presque totalité des gencives et du tiers antérieur des bords latrraux de la langue (voy. p. 1291).

Leurs vaisseaux efférents descendent sur la face cutanée de la glande sousmaxillaire, croisent l'os hyoïde et vont se jeter dans les ganglions de la chaîne cervicale profonde, et plus particulièrement dans les ganglions placés au niveau de la bifurcation de la carotide primitive. Un ou deux de ces trono> peuvent cependant aller aboutir à un ganglion, situé beaucoup plus bas. au niveau du point où le muscle omoplato-hyoïdien croise la jugulain interne.

Bibliographie. — H. StAim. Zahl und Lage der submaxillaren Lymphdrûsen, Arcli. f- Anat. u. Phys. Anat. Abth., 1898, p. 144. — Rawitz, Ueber Lymphknotenbildungen in Speicheldrùsen, An. Anz.; Bel. 14, n<" 17-18, p. 463.

Ganglions faciaux. — Les vaisseaux afférents des ganglions sous-maxillaires traversent fréquemment (20 fois sur 32, d'après Princeteau) de petits ganglions, ordinairement décrits sous le nom de ganglions géniens, mais auxquels nous semble mieux convenir la désignation plus compréhensive de ganglions faciaux.

Ces ganglions forment trois groupes échelonnés l'un au-dessus de l'autre sur le trajet des vaisseaux faciaux.

1) Le groupe inférieur ou sus-maxillaire repose sur la face externe du maxillaire inférieur entre le bord antérieur du masséter et le bord postérieur du triangulaire des lèvres, au-dessous du peaussier. Ce groupe comprend 1 à 3 ganglions en rapport intime avec

l'artère et la veine faciale. Il a été rencontré par Princeteau 14 fois sur 32 (6, %. 627). Il est parfois directement relié au groupe sous-maxillaire par un ganglion placé au niveau même du bord inférieur de la mâchoire ; c'est le ganglion infra-maxillaire {a, fig. 627).

2) Le groupe moyen ou buccinateur est assez profondément situé sur la face externe du muscle buccinateur. Son existence est moins fréquente que celle du groupe précédent (10 fois sur 32, Princeteau). Il comprend lui-môme trois amas distincts pouvant exister concurremment ou isolément :

a) Un amas postérieur ou rétro-vasculaire formé par 1 ou 2 ganglions situés en arrière de l'artère faciale, au niveau du point où le canal de Sténon perfore le buccinateur. Il ne faut pas

confondre ce groupe avec les glandules salivaires qui peuvent exister dans cette région (d, fig. 627).

b) Un amas moyen intervasculaire comprenant le plus souvent deux ganglions, placés entre l'artère et la veine. Cet amas est recouvert par les fibres postérieures du grand zygomatique (c, fig. 627).

c) Enfin on peut rencontrer exceptionnellement un ganglion antérieur, prévasculaire, placé sur la face externe de l'orbiculaire des lèvres, dans le tissu cellulaire sous-cutané, à 8 ou 10 millimètres de la commissure labiale. C'est le ganglion commissural de Princeteau.

Tous ces ganglions buccinateurs sont placés au-dessus de l'aponévrose buccinatrice. Debierre signale cependant l'existence possible de ganglions sousaponévrotiques. Poucet aurait même rencontré un ganglion sous-muqueux.

3) Le groupe supérieur, beaucoup moins important que les deux précédents, comprend plusieurs ganglions : un ganglion du sillon naso-génien, signalé parTillaux et retrouvé par Princeteau {e, fig. 627), un ganglion sousorbitaire {f, fig. 627) et un ganglion malaire dont l'existence n'a guère été constatée que cliniquement (Albertin, Vigier).

Fio. 627.

Ganj;Iions faciaux (d'après Buchbinder).

a, ganglion infra-maxillaire. — • b, ganglion susmaxillaire. — c, ganglion buccinateur (amas moyen). — d, ganglion buccinateur (amas postérieur). — r, ganglion du sillon naso-génien. — /", ganglion sousorbitaire.

La plupart des classiques (Richet, Paulet, Beaunis et Bouchard, Sappey..., etc.) ne mentionnent pas les ganglions faciaux. Dès 1787, Mascagni avait cependant signalé et décritle> ganglions faciaux et même distingué les groupes sus-maxillaires et buccinateurs. Boyer. Cloquet, Bourgery et Jacob, Cruveilhier leur accordent une brève mention. Plus récemment (1887) les constatations cliniques de Poncet ont de nouveau attiré l'attention sur ce poini et plusieurs auteurs (Jaboulay, Vigier, Princeteau, Buchbinder, etc.) ont repris leur étude.

Bibliographie. — Mascaom, Ioc. cit., p. Cl, pi. XXVI, 11g. 1. — Vigieh. Des adénites de la joue. Gaz. hebd., 1892, et Th. de Lyon, 1892. — Albertix. Adénites géniennes. Arrh. prov. de Chir., 1895. — Prixceteau. Les ganglions lymphatiques de la joue, Gaz. hebd. des sc.méd de Bordeaux, 1899. — Capette-Laplène. Les ganglions de la joue. Th. Bordeaux, 1899. — Buchbinder. Ueber die Lage u. die Erkr. der Wangenlymphdrùsen, Bcitr. z. klin. Chir., 189Î).

— TuÉvExoT. Des adénites géniennes. Gaz. des Hôpitaux, 21 avril 1900.

5. Ganglions sous-mentaux (Syn. -. Ganglions sus-hyoïdiens médians).

— On désigne sous le nom de ganglions sous-mentaux les ganglions compris dans le triangle que limitent les ventres antérieurs des deux digastriques et l'os hyoïde. Le nombre de ces ganglions varie de 1 à 4. Leur disposition est des plus variables. Le plus souvent au nombre de 2, ils s'orientent soit dans le sens transversal et sont alors plus ou moins rapprochés de la ligne médiane, soit dans le sens sagittal. Dans ce dernier cas, l'un se rapproche du maxillaire, l'autre de l'os hyoïde. Un ganglion placé sur le ventre antérieur du digastrique établit parfois une transition entre ce groupe et les ganglions sousmaxillaires.

Les ganglions sous-mentaux reçoivent leurs vaisseaux afférents des téguments du menton, de la partie moyenne de la peau de la lèvre inférieure, de la muqueuse de la portion correspondante du bord alvéolaire du maxillaire inférieur, du plancher de la bouche et enfin de la pointe de la langue (sur cette dernière origine d'ailleurs discutée, voy. p. 1290).

Leurs vaisseaux efférents suivent une double direction. Trois ou quatre troncs se portent en dehors vers les ganglions sous-maxillaires. Un ou deux autres se dirigent en bas, croisent l'os hyoïde et vont se jeter dans un ganglion placé sur la face antérieure de la jugulaire interne, au-dessus du point où celle-ci est croisée par l'omoplato-hyoïdien. Un de ces vaisseaux décrit parfois unf anse remarquable, en avant des muscles sous-hyoïdiens.

6. Ganglions rétro-pharyngiens. — Les ganglions rétro-pharyngiens sont placés en arrière du pharynx, à la jonction de la face postérieure et des faces latérales de celui-ci, à la hauteur des masses latérales de l'atlas.

Ces ganglions sont ordinairement au nombre de 2. D'après Most, cependant, la présence d'un seul ganglion constituerait la règle. Lorsque ces ganglions sont au nombre de 2, ils se superposent dans le sens vertical.

Ces ganglions sont en rapport : en avant, avec la paroi postérieure du pharynx; en arrière, avec le muscle grand droit antérieur qui les sépare des masses latérales de l'atlas ; en de/iors, avec les lames sagittales du pharynx et par l'intermédiaire de celles-ci avec l'artère carotide interne ; en dedans, près de 2 centimètres les séparent de la ligne médiane (voy. fig. 625 et 628).

Ces ganglions sont, comme on le voit, franchement latéraux. Si, dans les abcès rt'lrii-ii)"iryngiens, la collection tend à devenir médiane, cela tient vraisemblablement ù ce que la poche suppurée, bridée en dehors par les lames sagittales, se développe davantage en dedans où rien n'arrête son expansion.

On peut cependant trouver un ou plusieurs petits ganglions près de la ligne médiane ou

,u niveau même de cette dernière. Most signale même, comme existant assez fréquemment. an ganglion qui serait place en avant de l'apophyse odontoide. Mais il s'agit là de formations

FiG. 628. — Ganglions rétro-pharyngiens.

a, b, ganglions rétro-pliaryngiens. — c, nodule ganglionnaire interrupteur, placé sur le trajet des vaisseaux afférents de ces ganglions. — d, ganglion de la chaîne cervicale profonde. — e, vaisseau efférent des ganglions r''tro-pliaryngiens, passant en avant de la carotide interne. — f, afférent des ganglions rétro-pharyngiens, passant en arrière du droit antérieur. — g, lymphatique du pharynx, gagnant directement un ganglion de la chaîne ri>ivicnli> prolcinilc. — h. .ifférent des ganglions rétro-pharyngiens.

inconstantes. Ces ganglions minuscules sont d'ailleurs de simples nodules ganglionnaires interrupteurs placés sur le trajet des afférents des ganglions rétro-pharyngiens proprement dits.

Les ganglions rétro-pharyngiens reçoivent comme afférents : la presque totalité des collecteurs issus de la muqueuse des fosses nasales et des cavités jiimexes de celles-ci, les lymphatiques du pharynx nasal, ceux de la tromjio d'Eustache et peut-être une partie des lymphatiques de la caisse du ts-mpan. Comme on le voit, leur territoire lymphatique est des plus étendus, et on s'explique facilement l'infection fréquente de ces ganglions.

Les vaisseaux e/férents des ganglions rétro-pharyngiens se jettent dans les -anglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne. Pour gagner ces ganglions ils passent pour la plupart en arrière du paquet vasculo-nerveux et plus parliculièrcment du ganglion cervical supérieur dont ils croisent la face postérieure. Quelques-uns cependant passent en avant de la carotide interne et de la jugulaire externe pour atteindre leur nouveau relais ganglionnaire (voy. c, lig. 628).

Kn raison de leur importance prali([ue les ganglions rélro-pharyngiens ont suscité de nonitireux travaux. Nous citerons parmi les plus importants : M.asgagni, loc. cit., p. C;i. — Toi'RTUAi.. N'eue Untersuchungen iiber der Base des meuschlich. Schlund. und Kehlkopfes. I.fipzig, 1840. — (JiLLETTK. Tli. Paris, 18G7. — Bokai. Ueber Hetropliaryngealabcess. Jalirh. /. Kinderlcranlc, I, 1887. — Moiieau. Contribution ù l'élude des abcès rétro-pliaryngieu.^. //(. J'avis, 189G. — Most. Zur Topographie und Actiologie der retro-pharyngealen Druseii- .icbcsse. Arcli. /". kliti. Cliir.., LXl, i.

[POIRŒIi i.r CtSÉO.