II. — CHAINES CERVICALES DESCENDANTES

Nous avons vu que du collier ganglionnaire formé par les différents groupe que nous venons d'étudier se détachait de chaque côté une chaîne de ganglion! qui descendait avec les gros vaisseaux jusqu'à la racine du cou. C'est la chaîne cervicale profonde. Cette chaîne principale est flanquée de plusieurs chaînes secondaires, beaucoup moins importantes : la chaîne jugulaire externe, les deux chaînes cervicales antérieures superficielle et profonde, la chaîne récurrentielle.

Chaîne cervicale profonde. — La chaîne cervicale profonde {chaîne

carotidienne,sou8sterno-mastoi ' dienne, ganglion^ profonds du cou) constitue un des départements ganglionnaires les plus importants de l'économie. Elle comprend de 15 à 30 ganglions. Ce nombre est d'ailleurs sujet à des variations considérables. Ici, comme toujours, le nombre semble être en raison inverse du volume (voy. p. 1137).

Ce nombre s'accroît en apparence dans certains cas pathologiques, qui ne font cependant que rendre visibles des ganglions imperceptibles lorsqu'ils étaient normaux. La chaîne cervicale profonde constitue, en réalité, un large amas qui s'étale sous le sterno-mastoïdien et apparaît en arrière de lui dans le creux sus-claviculaire ; aussi, bien que cette nappe ganglionnaire soit en réalité continue, on peut la considérer comme formée de deux groupes : le groupe sous-sterno-mastoïdien et le groupe sus-claviculaire (voy. fig. 624).

1. Ganglions sous-sterno-mastoïdiens. — Ce groupe s'étend dans le sens vertical de la pointe de l'apophyse mastoïde et du ventre postérieur du digastrique, au confluent de la jugulaire interne et de la sous-clavière. Mais les ganglions sont plus nombreux et plus volumineux au niveau de la partie supérieure de la région. Souvent même ce groupe ne descend pas au-dessous du point où l'omo-hyoïdien croise le paquet vasculo-nerveux. Tous ces gan-

FiG. 629.

Chaîne cervicale profonde.

b, ganglions mastoïdiens.

gan-

a, collecteurs du pavillon de l'oreille. • glion sterno-mastoïdien (groupe externe). — d, ganglion de la chaîne jugulaire externe. — e, ganglion sterno-mastoïdien (groupe interne, chaîne jugulaire interne). — /■, ganglion aberrant sous-hyoïdien, placé sur le trajet des vaisseaux efférents des ganglions sous-mentaux.

i: lions sont recouverts par le sterno-cléido-mastoïdien et adhèrent au feuillet l>rofond de la gaine de ce muscle.

Bien qu'ils constituent en apparence une nappe ganglionnaire continue, on peut les répartir en deux groupes, l'un externe et l'autre interne, qui diffèrent par leur disposition générale et par l'origine de leurs vaisseaux afférents.

1) Les ganglions externes sont placés en arrière et en dehors de la jugulaire interne. Ordinairement de petit volume, de forme arrondie, disséminés sans ordre apparent, ils reposent sur les insertions du splénius, de l'angulaire et (les scalènes. Ils sont plongés dans le tissu cellulo-adipeux qui entoure les branches du plexus cervical profond. Au niveau du bord postérieur du sternoiiiastoïdien, ces ganglions se continuent sans ligne de démarcation aucune avec les ganglions qui occupent le triangle sus-claviculaire. A ce groupe externe aboutissent plus particulièrement les lymphatiques cutanés du segment postérieur de la tête et de la partie supérieure de la nuque.

2) Les ganglions internes (c/icnne jugulaire interne) reposent sur la jugulaire interne ou sont immédiatement adjacents au bord externe de celle-ci (voy. fig. 629 et 637). Ordinairement plus volumineux que les précédents, ils sont allongés dans le sens vertical et se disposent en une chaîne parallèle à la jugulaire. Certains de ces ganglions ont une situation assez fixe. C'est ainsi que l'on trouve constamment un ou deux gros ganglions, placés immédiatement au-dessous du ventre postérieur du digastrique, au-dessus de l'embouchure du Ironc thyro-linguo-facial. Nous verrons que ces ganglions représentent l'aboutissant principal des lymphatiques de la langue (voy. p. 1294 et fig. 637). De môme, il existe presque toujours un ganglion assez volumineux au-dessus (lu point oîi l'omoplato-hyoïdien croise la jugulaire interne. Enfin, on trouve souvent des ganglions en arrière de la jugulaire interne, entre cette dernière l't les muscles prévertébraux. Aux ganglions du groupe interne aboutissent, avec éju sans interruption ganglionnaire préalable, les lymphatiques cutanés de la face et de la portion facio-cervicale des voies digestives et respiratoires.

Est-il besoin d'ajouter que ces deux groupes sont unis par de très nombreuses anastomoses et que leur distinction, commode pour l'étude, a un caractère schématique sur lequel il importe d'attirer l'attention.

On peut rattacher aux ganglions sterno-mastoïdiens de petits ganglions aberrants placés sur les parties latérales du larynx, en avant et en dedans des gros vaisseaux. Ces ganglions inconstants sont ordinairement situés au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde. On en trouve ordinairement un ou deux relativement superficiels, placés sur l'omo-hyoïdien un peu au-dessous de l'insertion de ce muscle sur l'os hyoïde (voy. fig. 629, /"). Au même niveau, mais plus profondément, au-dessous du thyro-hyoïdien on rencontre également deux ou trois ganglions minuscules reposant sur la membrane thyro-hyoïdienne ou sur la partie supérieure des ailes du cartilage thyroïde. Ces ganglions, passés sous silence par Sappey, ont été bien représentés par Bourgery et Jacob {loc. cit., pi. 80 et 1)1) : ce ne sont point des ganglions régionnaires, mais de simples nodules ganglionnaires interrupteurs placés sur le trajet des afférents viscéraux des ganglions sterno-mastoïdiens proprement dits. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir plus loin sur ces nodules ganglionnaires en étudiant les lymphatiques de la langue du pharynx et du larynx (voy. p. 1297 et flg. 042).

Vaisseaux afférents. — A) Le groupe externe des ganglions sous-sternomastoïdiens reçoit :

[POIRIER ET CUNÉO.]

1) Les vaisseaux efférents des ganglions mastoïdiens, des ganglions sons occipitaux et quelques vaisseaux émanés des ganglions placés autour de In jugulaire externe, au niveau du point où celle-ci sort de la parotide.

2) Un gros collecteur émané directement de la portion occipitale du cuir chevelu (voy. p. 1282).

3) Quelques troncs (troncs inférieurs) venus du pavillon de l'oreille (vov. p. 1285).

4) Des lymphatiques cutanés et musculaires de la partie supérieure de la nuque.

B) Le groupe interne reçoit d'abord les vaisseaux efférents des ganglions rétro-pharyngiens, parotidiens et sous-parolidiens, sous-maxillaires, sous-mentaux des chaînes cervicales antérieures superficielle et profonde et de la chaîne récurrentielle. Ce groupe interne représente donc un deuxième relais ganglionnaire pour les nombreux lymphatiques tributaires des ganglions préci'dents.

De plus ce groupe reçoit comme afférents directs :

1) La plus grande partie des lymphatiques de la langue (voy. p. 1294).

2) Certains lymphatiques du pharynx nasal et la totalité des lymphatiques de la portion moyenne et de la portion inférieure du pharynx (voy. p. 1296).

3) Les lymphatiques de la voûte palatine et du voile du palais.

4) Les lymphatiques de la portion cervicale de l'œsophage.

5) Les lymphatiques des fosses nasales.

G) La plus grande partie des lymphatiques du larynx et les lymphatiques de la portion cervicale de la trachée.

7) Les lymphatiques du corps thyroïde.

En étudiant la disposition de l'appareil lymphatique de ces différents organes, nous préciserons la situation exacte des 'ganglions de la chaîne sterno-mastoïdienne auxquels vont aboutir leurs vaisseaux absorbants.

Vaisseaux efférents. — Les rameaux efférents de la chaîne jugulaire interne se résument en dernière analyse en un ou deux gros vaisseaux. Ceux-ci s'unissent aux vaisseaux efférents des ganglions sus-claviculaires pour constituer le tronc jugulaire. A droite, ce tronc se jette dans le confluent de la veine jugulaire interne et de la sous-clavière, au niveau du sommet de l'angle ouvert en dehors que forment en s'unissant ces deux vaisseaux. A gauche, il aboutit dans le crochet terminal du canal thoracique. Mais il peut aussi se jeter directement dans le confluent veineux. (Sur les variétés des troncs lymphatiques terminaux de la base du cou, voy. p. 1304 et fig. 644.)

2. Ganglions sus-claviculaires. — Les ganglions sus-claviculaires occupent la région de ce nom. Leurs rapports varient suivant qu'on les envisage au niveau de la partie supérieure du triangle ou au voisinage de la base de celui-ci.

Au niveau de la partie supérieure de la région, ces ganglions extrêmement nombreux forment une nappe recouverte par l'aponévrose cervicale superficielle et reposant sur le splénius, l'angulaire de l'omoplate et les scalènes. Ils sont plongés dans cette masse de tissu adipeux décrite par Merkel sous le nom de Fettpolster et sont en rapport intime à ce niveau avec les branches du

plexus cervical, avec le rameau trapézien de la branche externe du spinal et r artère cervicale ascendante.

A la base du triangle, ce groupe s'élève en quelque sorte sur l'omoplatohyoïdien et l'aponévrose moyenne. La plupart des ganglions se placent en ;i\ant de cette aponévrose. Ils entrent là en rapport avec la partie terminale -(.us-aponévrotique de lajugulaire externe et avec les rameaux sus-claviculaires, au moment où ceux-ci vont perforer l'aponévrose superficielle au-dessus de la clavicule pour devenir sous-cutanés. D'autres, demeurés plus profonds, sont situés derrière l'omoplato-hyoïdien et l'aponévrose moyenne, en avant de la troisième portion de la sous-clavière et des nerfs du plexus brachial.

Les ganglions sus-claviculaires renferment comme vaisseaux afférents :

1) Des lymphatiques émanés de la partie postérieure du cuir chevelu, de la peau et des muscles de la nuque,

2) Des lymphatiques venus des téguments de la région pectorale et même de la région mammaire (voy. p. 1244).

3) Des lymphatiques cutanés du membre thoracique, satellites de la veine céphalique, qui, au lieu de gagner les ganglions sous-claviculaires, leur aboutissant normal, passent au-dessus de la clavicule pour se jeter dans les "-anglions sus-claviculaires (voy. p. 1267).

4) Une partie des afférents des ganglions axillaires et plus particulièrement de ceux de ces ganglions qui constituent la chaîne humérale (vov. p. 1262).

Par contre, ces ganglions ne reçoivent point de vaisseaux émanés des ganglions médiastinaux. Les cas d'adénites sus-claviculaires, consécutives à des néoplasmes médiastinaux ou abdominaux, ne peuvent s'expliquer que par une thrombose rétrograde des vaisseaux afférents de ces ganglions sus-claviculaires.

Comme nous l'avons vu, les vaisseaux efférents des ganglions sus-claviculaires ii'unissent aux vaisseaux efférents des ganglions sterno-mastoïdiens pour constituer un tronc commun, le tronc jugulaire. A droite, ce tronc se jette dans le contluent de la jugulaire interne et de la sous-clavière. A gauche, il débouche ordinairement dans le crochet terminal du canal thoracique.

Chaînes accessoires. — 1) La chaAne jugulaire externe est formée par 4 ou 5 ganglions placés sur le trajet de la veine jugulaire externe. Normalement cette chaîne ne comprend que 2 ou 3 ganglions situés au niveau du point où la jugulaire externe sort de la parotide. Ces ganglions reposent sur la face externe du sterno-mastoïdien au-dessous et un peu en arrière du pôle inférieur de la glande. Plus rarement, on trouve 1 ou 2 ganglions à la partie moyenne de la veine.

Ces ganglions reçoivent leurs vaisseaux afférents du pavillon de l'oreille et de la région [parotidienne. — Leurs vaisseaux efférents contournent le bord antérieur du sterno-mastoïdien pour se jeter dans les ganglions supérieurs de la chaîne cervicale profonde (voy. fig. 629). Un de ces efférents peut suivre la veine jugulaire externe et aller se jeter dans un ganglion sus-claviculaire.

2) La chaîne cervicale antérieure superficielle comprend 2 à 3 petits ganglions inconstants, placés sur le trajet de la veine jugulaire antérieure.

3) Sous le nom de chaîne cervicale antérieure profonde, on peut dési-

[POIFUER ET CUNÉO.]

gner l'ensemble des ganglions que l'on trouve au-dessous des muscles soushyoïdiens, immédiatement en avant du conduit laryngo-trachéal.

Ces ganglions peuvent être répartis en trois amas distincts : l'amas prélaryngé, l'amas préthyroïdien, l'amas prétrachéal.

a) Uamas prélaryngé comprend de 1 à 3 ganglions. C'est Engel (Cornpendium der topographisc/ien Anatomie, Wien, 1859, p. 182) qui a signalé le premier la présence d'un ganglion en avant du larynx. Depuis, l'un de nous a repris l'étude de cet amas ganglionnaire et a cherché à établir sa fréquence et sa disposition habituelle. Ce groupe ganglionnaire est en effet inconstant. On ne trouve des ganglions prélaryngés que dans 49 pour 100 des cas (Poirier). Le plus souvent il n'existe qu'un seul ganghon qui est situé au milieu de l'espace en forme de V limité par les deux crico-thyroïdiens. Parfois ce ganglion se dissimule sous le bord de l'un de ces muscles. Dans certains cas, il existe un deuxième ganglion sous-jacent au précédent et occupant le sommet du V limité par les deux muscles. On peut encore trouver, quoique plus rarement, un autre ganglion en avant du cricoïde, au-dessus de l'isthme du corps thyroïde (MosL Roubaud).

Ces ganglions prélaryngés reçoivent, comme vaisseaux afférents, une partie des lymphatiques constituant le pédicule lymphatique moyen du larynx (voy. p. 1301). — Leurs vaisseaux efférents se rendent soit aux ganglions prétrachéaux, soit aux ganglions inférieurs de la chaîne sterno-mastoïdienne. Il est plus rare de voir ces vaisseaux prendre une direction ascendante et aller s'unir aux vaisseaux qui constituent le pédicule lymphatique supérieur du larynx.

b) L'amas préthyroïdien a été figuré par Bourgery (^oc. cit., pi. 97 et 91). Nous considérons son existence comme exceptionnelle.

c) \J amas prétrachéal existe beaucoup plus fréquemment. Il comprend un ou plusieurs ganglions. Ceux-ci sont d'ailleurs le plus souvent minuscules et ne sont visibles que sur les pièces injectées par des masses colorées.

Les ganglions prétrachéaux reçoivent comme vaisseaux afférents des lymphatiques venus du corps thyroïde et une partie des efférents des ganglions prélaryngés. — Leurs vaisseaux efférents se portent en bas et en dehors et se jettent dans les ganglions inférieurs de la chaîne sterno-mastoïdienne.

Ces trois amas ganglionnaires sont aussi inconstants dans leur existence que variables dans leur disposition. Aussi regarderions-nous volontiers leurs ganglions constituants non comme de véritables ganglions régionnaires du larynx ou du corps thyroïde, mais comme de simples nodules ganglionnaires interrupteurs, placés sur le trajet des lymphatiques émanés de ces deux organes.

4) La chaîne récurrentielle comprend 3 à G ganglions minuscules, placés sur les parties latérales de l'œsophage et de la trachée, le long des nerfs récurrents. Ces ganglions, toujours très petits, risquent de passer inaperçus si oi n'injecte point leurs vaisseaux afférents. Inférieurement cette chaîne continue sans ligne de démarcation bien nette avec les groupes prétracht bronchiques.

Les ganglions de la chaîne récurrentielle reçoivent comme afférents les lyr phatiques du pédicule inférieur du larynx (voy. p. 1301), et des vaisseaux éman^

(le la portion cervicale de la trachée et de l'œsophage et des lymphatiques du corps thyroïde. Contrairement à ce que l'on pourrait croire au premier abord, les vaisseaux efférents de cette chaîne ne vont pas aboutir aux ganglions médiastinaux; ils s'inclinent en dehors, passent soit en avant, soit en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou et se terminent dans les ganglions inférieurs de la chaîne sterno-mastoïdienne ou dans les ganglions sus-claviculaires,

Gouguenheim et Leval-Piquechef, qui ont donné une description détaillée de cette chaîne ganglionnaire, la décrivent comme formée par trois amas, supérieur, moyen et inférieur. Nous avons vu le plus souvent ces ganglions se disposer en une chaîne continue et cette division en trois amas ne nous paraît point justifiée. — En revanche, ces auteurs ont avec raison attiré l'attention sur l'importance que présente cette chaîne ganglionnaire pour expliquer certains cas de paralysie récurrentielle par compression.

Voy. GouGUENHEiM ct Leval-Piquechek, Annales des maladies de Voreille et du larynx, 1884, p. 15.

Nous envisagerons successivement : 1) les lymphatiques de la région crânienne; 2) les lymphatiques de la face; 3) les lymphatiques des segments facial et cervical des voies digestives ; 4) les lymphatiques de la portion correspondante des voies respiratoires