CROSSE DE L AORTE

Oii donne ce nom au premier segment de l'aorte, en raison delà vaste cour])e ;{uo décrit le vaisseau autour du liile pulmonaire gauche.

' Limites. — La crosse de l'aorte commence au niveau de l'orifice du ventri-

]'é)'icarde

Au)\ dt:

\'. cape sup

is-cla . I

CEsopluiric

Difqvc 'i-j

Via. 400. — (Àmpe horizontale du tliorax (d'après Bourgcry).

cule gauche; elle finit à la quatrième vertèbre dorsale, là où l'artère change de direction pour descendre verticalement dans le thorax. Cette limite est toute conventionnelle. — Dans sa première partie, cette crosse monte d'abord obliquement, puis verticalement; dans sa deuxième partie, elle se dirige horizontalement de droite à gauche et d'avant en arrière (voy. fig. 400).

[POIRIER

6^8 ANGEIOLOGIE.

Calibre. — La crosse de l'aorte forme un cylindre incurvé sur lui-même. Le diamètre de ce cylindre est d'environ 27 mm. Son calibre n'est pas al)sohiment régulier; il décroît à partir du point où le tronc émet des grosses I)raiiches. Toutefois, cette diminution n'est pas en rapport avec le volume de ces branches, si bien qu'à sa terminaison la crosse de l'aorte mesure encore 18 à 20 mm.

Stahel a décrit sur la crosse de l'aorte un rétrécissement siégeant iinmédiateniont en aval de Torigine de la sous-clavière gauche. D'après cet auteur, ce rétrécissement iio scia il pas dû à ce que la crosse vient d'émettre trois branches très volumineuses, mais serait la conséquence du changement de direction du vaisseau (Voy. Généralités, j). 0-"]l).

De plus, la crosse aortique présente des dilatations : les sinus de Val<fiJiy/ et le grand sinus de Vaorte.

Sinus de Valsalva. — On donne ce nom à trois saillies qui se remarquent à l'origine du vaisseau, et répondent, comme forme et situation, aux valvules sigmoïdes (voy. fig. 342) : il y a donc un sinus postérieur et deux sinus laté- i raux, l'un droit, l'autre gauche. C'est au niveau de ces sinus, ou ù quelques millimètres au-dessus d'eux, qu'émergent les artères coronaires. Éfa

Grand sinus de Vaorle. — On nomme ainsi une dilatation que l'on observ^JHJ au niveau de l'union des portions ascendante et horizontale de la crosse de l'aorte. Celte dilatation est constante; on ne peut donc pas la regarder comme un fait pathologique; cependant elle est d'autant plus marquée que l'âge esl plus avancé.

Trajet. Direction. — En sortant du ventricule gauche, l'aoi'tc se dirige en haut, en avant et à droite, obliquement ascendante. Après un trajet de 3 à o cm., elle se redresse légèrement et prend une direction verticalement ascendante. Puis, elle se recourbe, devient horizontale et se dirige ainsi d'avant en arrière et un peu de droite à gauche jusque sur le flanc gauche de la quatrième vertèbre dorsale.

D'après Mehnerdt {XII Versamml. dcr Anat. Gesellsch., Kiel, 1898, p. 211) à sa leniiinaison, la crosse de l'aorte se trouverait située soit en avant du rachis en position prcvertébrale, soit sur son flanc gauche en situation paravertébrale : le premier l\ pe se rencontrerait chez l'enfant (t. infantile), le deuxième chez l'adulte (t. viril)

Cette portion horizontale n'est pas rectiligne : comme le montre la figure 'i(M). elle décrit une courbe à concavité droite et postérieure embrassant la trachée et l'œsophage. — En résumé, nous voyons que la crosse de l'aorte déeril un arc de cercle très fermé, dont les deux extrémités sont distantes de 4 ii 7 centimètres.

Rapports. — Les rapports de la crosse de l'aorte doivent être étudiées : ^ dans sa portion ascendante; 2» dans sa portion horizontale.

1" Portion ascendante. — L'aorte, dans son trajet ascendant, est logée dans le péricarde. Elle entre en rapport direct avec les organes situés dans cette enveloppe et, par l'intermédiaire de celle-ci, elle confine à d'autres parties. Le, feuillet séreux du péricarde forme à l'aorte une gaine qui lui est commune avec l'artère pulmonaire (voy. Péricarde, p. 623); ces connexions de l'aorte avec le] tronc de l'artère pulmonaire méritent de fixer l'attention. L'artère pulmonaire,née en avant de l'aorte, se termine en arrière de sa portion verticalement;

DES ARTERES.

lascendante ; elle la contourne en passant sur son côté gauche. Tandis que l'artère ])ulnionaire se dirige en haut, en arrière et à gauche, l'aorte se dirige en haut, en avant et à droite; ainsi, les deux vaisseaux adossés adaptent leur courbure en pas de vis. — De la graisse remplit de chaque côté l'interstice des artères ; lorsque cette graisse manque, comme cela arrive chez l'enfant , le péri-

Sous-ciav.' (j.

l'neumog.

Car. prini. g.

Nerfs cardia.

A', card.

Lig. artériel Art. pulm. g

Bronch. g.

Sympa.

Wpuim. q.

l'el. azygos

Gangl. synip.

Œsoph.

Sympallii.

Phrénigue

Fio. 401. — La crosse aortique et ses rapports.

carde séreux se déprime de chaque coté entre les vaisseaux. Entre le péricarde et le tronc aortique rampent de nombreux rameaux nerveux.

A gauche, l'aorte est en rapport, à ce niveau, avec l'auricule gauche qui • ontourne le vaisseau et s'avance sur sa face antérieure ; le contact n'est pas immédiat, car le feuillet séreux s'insinue entre l'aorte et l'auricule. — A droite, elle est en rapport avec l'auricule droite. — En arrière, l'aorte est en rapport uvec la face antérieure des oreillettes, surtout l'oreillette gauche, mais elle (mi ( st séparée par le circuit séreux dit canal de Theile.

[POIRIER

650 ANGÉiOLOGIE.

Au delà du péricarde séreux, l'aorte, toujours ascendante, est entourée par le feuillet fibreux du péricarde et elle est en rapport : en avant, avec une masses cellulo-adipeuse, plus ou moins abondante, qui la sépare de la face postérieure du sternum ; dans cet espace descend le thymus, très réduit chez l'adulte. — A droite, elle est en rapport avec la veine cave supérieure qui descend verticalement, mais sur un plan un peu postérieur.

2^^ Portion horizontale. — La direction en arrièi'e et à gauche de cette portion fait que sa face latérale gauche regarde en avant, tandis que sa face latérale droite regarde en arrière (vo)'. fîg. 400).

Sa face antérieure et gauche adhère, dans sa partie antérieure, au péricard(> fibreux, par un tissu dense qui rend sa dissection difficile. 'Au-devant d'elle descendent, dans la graisse qui la sépare du sternum, les' vaisseaux diaphragmatiques supérieurs gauches et le phrénique, les nerfs cardiaques antérieurs et le nerf pneumogastrique. Comme le montre la figure 401, ces organes sont étages dans l'ordre suivant : en avant, le phrénique qui n'est pas en contact direct avecla crosse de l'aorte; plus en arrière, les nerfs cardiaques et le pneumogastrique ; ce dernier croise la crosse au niveau de l'origine de la sous-clavière gauche. Nerfs cardiaques et pneumogastrique sont directement appliqués sur le vaisseau.

Plus en arrière, dans sa portion postérieure ou pleurale, la face antérieure ou gauche de la crosse de l'aorte est recouverte par la plèvre. Le vaisseau, saillant sous la plèvre, marque son empreinte sur la face médiastinale du lobe supérieur du poumon gauche. Au-dessus de cette saillie, la plèvre se déprime en une large fosse triangulaire que l'on pourrait appeler fosse pleurale sitsaortique. Cette fosse est limitée en avant par la saillie, toujours très appréciable, de l'artère sous-clavière gauche ; son fond répond à la paroi vertébrocostale. — Des filets du sympathique allant au plexus cardiaque et pulmonaire descendent entre la plèvre et cette portion postérieure de la crosse de l'aorte.

La face postérieure et droite de la portion horizontale de la crosse de l'aorte entre en rapport avec tous les organes du médiastin (voy. fig. 400). D'avant en arrière, nous rencontrons : la veine cave supérieure qui, verticalement descendante, croise tout à fait en avant la crosse horizontale ; la trachée en contact direct avec l'aorte qui frappe, sur le conduit aérien, l'empreinte étudiée par Nicaise, Lejars, etc.; un tissu cellulaire lâche, parfois séreux, unit les deux organes ; en arrière de la trachée, l'œsophage en contact immédiat avec la crosse, repoussé à droite par le vaisseau auquel il est souvent relié par le muscle aortic'O-œsophagien. Plus en arrière, l'aorte s'applique au flanc gauche de la colonne dorsale sur laquelle elle laisse son empreinte. — Signalons encore quelques filets cardiaques du sympathique gauche qui croisent obliquement cette face.

La face inférieure de la crosse de l'aorte décrit une vaste courbe qui embrasse le pédicule du poumon gauche (fig. 401). Cette face est en rapport avec la branche droite de l'artère pulmonaire logée dans l'angle formé par les portions ascendante et horizontale de la crosse. Le ligament artériel, venu de la branche gauche de l'artère pulmonaire, aboutit à cette face inférieure ; il forme avec la crosse aortique en haut et à droite, et la bifurcation de l'artère pulmonaire en

DES ARTERES. 651

!)as. une petite fossette où vient se loger le ganglion de Wi'i'sberg ; ce ganglion.

le ])lus souvent très étalé, ne peut trouver place dans cette fossette et empiète

^toujours sur les organes voisins. A ce niveau, mais plus profondément, la face

] inférieure de l'aorte répond à la bronche gauche, dont elle croise la direction

; légèrement oblique en bas et en dehors. Le tissu cellulaire intermédiaire à ces

ideux organes est parfois transformé en une véritable bourse séreuse (Calori).

— [.e nerf récurrent, détaché du pneumogastrique, contourne la face inférieure

(11- la crosse aortique, immédiatement en arrière du ligament artériel. Chaput

a montré que cette réflexion se faisait, non autour de la crosse de l'aorte (qua-

îlrième arc aortique), mais autour du canal artériel lui-même (cinquième arc

^aortique).

' Par la face supérieure de sa portion horizontale, la crosse aortique émet trois branches : le tronc brachio-céphalique, l'artère carotide gauche, l'artère sousclavière gauche. Elle donne ces branches avant d'avoir atteint le sommet de sa courbe. Plus en arrière, la face supérieure répond à la cavité pleurale, formant le ])ord inférieur de la fosse pleurale sus-aortique.

Topographie. — La crosse aortique, ou plus exactement sa portion ascendante, so pinjelte sur le sternum de la façon suivante. En bas, elle commence au niveau d'une liijiio oblique en bas et k droite, coupant l'extrémité sternale du deuxième espace interiiKial gauche. Sa limite supérieure est indiquée par une ligne horizontale passant par le milieu de l'extrémité sternale des premiers cartilages costaux. Sa limite gauche est assez hicii indiquée par une ligne partant du deuxième espace intercostal gauche, à quelques liiillimètres en dehors du sternum, et allant aboutir à l'articulation sterno-claviculairc di.iile. Sa limite droite est formée par une ligne qui part de l'extrémité sternale du troi- >irriie cartilage costal gauche et gagne le bord droit du sternum, (ju'elie suit au niveau Il < deuxièmes et premiers espaces intercostaux, en se tenant un peu en dehors de lui \ . hg. .355.)

! distance qui sépare la convexité de la crosse aortique du bord supérieur du sternum \.iiio avec l'iige; elle est moins considérable chez l'enfant que chez l'adulte, en raison du 1 lilile développement du sternum, moins considérable aussi chez le vieillard, en raison du lii veloppement du grand sinus. Il n'est pas rare chez les sujets âgés de voir la crosse de r.iorte battre dans la dépression sus-sternale.

AORTE THORACIQUK.

î'^lle commence au niveau du flanc gauche de la quatrième vertèbre dorsal(> 'I finit sur la face antérieure de la dixième. Dans la partie supérieure, encore In's arquée, l'aorte thoracique répond au flanc gauche de la colonne dorsale; 1)1 II à peu, elle se rapproche de la ligne médiane qu'elle atteint presque au niveau de sa partie inférieure. Dans l'ensemble, elle est donc dirigée en bas, à droite et en avant (voy. fig. 399).

Rapports. — En arrière, l'A. T. repose sur la colonne dorsale, séparée • II! ligament vertébral commun antérieur par du tissu cellulaire épais de ipielques millimètres, dans lequel cheminent, avec des veinules, la terminaison <!'■ la petite azygos et du tronc des veines intercostales supérieures gauches (\(iy. fig. 401). Le canal thoracique monte presque verticalement entre l'aorte ^1 la colonne. C'est de cette face postérieure que naissent les artères inter- I oslales ; comme leur origine est très rapprochée de l'axe du vaisseau, les iiicres intercostales croisent la face postérieure de celui-ci.

.1 gauche, l'A. T. confine à la cavité pleurale, recouverte seulement par la |.lrvre gauche (voy. tome IV, fig. 76); la saillie qu'elle fait dans cette cavité,

\ POIRIER

652 ANGÉIOLOGIE.

très prononcée en haut où elle continue la saillie sous-pleurale de la crosse aortique, s'atténue en bas et disparaît. Dans le tissu qui double la plèvre ram- ])ent des veines qui dépendent du système pleural et des nerfs qui proviennent du tronc du sympathique.

En avant, l'A. T. est en rapport direct avec l'œsophage ; ce conduit loniic d'abord le flanc droit du vaisseau, puis croise sa face antérieure, la dépasse cL vient la déborder à gauche. L'aorte et l'œsophage sont séparés par du tissu cclluleux qui forme la gaine de l'œsophage. Entre l'aorte et l'œsophage, la plèviv gauche s'insinue, formant un cul-de-sac aortico-œsophagien gaucbe (voy. t. I.V, p. 185-186, fig. 75 et 76).

Au-dessus du point où la face antérieure de l'A. T. est croisée par l'a'sophag", cette face répond aux éléments du pédicule du poumon gauche; c'est-à-dire, de haut en bas, à l'artère pulmonaire, à la bronche gauche, qui est hypo-artérielle, et aux veines pulmonaires. C'est à ce niveau que le pneumogastrique droit vient s'appuyer sur la face antérieure de l'aorte, réduit à quatre ou cinq filets qui descendent en s'anastomosant. Comme l'œsophage perfore le diaphragme au-dessus et en avant du point où l'aorte traverse le muscle, il y a une portion de la face antérieure du vaisseau, haute de deux ou trois centimètres, qui répond aux piliers du diaphi'agme.

A droite, l'aorte thoracique répond à la plèvre droite, sous laquelle on peutj l'apercevoir dans la partie inférieure de celle-ci ; de ce coté encore la plèvre s'insinue entre l'aorte et l'œsophage, formant le cul-de-sac aortico-œsophagien droit (voy. t. IV, fig. 75). Cette face droite est longée en arrière, dans toute son étendue, par la grande veine azygos, appliquée contre la colonne vertébrale.

Dans le canal diaphragmatique, l'aorte s'engage sous le tunnel aponévrotique formé par la réunion des deux piliers ; en arrière, elle est en rapport avec la première et la deuxième vertèbres lombaires. — Le canal thoracique et un réseau veineux dépendant du système des azygos, passent en môme temps que l'artère dans le canal musculaire. Je rappelle que les troncs des azygos passent ordinairement à travers l'origine des piliers, entre leur partie principale etleur partie externe, ou pilier accessoire ; rarement, la grande azygos passe avec l'aorte dans l'orifice du diaphragme.

Sur les variétés de situation de l'aorte thoracique, voir : Meiinkrdt, Ueber die Lngcvariationen der Aorta thoracica des Mensclien. An. Aiu. Erganzungsh., 1808, p. 201.

AOllTE ABDOMINALE.

Après avoir traversé le canal diaphragmatique, l'aorte appartient à la région abdominale. Appliquée sur le plan vertébral, elle est située en arrière de la masse intestinale. L'aorte abdominale se dirige verticalement en bas : cependant, l'orifice diaphragmatique étant un peu à gauche de la ligne médiane, on peut dire que l'aorte abdominale continue la direction de l'aorte thoracique, et ne devient exactement médiane qu'au niveau de la quatrième vertèbre lombaire ; elle se dirige donc légèrement à droite.

Rapports. — En avant, immédiatement à son entrée dans la cavité abdo rninale, l'aorte est entourée d'un plexus fibreux et nerveux très abondant (plexus solaire); de plus, elle reste en contact sur une certaine longueur aveft

DES ARTERES.

jles branches collatérales qu'elle émet et qui s'en détachent très obliquement.

t Dans l'angle formé par l'artère raésentérique supérieure et la face antérieure

(de l'aorte, vient se loger la veine rénale gauche qui croise perpendiculairement

le tronc du vaisseau. Cette face antérieure de l'A. A. est en rapport immédiat

Fio. 402. — Aorte abdominale.

de haut en bas : avec le pancréas (union de la tète et du corps), le duodénum (troisième portion, p. horizontale), le mésentère qui la croise obliquement et dans l'épaisseur des deux lames duquel se trouvent les vaisseaux mésentériques supérieurs avec de nombreux ganglions lymphatiques.

[POIRŒB.

6bk ANGEIOLOGIE.

.1 di'oile, l'aorte est longée par la veine cave: celle-ci, à son origine, est accolée directement au flanc droit de l'artère ; peu à peu elle s'en éloigne, et au niveau de la deuxième lombaire, elle en est séparée par le pilier droit du diaphragme et le lobule de Spiegel.

A [/auc/ie, la face gauche de l'A. A. répond au bord interne du rein et à la capsule surrénale gauche. L'extrémité supérieure du rein est plus rapprochée de l'artère qui est séparée de l'extrémité inférieure par le bassinet. Au-dessous du bassinet, l'uretère descend parallèlement à l'aorte.

E}i arrière, VA. A. repose sur les deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires, revêtues du grand ligament vertébral commun antérieur. De chaque côté sont les arcades du psoasqui donnent passage aux artères et veines lombaires et aux rami communicantes. Comme les intercostales thoraciques, les intercostales lombaires naissent très près de la ligne médiane : elles ont donc un trajet rétro-aortique de plusieurs millimètres. Le tronc du grand sympathique suit la face antérieure de la colonne, de chaque côté de l'aorte.

Au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, l'aorte donne deux branches, dites terminales, les artères iliaques primitives.

VARIÉTÉS DE LA CROSSE DE L'AORTE ET VARIÉTÉS D'ORIGINE DES DEUX CAROTIDES ET DES DEUX SOUS-CLAVIÈRES

Les dispositions anormales que peuvent présenter la crosse de l'aorte et les troncs aux- (|uels elle donne naissance, ont été minutieusement décrites par Krause dans le mémoire déjà cité. Les lignes qui suivent ne sont qu'un résumé du travail de l'auteur allemand, travail auquel je renvoie pour des détails plus étendus.

Ces anomalies ne peuvent s'expliquer que i)ar l'embryologie, aussi allons-nous rappeler Ijrièveniont l'histoire du développement de cette partie du système artériel.

Si on examine le schéma 403, on voit sortir de la hase du cœur un tronc volumineux qui se divise bientôt en deux branches; ces branches montent verticalement dans la région antérieure du cou. Arrivées au niveau du premier arc branchial, elles se recourbent, deviennent transversales, puis descendantes; elles cheminent alors sur les parties latérales de la région cervicale et pénètrent dans le thorax, où elles se fusionnent pour donner naissance à l'aorte descendante.

Le tronc qui émane de la base du cœur est le tronc artériel primitif. Les deux arcs auxquels il donne naissance en se bifurquant constituent les deux premiers arcs aorliqucs. A chacun de ces arcs, on peut considérer une portion ascendante, une portion transversale et une portion descendante. Portion ascendante et portion descendante sont réunies par des anastomoses transversales, au nombre de quatre, qui portent les noms de 2% 3% 4' et 5° arcs aortiques. On peut donner aux segments de la portion ascendante et de la portion descendante, compris entre l'abouchement dans ces portions de deux arcs aortiques différents, le nom de segments intermédiaires, antérieurs pour la portion ascendante, postérieurs pour la portion descendante. Les premiers de ces segments sont formés par les parties de la portion ascendante et de la portion descendante sus-jacente au deuxième arc; les deuxièmes segments seront compris entre le 2= et le 3° arc aortique, les troisièmes entre le 3= et le 4« arc, les quatrièmes entre le 4" et le 5" arc. Quant à la portion de la branche descendante sous-jacente à l'abouchement dans cette branche du ij" arc aortique, on peut lui donner le nom de racine descendante de l'aorte Ihoracique.

Cette terminologie, toute conventionnelle, varie malheureusement avec les auteurs. Quelle <|ue soit celle qu'on adopte, il importe d'en préciser les termes, de façon à pouvoir rendre à la fois claire et rapide l'exposition de l'évolution ultérieure normale, ou anormale, de cette partie du système artériel.

Disons maintenant comment ces arcs aortiques évoluent pour donner le type normal, .le n'indiquerai ici que les faits principaux, en les schématisant le plus possible, et sans tenir i'ompte des détails encore discutés.

Le tronc artériel commun est divisé bientôt en deux troncs secondaires, par une cloison qui apparaît dans son intérieur. Ces deux troncs sont l'artère pulmonaire et la portion ascendante de la crosse de l'aorte.

l'ovt. desc.

1 " ai'c.

Les arcs aortiques évoluent de la lacon suivante : coninio on le voit sur le schéma 40:1. modification du schéma de Rathke, sur lequel les portions persistantes des arcs aortiques sont colorées en rouge, le cin([uiéme arc aorlique droit s'atrophie, le gauche donne naissance : au canal artériel (il est surmonté du chiffre b dans notre schéma); les deux (puitrièmes arcs aortiques persistent pour donner naissance, le droit ù Tartéro sous-claviére droite, le gauche, à la rro.-^se de Vaorle. Les troisièmes donnent naissance à une partie de la carotide interne, les premiers et les deuxièmes disparaissent.

Les premiers et les deuxièmes segments intermédiaires antérieurs donnent naissance à l'artère carotide externe; les segments intermédiaires postérieurs correspondants, à la portion terminale de la carotide interne. Le troisième segment intermédiaire antérieur donne naissance à la carotide primitive; le troisième segment intermédiaire postérieur s'atrophie. Le quatrième donne naissance : à droite, au tronc brachio-céphalique; à gauclie. à la portion verticalement ascendante de la crosse aorti(jue. Quant aux deux racines de l'aorte descendante, la droite s'atrophie; seule la gauche persiste et constitue la portion initiale de l'aorte thoracique.

En d'autres termes, la crosse de l'aorte se développe aux dépens : 1» du tronc arlérici commun; 2° du quatrième segment intermédiaire antérieur gauche; .3» du quatrième arc aorlique gauche; 4° du ([uatrième segment intermédiaire *'^9'"^- ^nier. postérieur gauche ; ?)" do la racine gauclie de l'aorte descendante. — L'artère pulmonaire se développe aux dépens du tronc artériel commun. — Le canalartériel naitdu cinquième ■'s''!?'"- «''»'-''■ arc aorlique gauche. — Le tronc hrachio-céphalique se tiéveloppe aux dépens du ([uatrièn)e segment intermédiaire antérieur droit; lasous-clavière droite aux dépens du quatrième arc aortiijue droit et du quatrième segment intermédiaire postérieur droit; — la carotide primitive aux dépens des troisièmes segments intermédiaires antérieurs; — la carotide externe aux dépens des premiers et deuxième segments intermédiaires antérieurs; — la carotide interne aux dépens des troisièmes arcs aortiques et des premiers et deuxième segments intermédiaires postérieurs. — La sousdavière gauche ne dérive pas des arcs aortiques, mais se développe comme un vaisseau indépendant, se détachant de la crosse aorlique.

Les dijvialions de ce type de développement donnent naissance aux anomalies.

La description des arcs aortiques et do leur évolution que nous venons de donner correspond au schéma depuis longtemps classique de Uathke. Les recherches de ces dernières années (Boas, Hochstetter, etc.) ont montré que le nombre des arcs aortiques n'était pas seulement de ,"), comme le croyait Rathke, mais de 0. On a découvert en elfet un arc supplémentaire entre le 5" et le 4' arc des classiques. Le "r arc de Rathke doit donc porter en réalité le nom de (i" arc. Mais, cette réserve faite, le schéma de Rathke peut être conservé. Il suffira dans les pages «jui suivent de lire (5" arc au lieu de 5'. Celte découverte d'un sixième arc chez les mammifères a une grande importance au point de vue de l'anatomie comparée. Elle a en elfet permis de rétablir avec précision les homologies entre l'appareil aorlique des vertébrés supérieurs et celui des vertébrés inférieurs.

Anomalies de développement du tronc artériel commun. — Rares, elles sont, pour la [)lupart, du domaine de la tératologie. Elles peuvent être rangées en plusieurs catégories : 1° dans certains cas le conir n'est pas divisé en co'ur droit et en cœur gauche, l'aorte et l'artère pulmonaire ne forment qu'un seul et même tronc; — 2» dans d'autres cas, le cloisonnement du cœur est incomplet, le trou de Uotal persiste ordinairement. In communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire est plus ou moins étendue; — 3" dans tl'autres cas enhn, il y a changement dans les rapports réciproques de l'aorte et de l'artère

i.-clav. di\

irt. pulm.

Aorlcasc.

Rac. deac. aori Iko.

Ci'os. aort.

Tr.art.prim.

Sn.-clav. fj.

lorla llto.

Fio. 403.

[POIRIER

ANGEIOLOGIE.

pulmonaire. Cette inversion dans les rapports des deux artères est liée, soit à une inversion de tous les viscères {situs inversus), soit à une inversion des ventricules, ou elle csl absolument isolée. La plupart de ces malformations sont incompatibles avec la vie.

Anomalies dans le développement des quatrième et cinquième arcs aortiques, des segments intermédiaires correspondants et des racines de l'aorte descendante.

1" Les qualrièmes segments intermédiaires antérieurs ou racines ascendantes de Vaorle. les quatrièmes arcs aortiques, les quatrièmes segments intermédiaires postérieurs et /es racines descendantes de Vaorte persistent.

Dans ce cas, il existe une aorte ascendante qui se divise en deux branches, l'une gauclie. l'autre droite, se reconstituant ensuite pour donner naissance à l'aorte thoracique. l-.i branche droite donne naissance d'abord à la carotide droite, ensuite à la sous-clavièrc droite; de la branche gauche naissent les mêmes artères du côté f^auche. Ces deux branches forment un énorme anneau artériel dans lequel passent tantôt la trachée et l'œsophage,

tantôt la trachée seulement (17 et 18, flg. 410). 11 n'existe qu'un nombre relativement peu considérable de cette intéressante anomalie; j'en compte huit dans le mémoire de Krause, dont les deux plus anciens sont ceux bien connus de Ilommel et de Malacarne.

2" Le 4" segment intermédiaire antérieur droit {racine ascendante droite de Vaorte), les 4" arcs aortiques, le 4" segment intermédiaire postérieur droit et la racine descendante droite de Vaorte thoracique persistent; les parties correspondantes du côté gauche disparaissent en totalité ou en partie.

Dans ce cas, il existe une crosse de l'aorte qui passe à droite de la trachée et enjambe la bronche droite, pour descendre ensuite sur le flanc droit de la colonne vertébrale, disposition normale chez les oiseaux. 11 existe, d'ailleurs, dans cette disposition générale, des variantes qui s'expliquent par la persistance plus ou moins étendue (lu côté gauche de ces portions de l'arbre artériel primitif que nous avons vu persister en totalité du côté droit.

A. — Persistance du 4° segment intermédiaire antérieur gauche {racine ascendante gauche de Vaorte), du 4" arc aortique gauche et du 4° segment intermédiaire postérieur du même côté. — Disparition de la racine descendante gauche de Vaorte (schéma 404).

Dans ce cas, il existe toujours une crosse de l'aorte placée à droite et donnant naissance : 1 " à un tronc brachio-céphalique gauche se divisant en carotide primitive gauche et sous-clavière gauche; 2° à une artère carotide primitive droite et à une sous-clavière droite.

La persistance ou l'absence du canal artériel donnent lieu à plusieurs variétés des anomalies de cet ordre.

a) S'il persiste entièrement, la sous-clavière gauclie semble naître par deux racines. Cas de Klinkosch et de Meckel. — b) S'il disparait complètement, nous avons la disposition générale ci-dessus indiquée. — c) S'il persiste en partie, il peut s'ouvrir, soit dans le tronc brachio-céphalique gauche, soit dans la sous-clavière primitive gauche.

B. — Le 4» segment intermédiaire antérieur gauche persiste, mais reste peu développé; le 4° arc aortique et le 4" segment intermédiaire postérieur gauche disparaissent; — la racine descendante gauche de Vaorte persiste. — Dans ce cas, la crosse de l'aorte passe encore à droite de la trachée : elle donne naissance aux carotides primitives et à une artère sous-clavière droite. La sous-clavière gauche naît de l'aorte thoracique et a un trajet rétro-œsophagien plus ou moins long pour aller passer au-dessus du sommet du poumon.

C. — La racine ascendante gauche de Vaorte (ou 4" segment intermédiaire antérieur gauche), la racine descendante gauclie, le i" arc aortique gauche et le 4" segm. intermédiaire postérieur gauche sont oblitérés. — Dans ce cas, dont il n'existe à ma connaissance <|u'une seule observation (Panas, Bull. Soc. anatom., 1857), la crosse de l'aorte passe à droite de la trachée et donne naissance à une artère carotide primitive droite et à une sousclavière droite. L'artère carotide primitive gauche et l'artère sous-clavière gauche étaient fournies par un tronc naissant au niveau de la sixième vertèbre dorsale, sortant du thorax au niveau du cinquième espace, y rentrant au niveau du deuxième et se divisant pour donner naissance à l'artère carotide primitive gauche et à la sous-clavière gauche. — J'in-

FiG. 404.

Lh.C.

DES ARTERES.

I sisle sur ce cas \)arco que, au premier abord, il semble extrèmeuient bizarre et impossible I a interpréter. Il suffit cependant de se reporter au schéma 40o pour voir (ju'il s'agit d'un >i développement anormal des anastomoses entre les intercostales aortiques et l'intercostale i super., et des anastomoses normalement à peine marquées entre le tronc de la sous-clavièrc

gauche et de la carotide . .

prt tiques.

1). — fl n'existe pas de modification dans le processus d'atrophie des arcs aortiques, mais il existe une inversion dans la position de ces derniers, inversion associée ou non à une inversion totale des viscères.

3° Le quatrième an' aortique gauche, le quatrième segment intermédiaire postérieur gauche, sont oblitérés:

le cinquième arc aortique gauche et la racine descendante gauche de

La crosse de l'aorte, placée à droite de la trachée, donne

Le canal arté-

Fio. 40.J.

l'iti. 407.

Caorle persistent (schéma 403).

la carotide gauche, la carotide primitive droite et la sous-clavière droite, riel persiste et vient, par l'intermédiaire de la racine descendante gauche de l'aorte, se jeter dans l'aorte thoracique. Il forme ainsi une anse dont se détache l'artère sous-clavière

gauche. Il n'existe qu'un cas de cette disposition, c'est celui observé par Greigsurunfœtus(18o2).

4° A l'atrophie des piarties indiquées dans le paragraphe 3, se joint celle de la racine descendante gauche de la crosse de Vaorte.

L'artère sous-clavièrc gauche se continue alors directement avec le canal artériel; je n'ai pas fait schématiser cette disposition que l'on peut ])nrfaitement se représenter sur leschéma40G, eu supposant atrophiée la racine ascendante gauche de l'aorte.

5° Le quatrième arc aorticjue droit et le quatrième segment intermédiaire postérieur du même cùlé sont atrophiés; le quatrième segment intermédiaire antérieur droit et la racine descendante de L'aorte thoracique persistent.

Cette disposition est, comme on le voit, l'homologue de la disposition indiquée a 2» B. Les vaisseaux naissent de la crosse de l'aorte dans l'ordre suivant : artère carotulc primitive droite, carotide primitive gauche et artère sous-clavière gauche. Le schéma 407 indi<iue parfaitement le pourquoi de cette disposition, La sous-clavière droite naît ordi-

[POIRIER

658 ANGÉJOLOGIE.

nairement assez bas et gagne le sommet du poumon par un trajet rétro-œsophagieii.

()» La racine descendante (jauche de Caortc est rétrécie immédiatement au-dessous de l'ori(/ine de Vartère sous-clavière. — Il s'agit là d'une atrophie incomplète de cette portion (le l'arbre artériel. C'est ainsi que s'expliquent les cas de rétrécissement congénilal do l'aorte thoracique.

7» Le cinquième arc aortique gauche est en partie ou en totalité disparu. — Celte anomalie est le plus souvent associée à des modifications, ordinairement très maniuécs, de l'artère pulmonaire et incompatible avec la vie.

8" Le cinquième arc aortique gauche persiste. — Ce sont des cas de persistance du canal artériel.

9° Le cinquième arc aortique droit reste perméable. — Il existe alors un canal arlériel droit accessoire. Dans le cas unique publié par Brescbet, ce canal allait de la branche droite de l'artère pulmonaire au tronc brachio-céphalique droit (Bkescukt, Répert. (jcnér. (fanât, et de phys. path., 1826, t. Il, p. 10).

Anomalies numériques des branches naissant de la crosse de l'aorte.

Parmi les anomalies numériques des branches naissant de la crosse aortique, les unes sont la conséquence d'arrêt de développement ou de persistance anormale du cinquième et surtout du quatrième arc aortique, les autres sont consécutives à des troubles dans l'évolution des trois premiers arcs. Les premières ont déjà été signalées;, nous allons donc retrouver ici des faits connus.

Trois cas peuvent se présenter : tantôt le nombre des branches naissant de la crosse aortique est diminué; tantôt ce nombre reste invariable, mais la disposition des branches dilTère de celle qui existe à l'état normal; tantôt enfin ce nombre est augmenté.

1" Le nombre des branches est diminué.

A. Il ne naît qu'une branche de la crosse aortique. — Cette branche forme un tronc volumineux, qui donne naissance aux deux carotides, et aux deux sous-clavières. Cette anomalie a été notée chez des individus présentant d'autres malformations. C'est ainsi (|ue Boudant l'a rencontrée chez un enfant qui avait un anus imperforé (Boudant, Bull. Soc. Anal., 1829, p. il).

B. Il naît deux branches de la crosse aortique. — Les dispositions observées sont des plus variables. — a) Les deux branches sont la carotide droite et la sous-clavière droite; la carotide et la sous-clavière gauche naissent de l'aorte thoracique (cas de Panas déjà indiqué). — b) Il existe deux troncs brachio-céphaliques, l'un droit, l'autre gauche; chacun d'eux donne naissance à une artère carotide et à une artère sous-clavière. Il faut noter que, dans ce cas, la disposition du tronc brachio-céphalique gauche est toute diiïérente de celle que présente ce tronc, lorsqu'il coexiste avec une aorte située à droite de la trachée. — c) Il y a deux troncs innominés donnant naissance l'un aux deux carotides, l'autre aux deux sous-clavières. — d) 11 existe un gros tronc donnant naissance à la sousclavière droite, à la carotide droite et à la carotide gauche, et une sous-clavière gauche naissant isolément. Cette anomalie est intéressante par sa grande fréquence : c'est la plus fréquente parmi les anomalies consécutives à un vice d'évolution des arcs aortiques. —

c) Il existe une artère sous-clavière droite et un tronc commun pour l'artère carotide droite, la carotide gauche et la sous-clavière gauche. — /") On voit naître de la crosse aortique une artère carotide droite et un tronc brachio-céphalique gauche, la sous-clavière droite se détachant de l'aorte thoracique (cas de Tiedemann). — g) 11 existe un tronc commun pour les deux carotides et une artère sous-clavière gauche. La carotide droite naît directement de l'aorte thoracique (un cas de Meckel et trois cas de fjuain).

2" Le nombre des branches est normal.

Les branches peuvent se succéder dans les différents ordres que voici. — a) Sous-clavière droite, carotide droite et un tronc brachio-céphalique gauche; — b) tronc brachio- (•éphalique droit, sous-clavière gauche, carotide gauche; — c) sous-clavière droite, tronc commun pour les deux carotides (truncus bicaroticus), artère sous-clavière gauche; —

d) tronc commun pour les deux carotides, artère sous-clavière gauche, sous-clavière droite : celte dernière peut, pour gagner le côté droit, cheminer soit en avant de la trachée, soit en arrière; — e) tronc commun pour les deux carotides, . sous-clavière droite, sous-clavière gauche; — /) tronc brachio-céphahque donnant naissance à la carotide droite, à la sous-clavière droite et à la carotide gauche, artère vertébrale gauche, sousclavière gauche; — ^) un tronc brachio-céphalique donnant naissance à la sous-clavière droite et aux deux carotides, artère sous-clavière gauche, vertébrale gauche. Ces différentes dispositions se rencontrent aussi bien lorsque la crosse de l'aorte se trouve ù droite (|ue lorsqu'elle se trouve à gauche-

3" Le nombre des branches est augmenté.

DES ARTERES.

Dans un premier groupe de faits (A), Tauginentation des branches provient soit du

".dcdoubleinent du tronc brachio-céphalique, soit de la naissance directe sur la crosse aor-

lique de Tune ou des deux vertébrales; le tronc surnuméraire est toujours volumineux.

Dans un deuxième groupe (B), il s'agit de Fadjonction aux branches normales d'une artère.

; supplémentaire de moindre importance, comme la thyroïdienne inférieure de Neubauer.

A. — Il peut exister quatre, cinq ou six troncs. : \) Il existe quatre troncs : — .() sous-clavière droite, carotide droite, sous-clavièro gauche, carotide gauche (anomalie assez fréquente); — h), carotide droite, sous-clavière

FiG. 409. — Anomalies de la crosse aortique et de ses branches (d'après Tiedemann).

le, croisant la face postérieure de la carotide correspondante pour passer à droite,

lide gauche, sous-clavière gauche (cas unique de Huber); — e) artères carotide droite,

tide gauche, sous-clavière droite passant soit derrière, soit entre les deux carotides,

— clavière gauche; — d) carotides droite et gauche, sous-clavières droite et gauche; —

arotides gauche et droite, sous-clavières droite et gauche ; — /*) sous-clavière droite,

'tide droite, carotide gauche, sous-clavière gauche (observé sur un hetus dont la crosse

l'aorte passait sur la bronche droite); — g) tronc brachio-céphalique droit, carotide

< he, un tronc thyro-vertébral et sous-clavière gauche; — /i) aux branches normales

issant de la crosse aortique vient se joindre une artère vertébrale se détachant direc-

iient de la crosse de l'aorte; c'est tantôt la vertébrale droite, tantôt la vertébrale gauche.

- 1 II existe cinq troncs. — On peut rencontrer les dispositions suivantes : — a) artère

-clavière droite, carotide externe droite, carotide interne droite, carotide commune

i-he. sous-clavière gauche; comme on le voit, il s'agit d'un dédoublement de la carotide

riitive droite (cas de Power et de Quain); — h) les trois branches normales et deux

. res vertébrales (cas de Penada, de Fiorati, de Meckel, de Tiedemann); -— c) le tronc

fiominé manque et, avec l'adjonction de l'une ou de l'autre des vertébrales, on a cinq

• nches se détachant de la crosse aortique.

[POIRIER

3) // existe six troncs : — a) la sous-clavière droite, vertébrale droite, carotide droite, lu carotide gauche, la vertébrale gauche, sous-clavière gauche (cas de Miiller, Meckel, Harrisson, ïiedemann); — b) il existe deux crosses de l'aorte; chacune d'elles donne naissance à trois branches (cas unique de Malacarne, 1784).

B. — 11 s'agit ici, comme nous l'avons dit, de l'adjonction aux gros troncs normaux d'une artériole anormale; c'est le plus souvent la thyroïdienne de Neubauer; cette thyroïdienne (thyroidea ima) a été observée pour la première fois par Neubauer; elle est

FiG. 410. — Anomalies de la crosse aortique et de ses branches (d'après Tiedemann).

relativement fréquente, puisque Gruber prétend l'avoir observée 125 fois; d'après Nuhn, elle existerait une fois sur 11 ou sur 12. Cette artère, dont le volume est quelquefois assez considérable, naît tantôt entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche, tantôt entre la carotide gauche et la sous-clavière du même côté ; elle monte verticalement en avant de la trachée et aborde le corps thyroïde par son bord inférieur. Sa présence a presque toujours pour conséquence la diminution du volume des autres artères thyroïdiennes.

On a vu encore naître de la crosse aortique une artère thymique gauche (Huber, Hyrtl) une mammaire interne droite, une thyroïdienne inférieure, ou même une artère coronain gauche (artère coronaire gauche, cas de Hyrtl).

ARTÈRES CORONAIRES.

Syn. : A. coronariœ cordis ; — Art. cardiacae ; — Kranzarterlen.

Les artères coronaires, artères du cœur, sont au nombre de deux: l'unt gauche ou antérieure, l'autre droite ou postérieure.

Elles naissent de chaque côté de l'aorte, au niveau ou un peu au-dessus <lu \)Ovà supérieur des valvules sigmoïdes, dans les sinus droit et gauche.

On n'admet plus aujourd'hui que les valvules aorliques, appliquées ù la paroi du vaisseau par l'impulsion de l'ondée sanguine, ferment les artères coronaires et empêchent ainsi rarrivëe du sang- dans le myocarde, au moment de la systole ventriculaire. Par suite, l'opinion ancienne mettant la diastole et la systole sous Tinfluence de l'occlusion des artères coronaires par les valvules aortiques n"a plus cours. D'une part, en effet, les recherches précises d'anatomip ont montré (jue les coronaires naissent le plus souvent au-dessus du hord supérieur des valvules; d'autre part, les pliysiolog-istes ont constaté le synchronisme des battements de l'aorte et des artères coronaires, montrant ainsi, à l'évidence, que la pénétration du sang dans les coronaires se fait comme dans toutes les artères, au moment de la systole ventriculaire.

Les deux artères coronaires ont de 3 à 5 mm. de diamètre; on admet généralement que l'artère coronaire droite est plus volumineuse que l'artère coronaire gauche. Cependant, Halhertsma, sur vingt cœurs, a trouvé que seize fois le volume de la coronaire gauche l'emportait sur celui de la droite ; trois fois l'artère coronaire droite était plus volumineuse ; une fois seulement leur calibre ; était égal. — Plus que toutes les autres artères musculaires, les coronaires pré-

! ^entent des variations de volume en rapport avec l'état pathologique du cœur. jlKAirtère coronaire gauche ou antérieure. — L'artère coronaire gauche se détache du flanc gauche de l'aorte ; elle chemine d'abord entre l'artère pulmonaire à droite et l'oreillette gauche à gauche, sur le segment moyen ou vasculaire de la face antérieure du cœur ; dans cette portion initiale de son trajet, elle est, comme le segment sur lequel elle repose, oblique en haut et en avant (voy. fig. 342); la coronaire gauche arrive ainsi dans le sillon interventriculaire, le long duquel elle descend flexueuse, sur la face antérieure I du cœur, au milieu de la graisse qui comble toujours le sillon interventriculaire, 1 à côté de la veine cardiaque antérieure. D'après Braignefî (Biblioyrap/iie aivi- ; i tomique, juin 1890, p. IH), l'artère coronaire gauche ne suivrait pas exaci tement le sillon interventriculaire antérieur, mais le croiserait à angle aigu et viendrait se terminer à droite de la pointe du cœur.

Dans son trajet, la coronaire gauche émet de nombreuses collatérales, ce sont :

1° Quelques artérioles sans importance qui se détachent de la partie initiale de l'artère et se rendent en de/iors sur la face interne ou concave de l'auricule, endédans sur la paroi gauche de l'aorte et de l'artère pulmonaire.

Une de ces artérioles présente un volume un peu plus considérable; elle se perd dans la masse adipeuse abondante qui se trouve sur la face antérieure de Tartère pulmonaire; c'est Yartère graisseuse gauche de Vieussens.

2" Uartère auriculo-ventriculaire. Cette artère, toujours volumineuse, se détache de la coronaire gauche, au moment où celle-ci s'engage dans le sillon interventriculaire antérieur ; elle se porte à gauche, dans le sillon auriculoventriculaire, contourne la face gauche du cœur et arrive sur la face diaphragmatique de l'organe, oîi elle se termine en s'anastomosant avec l'artère coronaire droite, au niveau de l'extrémité postérieure du sillon interventriculaire inférieur. — D'après Dragnefî, cette artère n'atteindrait pas la face diaphragmatique du cffur et se perdrait sur sa face gauche sans s'anastomoser avec la coronaire droite. C'est d'ailleurs la disposition qui est représentée par

[POIRIER

ANGÉIOLOGIE.

Henle (Gefœsslehre, p. 38). — L'artère auriculo-ventriculalre fournit plusieurs rameaux collatéraux. Les uns sont ascendants ; ce sont : l'artère de l'auricule gauche, petit rameau qui se perd sur la face inférieure de cette auricule et dont les ramuscules montent à la surface de l'oreillette gauche; les autres, descendants, cheminent sur la face gauche du cœur et s'enfoncent, à un niveau variable, dans la paroi ventriculaire,

3° Des branches ventriculaires. — Ces branches ventriculaires se détachent de la coronaire gauche au niveau du sillon interventriculaire antérieur; on peut les diviser en superficielles et profondes. — Les artères ventriculaires superficielles sont ordinairement au nombre de quatre ou de cinq; très

l'«/. puldro - V. cave sup.

FiG. 411. — Les artères et veines coronaires (d'après Bourgery).

flexueuses, elles cheminent sur une étendue plus ou moins longue à la surface du cœur, dans le tissu cellulaire sous-péricardique, puis s'enfoncent dans les parois des ventricules auxquelles elles se distribuent. — Les artères ventriculaires profondes, au nombre de deux ou de trois, se détachent de la coronaire I à des hauteurs variables; dès leur origine, elles s'enfoncent dans la cloison interventriculaire où elles s'épuisent. La plus élevée de ces artères envoie des vaisseaux à la portion charnue de la grande valve ou valve aortique de la mitrale.

Artère coronaire droite ou postérieure. — L'artère coronaii droite ou postérieure se détache du flanc droit de l'aorte ; comme la coronaii gauche, elle se dirige d'abord en haut et en avant, cheminant sur le segmei moyen ou vasculaire de la face antérieure du cœur (voy. fig. 342) ; elle arrivi ainsi au niveau du sillon auriculo-ventriculaire dans lequel elle s'engage ; ell^ contourne le bord droit du cœur et parvient sur la face diaphragmatique; $

net le parcourt jusqu'à la pointe du cœur, où elle se termine.

; Dans ce trajet, elle fournit plusieurs collatérales : au niveau de sa partie

Bnitiale, c'est-à-dire avant de pénétrer dans le sillon auriculo-ventriculaire, lie donne plusieurs ramuscules assez grêles à l'auricule droite, au flanc droit e l'aorte et de l'artère pulmonaire, et une artériole plus volumineuse qui se distribue au tissu cellulo-graisseux situé en avant de l'artère pulmonaire ; c'est

tïartère graisseuse droite de Vieussens.

I Elle donne aussi une artériole constante, bien décrite par Dragneô, Vartère %e la cloison interauriculaire', cette artère naît de la coronaire droite assez près de son origine, se porte en haut et en arrière et pénètre dans l'épaisseur de la cloison interauriculaire; là, elle se divise en deux rameaux, l'un gauche ou antérieur, l'autre droit ou postérieur, qui reparaissent à la surface des reillettes; le premier passe au-dessus du groupe des veines pulmonaires cites et se perd sur le bord supérieur de l'oreillette gauche ; le deuxième asse en arrière de la veine cave supérieure et se ramifie sur la face postérieure l'oreillette droite.

Au niveau du sillon auriculo-ventriculaire, l'artère coronaire droite

urnit des rameaux ascendants pour l'oreillette droite et des rameaux descen-

ants qui se distribuent au ventricule correspondant. Parmi ces rameaux, il

est un qui présente toujours un volume plus considérable, c'est Vartère du

ord droit du cœur; cependant, elle n'arrive jamais jusqu'au niveau de la

inte de l'organe.

Au niveau du sillon interventriculaire, l'artère coronaire droite fournit de

ombreux rameaux aux deux ventricules. Parmi ces rameaux il en est un,

écrit par Dragnefî sous le nom d'artère postérieure de la cloison, qui se

étache de la coronaire droite, au moment où celle-ci pénètre dans la cloison

terventriculaire inférieure; ce rameau pénètre aussi dans la cloison et se

amifie dans l'espace compris entre les deux orifices auriculo-ventriculaires.

Gomme on le voit par cette description, et mieux encore par la figure 411,

cœur est entouré, au niveau de la jonction des oreillettes et des ventricules,

ar un anneau artériel à peu près complet, logé dans le sillon auriculo-ventri-

aire. C'est le cercle auriculo-ventriculaire, formé à droite par la portion

orizontale de la coronaire droite, à gauche par l'artère auriculo-ventriculaire,

branche de la coronaire gauche.

La partie antérieure et la partie postérieure de cet anneau sont reliées par une anse artérielle (anse interventriculaire), qui occupe les sillons interventriculaires et dont la partie moyenne répond à la pointe du cœur ; la partie antérieure de cette anse est formée par l'artère coronaire gauche, sa partie j)ostérieure par la portion verticale de la coronaire droite. — Du cercle auriculo-ventriculaire naissent des rameaux ascendants pour les oreillettes et des rameaux descendants pour les ventricules. — De l'anse interventriculaire se détachent des rameaux droits et des rameaux gauches pour les ventricules et des rameaux profonds qui pénètrent dans la cloison.

Anastomoses des deux artères coronaires. — On admet que les deux artères coronaires s'anastomosent largement entre elles, c'est-à-dire que le cercle auriculo-ventriculaire et l'anse interventriculaire ne sont point inter-

[POIRIER

664 ANGÉIOLOGIE.

rompus. Cependant ïlyrtl avait déjà depuis longtemps constaté l'indépendance des territoires des deux coronaires. Plus récemment, Dragneff a repris cette question et est arrivé aux conclusions suivantes : dans 80 0/0 des cas, il n'existe aucune communication entre les territoires des deux coronaires et une injection fine poussée dans l'une des deux artères ne pénètre pas dans le territoire de l'autre; dans 14 0/0 des cas, les deux artères s'anastomosent tantôt à la pointe du cœur, tantôt au niveau de l'extrémité postérieure du sillon interventriculaire inférieur. Dans ces cas seulement, il existe un cercle auriculo-ventriculaire et une anse interventriculaire complets.

Variétés. — Il peut n'exister qu'une artère coronaire (Fantoni, Thebesius, Harrisson, Otto, Hyrti); — cette disposition est normale chez les reptiles (Meckel, Arcliiv f. Anal, tind Pliys., 1832, p. 316), et se rencontre comme variété chez l'éléphant (Camper, Œuvres. 1803, II, 133. — VuLPiAN et Phiuppeaux, Annates des sciences naturelles, 4° série zoologique, t. V, 1896). — L'une des deux artères coronaires, très petite, est suppléée par l'autre d'un volume anormal (Barclay, Description des artères du corps humain, 1812). — Les deux artères coronaires peuvent naître du sinus gauche (Hyrtl). — L'artère coronaire gauclic peut être une branche de la coronaire droite (Bociidaleck jun., Arcli. f. pathol. Anal.. 1867, XLI, 260).

Il y a trois ou quatre artères coronaires (Morgagni, Halbertsma et autres); j'ai sous les yeux un cœur sur lequel il y a deux artères coronaires droites. — Ces artères suppléinciitaires naissent séparément du sinus droit ou gauche, à un point peu distant de l'oriaiiic des coronaires normales; elles naissent plus souvent du sinus droit que du gauche. — Cruveilhier a vu l'artère coronaire droite naître de l'aorte par trois branches juxtaposées. — Du sinus droit peut naître une artère qui passe derrière l'aorte ascendante en avant de l'oreillette, puis va dans le sillon horizontal gauche (artère circonflexe droite — 2 fois sur 100 cas, Halbertsma). — Cette artère peut exister concurremment avec un rameau antérieur de l'artère coronaire droite, né isolément, de sorte que trois artères prennent leur origine dans le sinus droit. — La branche horizontale de l'artère coronaire gauche peut naître isolément dans le sinus gauche (Halbertsma, loc. cit., 2 fois sur 100 cas).

TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE

Syn. : A. anonyma, brachio-cephalica; — Ungenannler Stamm.

Le tronc brachio-céphallque, que les anciens anatomistes décrispaient comme constituant la partie initiale de la sous-clavière droite (Riolan), ou de la carotide primitive droite (Vésale), est décrit aujourd'hui comme formant le tronc commun de ces deux artères.

Le tronc B. C. se détache de la crosse de l'aorte au point de jonction de la portion ascendante et de la portion horizontale de cette crosse. Son origine est jsituée en avant et à droite de celle des deux autres branches de la crosse aortique. Il finit au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, où il se bifurque en carotide primitive et sous-clavière droite.

Sa longueur est d'environ 3 cm. ; son diamètre mesure 14 à 15 mm. ; sa direction est oblique de bas en haut et de dedans en dehors.

Rapports. — Le tronc B. C. répond : en avant, à la face postérieure du sternum dont il est séparé par le tronc veineux brachio-céphalique gauche, par le thymus chez l'enfant et par son reliquat graisseux chez l'adulte, par les insertions inférieures des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien droits; sur sa face antérieure descendent les filets cardiaques venus de la portion cervicale du pneumogastrique droit; — en arrière, le tronc B. C. répond à la trachée qu'il croise obliquement; entre lui et la trachée descendent les filets cardiaques venus du récurrent et les filets cardiaques nés des ganglions cervi-

<aux du sympathique; — en dehors, il répond à la plèvre qui le sépare du poumon droit; — en dedans, il répond à la carotide primitive gauche, dont Il est séparé par un espace angulaire au fond duquel on aperçoit la trachée. Letronc B. C. ne fournit normalement aucune branche collatérale.

Si l'on projette le tronc brachio-céphalique sur le sternum, on voit qu'il chemine derrière la partie droite du manubrium. Son extrémité inférieure est située au niveau d'une lifine horizontale pas^nt par le bord inférieur de l'extrémité sternale des premiers cartila-^es costaux; son extrémité supérieure est au niveau d'une ligne passant par la partie moyenne de l'interligne sterno-claviculaire. Chez le vieillard, cette extrémité supérieure M' trouve ordinairement reportée plus haut, au niveau du bord supérieur de l'extrémité -ternale de la clavicule.

Le tronc brachio-céphalique résulte de la persistance chez l'adulte du segment de la portion ascendante du premier arc aortique sous-jacent à l'abouchement du quatrième arc ilans cette portion. Comme le montre le schéma 403, il est l'homologue de la partie supérieure de la portion ascendante de la crosse aortique.

Variétés. — Je ne parlerai pas ici des cas d'absence, ni des anomalies d'origine du Ironc brachio-céphalique, qui ont été étudiées avec les anomalies de la crosse aorticfue.

La longueur du tronc brachio-céphalique peut être augmentée; on l'a vue atteindre o et môme 7 centimètres; dans un cas de Duitrueil, il montait jusqu'à la cinquième vertèbre cervicale, la carotide primitive était très courte et la sous-clavière avait un long trajet descendant dans la région carotidienne. Anormalement, on a vu naître du tronc brachiocéphalique la vertébrale droite (ces cas sont les homologues de ceux où la vertébrale gauche naît de la crosse aortique), une thyroïdienne inférieure de Neubauer, une mammaire interne droite, une artère thymique, des petites artères médiastines, péricardiques. diaphragmatiques, trachéales, bronchiques, musculaires et un rameau ascendant, véritable carotide externe.