ARTÈRE SCAPULAIRE POSTÉRIEURE

Syn. : Transversa colli ; — cervicale transvei'se.

L'artère scapulaire postérieure est la plus externe des branches de la sou^ clavière. Elle naît ordinairement entre les scalènes, quelquefois même un pei en dehors d'eux. Dans la grande majorité des cas, elle se détache isolément d la sous-clavière ; exceptionnellement, elle naît du tronc T. B. S. ou du tron cervico-intercostal .

Son volume, moins considérable que celui de la vertébrale, de la thyroi dienne inférieure et de la mammaire interne, dépasse celui des autres brar ches de la sous-clavière : il est d'ailleurs en raison inverse de celui des autre scapulaires.

Dès son origine, la scapulaire postérieure se porte en haut ; puis elle chang de direction et devient horizontale; elle se dirige alors en dehors, en décrivar

^H nombreuses flexuosités, traverse les cordons du plexus brachial et arrive au ^■veau de l'angle supérieur du scapuluni. Là, elle descend le long du bord

spinal de l'omoplate, jusqu'à l'angle inférieur de cet os au niveau duquel elle

se termine.

Rapports. — Dans sa portion horizontale ou cervicale, la scapulaire postérieure repose sur le plexus brachial qu'elle traverse entre le sixième et le septième nerf cervical, plus rarement entre le septième et le huitième, et sur la saillie du scalène moyen et du scalène postérieur. — En avant, elle répond d'abord à l'aponévrose moyenne et à l'omoplato-hyoïdien, puis elle s'engage sous le trapèze et enfin sous l'angulaire de l'omoplate. — Dans sa portion ver- ^cale ou scapulaire, elle chemine parallèlement au bord spinal de l'omoplate, arrière du dentelé postérieur et supérieur sur lequel elle repose, en avant du

komboïde qui la recouvre.

[Branches collatérales. — Dans sa portion cervicale, la scapulaire posrieure donne plusieurs rameaux assez grêles aux scalènes, au sterno-cléidoistoïdien, au peaucier, aux téguments et aux nerfs du plexus brachial. Elle it aussi fournir l'artère scalénique (voy. p. 722). — En atteignant le bord ^térieur du trapèze, elle fournit une artère volumineuse qui chemine entre ingulaire de l'omoplate et le trapèze et se distribue à ces deux muscles, ainsi l'au splénius et au sus-épineux. Ce rameau, artère trapézienne, s'anastomose irec les branches postérieures de l'artère vertébrale, avec l'artère cervicale proînde et la cervicale transverse superficielle. — Dans sa portion verticale, l'artère donne des rameaux postérieurs pour le rhomboïde, le trapèze et les téguments du dos; des rameaux antérieurs pour le petit dentelé supérieur; des rameaux internes qui vont à la masse commune et s'anastomosent avec les rameaux dorsaux des intercostales, et des rameaux externes qui se distribuent au grand dentelé, au sous- scapulaire et au sous-épineux en s'anastomosant avec les deux autres scapulaires.

La partie terminale de la scapulaire postérieure se perd dans le grand dorsal ou s'anastomose au niveau de l'angle inférieur du scapulum avec les scapulaires supérieure et inférieure.

Variétés. — L'artère scapulaire postérieure peut être très grêle ; elle est suppléée alors par les scapulaires supérieure et inférieure. Elle peut croiser le plexus brachial sans le traverser (Marcellin Duval), fournir la cervicale superficielle, la scapulaire supérieure et la «ervicale profonde.

En plus de ces branches principales, la sous-clavière fournit quelques rameaux innominés au thymus, à l'œsophage, à différents muscles du cou et aux ganglions lymphatiques du creux sus-claviculaire.

En 188C, Stahel {lac. cit.) a décrit sous le nom àJ artère scalénique une petite artériole qui nait de la face supérieure de la sous-clavière entre les scalènes, monte verticalement en avant du plexus brachial et se perd à une hauteur variable dans les scalènes moyen et postérieur. Elle s'anastomose toujours par un rameau transversal avec la scapulaire postérieure ; dans quelques cas l'artère scalénique se détache de cette artère scapulaire.

Si j'en crois mes recherches, cette dernière disposition serait très fréquente, car je l'ai constatée quatre fois sur dix.

[POIRIER

ANGÉIOLOGIE.

ARTERE AXILLAIRE

Syn. : Axillaris; — Achselpulsader.

L'artère axillaire s'étend du milieu du bord postérieur de la clavicule, où elle fait suite à la sous-clavière, au bord inférieur du tendon du grand pectoral, où elle change de nom et prend celui d'humérale. Elle est donc constituée ])ar la portion du grand tronc du membre supérieur qui repond à la cavité axillaire.

Jîam. tlio>\

Fiu. 433.

Artère axillaire et ses branches (d'après Tiedemann).

— .l'évite de répéter qu'elle traverse en diagonale la cavité axillaire ; rien n'esIL plus faux : l'artère suit la paroi antérieure de l'aisselle. Si

Lorsque le bras est pendant le long du corps, l'artère se rapproche beaucoup de la verticale, présentant seulement une faible obliquité en bas, en avant et •en dehors et décrivant une courbe très peu prononcée, à concavité postérc interne. — Sa direction varie d'ailleurs, avec la position qu'occupe le bras : elJ devient rectiligne quand le bras est étendu à angle droit.

Rapports. — J'envisagerai successivement les rapports de l'axillaire ave les parois et le contenu de l'aisselle.

1" Rapports avec les parois du creux axillaire. — L'axillaire suit la paroi antérieure du creux axillaire. Elle pénètre dans cette cavité par son sommet,! •c'est-à-dire par cet espace triangulaire limité : en avant, par la clavicule dou-

DES ARTERES.

blée du sous-clavier ; en dedans, par la première côte recouverte par la digitation supérieure du grand dentelé ; en dehors, par le bord supérieur de l'omoplate, caché par le muscle sous-scapulaire. L'artère descend obliquement le long de la paroi antérieure de l'aisselle et va s'appliquer en bas sur la paroi extei'ue de cette cavité et la face interne du bras. Dans ce trajet, l'artère croise la face postérieure du petit pectoral. En se basant sur les rapports qu'elle affecte avec ce muscle, on peut lui considérer trois portions : une première portion située au-dessus du bord supérieur du petit pectoral; une deuxième

Plex. br. Vei. cép. Vei. acro.

:k. . ... V. axîll.

^ é^ ** Can. coll. vei.

Ml I

j, ,.). ., 1: — M Médian

Cubital

Art. axill.

Radial

FiG. 437. — Rapports des vaisseaux axillaires et des troncs nerveux.

La racine interne du médian est trop petite, ainsi que le nerf musculo-cutané; le bracliial cutané interne n'a pas été figuré.

l>i)rtion placée derrière ce muscle; une troisième portion sous-jacente au bord inférieur du muscle.

Dans sa première portion qui va de la clavicule au bord supérieur du petit |)ectoral, l'artère est en rapport : en dedans, avec les deux digitations supérieures du grand dentelé ; en arrière, avec la graisse qui comble l'interligne scapulo-thoracique; en avant, elle est recouverte par les éléments qui constituent à ce niveau la paroi antérieure du creux de l'aisselle, c'est-à-dire en allant de la superficie vers la profondeur et abstraction faite des couches superficielles : par le grand pectoral, par la couche de tissu cellulaire sous-jacente à ' •' muscle, couche dans laquelle cheminent les vaisseaux acromio-thoraciques, I'' nerf du grand pectoral, la partie terminale de la céphalique, enfin par le -oiis-clavier, et, au-dessous de ce muscle, par la portion supérieure de l'apoiit'vrose clavi-coraco-axillaire, aponévrose parfois très épaisse et toujours perlorée par les vaisseaux acromio-thoraciques et la veine céphalique.

Dans sa deuxième portion, l'artère répond : en avant, à la face profonde du

POIRIER ET CHARl'Y. — H. 47

724 ANGÉIOLOGIE.

muscle petit pectoral engalné dans un dédoublement de l'aponévrose clavi-pectorale; en dedans, elle s'est déjà notablement éloignée de la paroi interne du creux de l'aisselle; en dehors, elle répond à l'insertion coracoïdienne du coraco-brachial et du biceps; en arrière, elle repose sur le tendon du sousscapulaire soulevé par la tête humérale.

Dans sa troisième portion, l'artère, devenue partie intégrante de la paroi externe de l'aisselle, est en rapport : en avant, avec le bord interne du coracobrachial qui la sépare de la face postérieure du grand pectoral ; en arrière, elle répond aux tendons du grand dorsal et du grand rond ; en dehors, à l'interstice des muscles grand dorsal et coraco-biceps ; en dedans, à l'aponévrose et aux téguments.

Je rappelle qu'à ce niveau l'aponévrose s'est beaucoup amincie et qu'un peu au-dessus de la terminaison de l'axillaire, elle semble disparaître brusquement, formant là un repli falciforme à concavité supérieure, l'armbogen de Langer (voy. Myologie, p. 161).

2" Rapports de l'artère avec les éléments du paquet vasculo-nerveux. — Au niveau de la première portion, la veine est placée en dedans de l'artère ; mais, lorsqu'elle est distendue par le sang, elle s'avance sur la face antérieure de l'artère, qu'elle couvre en partie. C'est à ce niveau que la veine acromiothoracique, la céphaliquô et le canal collatéral de la veine axillaire, se jettent dans la veine axillaire, soit isolément, soit par un tronc commun*. A ce niveau, les branches terminales du plexus brachial, encore accolées, sont placées en arrière et en dehors de l'artère. Ajoutons que le nerf du grand pectoral (n. thoracique antérieur de Bourgery) croise la face antérieure de l'artère, tandis que le nerf du petit pectoral (thoracique postérieur de Bourgery), plus profond, croise la face postérieure du vaisseau. Ces deux filets nerveux s'anastomosent à ce niveau, en formant une anse qui passe sur la face interne de l'artère et embrasse dans sa concavité l'embouchure de la veine acromio-thoracique dans la veine axillaire.

Au niveau de la deuxième portion, la veine s'est déjà écartée de l'artère ; — le plexus brachial a commencé à se diviser, et les trois troncs qui le résument sont disposés de la façon suivante : en arrière, le tronc commun du radial el du circonflexe; en dehors, la racine externe du médian; en dedans, la racine interne du même nerf, qui croise obliquement la face antérieure de l'artère, pour aller se fusionner avec la racine externe. Les rapports au niveau de la troisième portion sont plus complexes; pour les étudier d'une façon pratique et utile, il faut placer le bras en abduction, c'est-à-dire dans la position de la ligature. Les éléments du paquet vasculo-nerveux, devenus horizontaux, s'étagent. superposés dans le sens vertical, le long de la paroi externe de l'aisselle. Tout à fait en haut, s'engageant immédiatement dans le tunnel musculaire que lui forme le coraco-brachial : le musculo-cutané, qui n'affecte avec l'artère que

1. Les veines céphalique et acromiale croisent la face antérieure de l'artère, mais elles sont placées en avant de l'aponévrose ; le canal collatéral est au contraire sous-aponévrotique et en contact immédiat avec la paroi artérielle. Ce canal collatéral est de volume et d'importance très variables; tantôt assez grêle, il rcprésenlsimplement le canal collecteur des veines circonflexes antérieures; tantôt, beaucoup plus volumineux, il continu le trajet de la veine humérale externe. — Marcellin Duval a bien étudié les différentes variétés de rembouchiir de ces canaux veineux dans la veine axillaire, variétés très intéressantes pour le chirurgien qui veut lier l'artci. axillaire au niveau de sa première portion (voy. Marcellin Duval, Atlas général d'analomie... et de nukleciic opératoire, pi. 10, et texte expl., p. 44 et suiv.).

des rapports éloignés; au-dessous du musculo-cutané, le médian, sus-jacent à l'artère et immédiatement en contact avec elle, occupe cependant un plan plus superficiel que le vaisseau; au-dessous de lui, l'artère, plus profonde; plus bas encore, le brachial cutané interne et le cubital; enfin, la veine, plus superficielle. Le radial, qui a donné le circonflexe, est au même niveau que le cubital et le brachial cutané interne, mais sur un plan plus profond. Ajoutons qu'en dedans du médian, un peu au-dessus de l'artère par conséquent, et immédiatement en contact avec elle, chemine le petit canal collatéral de la veine axillaire que nous avons vu plus haut croiser la face antérieure de l'artère pour se jeter dans la veine axillaire.

La situation exacte du médian par rapport à l'artère est un point assez discuté. Henle place le nerf en dedans de l'artère (Henle, Gefxsslehre, 2' v., p. 136 et fig. 14). C'est aussi l'opinion de Marcellin Duval (voy. Duval, Atlas, pi. X, iig. 10 et 11, et texte explicatif, p. 41 à 4.5). C'était d'ailleurs l'ancienne opinion de Boyer, de, Richet et de Cloquet. Si l'on expose les rapports de l'axillaire en supposant le bras pendant le long du corps, l'opinion de ces auteurs peut se soutenir; les vaisseaux et les nerfs sont alors disposés dans un plan sagittal, et comme le médian est plus superficiel que l'artère, il est plus rapproché qu'elle de la ligne médiane, et par conséquent plus interne. C'est précisément afin d'éviter toute confusion que j'ai supposé le bras en abduction et en légère rotation externe. Dans ^s conditions, le médian, plus rapproché du coraco-brachial que l'artère, lui est sus-jacent; [n'y a pas de contestation possible.

Rapports avec les ganglions lymphatiques. — Le groupe externe ou rachial des ganglions lymphatiques est disposé parallèlement aux vaisseaux, lais toujours plus rapproché de la veine que de l'artère.

Rapports avec les faisceaux musculaires anormaux. — Dans certains cas, l'artère axillaire peut présenter des rapports intéressants avec des faisceaux musculaires anormaux. Le plus important de ces faisceaux est le faisceau surnuméraire du grand dorsal (à tort désigné sous le nom d'Achselbogen de Langer, voy. Myologie, t. II, p. 499), qui va s'attacher le plus souvent à la face profonde du grand pectoral. Il croise toujours la face antérieure du paquet vasculo-nerveux. — Signalons encore la présence anormale, au-devant de l'artère, du costo-coracoïdien de Wood et enfin de faisceaux surnuméraires du petit pectoral et du sous-clavier, qui tendent à faire disparaître le triangle clavi-pectoral en remplaçant l'aponévrose clavi-pectorale par un plan charnu.

' Branches collatérales. — Les collatérales principales de l'axillaire, dont le nombre varie de 6 à 7, peuvent être réparties suivant la direction qu'elles prennent pour gagner les quatre parois de la cavité axillaire. — Les unes, antérieures, au nombre de deux ou trois, la thoracique supérieure, V acromio-thoracique et les petites thoraciques, vont aux muscles de la paroi axillaire antérieure; — les externes, au nombre de deux, la circonflexe antérieure et la circonflexe postérieure, se disposent en anneau autour du col chirurgical de l'humérus et se répandent dans les divers éléments de la paroi axillaire externe; — Vijiterne, la thoracique inféneure ou mammaire, descend sur la paroi interne de l'aisselle ; — la postérieure, la scapulaire inférieure, gagne la paroi scapulaire ou postérieure de la cavité.

Thoracique supérieure {TJioracica suprema, s. prima, seu minor, superior or short thoracicartery). — Nos classiques ne mentionnent pas cette

ÏPOIRIEn.]

ANGEIOLOGIE.

branche de l'axillaire ; la raison de cet oubli est que dans un grand nombre de cas la thoracique supérieure provient d'un tronc commun avec l'acromiothoracique; cependant, Je plus souvent, elle naît directement de l'axillaire et doit prendre place au nombre des collatérales. Toujours assez grêle, elle naît de la face antérieure de l'artère axillaire au niveau du bord inférieur du muscle sous-clavier, perfore l'aponévrose clavi-pectorale et se distribue aux muscles pectoraux et à la peau de la région mammaire. Avant son passage à travers l'aponévrose, elle fournit un ou deux rameaux aux digitations supé-

Acrom. thor.

Br. acrom

Axillaire

Thorac. inf.

Thor. sup.

A M Fio. 438. — Schéma des branches de l'axillaire.

rieures du grand dentelé; ce rameau profond peut descendre jusqu'à la cinquième côte.

Acromio-thoracique {Thoraco-acromialis, s. humeraria, s. secunda; Brustschulterpulsader). — Beaucoup plus volumineuse que la précédente, clic naît de la face antérieure de l'axillaire, le plus souvent un peu au-dessous du bord supérieur du petit pectoral, quelquefois à son niveau ou même au-dessus, décrit une petite crosse pour contourner ce bord supérieur du muscle et perfore l'aponévrose clavi-pectorale. Arrivée ainsi sous la face profonde du grand pectoral, elle se bifurque en branches externe ou acromiale et branche intern( ou thoracique.

La branche externe ou acromiale (ramus transversus) se porte en haut en dehors, s'engage sous le deltoïde, passe sur la face supérieure du ligame acromio-coiacoïdien, et se termine au voisinage de l'articulation acromio-clavîculaire, en s'anastomosant avec la sus-scapulaire. — Elle fournit des rameaux musculaires, au sous-clavier, au petit pectoral et à la portion claviculaire du

deltoïde, des rameaux plus grêles pour les ligaments coraco-claviculaîres et pour la partie supérieure de la capsule de l'articulation de l'épaule, enfin des rameaux cutanés pour la peau de la région deltoïdienne. — Un de ces rameaux collatéraux (ramics descendens seu deltoideus) mérite une mention spéciale : il se détache de l'artère acromiale au' niveau du point où cette artère croise l'interstice delto- pectoral, descend dans cet interstice au-dessous de la veine céphalique et s'épuise dans les deux muscles voisins.

La branche interne ou thoracique se dirige en bas et en dedans ; elle se divise presque aussitôt en plusieurs branches qui se distribuent au sousclavier, au petit pectoral, mais surtout au grand pectoral. Les branches de ce dernier, courent dans l'épaisseur du corps charnu parallèlement à ses fibres jusque dans le voisinage du sternum ; elles s'anastomosent là avec les perforantes de la mammaire interne. — Constamment, ces filets du grand pectoral fournissent eux-mêmes de nombreux rameaux à la mamelle et aux téguments.

Petites thoraciques (Thoraciques postérieures de Sappey), — Constantes et très grêles, les petites thoraciques sont ordinairement au nombre de deux; elles naissent de la face antérieure de l'artère axillaire, derrière le muscle petit pectoral; elles se distribuent surtout à ce muscle, mais fournissent cependant quelques rameaux au grand pectoral et aux muscles intercostaux au niveau des insertions thoraciques du petit pectoral.

Thoracique inférieure {Thoracica longa, s. major, s. inferior; mammaire externe). — Toujours volumineuse et longue, la thoracique inférieure naît de la face interne de l'axillaire, un peu au-dessus du bord inférieur du petit pectoral ; il n'est pas rare de la voir naître par un tronc commun avec la sous-scapulaire. Elle se porte en bas et en dedans sur la paroi interne de l'aisselle, et descend sur cette dernière en suivant le bord antérieur du grand •dentelé jusqu'au septième espace intercostal environ. D'abord placée entre le grand pectoral et le grand dentelé, elle chemine ensuite entre le grand dentelé •et la peau parallèlement au nerf de ce muscle.

Elle fournit des rameaux au grand et au petit pectoral, au grand dentelé, aux intercostaux des troisième, quatrième, cinquième et sixième espaces, aux ganglions lymphatiques du groupe axillaire antéro-interne, à la glande mammaire et à la peau. — Elle s'anastomose avec les autres thoraciques fournies par l'axillaire et avec les intercostales.

Scapulaire inférieure (Syn. : subscapularis, infra-scapularis, scapul'iris inferior s. comrnunis.) — La scapulaire inférieure, la plus volumineuse lies branches de l'axillaire, se détache du tronc principal au moment où celui-ci I roise le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, parfois elle n ait d'un tronc ' ommun avec les circonflexes et l'humérale profonde; son volume devient ilors très considérable. Elle se dirige en bas, en arrière et en dedans, chemine Mir une étendue de quelques millimètres sur la face antérieure du muscle -ous-scapulaire, en suivant son bord inférieur et en lui abandonnant quelques i.uneaux assez grêles (rami subscapulares). — Elle se divise ensuite en deux I lanches : l'une, interne ou thoraeique, l'autre externe ou scapulaire, toutes leux très flexueuses.

[POIRIER

728 ANGEIOLOGIE.

La brandie thomcique (branche descendante, thoraçica dorsalis de Krausc, thoracica longa de Meckel) descend sur la paroi interne de l'aisselle, en arrière et au-dessous de la mammaire externe, à laquelle elle est sensiblement parallèle. Appliquée sur le grand dentelé, elle fournit des rameaux nombreux aux dernières digitations de ce muscle, aux intercostaux sous-jacents, au grand dorsal et enfin à la peau ; elle s'anastomose avec les intercostales et les autres thoraciques.

La branche scapulaire (circonflexe scapulaire), plus volumineuse que la précédente, s'engage dans l'espace triangulaire limité en avant par le tendon de la longue portion du triceps, en haut par le bord inférieur du sous-scapulaire et du petit rond, en bas par le bord supérieur du grand rond, et vient contourner le bord externe de l'omoplate, un peu au-dessous du col de l'os sur lequel elle trace son empreinte. — Au niveau du bord externe de l'omoplate elle se divise en trois branches : antérieure, postérieure et descendante. La branche antérieure s'enfonce entre l'omoplate et la face profonde du muscle sous-scapulaire, dans lequel elle s'épuise en totalité ; la branche postérieure se perd dans l'épaisseur du sous-épineux et du petit rond ; la branche inférieure, ou descendante, longe le bord axillaire de l'omoplate et fournit de nombreux rameaux aux muscles ronds.

Ces deux branches s'anastomosent largement avec les autres artères scapulaires et plus spécialement avec la scapulaire postérieure.

Circonflexe postérieure. — Ordinairement assez volumineuse, la circonflexe postérieure se détache de la face postérieure de l'axillaire au niveau du bord supérieur du grand rond. Elle naît souvent par un tronc qui lui est commun avec la circonflexe antérieure. D'après Meckel, dans les cas d'origine commune des deux circonflexes, le tronc commun se détacherait de la scapulaire inférieure. — Dès son origine, cette artère se porte en arrière, contourne le col chirurgical de l'humérus en cheminant dans un espace quadrangulaire limité : en haut, par le bord inférieur du petit rond, en bas par le bord supérieur du grand rond, en dedans par la longue portion du triceps, en dehors par le col humerai. Elle arrive ainsi, accompagnée par le nerf circonflexe, sous la face profonde du deltoïde, dans l'épaisseur duquel elle se termine en s'anastomosant avec la circonflexe antérieure. Chemin faisant elle a fourni de nombreux rameaux aux grand et petit ronds, à la longue portion du triceps et à la partie supérieure du vaste externe, au périoste humerai, à l'articulation et enfin à la peau du moignon de l'épaule.

Circonflexe antérieure. — Le plus souvent moins volumineuse que la précédente, elle se porte transversalement en dehors au niveau du bord supérieur du tendon grand dorsal, contourne la partie antérieure du col chirurgical de l'humérus en passant sous l'arcade de Struthers, et gagne la face profonde du deltoïde. Elle fournit de nombreux rameaux à la partie antérieure de ce muscle, ainsi qu'au coraco-brachial et à la courte portion du biceps. Au niveau de la coulisse bicipitale, elle se divise en deux rameaux terminaux : l'un, ascendant, donne quelques filets très grêles à la séreuse qui entoure le tendon et s'épuise dans le périoste humerai et la partie supéro-externe de la capsule; l'autre, descendant, fournit des rameaux au deltoïde et à la partie

i|térieure du brachial antérieur ; les deux rameaux s'anastomosent avec les ipiiiinaisons de la circonflexe postérieure.

Indépendamment de ces branches principales, l'artère axillaire donne encore Il grand nombre d'artérioles innominées aux ganglions lymphatiques, à la laisse, à la peau, aux nerfs de la région axillaire.

Je résumerai plus loin dans un chapitre d'ensemble les anastomoses des branlics de l'axillaire avec les autres segments du grand tronc artériel brachial.

Variétés. — Branches anormales. — On a signalé : un tronc très volumineux, donnant ai<s;ince à une thyroïdienne inférieure, à une cervicale ascendante, à une cervicale super- I ielle, à une cervicale profonde, et à une autre cervicale accessoire (Lauth); — l'artère laminaire interne (une fois sur 306 cas) (Quain) ; — une arlère transverse du scapulurn; - via gros tronc d'où venaient l'artère sous-scapulaire, l'artère circonflexe humérale pos- ■rieiire, l'artère circonflexe antérieure et deux artères humorales profondes [Guy s hospit. 'jinrls, 1871, XVI, 155); — un tronc commun donnant : une artère sus-scapulaire, la icunflexe postérieure et l'humérale profonde (Schwegel, quatre fois sur 140 bras); — un oiic commun fournissant : une artère sus-scapulaire, la thoracique longue, la circonflexe iiiierale antérieure et postérieure, et une collatérale externe et inférieure (Alquier ot uhiueil): — un tronc volumineux, qui passait à travers le muscle grand rond et donnait lissance à la scapulaire inférieure, aux circonflex:es antérieure et postérieure, et à l'huméle profonde (Krause, sur un nouveau-né).

On a souvent observé une volumineuse artère ganglionnaire pour les ganglions et la ■au de l'aisselle (.\. thoracica aiaris, thoracica quarta de Sœmmering). On a également isi rvé une artère thoracique longue accessoire, des artères circonflexes antérieure et istirieure accessoires, une artère circonflexe du scapulum accessoire. Iji résumé, nous voyons qu'il n'est pas rare de voir les branches normales ou anormales ' l'a itère naître par un tronc commun.

ijiinin a étudié sur 501 bras la fréquence des différentes dispositions et en a donné le ;hleau suivant :

Tronc commun des circonflexes 29 fois

Tronc des circonflexes et le rameau dorsal; branche de l'artère sousscapulaire 2 —

Tronc des circonflexes, thoracique dorsale et artère humérale profonde 2 —

Tronc des circonflexes et humérale profonde 5 —

Tronc des circonflexes, humérale profonde et collatérale interne supérieure 2 —

I. artère circonflexe postérieure peut s'unir à d'autres branches de l'axillaire ou de

iiuiiérale :

Avec le rameau thoracico-dorsal 8 fois

Avec celui-ci, l'humérale profonde et la collatérale interne supérieure 2 —

Avec l'humérale profonde et la collatérale interne supérieure 1 —

Avec l'artère humérale profonde 14 —

\iiv. à ce propos un bon travail de Hitzrot dans Johri's Hopkins Hospital Bulletin, 1901, 1. 12, p. 130-146.

[.'"■romio-thoracique donne la thoracique supérieure ou la thoracique longue; sa aiiclie acromiale peut manquer. Elle peut donner une volumineuse artère, qui descend iiis ^la coulisse bicipiiale et se distribue au biceps. — Uarlère mammaire externe peut iiii|iier et être suppléée par la thoracico-dorsale, branche de la sous-scapulaire : elle ■ni donner l'artère cubitale. — Uartère sous-scapulaire peut fournir anormalement : 11" rameau sus-épineux de la scapulaire postérieure (Dubrueil); 2" l'artère thoracique iiviii", disposition fréquente et môme normale pour Meckel ; 3° une artère ganglionnaire; ~ liMix circonflexes, ou l'une des deux; une artère thoracique spéciale, l'artère collai.il ■ interne supérieure (Bourgery et Jacob, Uubrueil), une artère aberrante qui se réunit i-ilcssus du poignet avec une branche de l'interosseuse antérieure, pour former l'artère ilialc (Tiedemann, 1846, Tab. XLV, f. 2). Cette artère aberrante peut aussi se jeter dans I liio humérale au-dessus de l'articulation du coude (Gruber), ou se continuer avec la lu laie (Barkow). — Vartère circonflexe antérieure peut manquer. — Varlere circonflexe ' !■ lieure donne une ou plusieurs collatérales humérales interne ou externe.

[POIRIER

ANGEIOLOGIE.

ARTÈRE Hl'MÉRALE

Syn. : A. brachialis; — a. humeralis ; — Aniipulsader; — Oberarmpulsader.

Limites. — L'artère humérale, qui continue directement le tronc de Faxil-

laire, s'étend du bord inférieur du grand pectoral au pli du coude, un. peu audessous duquel elle se bifurque en branches terminales :

la radiale et la cubitale.

Hum. prof.

Art. inusc.

N. cubital

Coll.int.sup.

Direction. — Le bras étant supposé pendant le long du corps, l'artère est très légèrement oblique en bas, en avant et en dehors.

Située d'abord à la partie interne du bras, elle descend peu à peu sur la face antérieure. Rectiligne chez les sujets jeunes et les adultes, elle tend à devenir flexueuse chez les sujets âgés.

Son trajet est indiqué par une ligne étendue du sommet du creux de l'aisselle au milieu du pli du coude.

Dans ce trajet son calibre diminue peu à peu d'une façon assez régulière.

Rapports. — Au 6m,s, l'artère répond : en avant, au bord interne du coraoobrachial remplacé plus bas par le bord interne du biceps (muscle satellite); suivant que ces muscles sont plus ou moins développés, ils empiètent plus ou moins sur la face antérieure de l'artère; leur atrophie la découvre et la laisse en contact avec l'aponévrose; — en arrière , la brachiale répond à la cloison intefmusculaire interne, qui la

sépare du vaste interne, et plus bas à la face antérieure du brachial antérieur;

— en dedans, elle est en contact immédiat avec l'aponévrose brachiale recou-

CoU.inl.sup.

Coll. inl. inf.

Cubitale

Radiale

ji.ieuia,.

FiG. 439. — L'artère humérale.

rte d'une peau mince; — en dehors, elle répond au coraco-brachial, et, plus s, à l'interstice qui sépare le biceps du brachial antérieur. Au pli du coude, l'artère chemine dans l'interstice qui sépare le tendon du ceps du faisceau coronoïdien du rond pronateur. Elle est recouverte par ponévrose, renforcée par l'expansion aponévrotique du biceps, qui sépare rtère de la veine médiane basilique et des filets du brachial cutané interne, Rapports avec les veines, les lymphatiques et les nerfs. — L'artère huméle est accompagnée de deux veines collatérales, occupant l'une, le côté antéroterne, l'autre, le côté postéro-interne de l'artère. Ces veines échangent, en ant et en arrière de l'artère, des anastomoses transversales. Au niveau du i du coude, il n'est pas rare de voir l'une des deux veines, ordinairement collatérale externe, se placer devant l'artère. La médiane basilique et la basi- [ue suivent, au-dessus de l'aponévrose, un trajet qui est sensiblement le ime que celui de l'humérale; — l'H. est accompagnée de deux troncs lymatiques profonds qui présentent sur leur trajet trois ou quatre ganglions linairement peu volumineux.

Le nerf médian affecte avec l'artère des rapports intimes. En haut du bras, répond à la partie externe de l'artère et souvent à sa partie antérieure arcellin Duval), puis il la croise en X très allongé en passant sur la face térieure du vaisseau et devient de plus en plus interne. Au pli du coude,

n est séparé par toute l'épaisseur du chef coronoïdien du rond pronateur. —

nerf cubital, qui appartient à la loge postérieure du bras, est d'abord très )proché de l'artère à la partie postérieure de laquelle il répond, séparé lie toutefois par la cloison intermusculaire interne. Plus bas, ce nerf, qui scend directement pour gagner la face postérieure de l'épitrochlée, est séparé

vaisseau par une épaisse couche musculaire appartenant au vaste interne.

Le nerf musoulo-cutané, qui a perforé le coraco-brachial avant que l'axilre soit devenue l'humérale, n'affecte avec cette dernière que des rapports ignés. — Il en est de même du radial. — Quant au brachial cutané interne,

bord situé à la partie interne de l'artère, il perfore bientôt l'aponévrose pour

enir sous-cutané.

Branches collatérales. — L'humérale fournit un nombre assez conérable de collatérales (IG à 20, Theile; 12, Henle). Les plus petites de ces latérales n'ont pas reçu de nom spécial; ce sont les rameaux musculaires i se distribuent aux muscles voisins, deltoïde, coraco-brachial, biceps, braal antérieur et vaste interne, aux téguments et au périoste humerai. L'un des rameaux d'une branche musculaire pénètre dans le conduit nourier de l'humérus; cette artère nourncière vient le plus souvent d'un rameau aartenant au brachial antérieur; il peut provenir aussi de l'humérale prode. — Les collatérales principales sont : 1° le rameau deltoïdien ; — 2° la col- ^rale externe ou humérale profonde ; — 3" la collatérale interne supérieure; 4" la collatérale interne inférieure. Toutes ces branches présentent des disitions et un développement variable non seulement sur des sujets différents, is encore sur les bras d'un même sujet.

lameau deltoïdien (Cruveilhler ; collateralis radialis sup.). — Cette branche létache de la face externe de l'humérale, un peu au-dessous du bord infé-

[POIRIER

Rmn. acro

Circonfl

Hum. prof

Thor. sup.

Ram. thor.

Thor. inf.

. Scap. inf.

rieur du grand pectoral; elle se porte en dehors, passe sous l'arcade de Struthers, sous la courte portion du biceps, et se termine dans la partie inférieure du deltoïde et la partie supérieure du brachial antérieur.

Collatérale externe (Humérale profonde; — • braddciUs profunda; — pro-

funda humeri, — the superior profund cn-terij.

Quain). — Elle nait de la partie postérieure de l'humérale, au niveau du bord inférieui du grand rond. Très développée d'ordinaire, elle se dirige en bas, en dehor:et un peu en arrière, gagnant la face postérieure, puis la face externe de l'humérus ; elle descend ainsi, en spirale, logée avec le nerl radial dans la gouttière radiale de l'humérus, gouttière qu'il ne faul point confondre avec la gouttière dite de torsion (voy. Ostéol., t. I, p. 148, B). Elle est alors recouvert* par la longue portion et le vaste externe du triceps brachial; elle longe les insertions supérieures du vaste interne et arrive au niveau du bord externe de l'humérus, où elle se divise en deux branches terminales, l'une antérieure, l'autre postérieure.

Dans son trajet, la collatérale externe a fourni de nombreux rameaux collatéraux : les uns muscu-j laires (grand rond, grand dorsal et surtout triceps), les autres périostiques et osseux, d'autres enfin ;i distribution cutanée (peau de face postérieure du bras). — Dans un certain nombre de cas, elle fournit l'ar-i tère nourricière de l'humérus. '"j

Sa. branche terminale antérieure^ branche superficielle de quelques auteur^ descend dans l'interstice qui sépare le long supinateur et le premier radial c\ terne du brachial antérieur et se termine au niveau de l'épicondyle en s'ana stomosant avec la récurrente radiale antérieure.

Récur. cub. ant.

■ Cubitale

Schéma des brandies de riiumérale.

DES ARTERES. 733

I.a branc/ie postérieure ou profonde descend dans l'épaisseur du vaste in-

t ne. fournit de nombreux rameaux à ce muscle, ainsi qu'à la face postérieure

( 1 humérus et à l'articulation du coude. Elle se termine en s'anastomosant

les récurrentes radiale et cubitale postérieures, prenant ainsi part à la

lion du réseau périarticulaire du coude.

Collatérale interne supérieure (Branche superficielle de la portion interne

ii-eps, Sappey, Cruveilhier; — collaleralis ulnaris superior seu prima,

-.: — t/te inferior profund artery, Quain). — Elle naît un peu au-dessous

iiimérale profonde, se dirige en bas et en arrière et perfore la cloison

i ( rinusculaire interne. Elle descend alors dans la loge postérieure du bras,

-r 11 face antérieure de la longue portion du triceps et du vaste interne,

pagnée du nerf cubital, dont elle constitue l'artère satellite. La C. 1. S.

I 111 it des rameaux au triceps et au brachial antérieur et se termine au voisi-

I ^e de l'épitrochlée, en s'anastomosant avec les récurrentes radiales et cubi-

Ijes et avec la collatérale interne et inférieure.

[On voit souvent se détacher de la partie initiale de cette collatérale supéro-

ierne une branche qui descend, superficielle, sur la partie interne du bra-

al antérieur; cette branche peut aussi provenir de l'humérale elle-même.

jppey, Cruveilhier considèrent cette dernière disposition comme normale et

rivent le rameau interne en question sous le nom de branche superficielle

brachial antérieur.

Collatérale interne inférieure {Collateralis nlnaris inferior s. secunda; —

Sastomotic artery, Quain). — Cette artère naît environ à quatre centimètres -dessus de l'interligne du coude, se dirige en bas et en dedans, abandonne s rameaux au brachial antérieur et au rond pronateur et se termine dans la

ion de l'épitrochlée, en s'anastomosant avec les récurrentes cubitales antéure et postérieure. Cette artère fournit, immédiatement au-dessus de l'épichlée, une branche importante que les auteurs anglais considèrent comme continuation du tronc principal; cette branche se porte transversalement

dedans, perfore la cloison intermusculaire, contourne le bord interne de umérus et s'anastomose avec la terminaison de la branche postérieure de umérale profonde, en formant une arcade transversale au-dessus de la fosse crânienne.

'^ariétés. — Anomalies de trajet et de rapports (voy. p. 42, 43 et 44 du Précis de

mel opératoire du P' L.-H. Farabeif, les types principaux et importants de ces ano-

îjlies), et E. Schwaliie, Beitr. z. Kennt. der Arterienvarietaten des inenschlichen Armes,

^rph. Arbeiten, Band V'III, s. 1). Le nerf médian peut, dans toute l'étendue de son trajet,

miner en arrière de l'artère (Chassaignac 2 fois, Dubrueil 3 fois; GxïihGv, Anat. Abliandl.,

2, p. 133; Duval, loc, citât,). Le nerf médian peut croiser l'artère en passant derrière

(V'elpeau, Griiber, 6 fois sur 100 bras, Schevegel). — Une des anomalies de trajet

plus intéressantes consiste dans le passage de l'artère humérale sous une apophyse

-épitrociiléenne ou par un conduit osseux spécial creusé dans l'humérus au niveau de

e apophyse. Cette anomalie a fait l'objet d'un grand nombre de travaux dont le plus

ortant est'celui de G. Ruge {Morphul. Jahr., voL IX, p. 329), qui donne une bibliogra-

e très complète jusqu'à 1884. On sait que cette disposition est normale chez différents

maux (voy. Ostéologie, t. I, p. 148, flg. 137). — L'artère humérale peut décrire à sa

tie inférieure un arc convexe en dedans, saillant sous l'aponévr.ose (Cruveilhier,

Ibrueil). Il ne faut pas confondre ces flexuosités congénitales avec celles qui existent

z les individus âgés et athéromateux.

'humérale traverse l'aponévrose au-dessus du pli du coude et se divise en deux branches

également sous-cutanées (cette anomalie est représentée in Bolrgery et Jacob, i4»r<<.cfocripL, 1835, t. IV, Taf. 38, flg. 5).

Anomalies de terminaisons. — Elles sont relativement très fréquentes; il en existe un nombre considérable d'observations; elles ont d'autant plus d'intérêt qu'elles retentissenl sur la disposition des artères de Tavant-bras et souvent même sur celles de la main. — || est exceptionnel que l'humérale se bifurque tardivement; la bifurcation prématurée est au contraire fréquente. Elle se présente d'ailleurs sous des formes très différentes; la disposi-lion la plus fréquente est la suivante : à une hauteur variable, l'artère humérale se divise en deux branches, dont l'une chemine superficiellement et représente une branche anormale et dont l'autre suit le trajet habituel de l'artère humérale; celle-ci, arrivée au pli du coude, se divise en ses deux branches habituelles, radiale' et cubitale. Lorsque ces deux troncs sont de gros volume, il existe trois artères principales au niveau de l'avanl-bras: mais dans la plupart des cas, une des deux artères antibrachiales normales est atrophiée et suppléée par la branche bracliiale anormale, que l'on regarde alors comme formant la radiale ou la cubitale.

Lorsque c'est la cubitale qui naît ainsi prématurément au niveau du bras, son point d'origine est des plus variables; elle peut naître de l'axillaire au niveau de l'origine des circonflexes (GriJber, 2 fois sur 20 cas d'anomalie de l'artère cubitale rencontrés sur ■440 bras, appartenant à 220 cadavres), ou au-dessous de celles-ci (2 fois), ou au niveau du tiers supérieur de l'artère humérale (6 fois), au niveau du tiers moyen (3 fois), au niveau du tiers inférieur (2 fois). — Son trajet est très variable; le plus souvent elle accompagne l'artère humérale, et passe sous l'expansion aponévrotique du biceps, 15 fois sur 20 cas; mais elle peut perforer cette expansion ou cheminer dans son épaisseur. — Dans quelques cas, elle chemine dans toute l'étendue de son trajet brachial dans un dédoublement de l'aponévrose, accompagnée de la veine basilique et du brachial cutané interne. On l'a vue contourner l'épitrochlée accompagnant par conséquent le nerf cubital (Tho.mso.n, Quain- Anat., t. II, 1860, p. 387). — Lorsque l'artère cubitale a ainsi une origine anormale, ell' chemine superficiellement au niveau de l'avant-bras; il est exceptionnel qu'elle occupe sa place habituelle; on l'a vue, assez rarement d'ailleurs, suivre la lace profonde du grand palmaire.

Lorsque la radiale naît au niveau du bras, elle chemine ordinairement en dehors du tronc, brachial:^ elle peut quelquefois être située d'abord en dedans de ce tronc qu'elle croise ensuite pour passer en dehors de lui. Dans ces conditions, les deux troncs artériels forment un 8, dans l'ouverture supérieure duquel peut passer le nerf médian. — La radiale est en général superficielle, tout en passant ou-dessous de l'expansion aponévrotique du biceps, exceptionnellement au-dessus de celle expansion (Tiedemann, liourgcn et Jacob, Quain, Griiber, Dursy). — Cette radiale anormale chemine le plus souvent i' avant du muscle biceps; elle peut aussi passer derrière ce muscle et descendre dans K sillon bicipital externe en suivant jusqu'au pli du coude le trajet du musculo-cutané. Au pli du coude, elle est séparée de l'artère humérale par toute l'épaisseur du tendon du biceps (Langer).

Il peut arriver que, la radiale et la cubitale naissant au niveau du bras, l'artère humrrale, très réduite, se continue au pli du coude avec l'interosseuse commune (Griiber 2 fo sur 120 cas). Dans ce cas, il n'est pas rare de voir la cubitale et la radiale, unies par u rameau transversal anastomotique volumineux, affecter les dispositions les plus variable?

En résumé, les principales dispositions que l'on peut rencontrer sont les suivantes :

L'humérale donne en un point quelconque du bras une artère qui constitue à Tavanl bras un tronc surnuméraire, puis elle se divise au pli du coude en cubitale et radiale; l'humérale donne une artère qui vient remplacer à l'avant-bras la radiale atrophiée; on peut observer la même disposition pour la cubitale ; la coexistence de ces deux anomalies;— une humérale devenue très grêle au-dessous de l'origine de ces deux brancheanormales descend jusqu'au pli du coude et se continue le plus souvent avec l'interosseusi commune.

Quelle est la cause de cette origine prématurée des branches terminales de riiumérale' S'agit-il d'un véritable arrêt de développement, comme l'ont pensé Hyrtl et Giacomini, qui ont constaté la division prématurée de l'artère chez les embryons.

Ou bien ces anomalies s'expliquent-elles par le développement anormal de rameaux ordinairement peu développés? Cette hypothèse a été soutenue surtout par Krause. Jin dit (voy. Généralités) que, d'après cet auteur, la disposition originelle du système ar»i^riil était une disposition en réseau. Ordinairement, certaines parties de ces réseaux prcnnem un développement notable, et constituent les troncs artériels normaux, Mais, on peut tri> bien concevoir que des portions de ce réseau qui, normalement, restent insignifiantes, puissent augmenter de volume et arriver à supplanter les troncs habituels. Dans le cas particulier, ce rôle serait joué par les vasa abcrrantia de Haller. On désigne sous ce nom

luis Hnller, des vaisseaux, le plus souvent de petit calibre et de trajet superficiel, qui ssent de Tartère humérale ou même de l'axillaire et viennent se jeter ordinairement is une des artères antilirachiales, îe plus souvent dans la radiale, exceptionnellement is la cubitale. Très rarement ils aboutissent aux artères de la main. branches sw-niimévaires. — On a signalé comme branches surnuméraires : l'artère is-scapulaire ou la circonflexe postérieure; ces artères peuvent se détacher isolément de imèrale ou naître par un tronc commun avec d'autres branches normales ou anormales la brachiale; — une collatérale externe accessoire; — un rameau anastomotique allant jeter dans une radiale née anormalement de l'axillaire (Vergez).

,'artère superficielle du pli du coude. — Sous le nom de Arteria plicœ cubiti sup., iber décrit une artère qui, d'après lui, serait normale et qui naît de la brachiale, ou (Iquefois de la collatérale inférieure et interne, ou même de la radiale. Cette artère cend sous l'aponévrose, dans l'interstice du cubital antérieur et du grand palmaire et termine dans ces muscles. Dans quelques cas, cette artériole prend un développement sidérable et devient une artère cubitale accessoire (voy. Gruber, Zeilschr. d. Gesellsch. [erlzle zu Wien, 1832, 11, 48).

\nomalies des branches. — Les anomalies des branches, à part les variétés dans l'ori- 3, variétés que nous avons signalées, sont rares. Elles sont souvent associées à la rcation prématurée. — L'absence de quelques-unes des branches, et notamment des atérales externes, ou le dédoublement de l'une de ces artères, ont été assez souvent îontrés.