I.am lin hune

Fio. 238. — Coupe horizontale du larynx d'un fœtus humain de 6 mois 1/2.

Les lames thyroïiliennessont soiutées sans trace de lame intermcdiaire (la place de la future lame médiane est

iiiilii|iR'e).

à une fossette peu jtrofonde, en même temps la diminution ou même la disparition de la saillie de la corde vocale supérieure. D'après ZuckerkandI, elle serait plus fréquente à gauche qu'à droite et s'observerait presque exclusivement chez l'homme. Elle ne semble pas, d'ailleurs, exercer d'influence sensible sur la phonation.

E. — La forme lamellaire des cartilages aryténoïdes ne se manifeste pas avec une égale évidence chez tous les sujets. Lors(|u'ils sont très développés, leur surface de section (dans la partie supérieure) figure une ellipse allongée transversalement. En d'autres termes, la lame cartilagineuse est épaisse et ses bords sont fortement convexes. De plus, le contour de cette section varie suivant le niveau atteint par le couteau. Par exem|)le, il peut être triangulaire si celui-ci i)asse horizontalement par le tubercule qui termine la ligne arquée sur le bord interne.

1"". — Le cartilage cpiglottiiiue se dilîérencie dans le bourrelet situé au-devant de l'orifice du larynx, seulement après que les bourgeons glandulaires issus de l'épithélium laryngé se sont enfoncés dans l'épaisseur de ce même bourrelet. La formation de cartilage ne pourra se faire, par conséquent, que dans les intervalles des glandes (ou des autres organes, vaisseaux et nerfs, déjà existants), et comme la plupart de celles-ci, s'enfoncant en avant, dépassent la limite antérieure de la zone chondrogène, la lame cartilagineuse sera forcément percée de trous pour le passage des canaux excréteurs mélang-és à des acini glandulaires. De simples fossettes logeront les glandes qui se sont développées sans sortir des limites de la région transformée en cartilage.

(;. — Ici, comme du reste dans beaucoup d'autres cas, la simple dissection et IVxamen macroscopique ne suffisent pas à affirmer l'absence de tout nodule carlilap-iiieux. L'étude microscopique de coupes sériées donne seule une certitude alisolue. Or, ch;K|iie fois que j"ai employé ce moyen, j'ai trouvé les carliiafjes de Morgugni alors que souvent la dissection ne me donnait que des résultats douteux. 11 conviendrait cependant d'examiner, avant de soutenir catégoriquement leur constance, un nombre suflisamment grand de sujets.

H. — Ces pièces cartilagineuses se dillérencient longtemps après les autres cartilages du larynx. Si j'en juge d'ajjrés les quelques embrycjns que j'ai pu étudier, les cartilages de

Morgagni et les cartilages sé- Zi,M mon. samoïdcs (lostérieurs ne sont

reconnaissaliles. sous la forme

^^.-^^?»«^^^'^*^™''****'^*^^'«^ea^^,^^^^ de condensations cellulaires

^>-'^^ ' ' *^*%feEi h\en localisées, (|ue du .5' au

' - G^mois. Les nodulessesamoïdes

-— 1^"'' antérieurs sont, au contraire, plus précoces. J'ai pu consta- -^^Jr^ " ' i^ "^^«&J^ *^^ ^^^^ ébauche déjà chez un

^'^ ^^^ embrvou de 8 centimètres.

artjt. I. — Le cartilage interary-

,■■ ^ ,^ --' ' ,->^. -..., lénuïdc est constant et très

^' ^'^■f ^^^;Sm \ '^^v^. ^-^ développé chez diiïérentsMam-

ALeuia mifèrcs, notamment chez le

Glotia (extr. ani.) porc et chez le chien. Il affecte

alors des rapports spéeiau.x FiG. 239. — Enfant nouveau-né. Coupe horizontale du car- ^^.^^ j^^ cartila"-es arvténoides tilage thyroïde. Zone moyenne. Agencement des cellules ^j ^^.^^^ j^ jhu«,.1(3 iiUorarvtécartilagincuses figurant une pièce intermédiaire. noidien transverse.

K. — L'absence de Tune des grandes cornes, plus rarement des deux, est une anomalie relativement fréquente. D'après Schuitze, elle s'observerait plus souvent à gauche qu'à droite. Ilyrtl a prétendu que, dans ces cas, le corpuscule triticé du coté correspondant était toujours plus long, mais Schuitze a rapporté plusieurs observations d'absence simultanée de la corne et du corpuscule. D'ailleurs, la grande corne peut alors être remplacée par une pièce cartilagineuse indépendante reliée à l'os hyoïde, d'une part, et au cartilage thyroïde, d'autre pari, par un cordon ligamenteux.

L. — Les lames latérales du cartilage thyroïde sont parfois, chez les 2/.') des sujets (Gruber), perforées, au voisinage de leur angle postéro-supérieur, d'un trou, le forninen thyro'ideum. Cette anomalie, plus souvent unilatérale, serait, au dire de Gruber, plus fréquente cliez la femme que chez l'homme et un j eu plus à gauche qu'à droite. Ce trou est ordinairement unique, mais on l'a vu double (Gruber). Il est arrondi ou ovale et peut atteindre 0 millimètres de diamètre. 11 livre passage à l'artère laryngée supérieure et à un filet nerveux.

M. — D'après une statistique de Gruber, qui porte sur 250 larynx (199 masculins, 51 féminins), l'existence du corpuscule triticé serait la règle, car on le trouve dans 70 pour 100 des cas. Une seule fois Gruber l'a vu représenté par plusieurs nodules. Habituellement, il est situé à l'extrémité inférieure du ligament thyro-hyoïdien latéral, plus rarement à sa partie moyenne, et exceptionnellement à son extrémité supérieure. Sa forme est ovale, elliptique ou cylindri([ue. Sa longueur varie de 2 à 13 millimètres, son épaisseur de 1 à ") millimètres et sa largeur de l millimètre à 4 mm. .'i. Chez la femme, il est en général notablement plus j»etit que chez l'homme.

Rarement ce corpuscule est uni par articulation avec la grande corne du thyroïde seule ou en même temps avec la grande corne de l'os hyoïde (1 fois sur 38 larynx).

Son ossification commence, chez l'homme, vers la lin de la 20' année, chez la femme vers la hn de la 30". Chez celui-là elle est complète après lïige de 50 ans, tandis que chez celle-ci elle peut ne pas être achevée, même à un âge très avancé.

La fusion du corpuscule, devenu osseux, avec la grande corne du thyroïde est rare, de même sa soudure avec la grande corne de l'os hyoïde (cas de Debierre). Enfin on possède ([uelques observations d'articulation directe de la corne thyroïdienne avec la corne hyoïdienne, le cartilage triticé faisant défaut, du moins en tant que noyau indépendant.

N. — La membrane hyo-épiglottique représenterait, d'après Bland Sutton, le vestige fibreux d'un muscle hyo-épiglottique normal chez beaucoup de Mammifères.

0. — La profondeur des fosses glosso-épigloltiques (encore appelées valleculœ) est très variable; parfois elle est à peu près nulle. ZuckerUandl a rapjiorlé un cas ilans lequel la fosse du côté droit constituait nu véritable tube, profond de 2(1 uiiLliniétres et large de 10 millimètres. Celle du cùlé gaucbe formait un double tube do 10 millimètres de longueur, avec un orifice de 4 millimètres sur 9 millimètres.

P. — C'est là l'opinion classique. Krull a i)rétcndu. au contraire, ([ue la surface conve.xe

Liuii. lut.

Glandes

M. Ihi/i-.-m-ijl.

Corde voc. iiif.

Fie. 2i0.

loupe bori/.ontale du cartilage tbyroïde et de la |Mirliou adjacente des cordes vocales inférieures (lioiume adulte).

n'est pas sur la corne tbyroidienne, mais sur la facette cricoïdienne. En réaliti', ainsi que l'a fait remarquer A^by, les deux dispositions s'observent. Les caractères des surfaces articulaires sont très variables et souvent elles ne présentent ni l'une ni l'autre de courbure appréciable.

I). MinlEUSK DU LAKV.NX

Nous connaissons drjà la nianii're dont la muqueuse se comporte sur les différents points de la surface intérieure ou extérieure (pharyngienne) du larynx et nous avons étudié les replis qu'elle forme. Il nous faut examiner maintenant sa structure et envisager successivement son épithélium, la couche sous-épithéliale et les glandes.

1" Épithélium. — Deux variétés d'épithélium prennent part à la constitution du revêtement de la muqueuse laryngée. Certaines régions sont tapissées par un épithélium stratifié plat, d'autres par un épithélium cylindrique à cils vihratiles. La répartition et la proportion de ces deux formes varient d'ailleurs notablement suivant l'âge et les individus.

Chez Yenfant nouveau-né l'épithélium cylindrique à cils vihratiles occupe toute la surface de la muqueuse, à l'exception de celle qui répond aux cordes vocales inférieures et à la face antérieure ou buccale de l'épiglotte. Cette dernière est pourvue d'un épithélium plat stratilié identique à celui de la bouche. Quant aux cordes vocales inférieures elles sont tapissées sur chacune de leurs faces et dans une certaine étendue par un mince épithélium, formé de deux ou trois couches au plus d'éléments mal délimités, irrégulièrement distribués, sou-

vent vésiculeux et comme en voie de dégénérescence (fig. 2il, A). Cet épilliélium se continue par une transition assez rapide, d'une part avec le revêtement cilié du plancher ventriculaire, d'autre part avec l'épithélium également cilié des parois de l'étage inférieur. L'espace interaryténoïdien (glotte respiratoire) est pourvu d'un épithélium cylindrique à cils vibratiles.

Adulte. — Au cours du développement l'épithélium stratifié j)lat se substitue par places à l'épithélium cilié. Chez l'adulte on le trouve constamment : l^sur toute la surface extérieure, pharyngienne, du larynx; 2" sur les cordes vocales inférieures et sur la face interne de l'apophyse vocale; 3" sur la face postérieure de l'épiglotte et la face interne des replis aryténo-épiglottiques dans une certaine étendue à j)artir de leur bord libre; 4" sous forme d'ilôts sur le restant de la face postérieure de l'épiglotte et de la face interne des replis aryténo-é[)iglottiques. Enfin on a constaté souvent la présence d'une bande étroite d'épithélium plat le long de la corde vocale supérieure (fig. 241, ]^). Partout ailleurs lépithélium est stratifié cylindrique à cils vibratiles. Exceptionnellement toute la surface interne du larynx, ventricules y compris, et la partie supérieure de la muqueuse trachéale peuvent être tapissées par un épithélium plat stratifié (Schaffer cité par v. Ehner), mais on s'est demandé si cet état n'était pas le résultat d'un processus inflammatoire.

L'épithélium plat qui recouvre la surface extérieure du larynx, y compris la face antérieure de l'épiglotte, est très épais; il ne diffère pas de l'épithélium bucco-pharyngien. Celui qui revêt la surface interne, particulièrement les cordes inférieures (et les cordes supérieures exceptionnellement) est plus mince, notamment juste au niveau de leur bord libre, mais il y a des variations individuelles assez sensibles (fig. 241, B et C). Plusieurs couches le composent : une couche profonde d'éléments cylindriques perpendiculaires et juxtaposés régulièrement; une couche moyenne formée par 2 ou .3 assises de cellules arrondies, plus ou moins polygonales : cette couche, là où l'épithélium est très mince, peut être réduite et même disparaître; enfin une couche superficielle, souvent cornée, de 6 à 8 rangées de cellules plates.

La largeur de la bande d'épithélium plat correspondant à la corde vocale inférieure est variable. Habituellement elle ne dépasse pas ou peu les limites du ligament. Elle est en moyenne de 3 à 4 millimètres, dont moitié sur la face supérieure et moitié sur la face inférieure, mais elle peut être deux ou trois fois plus considérable. Ses limites peuvent être indiquées par deux lignes, lignes arquées supérieure et inférieure de Reinke, qui longent respectivement la face ventriculaire et la face trachéale de la corde.

L'épithélium cilié comprend : \° des éléments de forme allongée se rapprochant plus ou moins de la forme cylindrique et limités du coté de la surface par un plateau muni de cils vibratiles dont les oscillations se propagent vers l'orifice pharyngien du larynx; le noyau de ces cellules, ovale ou presque sphérique, est situé à une hauteur différente pour chacune d'elles ; il existe ainsi deux ou plusieurs séries superposées de novaux appartenant à des éléments semblables par leurs relations avec la surface ; 2'' des cellules caliciformes mélangées aux précédentes; 3" des éléments profonds, polygonaux ou irrégulièrement cylindriques, logés enti-e les extrémités externes des cellules superficielles.

On trouve eu (tutre dans l'épithélium, ù des niveaux quelconques, mais à titre d'éléments étrangers, des leucocytes immigrés. (Pour ce qui concerne l'existence de bourgeons gustatifs dans l'épithélium du larvnx, voy. p. 465.)

L'épithélium repose sur un stroma composé de fibres élastiques et de fibres conjonctives. Quelques auteurs ont admis qu'il en était séparé par une membrane basilaii'e (Rhelner), mais l'existence de cette membrane est douteuse, du moins dans la plupart des régions. Il semble qu'on puisse la rencontrer sous l'épithélium de la corde vocale inférieure. Quoi qu'il en soit, le chorion de la

^^/^'=?jC

FiG. 241. — Epitliéliuiii des cordes vocales (coupes frontales). .1. K|iilliLliiiin (le la i-ordc vo<-alp infi'rieiirp choz un enfant noiiveaii-né. — B. H|)itlii'liiim des cordes vocales inférieure et siipérieure chez un homme de 33 ans. — C. Épithcliiim de la corde vocale inférieure chez un homme de 'li ans.

muqueuse est généralement très mince. Une couche de tissu cellulaire lâche le sépare de la membrane élastique, sauf au niveau des cordes vocales inférieures oii l'épithélium repose directement sur les couches les plus superficielles, d'ailleurs plus lâches et formées surtout de faisceaux conjonctifs, du ligament thyro-aryténoïdien. Dans toutes les zones recouvertes d'un épithélium cillé la surface du chorion est absolument lisse. Il n'en est pas de même dans les régions à épithélium plat, où l'on a décrit des éminences papillaires. La présence de pap'iUe'i sur la face postérieure de l'épiglotte, là où l'épithélium est stratifié plat, et en arrière dans l'espace interarylénoïdien, sur la zone de passage du larynx dans le pharynx, parait bien établie et constante. Au niveau des cordes vocales inférieures leur existence est encore l'objet de discussions. Certains auteurs prétendent que dans certains cas on n'en rencontre pas (Kanthack), d'autres au contraire affirment qu'il en existe toujours. D'après nos propres observ^ations qui confirment en partie celles de Frœnkel et Benda, les papilles sont constantes, mais leur développement varie beaucoup d'un endroit à l'autre aussi bien que d'individu à individu (fig. 241, H et C). Elles

[.1. mcoi.AH?^

ne se présentent pas comme des saillies digitiformes isolées mais constituent des crêtes continues, d'une façon générale parallèles entre elles et à l'axe sagittal de la corde. D'après Benda on en compterait de 10 à 20. En tout cas ces crêtes papillaires ne sont pas partout également saillantes, ainsi qu'on peut s'en assurer sur des coupes frontales, les seules qui permettent, avec les préparations par macération, d'en prendre une idée exacte. C'est dans la région moyenne de la corde vocale que leur hauteur est la plus considérable. En arrière, dans la région aryténoïdienne, elles s'aplatissent et disparaissent en s'étalant ou bien se décomposent en séries de papilles isolées.

Lorsque la corde vocale supérieure est revêtue d'un é[)ithélium stratifié plat, on y trouve également des papilles mais peu nondjreuses et moins saillantes que celles delà corde inférieure.

FoJlicuies h/}iipltalt(jues. — Le tissu sous-épithélial, dans toute létendue de la muqueuse, renferme normalement dans ses mailles des leucocytes dont l'abondance varie suivant les sujets et suivant les régions. Toujours très faible dans la corde vocale inférieure, cette infiltration leucocytaire est surtout accusée dans la muqueuse de la face postérieure de l'épiglotte, dans celle des replis aryténo-épiglottiques, au voisinage de leur bord libre, enfin dans la paroi des ventricules de Morgagni. Outre cet envahissement diffus qui peut atteindre des proportions considérables, on trouve ordinairement, de l'avis de la majorité des auteurs, de véritables follicules clos répartis en certains endroits et d'une façon, semble-t-il, irrégulière. Ces nodules lymphatiques siègent de préférence à la face postérieure de l'épiglotte et dans la murpieuse ventriculaire. Le tissu adénoïde est assez développé dans les parois de l'appendirc pour que Frœnkel ait pu comparer ce divcrli( nie à une poche amygdalienne (tonsille larynf/ienne).

2° Glandes. — Les glandes du larynx sont grosses et extrêmement nombreuses. Toutes, elles appartiennent à la catégorie des glandes tubulo-acineuses, ou tubuleuses simples ramifiées (Flemming). Elles sont disséminées dans toute la muqueuse et en certains endroits réunies en amas volumineux et compacts. On peut, d'après leur situation, les partager en plusieurs groupes.

1° Groupe anlérieur ou épiglottique.

Les glandes de ce groupe sont logées pour la plupart en avant du cartilage épiglottique, dans l'espace thyro-hyo-épiglottique. On trouve aussi des tubes glandulaires dans les trous de ce cartilage ainsi que dans la muqueuse qui recouvre sa face laryngée. Leurs conduits excréteurs viennent déboucher sur la face postérieure de l'épiglotte qu'ils atteignent directement ou après avoir traversé la lame cartilagineuse.

2" Groupe postérlcnir ou interaryténoïdien.

Ces glandes occupent la gouttière interaryténoïdienne et les lèvres de l'incisure du même nom, réparties, les unes en avant du muscle interaryténoïdien, les autres en arrière de ce muscle au voisinage de son bord supérieur et sous la muqueuse pharyngienne; d'autres enfin dans son épaisseur même. Les conduits excréteurs de ces dernières sont, naturellement, obligés de passer au

travers des faisceaux musculaires pour venir s'ouvrir dans la gouttière interaryténoïdienne.

3" Groupes latéraux. — Ces deux groupes, symétriques, comprennent, d'une part les glandes situées dans l'épaisseur des replis ary-épiglottiques et dans les cordes vocales supérieures, d'autre part les glandes des cordes vocales inférieures.

Les premières, glandes aryténoïdiennes de Morgagni, se disposent en deux amas allongés qui se continuent l'un avec l'autre en figurant un L. La branche verticale del'L, placée au-devant et en dehors du cartilage arylénoïde, répond au cartilage de Morgagni qui la sépare de la muqueuse (fig. 228) ; la branche hori-

FiG. 242. — .Muqueuse de la face postérieure de répiglotle chez un enfant nouveau-né.

Épitholium cilié. Embouchure d'une glande (la coupe a atteint obliquement le canal excréteur de celle-ci et, par conséquent, n'en montre qu'une partie); fossette et dilatation au niveau de cette embouchure.

zontale part de la fossette moyenne de la face antéro-externe du cartilage aryténoïde et suit la corde vocale supérieure dont elle forme la masse principale (fig. 211 et 213). Les conduits excréteurs s'ouvrent, les uns dans le vestibule du larynx au-devant du cartilage aryténoïde, les autres sur la paroi supérieure du ventricule de Morgagni.

Outre ces glandes il en existe une quantité d'autres enfouies dans le tissu conjonctif entre les faisceaux musculaires, autour des parois ventriculaires et dans toute l'épaisseur des replis aryténo-épiglottiques. Elles débouchent soit dans le vestibule, soit dans la cavité du ventricule et de son appendice.

Les glandes des cordes vocales inférieures, longtemps niées, ont été découvertes par Knoll et décrites depuis par plusieurs auteurs. On les rencontre sur la face supérieure et sur la face inférieure de ces replis, logées, les unes entre l'épithélium et la face correspondante du muscle thyro-aryténoïdien, les autres enfoncées dans l'épaisseur de ce muscle au milieu de ses fibres, jusqu'à une

profondeur plus ou moins considérable. On n'en trouve jamais dans la zone occupée par le ligament (Kanthack) et elles demeurent distantes du bord libre de la corde d'environ 1 mm, o à 2 millimètres de part et d'autre.

Toutes ces glandes sont réparties assez uniformément sur toute la longueur des cordes vocales. Elles sont cependant habituellement plus serrées dans leur partie movenne et sur leur face inférieure. En avant, dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde, il en existe un groupe important. Leurs conduits excréteurs, généralement très longs, se dirigent obliquement dans la muqueuse avant de s'ouvrir sur l'une ou l'autre face de la corde, toujours à une certaine distance de son bord libre.

Dans la région sous-glottique les glandes sont très abondantes, disposées en une couche continue.

La structure des glandes laryngées est celle de toutes les glandes muqueuses. Dans les tubes sécréteurs, contournés et plus ou moins dilatés à leur extrémité terminale, se trouvent des cellules mucipares à divers degrés d'évolution, depuis la petite cellule protoplasmique reléguée à la périphérie du tube jusqu'à l'élément volumineux, clair, gorgé de granulations de mucigène.

Dans un travail récent, Mme Fuchs-Wolfring a cherché à montrer que ce sont là non pas des glandes muqueuses pures dont les cellules se trouveraient à différents états de fonctionnement, mais des glandes mixtes, dont les parties séreuses renfermeraient des « capillaires de sécrétion », tandis que les parties muqueuses en seraient dépourvues, comme cela a déjà été observé ailleurs dans des glandes du même type.

L'épithélium des conduits excréteurs est, en règle générale, formé de cellules cubiques qui, dans les régions à revêtement cilié, font place, au voisinage de l'orifice glandulaire, aux éléments cylindriques à plateau cilié de la surface. Souvent le canal excréteur, un peu avant de déboucher à l'extérieur, se dilate en ampoule ou s'ouvre au fond d'une fossette infundibuliforme tapissée d'un épithélium cylindrique (fig. 242).

Pour les vaisseaux et les nerfs delà muqueuse, voy. plus loin.