VI C

a V. cl.

FiG. 202. — Coupe horizontale du thorax passant par le hile des poumons (trapiès Brauue). destinée à montrer le trajet des feuillets de la plèvre.

du iube inférieur, elle présente des petits prolongements j»iriformes ou en massue semblables à des villosités, longs de 1 millimètre à 0 mm. Oo et bien visibles sous l'eau. Ces excroissances formées par un axe conjonctif recouvert d"endothélium sont pourvues ou non de vaisseaux, selon leur taille. (Juelquefois elles renferment aussi des nerfs (Luschka).

2" Plèvre pariétale. — Les deux sacs pleuraux, entièrement indépendants, sont séparés l'un de l'autre dans toute l'étendue de l'espace compris entre la colonne vertébrale et le sternum par une cloison, le médiadin, dont nous avons déjà eu l'occasion de parler. Toute une partie de la plèvre pariétale sera précisément en rapport avec cette cloison, tandis que le restant correspondra d'une part à la face interne de la cage thoracique, côtes et muscles intercostaux, d'autre part à la face supérieure du diaphragme. Il v a donc lieu de distinguer une plèvre costale, une plèvre diaphragmatique et une plèvre médiastine.

a) Plèvre costale. — La plèvre costale, plus épaisse et plus résistante que celle des autres régions, est doublée sur sa face profonde par une couche conjonctive assez dense, le fascia endo-thoracique. On peut la disséquer sans difli-

POUMONS

culte, surtout au niveau des côtes dont elle est séparée par du tissu adipeux souvent développé en amas saillants. Elle recouvre, outre une partie de la face postérieure du sternum, la face interne des côtes, des muscles intercostaux et du triangulaire du sternum ; les faces latérales des corps des vertèbres thoraciques et des disques intervertébraux, enfin les vaisseaux et les nerfs qui sont appliqués à découvert contre la paroi thoracique, c'est-à-dire : en avant les vaisseaux mammaires internes; en arrière la partie initiale des vaisseaux et des nerfs intercostaux, les deux veines azygos et la chaîne du grand sympathique.

Les veines intercostales, au niveau de leur embouchure dans les veines azygos.

M. pclil sca

A. sous'':!(!i

M. scal. ant.

Gançjl. ccrv. inf. d, sùin/j.

mamm. int.

Fig-. 203. — Le dùme pleural (Homme ailultc).

adhèrent intimement à la face externe de la séreuse et, comme celle-ci est tendue entre les côtes et la colonne vertébrale, il en résulte que leur lumière reste toujours béante (Dybkowsky).

Toute une région de la plèvre costale mérite une description spéciale, c'est celle qui recouvre la partie du sommet du poumon circonscrite par la première côte. Là, la plèvre forme une sorte de calotte qui se moule sur le poumon et que l'on désigne sous les noms caractéristiques de coupole ou do me pleural ou encore de cul-de-sac supérieur de la plèvre.

Dôme pleural. — Appliquée exactement sur le sommet du poumon, la portion de la plèvre pariétale qui répond à l'orifice supérieur du thorax affecte nécessairement les mêmes rapports que lui. Nous avons décrit ces rapports avec tous les détails voulus à propos du poumon et il n'est pas nécessaire d'y revenir. Nous ferons seulement remarquer encore qu'à vrai dire ce n'est qu'avec la séreuse que les organes dont il a été question (artère sous-clavière, artère mammaire interne, plexus brachial, etc.) ont des relations immédiates.

Le dôme pleural est fixé au squelette environnant, et en même temps ren-

forcé, par tout un systèmede faisceaux fibreux, auxquels se surajoutent souvent des expansions provenant d'un petit muscle, le srolemes nnnimits ou petit srnlène, déjà signalé dans le tome II de cet ouvrage (p. 40G). Bien étudiés pour la première fois par Zuckerkandl, ces faisceaux ont été découverts de nouveau par Sébileau qui les a groupés sous le nom d'appareil suspenseur de la plèvre, sans rien ajouter d'essentiel à la description de son prédécesseur. Nous les décrirons d'après Zuckerkandl.

Muscle petit scalènr . — Signalé par Winslow, puis mieux étudié par Albinus, ce muscle présente un développement très variable. Dans les cas typiques il

M. long du cou

Fio. 294. — Le dôme pleural et ses faisceaux de renforcement.

Même pirp.Ti-.ition que celle ([ui est repri'sentée par la ligure précédente. L'œsophage et la trachée sont attirés à gauche. L'artère sous-clavière sectionnée est rabattue aussi à gauche. Le muscle petit scalène a été coupé.

s'insère en baut sur les apophyses des 6*^ et 7'' vertèbres cervicales, ou seulement sur la 7''. En bas il vient s'attacher sur le bord supérieur de la 1"^ côte contré le scalène antérieur. Il descend par conséquent tangentiellement sur le dôme pleural, lui adhère et envoie môme souvent des faisceaux tendineux qui s'irradient à sa surface. Le petit scalène est ainsi un véritable ^e??se?«' de la jilèvre. Son existence n'est pas constante. Sur GO sujets Zuckerkandl l'a trouvé absent des deux côtés 17 fois, d'un seul côté et à droite 9 fois, d'un seul côté et à gauche 12 fois. Pour important qu'il soit au point de vue fonctionnel, ce muscle n'est donc pas indispensable.

Faisceaux fibreux. — Des expansions du fascia prévertébral et des aponévroses profondes du cou sont en rapport avec la séreuse et la fixent à la colonne cervicale, aux organes voisins et au col de la première côte. Très fréquemment ces lames sont peu développées, mais dans les cas favorables elles forment une

ri.ÈVRES.

Gang. ccvv.

iiif.iiii symp.

IN. dovs.

couche compacte qui se décompose nettement eu deux cordons principaux : 1" Fun se fixe sur les vertèbres cervicales de la 4'' à la 7*^ et englobe en bas la pointe du dôme; 2" l'autre part de l'aponévrose prétrachéale et rayonne dans la moitié inférieure de ce même dôme.

Indépendamment de ces faisceaux de renforcement, Zuckerkandl signale encore deux cordons qui apparaissent surtout quand le petit scalène fait défaut, et alors le remplacent, mais peuvent cependant, quoique plus rarement, coexister avec lui. Ce sont :

le ligament costo-pleurovertébral et le ligament costo-pleural.

Le ligament coslo-phrui'o-vc rti'bral {{ig.2dS h 293) est un faisceau de puissance variable et très étroit qui part des 6'- et 7'- vertèbres cervicales, ou seulement de la 7'^', passe sur le dôme pleural en s'y attachant et se termine sur la première cote contre le scalène antérieur. Il existait, chez 00 sujets, 10 fois des deux côtés, 5 fois à droite et 0 fois à gauche,

I fois il coexistait avec le sra lenu>> m in iiiim.

Le ligament costo-pleural, moins fréquent que le précédent, doit être considéré comme un épaississement du tissu conjonctif qui unit la coupole pleurale au col de la l"' côte.

II est cylindrique, gros

comme une plume de pigeon et possède l'éclat nacré des tendons. Il part du bord antérieur du col de la 1'^ côte, court tangentiellement à la séreuse et va s'insérer au bord antérieur de cette même côte tout à côté du muscle scalène antérieur. Parfois plus large qu'épais, il est toujours solidement uni à la plèvre et peut être même dédoublé en deux faisceaux distincts.

En dedans du ligament costo-pleural, entre lui et le faisceau vertébro-pleural, se trouve une fosse au fond de laquelle on aperçoit le muscle long du cou et qui loge le ganglion cervical inférieur du grand sympathique, ainsi que l'artère intercostale supérieure. Il circonscrit d'autre part avec la première côte une fente par laquelle passe le l''" nerf dorsal.

Dôini-

FiG. 29o. — Le dôme pleural et ses faisceaux de renforcement.

Le liu'.imcnt costo-pleural, non indiqué par un tiret, passe entre le ■' nerf liijrs.il et le ganglion cervical.

/>) Plèvre diaphragmatique.

l'OiniER ET CHARPY. — l\'.

La plèvre qui tapisse le diaphragme lui adhère

bk2

très solidement. Naturellement, elle ne recouvre que ses parties latérales; le centre tendineux et, à son pourtour, le corps charnu du muscle dans une certaine étendue se trouvant en rapport avec le péricarde. Elle s'arrête aussi de part et d'autre de l'insertion inférieure du médiastin. Assez fréquemment le tissu cellulaire sous-pleural se charge de graisse au voisinage de l'insertion diaphragmatique du sac péricardique (surtout à gauche d'après Pansch) et

forme des amas lobés ou villeux plus ou moins importants, parfois très volumineux.

A la périphérie du diaphragme la plèvre pariétale se continue avec la plèvre costale et délimite avec elle un espace, virtuel à l'état normal, que l'on appelle le Hinus costo-diaphragmatique ou cul-de-sac inférieur de la plèvre. La rencontre des deux feuillets séreux ne se fait d'ailleurs pas exactement au fond de la gouttière angulaire comprise entre le diaphragme et la paroi thoracique, mais un peu au-dessus, ce fond lui-même étant occupé sur une hauteur de 1 à 2 travers de doigt par du tissu cellulaire lâche (fig. 129G).

Nous avons déjà montré plus haut comment, lors des mouvements d'inspiration, les poumons, grâce à l'existence du sinus costo-diaphragmatique, pouvaient se déplacer, glissant pour ainsi dire dans cet espace toujours libre et prêt à les recevoir. Le cul-de-sac déborde donc le poumon dans toute l'étendue correspondant à son bord inférieur et nous en étudierons dans un instant les limites.

f) Plèvre médiastine (fig. 297 à 311). — La

plèvre médiastine se comporte d'une façon dilTé-

FiG. 29C. — Coupo (le In paroi rente suivant qu'on la considère au-dessus du

point oïl le pédicule du poumon quitte le médiastin pour s'enfoncer dans cet organe, au niveau du pédicule ou au-dessous de lui.

Au-dessus du pédicule pulmonaire, la séreuse s'étend sans interruption d'avant en arrière depuis le sternum jusqu'à la colonne vertébrale, et ne présente de particulier que les reliefs provoqués par les organes qu'elle recouvre.

Au niveau du pédicule, au contraire, la plèvre est obligée de s'arrêter devant cet obstacle; elle se réfléchit alors de dedans en dehors sur tout son pourtour et se continue avec la plèvre viscérale (fig. 202).

Au-dessous du pédicule enfin, la même disposition se reproduit, c'est-à-dire que les feuillets séreux venus, l'un d'avant en arrière depuis le sternum, l'autre, beaucoup plus court, d'arrière en avant depuis la colonne vertébrale, se réfléchissent en dehors le long d'une ligne qui prolongerait vers le bas l'extrémité.

thorafi«fiie (d'après Merkol).

Rapports du diaphragme avec

cette paroi. Sinus costo-dia-

phraginati({ue.

P, plèvre; D, diapliragme; Te, tissu relluiaire interposé entre la paroi du thorax et le diaphragme.

PLEVRES.

bkS

(Egopharjc

inférieure du hile jusqu'à la rencontre du médiastin avec le diaphragme (lig, 2(t8). Seulement comme il n'existe à cet endroit aucun organe qui puisse maintenir écartées ces deux lames, ainsi que c'est le cas au niveau du pédicule, elles se juxtaposent et forment ainsi, à droite et à gauche, un petit repli triangulaire, sorte de méso, qui s'étend verticalement, ou à peu près, entre la face latérale du médiastin et la face interne du poumon, depuis l'extrémité inférieure du hile auquel il fait suite, jusqu'au diaphragme d'une part et jusqu'au bord inférieur du poumon d'autre part, (les replis ont reçu le nrnn de ligaments du poumon. Leur extrémité inférieure ou base est tantôt libre et llottante, tantôt adhérente au diaphragme dans toute sa longueur ou seulement en partie.

La plèvre médiastine n'est unie aux organes du médiastin que d'une façon assez lâche par un tissu cellulaire plus ou moins riche en graisse. Il ny a d'exception <[ue pour le péricarde auquel elle adhère intimement. Elle est mince, assez, surtout cliez les sujets maigres, pour qu'on |»uisse distinguer au-dessous les organes qu'elle tapisse et dont la présence se caractérise du reste par des reliefs déterminés. C'est ainsi que du côté droit, au-dessus de la saillie formée par le cn-ur douldé du péricarde, on voit proéminer l'aorte ascendante, puis la veine cave supérieure longée par le nerf phrénique ^'^"""'^ • qui descend sur le péricarde;

en arrière et en haut, la trachée et le nerf pneumogastrique droit; plus bas, la crosse de la grande veine azygos à cheval sur le pédicule du poumon; enfin ce pédicule et la ligne d'insertion du ligament du poumon. Du côté gauche, indépendamment du cœur dont le relief est beaucoup plus prononcé et qui est séparé du sternum par le profond sinus médiastino-costal, nous apercevons la crosse de l'aorte croisée par le nerf phrénique ; au-dessus et successivement à partir du sternum, le tronc veineux brachio-céphalique gauche, la carotide primitive et l'artère sous-clavière, la veine intercostale supérieure, qui longe la portion horizontale de la crosse de l'aorte; en arrière et en haut, l'œsophage; en arrière, l'aorte thoraciqUe et. dans une certaine

Fifi. 2!J7

Lit) Iricmr/. rfr. Plèvvc diaph.

Rapports de la plèvre inédiasline iliuilf avec l'œsophape. la .i^rande veine azjgos el l'aorle tliuracique. Vun et'^rr#r^ft

Le sac pif lirai ili-ijit n été largement ouvert par derrière; la li'xrigauche de la plèvre pariétale a été écartée à gauche (cadavre de iinii-

.1. xiror.A.-

bkk

hauteur au-devant d'elle et jusqu'au diapliraKme. l'œsophag-e; enfin, au-dessous de la concavité de la crosse de l'aorte, entre l'aorte thoracique et le cœur, le pédicule du poumon.

Les rapports spéciaux et très importants de la plèvre médiastine avec l'œsophage et l'aorte ont été étu- ^-^J. '"'1

Œsopliatje

Cfosse de l'aorte

diés en détail dansle tomelV.

l*""" fascicule, de cet ouvrage.

Nous prions le lecteur de vouloir hien s'y reporter.

Œsoph.

TOPOGRAPHIE TIIORACO- PLEURALE

Il est important, pour le médecin, de connaître les limites de la plèvre par rapport à la paroi thoracique, c'est-à-dire la situation de la ligne suivant laquelle la plèvre costale se réfléchit pour se continuer d'une part avec la plèvre médiastine, d'autre part avec la plèvre diaphragmatique. Ces limites sont fixes, chez un individu donné, par suite des adhérences de la séreuse à la face interne du thorax, mais elles sont très variahles d'un sujet à l'autre, de sorte qu'on ne peut indiquer qu'un trajet moven (fig. 204 à 267).

La ligne de réflexion postérieure, costo- ou mieux vcrtf'bro-média>^tinalc. est la plus constante. Elle suit à droite la veine azvgos, à gauche l'aorte thoracique, et touche presque la face postérieure du hile du poumon (Merkel; voy. aussi ce que nous avons dit au sujet du hord postérieur du poumon, p. 400). La ligne de réflexion inférieure ou costo-diaphragmatiquc présente plus de différences individuelles, et c'est l'antérieure ou roslo-/iié'Haf<tinole antérieure qui est soumise aux variations les plus étendues.

Lig. triang. di

Plèvre diaph.

Fir,. 298. — Rapports de la plèvre médiastine gauche avec l'aorte thoracique et l'œsophage.

Le S.1C pleural gauche a tté largement ouvert en arrière: la Icvre droite de la plèvre pariétale a été écartée à droite (nouveau-né).

Lif/ne costo-diop/ira gma tique . — Cette ligne, qui marque le trajet du fond du sinus costo-diaphragmatique, commence en avant, au niveau du hord inférieur du cartilage de la G'' côte, se dirige ohliquement en bas et en dehors derrière l'articulation de la T*" côte osseuse avec son cartilage et atteint le 7« espace intercostal dans la ligne mamillaire, puis, se recourhant en arrière, croise la 10'' côte dans la ligne axillaire. Elle devient alors horizontale et atteint

l'LEVRES.

la 12'^ cùte (bord inférii'iir ou bord supérieur), qu'elle suit jusqu'à la colonne vertébrale. Selon la plupart des auteurs, les dispositions seraient exactement les mêmes à droite et à j^auche. Pansch déclare cependant qu'à gauche la ligne costo-diaphragmatique est plus basse qu'à droite, à la hauteur de la T'^ cote, de lout un travers de doigt, tandis qu'en arrière la différence entre les deux cùlés est à peine sensible.

Chez l'enfant nouveau-né, la situation du bord inférieur de la plèvre est la

— Tracltce

Fie. 299. — Face latérale droite Ju médiastiii, plèvre intacte.

même que chez l'adulte, en avant et en arrière; mais d'après Mettenheimer, elle est un peu plus élevée dans les lignes axillaire et mamillaire.

Selon Pansch les variations de la ligne costo-diaphragmatique seraient à peu près nulles dans sa partie moyenne. On la trouve quelquefois plus bas, rarement plus haut, le plus grand écart atteignant environ une largeur de doigt. jNIais en arrière elles sont plus fréquentes et en même temps, au point de vue pratique, plus importantes. Ainsi sa limite peut descendre jusqu'au niveau du bord inférieur de l'apophyse transverse de la 1'" vertèbre lombaire (fait également constaté par Tanja chez le nouveau-né) et dépasser alors l'enceinte tboracique. On comprend que dans le cas d'une disposition de ce genre, d'ailleurs impossible à prévoir, l'ouverture de la plèvre soit presque fatale au coure d'une opération sur le rein, ainsi qu'en témoignent plusieurs observations.

Ligne costo-médiastinale antérieure. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, les bords antérieurs des poumons remplissent presque complètement les culs-desacs costo-médiastinaux antérieurs, sauf au niveau de l'échancrure cardiaque. Nous savons donc, connaissant les limites des poumons, quelles sont celles de la plèvre. Elles devront être asymétriques, la limite droite venant se placer à gauche de la ligne médiane à partir du plan horizontal qui unit les deux cartilages de la 2' paire costale et jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de hi 4'- côte droite. La ligne costo-médiastinale gauche, verticale et d'abord paral-

Trachi