III. Du SQUELETTE

Le squelette digital se compose de 3 phalanges ( le pouce n’en a que deux ), à savoir : la lrC, ou phalange; la 2e, ou phalangine; la 3e, ou onguéale , phalangette.

1° L ’ articulation métacarpo-phalangienne commune est une

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ènarthrose. La base des phalanges présente une concavité ovalaire qui s’articule avec la tête arrondie des métacarpiens, dont la surface polie se prolonge plus en avant qu’en arrière. Le plus grand diamètre de l’articulation est transversal pour les phalanges, et antéro-postérieur pour les métacarpiens; c’est ce dernier sens qu’il faut donner à la plaie dans la désarticulation. — 3 ligaments assujétissent ces os : Le ligament antérieur ou glénoïdien est un demi-anneau fibreux qui , fixé sur les côtés des métacarpiens , embrasse l’articulation et s’unit aux gaines des fléchisseurs. — Deux ligaments latéraux , faisceaux fibreux plus larges en haut qu’en bas , descendent des côtés de chaque métacarpien s’implanter sur la base des phalanges. L’articulation , qui manque de ligaments en arriére , est fortifiée dans ce point par les tendons des lombricaux et des extenseurs. Néanmoins c’est dans ce sens que les luxations digitales sont plus fréquentes. En avant d’ailleurs, outre la présence du ligament glénoïdien, remarquons que l’étendue de la tête métacarpienne permet aux phalanges de se fléchir jusque dans la paume sans que les surfaces s’abandonnent. — L’appui mutuel que se prêtent les doigts, s’oppose aux luxations latérales; l’index et l’auriculaire toutefois pourraient encore se déplacer le 1er en dehors, et le 2e en dedans.

2° L ’ articulation métacarpo-phalangienne du pouce présente, outre les mêmes éléments , les particularités qui suivent : la tête métacarpienne , très-volumineuse , est supportée par un col très-rétréci , et garni en dehors d’un angle prononcé , et en dedans de deux tubérosités saillantes. La base phalangienne, concave, aune forme quadrilatère comme le métacarpien , et offre en dehors une tubérosité proéminente qui m’a paru jouer un rôle important dans les luxations. Outre les ligaments antérieurs et latéraux , la jointure est protégée en arrière par les tendons du court et du long extenseur , et renforcée en avant par le long et le court fléchisseur, l’abducteur, etc. Dans les luxations en arrière ,

C4 î ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE,

ces muscles constituent une boutonnière musculaire formée en dehors par la portion externe du petit fléchisseur et par le court abducteur , et en dedans par la portion interne du petit fléchisseur et par l’adducteur, ainsi que le tendon du long fléchisseur; boutonnière qui , après avoir livré passage à la base de la phalange, étreint le col métacarpien et oppose un puissant obstacle à la réduction. Parfois ces difficultés sont presque insurmontables. Dupuytren les attribuait, comme Hey et Shaw, à la résistance des ligaments latéraux qui de parallèles devenaientalors perpendiculaires à l’axe du doigt et serraient les deux os l’un contre l’autre d’autant plus qu’on lirait davantage. M. Malgaigne regarde cette opinion comme insoutenable. Nous y reviendrons. M. Pailloux croit que le principal obstacle lient à l’interposition du ligament antérieur dans l’articulation. M. Malgaigne ne l ayant jamais rencontré dans ses expériences , le révoque en doute. M. Blandin a vu Dupuytren ne pouvoir réduire un pouce luxé qu’après qu’une incision lui eut démontré la cause de la difficulté, c’est-à-dire le glissement et l’interposition du tendon du petit fléchisseur entre les surfaces articulaires; et cet empêchement ne nous paraît pas impoeeible. Comment en triompher? Bell , préoccupé de l’influence des ligaments latéraux , propose de les sectionner avec une forte aiguille à cataracte; Desault voulait diviser la partie postérieure de la jointure pour introduire un levier destiné à faire basculer la phalange sur le métacarpien. M. Yidal , qui dès .1828 a fort bien signalé la boutonnière musculaire , propose comme ressource extrême la résection de la tête métacarpienne. — M. Pailloux a réussi à réduire en faisant basculer la phalange dans le sens de la luxation par une action directe comme sur un levier du 1er genre, en même temps qu’il abaissait son extrémité luxée.

Ch. Beil et Shaw, au contraire , veulent fléchir fortement la phalange en avant pour relâcher la boutonnière , et cela en la saisissant à pleine main et appuyant avec le pouce

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sur sa base pour la repousser à sa place. C’est le procédé qu’adopteM. Malgaigne. Ces deux méthodes (1) sont bonnes.

(1) Au fond , il nous semble qu’on n'a pas complètement encore com pris tous les phénomènes de ces luxations. J’en ai observé quelques-unes et fait plusieurs expériences sur le cadavre. Voici le résultat de mes recherches : 1° Ce n’est point une simple luxation en arrière, comme on le dit ; la base phalangicnne est déplacée en arrière , mais aussi en dedans entre les deux métacarpiens; distinction importante pour le traitement. — 2° Le bord externe et saillant de la phalange arc-boutc sur le col métacarpien; genre d’obstacle qu’on a négligé à tort. — 3° Le pouce d’ordinaire reste presque droit, sans flexion des phalanges, et avec conservation des mouvements de la phalangette, contrairement à la doctrine générale que M. A. Bérard exposait ainsi en 1838 : « La lie phalange , dans une extension forcée , fait avec le métacarpe un angle droit rentrant en arrière... Lesdcuxphalangessont fortement fléchies en raison du tiraillement des fléchisseurs qui sont allongés. Le doigt est complètement immobile , etc. » [Dict. en 23 vol., XVIII, — 319.) Or, le long iléchisseur n’est pas fort allongé, à cause du raccourcissement du pouce; il y a exagération à parler d’un angle droit rentrant ; les phalanges ne m’ent paru constamment fléchies ni sur le cadavre ni sur le vivant ; enfin , les malades que j’ai vus , pouvaient mouvoir la phalangette. — 4° L’autopsie de mes luxations artificielles m’a montré une déchirure complète pour le ligament antérieur, très-large pour le latéral externe, et moins étendue pour l'interne ; le petit fléchisseur était divisé en deux parties , dont l’interne, fort déchirée , était portée en dedans avec l'adducteur; et l’externe en dehors avec le court abducteur , etc. ; de sorte que ces muscles formaient deux cordes qui étranglaient le col métacarpien. Enfin, la tête phalangienne était déplacée en arrière et en dedans, et son rebord saillant s'accrochait sous les tubérosités métacarpiennes, etc. — Ainsi la résistance des ligaments n’est pas nulle, leur interposition dans l’article n'est pas impossible, et de nouveaux obstacles nous sont révélés dans le double déplacement de la phalange , et dans l’engrenage des saillies osseuses. — 5’ J’établis deux indications à remplir dans le traitement. Pourle déplacement en arrière, on fait basculer la tête de la phalange pour la dégager en bas et en avant, en agissant sur le pouce comme sur un levier, par le procédé de M. Pailloux ou celui de Ch. Bell et Shaw; pour le déplacement en dedans, j'incline le doigt dans une adduction forcée pour porter sa base en dehors; au besoin on peut recourir à l'abduction. Cette méthode m’a réussi dans des cas où d’autres chirurgiens avaient échoué.

3° Les articulations phalangiennes (2 pour chaque doigt , sauf le pouce qui n’en aqu’uue) sont des gioglymes assujétis par un ligament antérieur et deux latéraux. Il ne s’y passe que deux mouvements : la flexion va à l’angle droit pour la phalangette , et à l’angle aigu pour la phalangine. Les luxations en avant sont plus rares qu’en arrière. — Dans les amputations, il est de règle de conserverie plus de longueur possible aux doigts'; et sous ce rapport, la désarticulation , quoique plus prompte et plus commode , est souvent inférieure à l’amputation proprement dite. — C’est aux doigts que se rapportent les exemples les plus nombreux d’ente animale; ces faits, traités jadis de fabuleux, sont aujourd’hui acquis à la science. Nous avons vu nous-même le pouce presque complètement divisé se réunir heureusement. M. Délia Fanteria raconte même avoir constaté la réunion d’un doigt coupé en deux tronçons.