III. DES ARTICULATIONS DU GENOU

Ces articulations sont au nombre de trois, celle de la rotule et du fémur , du fémur et du tibia , enfin , du tibia avec la tête du péroné.

1° L’articulation fémoro-rotulienne a été bien étudiée par M. Malgaigne. — A. Surfaces articulaires. La rotule, développée dans l’épaisseur d’un tendon , à la manière des os sésamoïdes , forme, avec le fémur, une articulation qui n’a pas d’analogue dans l’économie. Cet os a une forme triangulaire, sa face interne est seule articulaire , mais n’est pas toute entière encroûtée de cartilage ; elle a 15 lignes (33 mra) de haut, et 20 à 21 lignes (45 à 47 mm) de large. Elle est di visée par une crête verticale en deux facettes, dont l’externe est concave, l’interne, presque plane, est plus large dans le rapport de 12 lignes à 8 ou 9.

La poulie clu fémur est revêtue d’un cartilage qui s’élève un peu plus haut sur le condyle externe , lequel est aussi plus saillant en avant. C’est dans ce sens que la rotule fait également plus de relief et se trouve plus exposée aux chocs des agents extérieurs. La poulie devient plus profonde et surtout plus large en descendant; en haut et en avant , je lui ai trouvé un diamètre de 18 lignes (40 mm), c’est-à-dire, moindre que celui de la rotule; et en bas et en arriére, il a 34 lignes (76 mrn) , c’est-à-dire , une étendue presque double.

1)U GliJîOU.

La rotule n’occupe que le milieu de cet espace dans la flexion complète. Dans l’extension au contraire elle le déborde latéralement, et surtout en haut; elle repose sur une dépression qui surmonte la poulie (creux sus-condy lien de M. Malgaigne) et qui serait plus exactement nommée dépression sus-lrochléenne. La synoviale la tapisse en s’étendant à deux travers de doigt au-dessus et de chaque côté des cartilages. L’étendue de celte membrane fait que la rotule ne cesse pas d’être en contact avec elle quelque complète que soit laluxation. — Le tibia reste étranger à cetlearticulalion.

B. Moyens d'union. La rotule est un centre où convergent la plupart des aponévroses du genou. — a. Une portion de la capsule fibreuse de l’articulation lui est destinée; elle s’insère à son pourtour’; les fibres qui de la rotule vont au fémur présentent ceci de remarquable , que presque toutes leurs attaches semblent aboutir aux tubérosités de cet os. Chaque tubérosité figure donc à peu prés un centre immobile autour duquel tourne la rotule, la portion cartilagineuse des condyles figurant la circonférence (Malgaigne). La partie interne de celle capsule est plus étendue que l’externe; la rotule , dans les mouvements , tend à se porter en dehors. Toutes ses fibres se tendent dans la flexion et se relâchent dans l’extension, de façon à permettre à l’os quelques mouvements latéraux, mais pas assez pour se déplacer même incomplètement; aussi les luxations roluliennes doivent-elles entraîner des déchirures plus ou moins grandes; la disposition étendue de la synoviale doit retarder l’époque de l’irréductibilité. — iî. M. Malgaigne a insisté sur un petit faisceau fibreux, déjà décrit par M. Cruveilhier , et qui de la tubérosité fémorale externe se rend au bord de la rotule , sous la capsule. Il l’appelle ligament fènioro-rotulien. — c. Le tendon ou ligament rolxdien inférieur, étendu de l’angle de la rotule à la tubérosité tibiale, a une longueur de 18 à 24 lignes (40 à 54 mm); il peut être encore plus allongé et permettre , sans se rompre , à la rotule de se luxer par-dessus les bords de la poulie. Le liga-

ment rotulien est séparé du tibia par une petite bourse muqueuse ou synoviale , et il repose, en haut , sur un peloton adipeux considérable. — d. La base de la rotule est fixée par les tendons du crural antérieur et du triceps. Elle se trouve ainsi sous l'empire de grandes puissances musculaires, qui, dans les mouvements, lui font parcourir environ trois pouces de chemin. Dans la flexion commençante, elle ne repose sur la gorge du fémur que par sa partie moyenne , sa base et son angle portent à faux ; les extenseurs , devenus obliques relativement à son axe vertical , tendent à la briser par un mécanisme qu’on a comparé, avec justesse , à celui par lequel on casse un bâton placé en travers sur le genou , en tirant avec les mains sur ses deux extrémités. Dans la flexion et la demi-flexion , la rotule est logée dans la poulie; une chute sur le genou agit directement sur elle, et la fracture peut être alors l’effet du choc, auquel la contraction musculaire vient toujours puissamment en aide. On comprend d’après ceci qu’elle soit moins disposée aux fractures verticales; et les transversales sont, en effet, plus communes. M. Malgaigne fait remarquer que le bandage unissant qu’on emploie, déprime l’angle et la base de l’os, de manière à faire basculer en avant les bords des deux fragments. Je me suis bien trouvé d’exercer une compression directe sur sa partie moyenne pour la refouler à sa place.

Dès que la flexion se prononce, la rotule se cache dans la poulie fémorale, et se trouve à l’abri des luxations. Le genou étantdévié en dedans, et le ligament rotulien inférieur, parallèle àla jambe, se rencontrant avec le supérieur sous un angle obtus, [à sinus externe, la contraction des extenseurs tendra à porter la rotule en dehors; c’est en ce sens que les luxations sont le plus fréquentes; le voisinage du condyle externe et sa direction abrupte favorisent ce déplacement ; l’os semble alors placé de champ. Chacun peut s’assurer sur soi-même que la résultante de l’action des extenseurs tend à le porter en dehors. Ajoutons, avec M. Robert, qu’un peu d’étroitesse

DU GENOU

îles condyles, ou de laxité du ligament rotulieu, ou un excès de cambrure de la jambe donnent plus d’influence à cette cause. M. Malgaigne insiste surtout sur le rôle du vaste externe qui lire obliquement la rotule en dehors. Dans les luxations complètes , la résistance musculaire étant l’obstacle capital à la réduction, Valentin a indiqué la meilleure méthode pour la vaincre, en étendant la jambe sur la cuisse, et pliant la cuisse sur le bassin. Dans les luxations obliques ou de champ , M. Malgaigne a montré que la grande difficulté provenait de ce que la rotule était engagée comme un coin par son bord interne ou externe dans le creux sus-condylien. Dans une luxation de ce genre, M. Martin, de Lyou, fléchit la cuisse sur le ventre; puis, saisissant la rotule entre ses deux mains et l’attirant à lui dans le sens de sa position vicieuse, il lui imprima un mouvement de bascule qui suffit pour la réduire. Dans un cas difficile, M. Coze eut l’idée de fléchir brusquementlajambe, et il réussit. C’est la méthode qu’adopte M. Malgaigne, et elle est rationnelle , parce qu’elle déplace efficacement l’os luxé.

2° Articulation fémoro-tibiale. — A. Moyens d'union. — a. La capsule fibreuse nous est déjà connue. Elle entoure tout le genou. Un auteur prétend que sa partie postérieure a seule été décrite par quelques anatomistes , sous le nom de ligament postérieur. C’est une erreur. — b. Le ligament postérieur est un faisceau formé par la division du tendon du demimembraneux, étendu obliquement de la tubérosité interne du tibia au condyle externe du fémur. — c. J’ai trouvé deux larges trousseaux fibreux qui, insérés à la partie centrale des condyles , descendent en divergeant vers l’épine postérieure du tibia; on peut les diviser en deux faisceaux distincts qui se croisent sous un angle aigu. Ils recouvrent les ligaments croisés postérieurs , et sont recouverts par l’expansion du demi-membraneux qui les renforce. On peut les nommer ligaments croisés superficiels. — d. Les ligaments latéraux s’insèrent , Vex terne , plus fort , à la tubérosité fémo-

raie externe et à la tète du péroné; l'interne , à la tubérosité interne du fémur et à la partie supérieure du bord et de la face interne du tibia. Ils se tendent dans l’extension de la jambe , et, malgré leur longueur, ils sont déchirés dans les luxations du genou. — e. Les ligaments croisés ou obliques sont deux cordons fibreux très-forts : l'antérieur se fixe en dedans du condyle externe et à l’échancrure de l’épine du tibia; le postérieur, en dehors du condyle externe , puis derrière l’épine du tibia et le ligament semi-lunaire. Ils bornent l’extension de la jambe de concert avec les ligaments croisés superficiels, et sont en général rompus dans les luxations. — F. Les fibro-carlilagcs inter-articulaires ou semi-lunaires , placés entre le fémur et le tibia, s’insèrent en avant et en arrière de l’épine du tibia, et donnent attache aux ligaments latéraux.

g. La membrane synoviale recouvre les condyles , une face de la rotule et le pourtour du tibia , descend au-dessous de l’épine tibiale, déborde latéralement le tendon rolulien , et remonte à deux travers de doigt au-dessus de la rotule. Cette disposition permet de sentir la fluctuation au-dessus et au-dessous de la rotule , où elle forme une double tumeur. En arrière la synoviale enveloppe les ligaments croisés et les isole de l’articulation. La présence des ligaments postérieurs s’oppose au développement et à la manifestation de l’hydarthrose en arrière. — Du sommet de la synoviale part un faisceau musculaire qui s'insère au fémur à 3 ou 4 pouces (81 à 1 08 mm) au-dessus, sous le triceps. Ce muscle, oublié par Bichat, H. Cloquet, Bayle, etc., paraît destiné à tendre et tirer en haut cette membrane pour empêcher qu’elle ne soit froissée entre la rotule et le fémur.

B. Surfaces articulaires. — Le condyle interne du fémur est moins saillant en avant, mais se prolonge en bas et en arrière plus que l 'externe; la face latérale du 1er est plus oblique que celle du 2me. Chacun d’eux est surmonté par une éminence ( tubérosité fémorale). Leur diamètre trans-

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versai est de près de 3 pouces , ce qui explique la rareté des luxalious latérales complètes. U antéro-postérieur est de 2 pouces 1/4, ce qui nous servira pour le diagnostic différentiel des luxations complètes et incomplètes. Ils sont séparés par la poulie que nous connaissons. — A la naissance, la tête tibiale du fémur présente un noyau osseux, important en médecine légale , parce qu’il indique que le fœtus est arrivé au 9mc mois.

La tête du tibia offre deux surfaces concaves ( condyles du tibia ) séparées par une apophyse ( épine du tibia ) plus rapprochée du bord postérieur, et creusée en arrière et en avant de deux enfoncements ( échancrures ) où se fixent les ligaments croisés et semi-lunaires. Latéralement la tête du tibia, garnie de deux éminences ( tubérosités latérales), offre un diamètre de 2 pouces 3/4 ; en avant, existe une 3mc éminence ( tubérosité antérieure) où se fixe le ligament rotulien. Le diamètre antéro-postérieur a 2 pouces t/4. Il semblerait que dans les luxations complètes en avant ou en arrière, l’épaisseur totale du genou dût aller à près de Ô pouces. Mais M. Malgaigne remarque judicieusement que le fémur peut s’arrêter au-dessus de la tubérosité antérieure, etl’on n’obtient que 4 pouces et quelques lignes. J’ajouterai que , le fémur descendant plus bas , la tubérosité s’engage dans la gorge de la poulie et l’on ne trouve guère que 4 pouces.

J’ai observé plusieurs cas de luxation du genou; ne voulant pas m’en rapporter à des souvenirs toujours plus ou moins infidèles , je ne parlerai que de la seule que je retrouve dans mes notes. Un ouvrier, âgé de 32 ans , fait un faux pas en montant dans son lit, et tombe sur le genou gauche (17 avril 1838). La jambe gauche, raccourcie, est à demi fléchie; je condyle interne du fémur fait une saillie en avant et en dedans, où la peau est très-tendue. Le condyle interne du tibia est porté en arrière prés de la poulie , et sa tubérosité externe fait un relief prononcé en arrière et en dehors , ce qui masque le condyle fémoral externe. La ro-

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tule a suivi le tibia en dehors. L’épaisseur du genou est augmentée, etc. La cuisse bien fixée, je tirai !a jambe dans la demi-flexion , puis je fis faire l’extension sur le cou-de-pied, et je cherchai à obtenir la coaptation , en poussant le tibia dans l’adduction , et portant sa tête un peu dans la rotation en dedans, ce qui me réussit parfaitement. Le 12 juin, la guérison était complète , sans accident et avec conservation des mouvements. — M. Yelpeau conseille la position fléchie après la réduction (Die. 25 vol., 1836, XIV-103). Mais je remarquerai que la flexion, relâchant les ligaments croisés profonds et superficiels, les fait cicatriser avec raccourcissement ; ce qui aggrave les suites de la luxation. J’eus soin de tenir mon malade dans la position étendue, et il s’en trouva très-bien. — J’ajouterai que les luxations antéro-postérieures du genou ne m’ont jamais paru franchement telles; je les ai trouvées compliquées d’un déplacement latéral; circonstance qui doit influer sur la manœuvre opératoire, comme ici.

3° Articulation péronéo- tibiale. La tête du péroné s’articule par arlhrodie avec la tubérosité externe du tibia. Ces os sont assujettis par deux ligaments (antérieur et postérieur), que renforce le ligament latéral externe du genou , mais ils jouissent d’une certaine mobilité. De là le précepte, dans l’amputation de la jambe , de scier d’abord le péroné; et la facilité qu’on a à enlever sa tête , dans le procédé de Larrey qui ampute sons les condyles et l’insertion du ligament rotulien. Cela diminue l’étendue de la plaie. — J’ai vu parfois la synoviale articulaire communiquer avec celle du genou. MM. P. Bérard et Velpeau y trouvent ajuste titre un danger spécial; M. Lenoira constaté cette disposition chez 4 sujets sur 40; et il rejette le procédé de Larrey. D’autres fois la synoviale du genou déborde le ligament rotulien eu communique avec sa bourse muqueuse, qu’il devient dangereux de léser. Ajoutons que ce mode opératoire divise la patte-d’oie , l’insertion du biceps , et sacrifie plusieurs ligaments de l’article ; il ne p eut être qu’exceptionnel. — Les luxations de la tête du pé-

DE LA JAMBE

roué sont rares; j’en ai rencontré deux (en avant), où le maintien de la réduction fui très-difficile. J’ai observé trois fois des tumeurs blanches de cette jointure , dont le voisinage du genou augmente beaucoup les dangers.