IL FACE POSTÉRIEURE OU RÉGION POPLITÉE

La région poplitée , depuis longtemps célèbre en chirurgie , est un nouvel exemple de la division ancienne du corps en régions. Séparée de la face antérieure par les condyles , elle renferme tous les vaisseaux et nerfs importants du genou .

Couches anatomiques. — 1° La peau, peu ou pas garnie de poils , est plus fine et plus mince qu’en avant; souvent elle est meurtrie et ecchymosée par la pression des jarretières.

— 2° La doublure du tégument est plus épaisse et plus adipeuse qu’en avant. Le voisinage de l’articulation rend graves les abcès qui se développent dans ce point; il ne faut pas trop tarder aies ouvrir.

— 3° Le fascia super ficialis, continu avec celui de la cuisse, se mêle à la couche précédente. Sa texture cellulo-fibreuse est prononcée; il adhère ou se renforce sur les saillies osseuses , et envoie quelques prolongements jusqu’à la peau ; celle-ci en effet reste toujours déprimée dans le centre; la cause inexpliquée de ce phénomène , très-apparent dans la flexion , se trouve dans la disposition de ces brides qui for-

ment un véritable ligament cutané, comme ceux que j’ai déjà signalés à l’aine , au pli du coude, etc.

La veine saphène interne, sous-cutanée, remonte derrière la tubérosité interne du tibia et le condyle fémoral interne, en dedans des tendons de la patte d’oie , et reçoit des veinules de la cuisse , et une branche de la saphène externe.

— Elle est accompagnée par quelques lymphatiques, et par la branche interne de son ner/satellite (nerf saphène interne).

— Le nerf cutané postérieur de la cuisse descend sur la partie moyenne , côtoyé par une veinule qui s’abouche dans la saphène interne.

— 4° L 'aponévrose poplitée, d’une texture sèche et fibreuse, s’unit au fascia lata, à l’aponévrose jambière étaux ligaments latéraux , ainsi qu’à la patte d'oie. Elle envoie sur les bords du fémur une cloison fibreuse qui établit une gaine postérieure générale pour les muscles. D’autres prolongements cellulo-fibreux entourent les vaisseaux et les nerfs et chaque faisceau musculaire : en dehors, le biceps; en dedans, les demi-membraneux , demi-tendineux, droit interne et couturier; en bas, les jumeaux se trouvent ainsi isolés et renforcés par des gaines particulières. Une lame profonde en forme une pour le muscle poplité.

— 5° Au-dessous de l’aponévrose , le creux poplité apparaît à découvert avec ses lords ou parois et sa cavité.

A. La paroi externe est composée de trois muscles : — le biceps descend à la tète du péroné ; ses attaches, à la ligne âpre du fémur jusqu’auprès du condyle, rendraient difficile dans ce point la recherche de Tarière qui est d’ailleurs plus interne. — En bas, le jumeau externe et le plantaire grêle, qui naissent du condyle externe, complètent ce côté du losange.

B. La paroi interne comprend cinq muscles : — Le demimembraneux , accolé en haut au biceps, descend se fixer derrière la tubérosité interne du tibia , dont le sépare parfois une bourse muqueuse. Plus , en dedans, on trouve le demitendineux , côtoyé par le droit interne , qui glisse sur le con-

DU GENOU

dyle interne. Le couturier forme avec eux la imite d’oie. En bas, le jumeau interne achève de compléter le losange. Remarquons que , le demi-membraneux étant simplement accolé et non inséré au fémur , on peut , en le décollant et refoulant en bas le demi-tendineux et le droit interne, aller à la recherche de l’artère poplitée, qui est plus rapprochée de ce bord que de l’externe (Jobert). Ce procédé, bon pour l’amphithéâtre, a l’inconvénient de pénétrer dans la profondeur de la région , au milieu d’organes difficiles à ménager et à côté même de l’articulation.

C. Circonscrit entre ces bords , le creux poplité , de forme losangique, représente une cavité profonde qui correspond au-dessus de l’interligne articulaire , et loge les troncs des vaisseaux et des nerfs du membre, dans les rapports suivants, de dehors en dedans.

Le nerf poplité externe se dirige en bas et en dehors , en longeant le côté interne du biceps jusqu’au bas du genou où il s’engage entre le péroné et le muscle grand péronier, et cesse d’appartenir à celte région. Dans la section sous-cutanée du biceps pour la pseudo-ankylose angulaire du genou, on a à craindre de léser ce nerf qui lui est adjacent. On peut s’assurer de la position du cordon nerveux par sa compression qui cause une sorte de crampe; puis on commande au malade de fléchir le genou, en même temps qu’on cherche à le ramener dans l’extension ; par celte double manœuvre , le tendon bicipital devient plus saillant, ets’éloigne du nerf qu’on évite sûrement alors, en glissant le ténotome de dedans en dehors. La position superficielle du poplité externe permet de poursuivre avec succès la sciatique par des vésicatoires placés sur la tète du péroné et saupoudrés de morphine.

La veine saphène externe remonte verticalement entre les deux jumeaux, puis perfore l’aponévrose et s’abouche dans la veine poplitée au niveau des condyles. Nous savons que souvent elle envoie une branche ascendante se jeter dans la saphène interne. D’après ces dispositions , une ligature pla-

cée au-dessous du genou comprime les deux saphènes et ne fait qu’augmenter leur tendance déjà si grande aux varices; au-dessus descondyles, elle ne peut plus agir que sur la saphène interne qui d’ailleurs échappe un peu à la compression, sous le relief des tendons de la patte d’oie. Ainsi il vaut mieux porter les jarretières au-dessus qu’au-dessous des genoux.

Le nerf poplité interne continue la direction du nerf sciatique, en descendant verticalement dans le creux du jarret; il passe entre les deux jumeaux, où il devient momentanément plus superficiel, puis il s’enfonce dans l’ouverture cintrée du soléaire où il prend le nom de nerf tibial. — Des deux nerfs poplités émane , à ce niveau , un double filet destiné à former le nerf saphène externe qui , constitué par ces deux racines, descend accompagner la veine du même nom . — Deux autres rameaux du nerf crural , après avoir suivi l’artère fémorale , se réunissent pour donner lieu au nerf saphène interne qui naît aussi par deux racines. — Le tronc sciatique est caché plus profondément au sommet du losange où il se bifurque.

La veine poplitée, placée en dedans du nerf poplité interne, est plus superficielle que l’artère qu’elle recouvre.

L’artère poplitée , renfermée avec sa veine satellite dans une gaine émanée de l’aponévrose, descend dans le creux du jarret suivant une ligne qui , du milieu de l’arcade crurale , viendrait , en contournant la cuisse , tomber entre les deux condyles. Cette demi-spirale oblique fait que la veine qui en haut était interne, se trouve externe en bas. Elles sont fortement unies et difficiles à isoler ; les parois épaisses de la veine ont pu la faire confondre avec l’artère sur le cadavre; les battements artériels peuvent l’en distinguer sur le vivant. Au niveau desjumeaux, cette dernière est séparée de l’article par le muscle poplité et se trouve plus superficielle, jusqu’à ce qu’elle s’enfonce dans l’arcade du soléaire. De là, le procédé de M. Lisfranc qui incise dans la direction de l’interstice musculaire; il faut éviter la veine saphène interne qui

DU GENOU

se présente d’abord , puis le nerf poplité interne qui est adjacent à l’artère , et la veine qui la masque. Le jumeau interne n’étant que contigu au tibia sans y adhérer, M. Marchai a proposé de décoller ce muscle pour aller à la recherche de l’artère qu’il recouvre. On a dit qu’on pourrait en faire autant pour le jumeau externe; mais on a oublié que l’artère serait plus éloignée et relativement plus profonde , et qu’on aurait à craindre la lésion du nerf poplité externe. On a remarqué avec justesse que l’artère poplitée qu’on ne lie plus est précisément celle pour laquelle il existe le plus de procédés de ligature. — La fréquence de l’anévrysme poplité a été attribuée à la compression du vaisseau lors de son passage dans le canal du 3me adducteur; mais il est disposé en anse de façon que la contraction musculaire l’ouvre au lieu de le resserrer. Nous discuterons plus loin ce qui a trait à l’arcade du soléaire. On a accusé aussi le tiraillement de l’artère dans l’extension forcée de la jambe. Or, comme le faitobserverM. Blandin, elle offre dans le jarret quelques sinuosités légères , et en outre des plis transversaux de sa membrane interne, ce qui permet l’extension du genou, et celle-ci, à moins de luxation, ne saurait agir mécaniquement sur elle. Mais quand elle est malade, ce qui est assez commun, elle a perdu de son extensibilité, a contracté une grande fragilité, et l’extension brusque de la jambe peut en déterminer le tiraillement et la rupture. Ces motifs ont fait adopter la méthode d’Anel, c’est-à-dire la ligature au-dessus de la région.

L’artère poplitée fournit 7 branches : les deux articulaires supérieures contournent le fémur au-dessus des condyles. Leurs anastomoses peuvent suppléer l’absence du tronc principal. Sur un sujet dont l’artère poplitée était oblitérée , M. Blandin a vu la tibiale antérieure ne recevoir du sang que par la récurrente tibiale et les articulaires supérieures. — V articulaire moyenne se jette dans l’articulation où elle se distribue. — Les deux jumelles descendent obliquement dans les muscles jumeaux. — Les deux articulaires inférieures se

contournent , l’interne sous le jumeau correspondant et le ligament latéral , l’externe sous le tendon du biceps et le ligament latéral externe. — Leur ensemble forme ainsi des anses artérielles autour du genou.

Une couche épaisse de tissu cellulo-adipeux entoure les vaisseaux et les nerfs, avec leurs gaines, et comble la cavité poplitée où l’on trouve profondément le muscle poplité couché obliquement derrière l’article.