III. I)U SQUELETTE

Le squelette à la jambe , comme à l’avant-bras, se compose de deux os. — A. Le libia, le plus volumineux et le plus fort , supporte seul le poids du corps. De ses trois faces, l’interne, légèrement convexe, est sous-cutanée, ce qui l’expose aux violences extérieures, et permet aisément d’explorer la direction de ses fractures. Elle est souvent le siège d’exostoses syphilitiques , de douleurs ostéocopes. Le libia, prismatique en haut, s’arrondit et s’amoindrit en bas; je lui ai trouvé 14e (62 lignes) de circonférence au niveau delà tubérosité antérieure , 12 e (53 lignes) au-dessus de la malléole, et 8 e seulement(35 lignes) à l’union des deux tiers inférieurs. C’est dans sa moitié inférieure qu’il se brise le plus communément. Sa forme prismatique fait qu’après l’amputation au lieu d’élection , la section osseuse laisse une pointe triangulaire qui blesse le moignon; Béclard abattait cet angle par un trait de scie oblique sur la crête tibiale; mais il ne faisait que transposer la saillie sur le bord interne. L.-J. Sanson a enlevé cet inconvénient par un trait de scie oblique sur la face interne de l’os. — La nécrose tibiale est l’une des plus fréquentes. En 1842, j’ai réussi à enlever le tibia en entier chez un jeune garçon atteint d’une nécrose invaginée : je le découvris à sa partie moyenne ; j’appliquai deux couronnes de trépan à distance; je fis sauter le pont intermédiaire; je coupai le séquestre en deux avec le trépan; le tibia fut entièrement extrait, sauf les épipliyses. L’opéré a parfaitement guéri en conservant les mouvements du pied et du genou; la régénération osseuse a été complète en six mois.

B. Le péroné, grêle et allongé , sert moins d’appui à la jambe que d’insertion aux muscles. Etranger à l’articulation du genou , il ne concourt à celle du pied que comme arcboutant ; et appartient , par ses fonctions , moins au méca-

nisme de lajambe qu’à celui du cou-de-pied, il n’appuie pas sur le tarse; aussi, malgré ses fractures, a-t-on vu des blessés continuera se tenir debout ou à marcher. Le péroné est sur un plan postérieur à celui du tibia; de là plusieurs corollaires : dans l’amputation , il faudra tourner le pied en dedans pour scier cet os en même temps que le tibia ; M. Roux a proposé dele couper plus haut que ce dernier, pourévitersa saillie en dehors; j’ai employé plusieurs fois cette modification , et m’en suis bien trouvé. Au reste la mobilité de l’articulation pèronéo-tibiale supérieure permet au bout de l’os de se rapprocher à la longue du tibia; on les a même vus se souder ensemble. Par suite de la position du péroné sur un plan postérieur , les os donnent à la plaie un diamètre transverse-oblique de 3 pouces i/2 (94 mm) tandis que l’antéropostérieur n’a que 1 pouce 1/2 (40 mm); c’est dans ce sens oblique qn’il faudra réunir les bords. Par là aussi, dansl’amputation à deux lambeaux , l’un sera antéro-exlerne, et l’autre posléro-interne. Plusieurs fois j’ai pu éviter une amputation de cuisse , en appliquant une méthode mixte , c’està-dire en pratiquant l’incision semi-circulaire d’un côté et un lambeau de l’autre.

G. Les deux os de lajambe laissent entr’eux un espace elliptique et allongé, plus large à leur partie moyenne, et trèsétroit à leurs extrémités. Aussi dans l’amputation en haut ou en bas, on peut se dispenser de le traverser avec le couteau avant de scier les os. Cet espace est occupé par une membrane aponévrotique , le ligament inter-osseux , analogue à celui de l’avant-bras, destiné à unir les deux os, et présentant en haut une ouverture pour le passage des vaisseaux et des nerfs tibiaux antérieurs.

L’amputation de la jambe a été proposée et pratiquée à toutes les hauteurs. Nous connaissons le lieu d'élection ; le procédé de Larrey appartient au lieu de nécessité ; nous en avons discuté les inconvénients (voy. Genou). L’amputation sus-malléoluire , mise en vogue par Ravaton, a été reprise de

DE 1 A JAMBE

nos jours par MM. Blandin, Velpeau, Serre , etc. L’expérience m’a prouvé que l’opéralion est moins grave ; on l’attribue à l’étendue moindre de la plaie, à son éloignement du centre circulatoire, etc. Le grand obstacle réside dans la difficulté de la déambulation par l’imperfection des moyens prothétiques. En général ceux qu’on emploie sont trop compliqués, trop chers et trop exposés à se déranger. J’ai aujourd’hui plusieurs opérés qui marchent très-bien à l’aide d’un appareil simple , économique et léger, que j’ai fait confectionner , sans ressort , avec deux brisures au niveau l’une du genou , l’autre du trochanter. Les points d’appui sont pris sur les tubérosités tibiales et sur le bassin.

Souvent les trois artères et surtout la tibiale antérieure se retirent beaucoup après l’amputation ordinaire. M. Ribes l’attribue au ccude que fait cette dernière à son passage dans l’espace inter-osseux , et M. Gensoul à ce que les muscles, insérés sur les os, ne peuvent se rétracter autant que les vaisseaux restés libres de fuir au milieu d’un tissu cellulaire, souple et adipeux.

Les fractures de la jambe comprennent les deux os à la fois , ou seulement l’un d’eux; et le plus souvent alors c’est le tibia que sa position superficielle et ses fonctions de soutien unique du membre y exposent particulièrement. On a dit que dans ce cas, le péroné faisant l’office d’attelle externe, il n’y avait pas de déplacement. Cela est loin d’être exact : il y en a moins, mais il peut encore y en avoir un très-prononcé. — Si les deux os sont compromis, les changements de rapport sont plus ou moins considérables : on a prétendu qu’alors les fragments font saillie en avant, ce qu’on attribue à l’action des muscles postérieurs qui tendent à rapprocher les deux extrémités osseuses. L’explication et le fait lui-même laissent beaucoup à désirer. On voit le plus ordinairement le fragment inférieur pointer en avant; j’en trouve la principale cause dans le poids du pied qui opère ici un mouvement de bascule en portant le talon en arrière ; peut-être aussi

faut-il reconnaître que le fragment supérieur tend à s’abaisser un peu par l’action des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. Contre ces deux causes j’emploie avec succès une attelle postérieure solide, rembourrée d’un coussinet; c’est un excellent moyen qu’il conviendrait de répandre davantage dans la pratique générale. Il est bien préférable au décubitus latéral dont je n’ai jamais observé d’aussi bons effets. Les autres causes de déplacement dépendent du sens oblique de la fracture, de la direction des forces fracturantes , et enfin aussi de l’action musculaire dont on a voulu de nosjourspar trop annihiler l’influence.

Les fractures du péroné sont un sujet de controverse. On peut dire en général que, en haut elles s’accompagnent de peu ou pas de déplacement; dans les deux tiers inférieurs, le fragment supérieur se déplace moins que l’inférieur; celuici se porte en dedans et un peu en avant. Nous en étudierons plus loin le mécanisme et les variétés.