II. FACE POSTÉRIEURE

Cette face , plus inégale et plus saillante que l'antérieure, comprend la masse des parties molles postérieures, et présente le relief du mollet et du tendon d’Achille.

Couches anatomiques — 1° La peau est moins velue , plus extensible et plus mobile qu’en avant. Les plaies s’y réunissent mieux.

— 2° La doublure tégumentaire est cellulo-adipeuse; l’élément graisseux abonde dans la moitié supérieure du mollet qui lui doit une partie de son volume, surtout chez les femmes. L’extensibilité de cette couche l’expose aux infiltrations; les abcès y deviennent diffus; de là, de larges décollements de la peau , quand on les néglige.

— 3° Le fascia super fcialis se mêle à la couche sous-cutanée chez les personnes grasses, et s’en sépare chez les sujets musculeux; il forme une enveloppe générale , et fournît un étui important à la veine superficielle de la région.

La veine saphène externe remonte derrière la malléole externe, en suivant le tendon d’Achille, en arrière des muscles jumeaux, jusqu’au creux poplité, ce qui pourrait la faire appeler saphène postérieure. Les varices y sont moins fréquentes qu’à la saphène interne , parce que ses parois sont soutenues par une gaine émanée du fascia superfici 'ali s , et que

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l’aponévrosejambière renforce au milieu du membre. — Elle a pour satellite le rameau cutané du nerf saphène externe.

— 4° L'aponévrose jambière postérieure , continue à la poplitée et aux terminaisons de la patte d’oie, s’insère aux bords postérieur du péroné et interne du tibia , en enveloppant toute la face postérieure du membre, jusqu’au ligament interne du tarse et au talon où elle se perd. Elle envoie une expansion sur la face antérieure du tendon d’Achille, et donne naissance à l 'aponévrose profonde qui sépare les deux plans de muscles.

Le nerf saphène externe, né, par deux racines, des nerfs poplités interne et externe au niveau des condyles , descend sous l’aponévrose, en arriére des jumeaux, puis en dehors du tendon d’Achille, jusque derrière la malléole externe; il côtoie en dedans la veine saphène que son rameau cutané accompagne au bas de la jambe.

— 5° Couche musculaire superficielle. — A. Les deux jumeaux ( bi-fémoro-calcaniens ) s’étendent des condyles du fémur au tendon d’Achille. — B. Le plantaire grêle (petit fémoro-calcanien), qui serait mieux nommé jambier grêle, descend obliquement, sous les précédents , du condylc fémoral externe au côté interne du tendon d’Achille jusqu’au calcanéum où il se termine par un tendon très-allongé. Son existence n’est pas constante. Sabatier attribuait à la rupture de ce muscle l’espèce de coup de fouet et la douleur qu’on ressent parfois dans un faux pas. On l’a révoquée en doute (voy. Cuisse). Cette déchirure n’est pas impossible. « Si on est tombé souvent dans l’erreur en gratifiant de ce nom jadis toutes les ruptures musculaires du mollet, l’extrême opposé doit être également en dehors de la vérité. » (Blandin.) — C.Le soléaire (tibio-calcanicn), séparé en haut des jumeaux par une lame cellulo -fibreuse , se confond avec eux en bas pour former le tendon d’Achille. Supérieurement, il s’attache à une arcade aponévrotique qui se porte transversalement du péroné au tibia , et sous laquelle s’engage

l’artère poplitée. On attribuait la fréquence de ses anévrysmes à la compression qu’elle devait y subir. Mais comme le soléaire s’insère à la convexité de cette arcade, plus il se contracte, plus il doit l’ouvrir. Nous avons dit (voy. Région poplitée) ce qu’on devait penser de la théorie de Richerand sur l’influence de l’extension de la jambe pour tirailler l’artère. M. Malgaigne professe que, dans la marche, elle se trouve placée dans un passage anguleux, repoussée en arrière par la contraction du poplité, retenue en avant par l’arcade du soléaire, puis repoussée encore en arrière par le jambier postérieur; de sorte qu’elle formerait un coude qui , sous le choc du sang , serait pressé sur l’arcade. Cette théorie aurait besoin d’être démontrée. Ensuite, il serait bon de savoir si cet anévrysme est réellement aussi fréquent qu’on veut bien le dire ; et il devrait l’être bien davantage si toutes ces hypothèses étaient fondées. — La face antérieure du soléaire est revêtue d’une aponévrose nacrée qu’il importe de ne pas confondre avec l’aponévrose jambière profonde, dans la ligature de la tibiale postérieure.

— 6° L'aponévrose jambière profonde sépare les deux couches musculaires. Elle s’étale sur la face antérieure du tendon d’Achille auquel elle forme un étui, et, s’attachant au tibia et au péroné , bride les muscles profonds qu’elle isole du soléaire jusqu’au tiers supérieur où elle se termine par une expansion mince.

— 7° Couche musculaire profonde. — A. Le muscle poplité (fémoro-poplili-tibial) , éteudu obliquement derrière le genou, de la tubérosité fémorale externe à la face postérieure du tibia , contribue à la flexion et à la rotation de la jambe en dedans. Il est souvent déchiré dans les luxations du genou. — B. Le grand fléchisseur des orteils (tibio-phalangettien) , fixé au-dessous du précédent, descend derrière le tibia et la malléole interne. — C. Le grand fléchisseur du gros orteil (péronéo-sous-phalangettien ) , inséré aux 3/4 moyens du péroné sur une cloison qui le sépare des péroniers latéraux ,

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se porte obliquement en bas et en dedans derrière la malléole interne. — D. L ejambier postérieur (tibio-sous-tarsien) , implanté sur le tibia et le péroné , descend , couché sous le précédent , vers la malléole interne où il croise le fléchisseur commun.

U artère péronière traverse le jambier postérieur, et descend profondément le long de la face interne du péroné jusqu’au-dessus de la malléole externe où elle se divise en péronière antérieure qui traverse le ligament inter-osseux, et en postérieure qui continue la direction du tronc. La profondeur et le peu de volume de celui-ci font qu’on n’en pratique guère la ligature que sur le cadavre. — Elle est accompagnée par un filet du nerf poplité interne ou tibial.

— 8° Les vaisseaux et nerfs postérieurs sont cachés entre les deux couches musculaires. — A. Le nerf tibial postérieur, continuation du poplité interne , descend sous l’aponévrose profonde , en dehors de l’artère , jusqu’au bas du membre où il se place au côté interne dutendon d’Achille, avant de glisser sous la malléole tibiale. Il anime tous les muscles postérieurs des deux couches ; le pied-bot équin et ses variétés peuvent être le résultat des maladies de ce nerf.

B. L 'artère tibiale postérieure , cachée sous l’aponévrose profonde, suit la direction d’une ligne qui , du milieu du jarret irait aboutir entre la malléole interne et le tendon d’Achille, où elle est logée dans une gaine fibreuse. En haut, elle est très-profonde et difficile à lier. Dans l’ancien procédé , on allait à sa recherche à travers une incision faite , dans la flexion , à 8 ou 10 lignes du bord interne du tibia, avec le soin d’éviter la saphène interne. L’attache du soléaire était divisée; Harrison a vu faire cette opération par Travers, etdanstouslesautrescasàsa connaissance (aunombrede 3), les difficultés furent extrêmes. M. Bouchet, de Lyon, fut obligé de couper en travers une partie du soléaire. M. Manec incise à 8 ou 10 lignes du tibia jusqu’au soléaire inclusivement, divise son aponévrose antérieure sur une sonde,

puis l’aponévrose jambière profonde , et trouve l’artère au côté interne du nerf. — Dans le tiers inférieur de la jambe, l’artère cbemine parallèlement au tibia, à 6 ou 8 lignes en dehors de son bord interne. 31. Manec fait son incision à cette distance de l’os; 31. Velpeau à distance égale du tendon d’Achille et du tibia. On doit se rappeler que le vaisseau est recouvert par deux aponévroses. — Dans son quart inférieur , je remarque que l’artère est assez rapprochée de la face postérieure du tibia pour fournir un point d’appui suffisant; j’ai mis à profit cette notion pour une plaie artérielle au niveau de la cheville; une compression méthodique au-dessus avec une compresse graduée m’a réussi , comme je l’ai indiqué pour la main et l’avant-bras (voy. Jvant-bras).

C. L’ artère nutricière du tibia , la plus importante branche de la tibiale, s’engage obliquement dans une gouttière longue de 2 à 9 lignes , puis dans un canal osseux creusé à la face postérieure de l’os , dans une étendue de 1 à 3 pouces; son orifice eslà28ou40 lignesdela tubérosité antérieure(Lenoir). Cette artère se trouve divisée dans son canal , quand on ampute la jambe au lieu d’élection , c’est-à-dire à quatre travers de doigt du genou; elle est coupée dans sa gouttière quand l’amputation a lieu un peu plus haut. 31. Lenoir pense que, si elle saigne rarement , c’est qu’étant divisée en même temps que l’os, la scie déchire son tissu plutôt qu’elle ne le coupe. En cas d’hémorrhagie incoercible , il faudrait ouvrir son canal ou sa gouttière , l’en tirer et la lier ou la tordre. Dans l’os, elle se partage en deux branches; la supérieure se porte vers les condyles , l’inférieure descend dans le corps du tibia. Celte section ne pourrait-elle pas expliquer la longueur du temps que met généralement le tibia à se couvrir de bourgeons charnus après l’amputation faite au lieu d’élection? (Malgaigne.) Ce phénomène n’est pas constant.

D. Deux veines accompagnent l’artère tibiale postérieure.

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