I. FACE ANTÉRIEURE

Cette face est 6éparée de la postérieure par deux saillies osseuses , dont l’interne , plus courte et plus large , appartient au tibia ( malléole interne ou tibiale'), et l’externe, plus postérieure et plus allongée en bas, dépend du péroné ( mal léole externe ou péronière). Elle offre plusieurs saillies et dé pressions que nous étudierons à mesure.

Couches anatomiques. — 1° La peau est assez fine , presque glabre , et peu extensible surtout au niveau de la malléole interne ; il faut la ménager avec soin dans les opérations. Chez ceux qui marchent habituellement nu-pieds , elle devient épaisse et rugueuse , garnie de rides transversales et souvent atteinte de gerçures.

— 2° Le pannicule cutané et le fascia mperficialis sont confondus en une couche cellulo-lamelleuse , garnie en avant de quelques vésicules adipeuses ; elle en est dépourvue sur les côtés. Ses lames se serrent et se rapprochent en descendant , de manière que , d’une malléole à l’autre , les téguments sont assez fortement unis au ligament annulaire et que les infiltrations sous-cutanées sont généralement arrêtées par cette bride. Aussi les abcès superficiels se propagentils difficilement du bas de la jambe sur le dos du pied , et les enfants , ainsi que les sujets gras , ont-ils le cou-de-pied comme étranglé (Velpeau).

La veine saphène interne , née sur l’avant-pied , rampe dans les lames profondes de la couche sous-cutanée , et remonte au-devant de la malléole tibiale. On choisit souvent ce point

pour la saignée du pied , la veine y étant plus superficielle qu’à la jambe. — Les rameaux du nerf saphène interne l’accompagnent. — Les filets du nerf musculo-cutané descendent entre les deux malléoles. — Quelques ramuscules de la saj)hène externe remontent sur la malléole péronière.

— 3° L'aponévrose malléolaire, continue à celle de la jambe et du pied, insérée sur les malléoles , où elle se confond avec leur périoste, forme les ligaments annulaires du tarse etbride les tendons. Elle est percée par une veinide perforante qui fait communiquer la saphène interne avec la tibiale antérieure. Ou lui distingue deux feuillets superposés , dont le profond constitue le ligament annulaire antérieur du tarse; bandelette fibreuse , large de 1 pouce, étendue obliquement du tibia au péroné. Ses prolongements y forment trois coulisses ; l’une pour le jambier antérieur, l’autre pour l’extenseur du gros orteil, et la 3rae pour l’extenseur commun et le péronier antérieur. En dehors , l’aponévrose donne lieu au ligament annulaire externe du tarse , tendu entre le péroné et l’astragale , de manière à établir une coulisse , simple en haut, et séparée en bas en deux loges, pour les péroniers latéraux.

— 4° Couche tendineuse. Sept tendons passent sous le ligament annulaire antérieur , de dedans en dehors: — A. Le jambier antérieur descend obliquement dans sa coulisse, vers le 1er cunéiforme. Il est entouré d’une synoviale. — B. L'extenseur du gros orteil s’avance moins obliquement , dans une 2me coulisse , sur la face dorsale du 1er métatarsien jusqu’à la phalangette. — C. L 'extenseur commun , en traversant sa gaine , s’épanouit en quatre tendons qui vont , en croisant ceux du pédieux , se terminer aux quatre derniers orteils. — D. Le péronier antérieur, qu’on peut considérer comme un Ôme tendon de l’extenseur commun dont il partage la gaine, se porte en dehors sur le 5me métatarsien. Ces muscles sont extenseurs du pied; ils sont à l’état de contracture dans certains pieds-bots, surtout le jambier antérieur. On en a sou-

RÉGION MALLÉOLAIRE OU I)U COl-DE-PIED. 7 55

vent pratiqué la section sous-cutanée. Le lieu d’élection pour le jambier est à quelques lignes au-dessous du ligament annulaire, point où il est le plus saillant. Si l’on doit comprendre le long extenseur du gros orteil , la division s’opère par la même ouverture et du même coup : on introduit le tènotome de dehors en dedans , presque à plat , le dos un peu tourné vers le tarse pour éviter l’artère pédieuse , qui d’ailleurs reste en général appliquée contre les os et ne suit pas les muscles dans leur déplacement. M. Y. Duval,dansun cas de déviation de pied en haut , qu’il nomme stréphanopodie, a coupé , en deux ponctions, les 7 cordes tendineuses du coude-pied.

— 5° Les vaisseaux et nerfs sont profondément couchés sur le squelette. — A.L 'artère tibiale antérieure s’avance entre le jambier antérieur et l’extenseur du gros orteil, en dehors du nerf tibial. Au niveau du ligament antérieur, elle fournit les deux malléolaires dont l 'interne contourne la malléole tibiale sous le jambier antérieur, et Y externe glisse sous l’extenseur commun et le péronier antérieur , pour gagner la malléole correspondante. La tibiale, en se dégageant du ligament annulaire , chemine sur le dos du pied, sous le nom d 'artère pédieuse. Elle est assez souvent blessée; sa ligature est peu usitée, à cause delà profondeur de l’artère, du voisinage de l’articulation, de l’inflammation imminente des coulisses tendineuses, et enfin de la facilité qu’on a de la comprimer sur le tibia où elle repose. — B. Deux veines tibiales l’accompagnent. — C. Le nerf tibial antérieur suit également l’artère jusqu’au dessous du ligament annulaire où il se diviseien deux rameaux. — D. La péronière antérieure traverse en bas le ligament inter-osseux, et vient s’anastomoser avec les branches de la tibiale antérieure.( — E. On trouve parfois un ganglion lymphatique (sus-tarsien) en haut du cou-de-pied, sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs. Les vaisseaux lymphatiques profonds s’y rendent; les superficiels vont aux ganglions poplités ou inguinaux.

ANATOMIE MEDICO-CUIRURGICALE.