II. FAC K POSTÉRIEURE

Celle face, divisée par le relief médian du leudon d’Achille en deux gouttières latérales (péronéo et libio-calcaniennes), affecte la forme d’un prisme triangulaire répondant en avant à un plan vertical qui unirait les deux malléoles.

Couches anatomiques. — 1° La peau est dense, épaisse, et moius adhérente en dehors qu’en dedans.

— 2° Le tégument est doublé d’une couche cellulo-fibreuse garnie de quelques vésicules adipeuses. Elle se transforme parfois en bourse muqueuse. Sa lame profonde, analogue du fascia superficialis , se confond avec l’aponévrose jambière. Elle s’épaissit en se rapprochant du talon et devient élastique comme le coussinet de la plante du pied. Elle s’infiltre dans la chlorose, dans les fièvres intermittentes anciennes, dans les maladies du cœur, etc.; dans les affections organiques du thorax c’est , en général , un mauvais signe.

La veine saphène externe, née sur le dos du pied, chemine dans les lames profondes , et remonte derrière la malléole péronière, accompagnée du nerf saphène externe et d’un filet du péronèo-cutanè . Elle est rarement assez grosse pour être saignée.

— 3° L’aponévrose malléolaire postérieure reçoit la terminaison des trois feuillets postérieurs de la jambe, qui adhèrent à la couche élastique sous-cutanée , et se continuent avec les deux ligaments annulaires latéraux; Yexternc nous est connu; Yinterne, tendu de la malléole au calcanéum, établit un pont sous lequel passent tous les muscles postérieurs profonds de la jambe, dans des coulisses osséo-fihreuses. Le feuillet superficiel de l’aponévrose forme la gaine commune; le profond , inséré à la malléole et à l’astragale , crée des coulisses spéciales , l’une pour le long fléchisseur du gros orteil, l’autre, simple en haut, et bilocnlairc en bas, pour

les tendons, réunis d’abord, puis isolés, du fléchisseur commun et du jambier postérieur. — Nous savons que l’aponévrose se dédouble pour tapisser la lace antérieure du tendon d’Achille qui est ainsi contenu dans un étui fibreux.

— 4° Lq tendon d’Jchi lie, saillant en arrière, figure une corde isolée et assez distante de la jambe pour qu’un coup d’épée pût y traverser le membre sans blesser ni muscles ni vaisseaux. C’est le plus fort des tendons du corps humain; il descend verticalement s’insérer au bas de la face postérieure du calcanéum, dont le sépare en haut une bourse muqueuse que M. Velpeau a vue se remplir de fluide. Dans tout son trajet, il est renfermé dans un étui de l’aponévrose, et côtoyé en dehors par le nerf et la veine saphèn® externe. Chez l’enfant, il peut, dans un effort, se détacher sans se rompre, entraînant avec lui la partie postérieure du calcanéum, constituée par une épiphyse dont la soudure se fait assez tard. Chez l’adulte, malgré sa force et son volume, on le voit parfois se rompre. Nombre d’appareils ont été proposés et appliqués contre cet accident. M.Acher,deLyon,a fait d’intéressantes expériences sur la suture des tendons {Thèse , Paris, 1834). Le moyen qu’on emploie pour affronte ries deux bouts consiste à étendre le pied sur la jambe, et à fléchir celle-ci sur la cuisse : M. A. Petit professait que la position seule pouvait suffire. Il faut se rappeler que le tendon d’Achille fait suite «à quatre muscles , et ceux-ci doivent être relâchés. Ils sont rétractés dans le pied-bot, et l’on a pratiqué avec succès la section sous-cutanée du tendon d’Achille non seulement dans le pied équin (stréphoca.topodie , de V. Duval) , mais encore dans le varus (stréphendopodie) , et le valgus ( stréphexopodie ; de <rrf iça tourner , 7r;ur , t;î!V pied , et en bas, evJV, en dedans, ib> en dehors). L’opération se fait à 1 pouce 1/2 de son insertion au calcanéum; il est là plus étroit et plus isolé. M. V. Duval enfonce le ténotome au côté interne du tendon , pour être plus sûr de le couper en totalité, le jambier grêle ne pouvant ainsi fuir devant le

tranchant. On a soin d’éviter la veine saphène externe qui est en dehors; quant à l’artère tibiale antérieure qui est en dedans., elle est protégée par l’aponévrose qui lui fournit une gaine ; les vaisseaux péroniers sont aussi situés profondément; on fuit tous ces dangers , en rasant à plat la face antérieure du tendon qu’on coupe en redressant la lame. Contrairement à l’opinion de Delpech et de M. Scoutteten , aujourd’hui on met de suite le membre dans un appareil qui maintient le redressement obtenu par la section de la corde tendineuse. On n’opère l’extension que graduellement du 3me au 4me jour, selon M. Duval. Je ne la commence que plus tard, du 6me au 8me jour, pour prévenir l’inflammation de la gaine que j’ai vue survenir après une extension prématurée , et pour laisser à la substance plastique le temps de s’épancher largement et de réunir suffisamment les deux bouts. Sans cela on s’expose à la tirailler et à l’affaiblir, de manière à ce qu’elle ne devienne jamais aussi solide que le tendon. J’insisterai sur une précaution, c’est de pousser peu à peu le redressement au-delà de l’angle droit; j’ai vu l’omission de ce soin entraîner plusieurs récidives.

— o° Les coulisses ossëo-fibreuses sont multipliées au coude-pied. Pour plus d’ordre et de clarté, je les diviserai en deux groupes. — - 1° Coulisses sous-tibiales ; de dedans en dehors : A. Le jambier postérieur , et B. Le fléchisseur commun, glissent, sous la malléole, l’un au-devant de l’autre, dans une coulisse commune, où ils s’entre-croisent de manière que le 2me passe en arrière et en dehors du 1er. Leur coulisse est divisée par une cloison fibreuse, et tapissée par une synoviale qui forme en haut et en bas un cul-de-sac, en se réfléchissant sur les tendons. L’inflammation de la gaine du jambier qui s’arrête au scaphoïde ne semble pas devoir entraîner la suppuration des parties profondes de la région plantaire, tandis que celle du fléchisseur commun, reposant sur l’articulation tibio et calcanéo-astragalienne , et s’étendant au loin, est beaucoup plus dangereuse. — C. Le long fléchisseur du gros

orteil se recourbe derrière l’articulation, dans sa coulisse propre, en dehors des précédents.

D. L 'artère tibiale postérieure glisse, avec le nerf du même nom, dans une gaine particulière, entre le fléchisseur commun et le fléchisseur du gros orteil, à distance à peu prés égale <lu tendon d’Achille et de la malléole. C’est là qu’on la cherche pour la lier sur le cadavre. Ce n’est pas un lieu d’élection pour la ligature sur le vivant , à cause de la présence des coulisses et de l’articulation. Dans un cas, la compression méthodique au-dessus, avec des compresses graduées, m’a suffi pour la guérison, comme je le pratique au poignet (voy. Avant-bras).

.2° Coulisses sous-péronières. — A. Le moyen ou court péronier latéral se réfléchit sous la malléole, et glisse sur la face externe du calcanéum , jusqu’au Ôme métatarsien où il se fixe en arrière du péronier antérieur. — B. Le grand ou long péronier latéral descend dans une coulisse fibreuse qu’il partage avec le moyen péronier, jusqu’au-dessous du ligament annulaire externe, où il s’écarte pour gagner le 1er métatarsien à la face plantaire. La synoviale qui revêt leur gaine commune derrière la mailécle , se prolonge quelque temps sur chaque tendon dans sa coulisse particulière. — Dans un cas de pied-équin valgus , M. V. Duval a divisé le long péronier latéral pour empêcher Pavant-pied de se porter en dehors et de retomber sur son bord interne. Le lieu d’élection pour la section sous-cutanée des péroniers latéraux est à environ 1 pouce (27 mm) au-dessus de la malléole , où leur rétraction les met en relief.

C. L 'artère péronière postérieure descend derrière la malléole jusqu’au niveau du calcanéum, où elle se divise en rameaux déliés qui s’anastomosent avec les malléolaires. II faudrait lier le tronc de la péronière si, à l’exemple de M. Seulin, on voulait enlever une portion de la diaphyse du péroné.

ANATOMIE MÊDICO-CMIUUROICALE.