TU. ARTICULATIONS DU COU-DF-PIED

Le cou-de-pied renferme deux articulations principales dont les mouvements diffèrent; les considérations pathologiques qui s’y rattachent, ne pouvant que difficilement être séparées, nous avons cru qu’il était plus rationnel et plus utile , pour un traité d’anatomie appliquée, d’en réunir la description.

1° L’ articulation tibio-tar sienne comprend les deux suivantes: • — A. Articulation pèronéo-tibialc. Le péroné se renfle en bas et constitue la malléole externe qui , postérieure à l’interne , descend plus bas de 3 à 4 ligues ( 6 à 9 mm ) et sert à limiter l’abduction du pied qui tend à se renverser en dehors. Du renflement du tibia résulte la malléole interne plus large et plus antérieure que l’autre. Ces deux os sont fortement fixés par trois ligaments : l'antérieur est un faisceau triangulaire qui s’étend obliquement de l’un à l'autre ; le postérieur , non moins fort , se dirige aussi en haut et en dedans. L’in ter-osseux, formé de fibres denses et courtes, s’insère au-dessus des facettes articulaires péronéo-tibiales. La force de cette jointure , qui est une sorte de symphyse , est telle que dans les déplacements forcés du pied en dedans ou en dehors , la malléole externe se brise plutôt que de se luxer. Boyer a cependant observé un exemple de cette luxation. Ajoutons que le diastasis de ces os paraît être une complication assez commune des entorses violentes. La position superficielle des deux malléoles permet de tenter facilement la résection des épipbyses tibiales etpéronières, comme l’a fait Moreau , en les attaquant séparément par des incisions latérales en L. Mais la supériorité de cette opération sur l’amputation sus-malléolaire est loin d’être démontrée.

— B. Articulation tibio-tar sienne. Les deux os de la jambe, fortement unis, représentent comme un os unique, creusé

RÉGION MALLÉOLAIRE Oü DC COU-DK-PIKD. 7t!l

par une concavité quadrilatère , en forme de mortaise, ouverte en arriére et en avant , mais fermée sur les côtés par les malléoles. C’est une gorge de poulie, dont les bords sont presque planes et dont le fond est excavé aux dépens du tibia. Elle reçoit le sommet de l’astragale dont la face supérieure est convexe et les faces latérales lisses et aplaties, de manière qu’il s’emboîte exactement dans la mortaise. L’articulation figure ainsi un ginglyme angulaire parfait, qui n’a pas de mouvements latéraux , mais dont la flexion et l’extensiou sont favorisées par l’échancrure qu’on remarque en avant et en arrière , et dont le bord antérieur borne la flexion, en arcboutant contre l’astragale, de sorte qu’elle oppose un puissant obstacle aux luxations de la jambe en arriére. — Quatre ligaments assujétissentces trois os : — A. Le ligament latéral interne , court et épais , descend de la malléole tibiale se fixer à l’astragale et au calcanéum. — B. Le ligament latéral externe, plus fort encore , est subdivisé en trois faisceaux ; l 'antérieur ( péronéo-tarsien ) étendu du sommet de la malléole au col de l’astragale; le 2me, latéral , qui de la malléole va en arrière au côté externe du calcanéum ; le 3me, postérieur , (péronéo-tarsien postérieur) dirigé en arrière, de la malléole à la face postérieure de l’astragale. — C. Le ligament postérieur (ligament transverse) , se portant de l’une à l’autre malléole, en fortifie l’union et augmente la profondeur de leur surface articulaire. — D. Le ligament antérieur part de la malléole tibiale pour s’implanter dans la poulie de l’astragale.

Le rôle du cou-de-pied dans la mécanique des mouve ments éclaire l’origine de ses lésions. Il supporte le poids de tout le corps etle transmet au pied. Il y a ici deux points à considérer : ce poids qui, à la jambe, ne tombait que sur le tibia , c’est-à-dire sur la portion interne du squelette du membre, ne tombe pas non plus sur le centre du pied ; la ligne de gravité répond à la partie supérieure et interne de l’astragale, et par là même il y a une tendance incessante à ce que le pied bascule en dehors; l’office du péroné est de

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fournir un point d’appui qui empêche les mouvements latéraux : le pied se trouve en outre balancé par deux ordres de muscles opposés , les jambiers antérieur et postérieur dcstinésà faire équilibre aux péroniers latéraux. Mais qu’un faux pas ou une chute tende à mouvoir latéralement les os , le pied roule sur un de ses bords; le péroné résiste. Si la force de rotation est vive , les ligaments sont froissés , c’est Yentorse. On distingue le diastasis en interne et externe; le premier est de beaucoup le plus commun , ce qu’expliquent la faiblesse relative des ligaments internes, la brièveté de la malléole tibiale, la tendance du tarse à l’adduction, etc. A un degré plus avancé , les ligaments se déchirent et arrachent partiellement leurs insertions osseuses; de là, la gravité des entorses, qui souvent entraînent des lésions profondes , des tumeurs blanches , etc. M. Poullain insiste sur Pefïîcacité des pédiluves froids prolongés. Je les ai moi-même expérimentés avec succès, en les combinant avec le repos, une compression méthodique , etc.

L’action vulnérante est-elle brusque et violente? le péroné sera rompu : dans l’entorse externe , l’astragale arc-boute contre la malléole qu’il pousse en dehors; le ligament latéral externe se déchire , et le péroné s’infléchit et se rompt au-dessus de son articulation tibiale qui résiste. — Dans l’entorse interne , l’astragale , porté en dedans , tiraille le ligament latéral interne; le péroné arc-boute contre le calcanéum qui le repousse en haut et le fracture par pression suivant son axe. Or , l’appareil deDupuytren ne convient pas également dans les deux cas; comme il tire en dedans le sommet de la malléole péronière à l’aide des ligaments latéraux externes , en portant le pied dans l’adduction forcée pour redresser le péroné, il ne pourrait agir et ne doit pas être appliqué dans l’entorse externe qui se complique de la distension ou de la rupture du ligament latéral externe. L’appareil de Boyer, qui repousse directement en dedans la malléole , serait préférable. J’ai imaginé un appa-

reil simple à extension permanente qui porte le pied dans l’adduction , et qui remplit deux indications négligées par les auteurs : en relevant le talon , il redresse le fragment inférieur qui souvent pointe en avant au-dessus du cou-depied; en tirant en bas, il rétablit la longueur et la rectitude du membre, qui souvent est plus court de plusieurs lignes en dehors.

Ainsi la ligne de gravité tombe sur la moitié interne du tarse; mais de plus, elle divise le pied en deux branches de levier fort inégales, dont l’antérieure est à la postérieure environ : : 3 : 1 ; c’est un levier du 2me genre ( inter-résistant, Duméril), qui tire, pour son action, de grands avantages du prolongement du calcanéum en arrière et de l’insertion perpendiculaire du tendon d’Acbille sur cet os. De là , l’extension et la flexion étendues dont est doué le coude-pied. Les mouvements de latéralité lui sont étrangers; et l’on comprend d’autant moins que certains anatomistes les lui aient attribués que leur existence empêcherait le mécanisme tibio-tarsien. Ainsi, dès que la malléole externe, dans la fracture du péroné , ne peut plus s’opposer à l’adduction ni à l’abduction , l’équilibre est détruit , et l’articulation tibio-tarsienne devient le centre de mouvements de latéralité qui empêchent la station et la marche. J’ai tiré parti de ces remarques pour le diagnostic du siège dans les tumeurs blanches du pied. L’adduction et l’abduction persistent-elles seules? la maladie siège dans l’article tibio-tarsien; ce sera dans les jointures astragaliennes , si la flexion et l’extension remplacent les mouvements de latéralité.

2° Articulations astragaliennes. L’astragale s’articule en bas par deux facettes (l’une , postérieure et externe , concave ; l’autre , interne et un peu antérieure, convexe) avec la face supérieure du calcanéum; un ligament externe est étendu de l’astragale au calcanéum; un ligament postérieur , confondu en partie avec la gaine du fléchisseur du gros orteil , se porte obliquement de la partie postérieure de l’astragale derrière

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le calcanéum. Les ligaments latéraux de l’articulation tibiotarsienne concourent à fortifier les rapports du calcanéum et de l’astragale. Mais le principal est le ligament inter-osseux, faisceau épais et résistant , étendu verticalement entre les deux os, dans la rainure qui sépare leurs deux facettes. L’astragale se trouve ainsi fortement fixé latéralement et en bas.

En avant, la tête de l’astragale, convexe et arrondie, supportée par une sorte de col raboteux et tordu sur lui-même, s’articule avec la cavité postérieure du scaphoïde creusée enarriére d’une cavité trop petite pour la loger en entier. — Trois ligaments complètent cette articulation. Le plus fort est le ligament inter-osseux étendu du calcanéumau scapboïdeoljusqu’à i’astragale; il ferme la cavité en bas et en dehors. Un ligament in terne, renforcé par celui de l’articulation tarsienne et par la gaine du jambier postérieur, se porte en dedans de l’astragale et de l'apophyse latérale du calcanéum h la tubérosité interne du scaphoïde. — Un ligament supérieur s’étend du col aslragalien à la face supérieure du scaphoïde, c’est le plus faible des liens fibreux. Si les dispositions articulaires et ligamenteuses rendent les déplacements latéraux presque impossibles, ii n’en est pas de même pour ceux en avant. C’est dans ce sens que l’astragale se luxe surtout. La puissance qui est le plus influente pour déloger l’astragale, dépend de la pression du tibia qui agit comme un levier du premier genre , dans une violente extension du pied. L’os est chassé en avant; et il se luxe à la fois sur le tibia, le calcanéum et le scaphoïde. M. Rognetta a conclu de ses expériences que la luxation astragalienne est toujours primitivement en haut et en avant, et que les luxations latérales ne sont que consécutives. C’est constamment un accident très-grave, à cause de la rupture des ligaments, des fractures concomitantes, etc. Dupuytren a indiqué le principal obstacle à la réduction, en remarquant que cet os se prolonge en arrière par une sorte de crochet qui l’empêche de reculer en se fixant dans la rainure qui sépare les deux facettes du calcanéum. îi en a pratiqué avec

succès l’extirpation dans un cas où il causait de vives douleurs, gênait la marche et déformait le pied. Ce serait un exemple à suivre en pareille occurrence. M.Viricel, de Lyon, a publié (J. Mèd. de Lyon, 1842, p. 187) l’histoire curieuse d’une luxation astragalienne compliquée de fracture du tibia etdu scaphoïde, et qui fut suivie de guérison avecconservalion d’un léger mouvement de flexion et d’extension. A. Cooper a observé , que lorsque les accidents de ce genre guérissent par ankylosé, des mouvements supplémentaires s’établissent dans le reste du tarse et du métatarse.

Nous avons dit que la résection de l’articulation tibiotarsienne était peu usitée , et ne méritait guère de l’ètre. Il n’en est pas de même de la résection partielles des malléoles, sans pénétrer dans l’article , afin d’éviter les accidents qui compliquent la lésion des synoviales et de conserver la liberté du membre. J’en ai rapporté un exemple relatif à la malléole externe ( Gaz. Méd., 1837 , n° 3.); c’est une voie à ouvrir.

M. Baudens a voulu récemment mettre en faveur la désarticulation libio-tarsienne , avec résection des malléoles: La science est pauvre en faits de ce genre; on n’en connaît que deux : Le 1er, dû à Sédiller de Laval , et relaté par Brasdor. Quant au 2ine , que M. Lisfranc citait dans ses cours, c’est le môme dont M. Couprie a parlé dans sa thèse en 1825, et dontM. Lenoir a pratiqué l’autopsie en 1834; or, le sujet ne marchait pas sur son moignon. M. Baudens donne un 3me fait relatif à un soldat qu’il a opéré avec succès; il a taillé sur le dos du pied un lambeau en forme de guêtre jusqu’à la racine des orteils, pour le replier sur les os de la jambe, de manière à fournir au pilon un point d’appui dans la déambulation; il a cherché à prouver, par l’étude du piedbot en dessous, que la peau dorsale peut s’épaissir à la longue, comme celle de ia plante. L’opéré a pu marcher avec une bottine. Ce procédé est rationnel , mais nous ne le croyons pas susceptible de la généralisation que M. Baudens réclama

pour lui ; car dans la plupart des lésions traumatiques et spontanées, c’est la face dorsale qui offre les désorganisations les plus profondes et les fistules les plus nombreuses.

Nous renvoyons au chapitre suivant l’étude des déformations que le pied-bol entraîne dans le squelette du cou-de-pied .