III. DU SQUELETTE DU PIED

Le pied , comme la main , est composé de deux parties : le tarse et le métatarse ou avant-pied.

— A. Le tarse correspond au carpe; il se compose de 7 os groupés sur deux rangées : l’une , postérieure ou jambière, comprend le calcanéum et l’astragale; la2me, antérieure ou métatarsienne , renferme de dedans en dehors le scaphoïde , les 3 cunéiformes et le cuboïde. — a. Le calcanéum se prolonge en arrière et forme la saillie du talon ; il y donne attache au tendon d’Achille , qui est son extenseur; cette apophyse figure la branche d’un levier , et, dans les contractions musculaires violentes , on l’a vue se briser entre, ce point d’insertion et sa jointure à l’astragale , c’est-à-dire entre la puissance et la résistance. Sa face inférieure interne est excavée en forme de voûte pour loger les tendons, les nerfs et les vaisseaux plantaires. Si cette voussure est faible, la plante du pied repose sur le sol , et la marche devient difficile à cause de la compression des parties vasculaires et nerveuses. Aussi le pied plat est-il un motif légal d’exemption du service militaire. — b. L'astragale nous est connu ; réuni au calcanéum , il présente une surface articulaire de niveau dans la station debout; mais dans l’extension du pied , le calcanéum le dépasse de plusieurs lignes. Aussi la demi-flexion est-elle la position la plus convenable pour l’amputation de Chopart.

L’union du calcanéum et de l’astragale avec le cuboïde et

le scaphoïde forme Y articulation médio - tarsienne (Malgaigne) dont l’interligne est légèrement oblique , en sens inverse de l’article tarso-métatarsien. Nous savons qu’elle est le siège des mouvements d’adduction et d’abduction du pied ; nous avons dit comment les luxations primitives de l’astragale s’opèrent en avant; latéralement elles ne sont que consécutives à une fracture des malléoles. L’opérateur a besoin de connaître exactement les rapports de cette jointure. Il se rappellera que son côté interne est à 10 ou 11 lignes (22 à 24 111111 ) au-devant de la malléole tibiale, c’està-dire au-dessous de la lre tubérosité à partir du tibia , tubérosité formée par le scaphoïde; l’articulation est derrière (Richerand). Comme le scaphoïde reçoit la tête de l’astragale et se prolonge vers le tibia , le couteau , pour pénétrer, doit s’incliner en bas et en dehors. Au milieu , l’astragale , dans l’extension du pied , forme une saillie qui se prononce beaucoup dans l’adduction; elle domine l’articulation qui , dans ce point , s’incline légèrement en arrière. Enfin pour le côté externe , l’interligne est à 12 ou 14 lignes au-devant du péroné, c’est-à-dire à 6 lignes (13mïn) en arrière de la tubérosité du 5me métatarsien (Lisfranc), ou immédiatement au-devant de la lre tubérosité à partir de la malléole externe , tubérosité due à l’apophyse du calcanéum. Eu dehors, l’interligne articulaire s’incline en avant et en dedans. La marche du couteau devra donc décrire une légère courbe à convexité antérieure.

Les moyens d’union sont très-forts. Trois ligaments dorsaux assujétissent ces os : le ligament scaphoïdo-astragalien que nous connaissons déjà; le calcanéo-cuboïdien supérieur; M. Lisfranc en ajoute un 3me, réunissant l’astragale , le scaphoïde et le calcanéum. — Parmi les ligaments plantaires, onrangele calcanéo-scaphoïdien inférieur, formé de deux faisceaux, comme fibro-cartilagineux ; M. Lisfranc l’a trouvé ossifié. — Le calcanéo-scaphoïdien externe complète avec le précédent et ses deux os d’insertion une fosse profonde où est reçue la tète de

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l’astragale. M. Lisfranc réunit ces trois faisceaux sous le nom de ligament inter-osseux ; c’est la clef de l’articulation : il faut l’attaquer avec la pointe du couteau sous la tête de l’astragale, dès qu’on a divisé les ligaments dorsaux, pour pouvoir achever la désarticulation. — Le ligament calcanéocuboidien inférieur se divise en deux faisceaux dont le superficiel s’étend jusqu’au métatarse. La luxation du calcanéum sur le cuboïde est très-rare, à cause de la force de ses ligaments. Depuis J.-L. Petit , toutefois, B. Bell , A. Cooper , Rognetta , en ont cité des exemples. En général la tête de l’astragale se luxe en même temps que le calcanéum. Plus ordinairement ce dernier os se brise. M. Malgaigne a récem ment appelé l’attention sur ces fractures (J. de Chir., 1843). Elles s’opèrent à la suite d’une chute de haut sur les pieds; les deux fragments s’enfoncent réciproquement dans le sens vertical ; le supérieur fait une saillie en dedans sous la malléole interne ; la crépitation est difficile à obtenir, la consolidation très-lente. M. Malgaigne se demande s’il convient de réduire cette fracture, et il incline vers la négative. Mais l’indication est ici la même que partout ailleurs, et les difficultés à la remplir ne sauraient la rendre moins impérieuse. Réduire, puis maintenir la réduction avec deux attelles latérales, et combattre l’infiltration sanguioe qui complique toutes les fractures par écrasement , telle est la méthode à suivre.

L’amputation médio - tarsienne , pratiquée d’abord par Chopart en 1787 , a l’avantage de conserver un point d’appui naturel. Mais j’ai vu que souvent le talon est entraîné en arrière par l’action des gastro-cnémiens, que les extenseurs ne peuvent plus contrebalancer; il faut favoriser la formation d’adhérences solides entre ces tendons et l’astragale, en laissantà ceux-ci une longueur suffisante. L’équilibre des puissances motrices est essentiel pour la station et la marche. En cas de nécessité , on pourrait couper le tendon d’Achille , comme dans le pied-bot.

Lu 2mc rangée du tarse comprend cinq os, de dedans en dehors : le scaphoïde présente en avant trois facettes qui correspondent aux trois cunéiformes , et en dehors une 4me qui s’unit au cuboïde. — Le 1er cunéiforme est le plus long ; le 2me est le plus court ; le 3me descend plus bas que le cuboïde ; de façon que l’interligne articulaire décrit une courbe , oblique en dehors et en arrière, en sens inverse de la jointure médio-tarsienne ; il présente un enfoncement qui loge le 2me métatarsien ; circonstance qu’il ne faut pas oublier dans la désarticulation du métatarse. — Trois ligaments dorsausc et trois plantaires vont du scaphoïde à chaque cunéiforme; un ligament dorsal transverse unit ces trois derniers os enlr’eux. Enfin deux ligaments, l’un dorsal et l’autre plantaire , se portent obliquement du scaphoïde au cuboïde , et de celui-ci au 3mc cunéiforme. — La synoviale qui tapisse l’articulation du scaphoïde avec les trois cunéiformes , pénètre entre les deux premiers de ces os, et communique avec celle de la jointure tarso-métatarsienne. Son étendue et ses anfractuosités ont paru à M. Blandin un motif suffisant pour préférer toujours la désarticulation médio-tarsienne de Chopart à celle du métatarse. Nous reviendrons sur ce parallèle. Ajoutons que ces articulations ont parfois présenté des ankylosés par soudure. Les auteurs rapportent des cas d’ablation partielle des os dü tarse pour des caries ou des fractures comminutives. Nous en avons nous-mème cité un cas ( Gaz. Méd., 1837, n. 3). La disposition de la synoviale apporte un danger incontestable.

B. Le métatarse représente , comme le métacarpe, une sorte de grillage, formé de Ô os dont la longueur va en diminuant à partir du 2me. Le 1er est le plus court et le plus épais; il répond au gros orteil , en avant, et s’articule avec le 1er cunéiforme, en arrière , où il offre un petit tubercule pour l’insertion du long péronier latéral. • — Le 2me, Je plus long de tous , est enclavé entre les trois cunéiformes, comme dans une sorte de mortaise , d’où le couteau doit le dégager

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dans la désarticulation. — Le 3me métatarsien correspond au 3me cunéiforme; les deux derniers s’articulent avec le cuboïde; le ôme fait en haut et en dehors une saillie, où s’insère le moyen péronier , à 6 lignes en avant de l’articulation médio-tarsienne. — Les métatarsiens sont unis entr’eux, en haut par six ligaments Iransverses dont trois dorsaux et trois plantaires; en bas, par le ligament transverse inférieur analogue à celui du métacarpe. — On a enlevé avec succès le 1er métatarsien seul, en laissant en place le gros orteil. Barbier , du Val-de-Grâce, paraît avoir exécuté cette opération l’un des premiers en 1793, dans un cas de luxation irréductible. M. Beaufils, qui a publié le fait en 1797 , dit que le malade fut complètement guéri en 40 jours. Monro avait déjà extirpé le 1er métatarsien pour une carie. J’en ai cité deux autres exemples ( Gaz. Méd.f 1837, p. 36 et 722), en insistant sur l’utilité qu’il y a à conserver le gros orteil pour fournir au bord interne du pied un point d’appui solide dans la station. M. A. Bérard croit que les opérés sont peu gênés par le renversement du pied , et que le doigt ne peut servir de support , n’étant plus soutenu par le métatarsien. Cette opinion n’est pas prouvée. MM. Blandin et Velpeau donnent des préceptes opposés. — M. Bouchet, de Lyon , a pratiqué avec succès l’ablation des trois derniers métatarsiens et des orteils correspondants. Ces opérations se sont renouvelées et variées avec succès.

Le tarse et le métatarse sont unis par Y articulation tarsomètatarsienne , dont l’interligne nous est déjà connu. On trouve son côté externe dans la dépression même qui surmonte la tète du 5me métatarsien où s’insère le moyen péronier. — Son côté interne déborde ce niveau de 8à9 lignes en avant, ce qui mesure l’obliquité de l’interligne. On entre dans l’article par la dépression qui existe en dedans et en arrière, entre la saillie du 1er cunéiforme et la tête du 1er métatarsien , sous l’insertion même du jambier antérieur qui se fixe à ces deux os, et enfin à 12 ou 13 lignes

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( 27mm ) en avant du tubercule du scaphoïde. Nous connaissons déjà la direction anfractueuse du reste de l’article. M. Lisfranc a posé en 1815 les règles de cette opération qui s’est vulgarisée depuis lors , en se simplifiant. Yigarous en 1764, Turner et Percy en 1787, Larrey en 1793 l’avaient déjà pratiquée, sans l’introduire dans le domaine commun. Nous pensons qu’on doit, toutes les fois qu’elle est applicable, la préférer à l’amputation de Chopart, parceque, offrant tout autant de chances de réussite, elle a de plus l’avantage de rendre la station et la marche plus faciles, en laissant au pied plus de longueur.

Dans ces deux méthodes on taille un lambeau plantaire; mais comme il lui faut des dimensions considérables pour recouvrir la plaie , on n’a pas toujours assez de téguments sains pour le former à la plante : M. Sédillot a cherché à éviter cet inconvénient en le faisant plutôt interne qu’inférieur ; mais cela ne diminue pas ses proportions , et il est rare qu’une maladie , qui nécessite l’amputation, respecte les parties molles dans une aussi grande étendue. Yoici un procédé particulier qui simplifie l’opération et échappe en partie à l’inconvénient que nous signalons.

Nouveau procédé pour l'amputation médio-tar sienne. On taille deux lambeaux latéraux semi-lunaires, par une double incision elliptique , qui commence en avant de la tête astragalienne pour finir dans le point diamétralement opposé sur la plante. On les dissèque jusqu’à l’interligne articulaire qui doit correspondre à leur base. On désarticule; il reste une plaie ovalaire dont la réunion immédiate donne une cicatrice linéaire, oblique en bas et en dehors, c’est-àdire parallèle au grand diamètre de l’articulation. — Ce procédé , que je dois à M. Poullain , chirurgien-major de l’hôpital militaire de Lyon , exige moitié moins de peau que ceux jusqu’ici connus; il donne un beau résultat sur le cadavre , et je me propose de l’exécuter sur le vivant à la première occasion. Il offre toutes les conditions voulues

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pour une bonne cicatrisation , soit par la disposition des lambeaux dont la réunion s’opère perpendiculairement au petit diamètre de la plaie, soit par la direction presque verticale de celle-ci qui permet au pus de s’écouler librement par son angle inférieur.

Les rapports de ces surfaces sont maintenus par des ligaments résistants. Chaque métatarsien reçoit un ligament dorsal de l’os auquel il s’unit : ainsi le 1er n’en a qu’un, le 2me en a trois , le 3mo en a deux , et les deux derniers n’en ont qu’un , qui vient du cuboïde. — Les ligaments plantaires sont analogues ; le 2me veut être mentionné : de la face inférieure du 1er cunéiforme , il se porte obliquement au2me métatarsien, et, se renforçant par un faisceau fibreux émané du 2me cunéiforme , il remonte dans l’intervalle que laissent entr’eux cet os et les deux premiers métatarsiens, fl faut l’entamer avec la pointe du couteau , après avoir sectionné les ligaments dorsaux , pour pouvoir terminer l’opération. M. Lisfranc l’appelle la clef de V articulation.

La force et le nombre des liens articulaires rendent les luxations du métatarse sur le tarse très-rares. Boyer et À Cooper ne les croyaient guère possibles; maisDupuytren et Sanson en ont cité des exemples; en 1841 , M. A. Bérard en' connaissait cinq observations. J’ai moi-même rencontré en 1842 une luxation incomplète. Dans tous les cas, le tarse se luxe en haut , soit dans une chute d’un lieu élevé , soit par suite d’une pression directe pendant que la pointe du pied repose seule.

L g squelette du pied subit, dans le pied-bot, diverses altérations qui veulent être examinées avec soin , parce qu’à la longue elles s’opposent à la cure radicale de cette difformité. « Cette maladie, dit M. Blandin, ne me paraît pas avoir été suffisamment étudiée, et cependant elle mérite, sous tous les rapports , d’être prise eu considération. » Or, voici ce qu’on trouve d’après Scarpa , Y. Duval , Held , J. Guérin , etc. : — 1° Dans le pied équin , l’astragale est

plus ou moins déplacé en avant, parfois même luxé ; la partie articulaire de sa poulie est déformée par la pression delà mortaise tibiale; l’autre devient rugueuse et inégale. Les os du tarse et du métatarse sont écartés à leur face dorsale ; les ligaments dorsaux sont allongés , les plantaires raccourcis et épaissis . — 2° Dans le varus ou pied-bot en dedans , la moitié antérieure et le bord externe de la poulie astragalienne ne sont plus recouverts par la mortaise ; l’astragale offre une semi-luxation en dehors. Le cuboïde abandonne en partie son articulation calcanéenne ; le scaphoïde laisse à découvert les trois quarts de la tête astragalienne. Le cuboïde , le scaphoïde et l’astragale sont contournés sur leur petit axe de dehors en dedans. Souvent à la longue un ligament fibreux s’étend de la malléole interne au calcanéum. Les muscles jambiers sont raccourcis. Dans un cas , M. Y. Duval a trouvé une ossification par engrenure entre les trois cunéiformes et le scaphoïde , de même qu’entre les trois premiers métatarsiens , et le cuboïde et le calcanéum. Les articulations tibio-tarsienne et métatarso-phalangiennes étaient seules mobiles. — 3° Dans le valgus ou pied-bot en dehors , le scaphoïde glisse sur le côté externe de l’astragale , qui s’abaisse de façon qu’une partie de la tète devient sous-cutanée. Le cuboïde abandonne en dedans le calcanéum ; le 2me cunéiforme est parfois aplati. — 4° Dans le talus ou pied-bot antérieur, variété fort rare , la mortaise tibiale appuie sur le col de l’astragale et sur la partie antérieure de sa poulie dont on peut sentir plus de la moitié en avant du tendon d’Achille ; la base de , sustentation réside exclusivement sur le talon, etc. Dans un cas Delpech trouva le jambier antérieur , les deux extenseurs et les trois péroniers raccourcis et inextensibles (Held). — ô° Dans la stréphypopodie de M. Y. Duval, ou pied-bot en dessous , cet auteur a trouvé une sorte de luxation entre la lre et la 2me rangée du tarse; et JVI . Stoltz un déplacement de l’astragale, du scaphoïde et du