II. FACE INFÉRIEURE OU PLANTAIRE

Cette face est excavée en forme de voûte, le calcanéum et la racine des orteils descendant au-dessous du niveau des autres parties du pied, qui se relève dans sa région moyenne.

Couches anatomiques. — 1° La peau est glabre , dense , et adhérente; au talon,, c’est la plus épaisse du corps. Elle est le siège d’une transpiration odorante , plus ou moins fèlide, dont la suppression peut causer de graves maladies. La sensibilité cutanée est assez prononcée sous la voûte pour qu’on puisse y réveiller par le chatouillement l’action nerveuse dans l’asphyxie, et surtout y appliquer avec succès des sinapismes dans les affections cérébrales. Cette sensibilité disparaît chez ceux qui marchent nu-pieds; la peau reste sèche, s’épaissit et devient le siège d’indurations ou de productions cornées dont la pression occasionne des douleurs vives et souvent des suppurations opiniâtres. Les abcès plantaires superficiels se distinguent en sous-cutanés et sous-épidermiques, comme à la main; les mêmes considérations leur sont applicables,

— 2° Le fascia superficialis est confondu ici avec la couche ccllulo-graisseuse sous-cutanée, de même qu’à la main; c’est un assemblage de lamelles fibro-celluîeuses, dirigées de l’aponévrose à la peau , en se croisant en tout sens, de manière à circonscrire des cellules où s’accumulent des vésicules adipeuses; d’après cette disposition, celles-ci ne pouvant s’aplatir, donnent une grande élasticité à celte couche qui représente un coussinet propre à amortir la force des pressions prolongées. Cette organisation est des plus prononcées au niveau des trois piliers de la voûte plantaire.

Quelques filets des nerfs musculo-cutané, saphène externe et plantaire animent cette couche. L’artère tibiale postérieure lui fournit des ramuscules. — La texture dense et serrée de ce tissu en rend les inflammations très-douloureuses; la suppu-

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ration pouvant s'étendit profondément à travers les éraillures de l’aponévrose, c’estun précepte de débrider largement.

En 1837 , M. Lenoir a signalé l’existence de trois bourses muqueuses , l’une sous le calcanéum, et les deux autres sous la tête du 1er et du 5rae orteil. A la suite de marches forcées, elles s’enflamment, se remplissent de sérosité ou de pus; de là une nouvelle variété d’abcès, qui tendent à dégénérer en fistule. L’indication est d’en oblitérer la cavité ; l’injection iodée peut réussir. J’ai cité des exemples de ces diverses maladies encore peu connues (J. des Conn. Méd. Chir., juillet, 1842). — Il existe une 4me bourse muqueuse en dedans de la tête du gros orteil; la pression de la chaussure en provoque le développement et la dégénérescence. J’ai montré (ibid. et Rev. Méd., 1842, t. 3) que la maladie passe par plusieurs phases; c’est d’abord un épanchement de sérosité ou de sang; la résorption incomplète laisse la tête métatarsienne plus volumineuse. — 2me degré. La fatigue ou les froissements de la chaussure produisent l’explosion d’une inflammation; la poche se transforme en un kyste suppuré. — 3mc degré. Ses parois passent à un état d’induration chronique; ce qui constitue l 'oignon. En subissant cette évolution morbide , la tumeur reste souvent indolore; on sent une masse dure et compacte qui ne contient pas de liquide et qu’on a prise pour une hypertrophie de la tête métatarsienne. Je connais une fa'mille où celte disposition est héréditaire.

— 3° L "aponévrose plantaire, insérée à la tubérosité postérieure du calcanéum , se divise en avant en trois portions : — La moyenne, triangulaire , forte et dense , est formée de fibres nacrées qui vont en divergeant, et laissent enlr’elles des interstices remplis de vésicules adipeuses, qui font communiquer la couche superficielle avec les profondes. En avant du métatarse , elle se partage en cinq languettes réunies par des fibres transversales sous lesquelles passent les muscles lombricaux , les vaisseaux et les nerfs des orteils. D’après M. Maslieurat, ces languettes ne se divisent pas simplement,

7 72 ANATOMIE MÉDICO-CUIRURGICALE.

comme on l’a dit, pour laisser passer le fléchisseur commun entre leurs fibres; les unes côtoient le tendon, et s’insèrent au ligament métacarpien et à la phalange; les autres continuent leur direction primitive, et concourent à former l’enveloppe fibreuse de chaque tendon. — Les deux parties latérales de l’aponévrose revêtent les côtés, du pied; Yinterne, mince, presque celluleuse, recouvre les muscles du gros orteil , et s’unit à l’aponévrose dorsale. Les abcès profonds s’ouvrent préférablement de ce côté, à cause de la faiblesse de cette lame. L’externe, un peu plus forte, entoure les muscles du petit orteil. Au point de jonction de la division moyenne avec les latérales, s’élève de chaque côté une cloison fibreuse qui, venant se fixer l’une au 1er métatarsien, et l’autre au ôrae, constituent deux gaines osséo-fibreuses qui logent les muscles des régions plantaires latérales, en leur fournissant des points d’insertion. A. Cooper et Dupuytren pensaient que la rétraction aponévrotique pouvait ici, comme à la main, amener la flexion permanente des orteils. Mais ces organes étant des agents de sustentation et non de préhension, cette maladie est plus rare à l’état idiopathique (voy. Main) ; toutefois on en cite des cas. Bransby Cooper a coupé une bride de ce genre. Delpech parle d’un pied équin qu’il rapporte à celte rétraction. Dans le pied en dessous , il pourrait convenir de pratiquer la section de l’aponévrose avant d’attaquer le court fléchisseur. C’est sur la portion moyenne que paraît porter plus souvent la rétraction; elle complique par fois celle des muscles dans le pied-bot.

— 4° Couche musculaire superficielle. De dedans en dehors : — A. L'adducteur du gros orteil, inséré sur le calcanéum, se dirige vers la partie postérieure interne de la lrc phalange où il se termine. — B. Le court fléchisseur commun , fixé comme le précédent au calcanéum et à l’aponévrose plantaire, se divise en quatre tendons qui se fixent sur les côtés de la 2me phalange des quatre derniers orteils , après s’être bifurqués pour le passage du long fléchisseur. — C. L 'abducteur du

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petit orteil , né des mêmes insertions , se porte au côté externe de la lre phalange.

— 5° Vaisseaux etnerfs.k. Les artères plantaires, division de la tibiale postérieure, se portent , V interne surle côté interne du pied , où elle s’abouche avec la lvo collatérale; l 'externe, plus volumineuse , vers le coté externe du pied , entre le court fléchisseur et l’accessoire du long fléchisseur , jusqu’au métatarse où elle se recourbe, perfore l’aponévrose profonde, et forme, par son anastomose avec la pédieuse , V arcade plantaire analogue à l’arcade palmaire profonde. Cette arcade fournit en haut les perforantes qui traversent les espaces inter-osseux et communiquent avec la pédieuse; en arrière, les artérioles des lombricaux et des jointures tarso-métatarsiennes; en avant, les troncs des collatérales des quatre derniers orteils. — B. Les nerfs plantaires terminent le nerf tibial. L’mternc, analogue du médian , accompagne l’artère , et fournit les nerfs collatéraux des quatre premiers orteils. L 'externe, analogue du cubital , donne ceux du dernier orteil , et du côté externe du 4me. — C. Les veines sont satellites des artères. — On voit , d’après ceci, que les voies de circulation dorsales et plantaires communiquent largement entr’elles par les perforantes, comme à la main. Si l’une des tibiales était ouverte, et qu’on se bornât à lier le bout supérieur, le sang pourrait encore provenir de l’inférieur. Il faut les lier tous les deux. La profondeur des plantaires les soustrayant à l’application directe d’une ligature, si une plaie de la plante du pied se complique d’hémorrhagie, et qu’on ne puisse saisir les deux bouts du vaisseau, on conseille de lier la tibiale postérieure au-dessus de la malléole. Je préférerais essayer d’abord de la comprimer en même temps que la pédieuse. — D. Les lymphatiques n’offrent rien de particulier.

— 6°2me Couche musculaire De dedans en dehors : A. Le tendon du long fléchisseur du gros orteil glisse, entre la bifurcation du court fléchisseur , dans une synoviale particulière qui se prolonge jusqu’à un demi-pouce de l’articulation mè-

talarso-cunéenne. Une autre gaine synoviale accompagne le tendon jusqu’à son insertion sur la tre phalange. Quand on ampute dans l’articulation métatarso-phalangienne, on laisse en place le cul-de-sac postérieur de cette gaine , et on l’enlève en totalité quand on résèque la tête du 1er métatarsien; opération qui , d’après M. Maslieurat , serait pour cela préférable à la désarticulation , comme exposant moins aux fusées purulentes. — B. Le grand fléchisseur commun est divisé en quatre tendons pour chacun des derniers orteils; une synoviale commune les enveloppe jusqu’à leur union avec l’accessoire. — C. L 'accessoire, fixé au calcanéum, se partage en quatre faisceaux qui s’unissent à chacun des tendons du fléchisseur commun. — D. Les lombricaux se comportent comme à la main.

— 7° Couche musculaire profonde. De dedans en dehors :

— A. Le court fléchisseur du gros orteil , fixé au calcanéum et aux deux cunéiformes , se partage en avant en deux faisceaux dont l’interne s’unit à l’adducteur, et l’externe au suivant. — B. L 'abducteur oblique du gros orteil, inséré sur le cuboïde et les 3me et 4me métatarsiens, se termine avec le nrécédentà l’os sésamoïde externe du gros orteil. — C. Vadducteur transverse du gros orteil se dirige transversalement sous la tête des quatre derniers métatarsiens, vers la lre phalange du gros orteil où il s’insère à côté des deux précédents.

— D. Le court fléchisseur du petit orteil s’étend du bord postérieur du 5me métatarsien au côté externe de la lre phalange, en croisant l’insertion du précédent. — E. Le tendon réfléchi du long péronier latéral s’avance obliquement jusqu’au 1er métatarsien. Une gaine synoviale l’entoure dans son trajet ; elle se trouve en contact avec les articulations tarso-métatarsiennes qui communiquent avec celles des cunéiformes. De là plusieurs corollaires : Si la synoviale du long péronier contient accidentellement du pus, il pourra rompre la faible barrière qui le sépare de ces articulations; M. Maslieurat cite un cas où cet accident amena la mort.

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Sous ce rapport encore, la désarticulation du 1er métatarsien qui ouvre cette gaine , serait plus grave que l’amputation dans la continuité de cet os qui la laisse intacte.

— 8° L’aponévrose plantaire profonde s’insère au calcanéum, s’unit à la coulisse fibreuse du long péronier , et recouvre les muscles inter-osseux.