II. DE LA COLONNE VERTÉBRALE

La colonne vertébrale est à la fois la base de sustentation du corps , le pivot de tous les mouvements du tronc , et la boite osseuse protectrice de la moelle épinière. Elle est formée par 24 anneaux osseux appelés vertèbres; cependant ce nombre n’est pas invariable : en 1837 , j’ai vu , au musée anatomique de Bologne, un squelette d’une stature colossale qui en avait 25 , avec 13 côtes de chaque côté (Voyage en Italie , Gaz. méd. 1837 , n° 42.). Ces vertèbres sont au nombre de 7 au' cou , 12 au dos, et 5 aux lombes. Sur un autre squelette , à Pavie , présentant encore 13 côtes , je n’ai trouvé que 4 vertèbres lombaires; il y avait 13 dorsales.

La colonne vertébrale se divise donc naturellement en 4 régions : 1° cervicale; 2° dorsale ; 3° lombaire; 4° sacrée. Le sacrum qui fait suite aux vertèbres dorsales n’est en effet

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lui-même que ia réunion par soudure de plusieurs vertèbres superposées , ainsi que le coccyx.

Depuis les travaux de Duméril (1808), puis de Geoffroy- St-Hilaire , Blainville , Serres , Meckel , etc., sur la vertèbre considérée comme élément rudimentaire de tout l’organisme, son histoire a acquis un développement philosophique extraordinaire : on l’a donnée comme le type de tout l’appareil osseux; on a dit que le crâne et le bassin n’étaient que des vertèbres renflées ou additionnées. Ce système a été de même appliqué , mais avec moins de bonheur, à la formation des membres.

Nous étudierons dans la colonne vertébrale, 1° sa longueur , 2° sa forme , 3° sa direction , 4° ses mouvements.

1° Longueur de la colonne vertébrale. Elle est égale au tiers de la hauteur totale du corps. On donne 15 centimètres pour la région cervicale; 30 pour la dorsale, et 16 pour la lombaire. Ces mesures ne sauraient être absolues. J’ai trouvé la colonne vertébrale égale aux deux cinquièmes de la stature , ce qui est conforme aux chiffres de Béclard. D’après lui, ces deux mesures sont dans les rapports de 7 3/4 à 18 chez le nouveau-né de 9 mois, et de 2 à 5 chez l’adulte. Au reste, ces proportions se modifient suivant l’âge et une foule de causes. L’état de repos et de fatigue n’influe pas moins sur elles , par le plus ou moins grand affaissement des cartilages inter-vertébraux. J’ai souvent expérimenté sur moi-même, que le matin la taille est plus élevée que le soir; et cela d’autant plus, que dans le jour on a éprouvé plus de fatigue. Cette différence varie de 1 à 2 centimètres et plus. Cela explique comment le décubitus prolongé contribue à agrandir la taille, et comment des conscrits qui avaient juste la grandeur voulue ont pu se soustraire à la loi du recrutement, par des veilles prolongées et un exercice forcé.

2° Epaisseur de la colonne vertébrale. Sa forme générale est celle d’une pyramide à base inférieure , disposition qui semble relative aux efforts plus grands qu’elle a à soutenir à

mesure qu’on se rapproche du sacrum. Cependant , cetle augmentation d’épaisseur n’est pas graduelle; on peut même y reconnaître trois pyramides secondaires superposées : la première de l’axis à la première dorsale; la deuxième de celle-ci à la cinquième; et la troisième jusqu’au sacrum.

La sixième cervicale offre un rendement latéral auquel M. Chassaignac adonné le nom de tubercule carotidien , point utile de ralliement pour la ligature de la carotide, ainsi que pour sa compression dont on a fait récemment de nombreuses applications en médecine.

L’apophyse épineuse de la septième cervicale fait une saillie qui lui a fait donner le nom d e proéminente. M. Robert l’a vue rester mobile comme un os sésamoïde, au point de pouvoir en imposer pour une fracture. Cette dénomination de proéminente ne paraît pas très-juste, car parfois l’apophyse épineuse la plus longue appartient à la première dorsale.

3° Direction de la colonne vertébrale. Elle varie suivant l’âge : chez le fœtus, elle est droite et sans cambrure , ce qui rend le centre de gravité moins stable, et la station droite plus difficile. Chez l’adulte, elle décrit plusieurs courbures : une première , à convexité antérieure au cou; une seconde , postérieure au dos , plus marquée chez l’homme que chez la femme ; et une troisième , de nouveau antérieure aux lombes. Chez le vieillard, la hauteur totale du rachis diminue, et par l’affaissement des substances inter-articulaires, et par le raccourcissement du corps même des vertèbres. En outre , les muscles de l’épine , perdant leur force contractile , la colonne s’incurve en avant et le centre de gravité n’est maintenu que par la saillie du bassin en arrière et des genoux en avant.

II y a, de plus, une inflexion latérale à concavité gauche , au niveau des vertèbres dorsales : Bichat et Béclard la croyaient particulière aux droitiers, et la rapportaient à l’habitude que l’on a de pencher le corps à gauche , pour

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offrir au bras droit un point d’appui solide ; c’est l’opinion qui règne. — M. Desruelles la dit destinée à contrebalancer le poids du foie. — M. Serres et, d’après lui, M.Malgaigne, l’attribuent à la prédominance du côté droit; en effet, d’après les relevés orthopédiques, les incurvations à gauche seraient aux droites, dans la proportion de 2 à 3 pour 100; mais cela n’explique point son siège précis. — Pour nous , c’est un résultat physiologique de la présence du cœur. Nous ferons remarquer , à l’appui de notre opinion , 1° que la concavité correspond parfaitement à la base de cet organe et à la naissance de l’aorte; 2° qu’elle suit les déplacemenls de l’appareil cardiaque, et que, dans plusieurs transpositions des viscères, même chez des droitiers , je l’ai rencontrée à droite {Anomalies or ganiq. Gaz. méd. , 1837, nos 13 et 42); 3° qu’elle manque dans l’ectopie antérieure du cœur; 4° qu’elle est conforme aune loi générale d’organogénésie : ainsi partout où un vaisseau volumineux avoisine un os , celui-ci offre une cavité correspondante pour le recevoir , comme on peut le voir sur la première côte , la clavicule , l’humérus, le fémur, etc. (voy. p. 8).

Dans l’état pathologique, les déviations de la colonne proviennent de causes très-différentes , comme le rachitisme , le gonflement ou l’usure du corps des vertèbres , les violences traumatiques, les attitudes vicieuses, les contractures , etc. Dans le mal de Pott, l’angle de courbure de la colonne affecte une forme aiguë ; elle est plus mousse dans le rachitisme.

Les courbures latérales de la colonne amènent d’ordinaire l’S de balancement, c’est-à-dire une déviation en sens opposé. Il faut en excepter le cas de Jenny Guerri, devenue célèbre par les débats de l’Académie de Médecine , et chez laquelle l’équilibre de la courbure dorsale était rétabli par la déviation du bassin; ce qui revient au même. Les inflexions antérieures et postérieures portent le nom de cambrures; elles peuvent être le résultat de maladies des vertèbres {gibbosité vertébrale).

La face postérieure du rachis présente : 1° sur la ligne médiane , la série des apophyses épineuses horizontales au cou et aux lombes , et très-obliques au dos. Le plus grand écartement existe entre l’atlas et l’axis; c’est ce point que l’on choisit d’habitude pour juguler les animaux; c’est par lui aussi que les quadrupèdes et les oiseaux carnassiers attaquent leur proie de préférence. Au dos, l’imbrication des apophyses épineuses est telle que la pointe d’un instrument vulnérant ne saurait y pénétrer jusque dans la cavité rachidienne pour léser la moelle épinière; — 2° Sur les côtés, les gouttières vertébrales plus prononcées au cou qu’au dos et surtout qu'aux lombes; — 3° Les faces latérales du rachis sont occupées par les apophyses transverses , les trous de conjugaison et l’articulation des côtes.

Les vertèbres sont unies entr'elles par leurs corps, leurs lames et leurs apophyses transverses et épineuses.

t°Les apophyses transverses sont séparées par une mince couche de cartilage , doublée d’une petite poche synoviale très-peu lâche. Au dos , leurs facettes articulaires très-obliques limitent l’extension et prêtent beaucoup à la flexion.

2° Les apophyses épineuses sont maintenues par deux sortes de ligaments que nous avons déjà indiqués; ce sont : A. les inter-épineux, denses et quadrilatères, occupant l’intervalle des apophyses dans toute la longueur du rachis , sauf au cou où ils sont remplacés par les muscles inter-èpineux; B. les sur-épineux étendus depuis la septième épine cervicale jusque sur la crête médiane du sacrum. Ce ligament , plus fort et plus dense aux lombes qu’au dos , est formé de plusieurs faisceaux partiels allant d’une vertèbre à la deuxième, troisième ou quatrième au-dessous, en sorte que le ligament général est formé par l’entrecroisement des fibres de chacun de ces faisceaux. Chez quelques animaux il acquiert un trèsgrand développement et se rapproche du tissu jaune élastique.

3° Les lames des vertèbres ne sont point en contact; elles sont maintenues, depuis la deuxième jusqu’au sacrum,

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par les ligaments jaunes qui sont partagés en deux portions réunies à angle vers la base de l’apophyse épineuse ; ils sont formés de fibres résistantes et élastiques , et servent à compléter en arrière le canal vertébral.

4° Le corps des vertèbres a deux moyens d’union : des ligaments et des fihro-cartilages. — A. Le ligament vertébral antérieur , étendu de l’axis au sacrum, occupe la partie antérieure du corps des vertèbres; très-étroit au cou, il s’élargit de plus en plus en descendant; il contribue pour sa part à limiter l’angle de courbure de la colonne en arrière, et à en maintenir le redressement. — B. Le vertébral postérieur, opposé au précédent; plus mince que lui , il est situé derrière les corps des vertèbres; c’est au dos qu’il présente le moins de largeur. — C. Les fibro-cartilages inter-vertébraux se rencontrent depuis la deuxième vertèbre jusqu’au sacrum , et représentent de petits disques plus minces au dos qu’aux lombes , et surtout qu’à la région cervicale; nous verrons plus loin que les mouvemenls de l’épine sont d’autant plus prononcés que ces disques inter-articulaires sont plus épais et que les corps des vertèbres sont moins hauts. Ces ligaments peuvent quelquefois se solidifier et former des ankylosés.

M. Jules Guérin a signalé une disposition articulaire spéciale entre les onzième et douzième vertèbres dorsales , et entre la dernière lombaire et le sacrum. C’est dans ces deux points que se passeraient, selon lui, les mouvements les plus étendus.

5° Mouvements de la colonne vertébrale. Ses mouvements généraux sont : A. la flexion en avant, ou courbure; B. la flexion en arrière , ou cambrure; C. la flexion latérale, et D. la torsion sur son axe. Nous avons constaté sur une colonne rachidienne dépourvue de toutes ses parties molles , que les plus étendus se passent au cou , puis aux lombes dans les articulations signalées parM. J. Guérin; c’est au dos qu’ils sont le moins faciles.

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Etudions chacun de ces mouvements en particulier : la flexion en avant et en arrière est très-prononcée au cou ; elle l’est peu au dos , et se passe presque entièrement aux lombes. Elle se fait par le relâchement des ligaments vertébraux antérieur ou postérieur , et par l’affaissement en avant ou en arrière des ligaments inter-articulaires. La flexion latérale s’opère dans toute la colonne, mais c’est encore au cou et aux lombes qu’elle est la plus grande. Au dos, elle se trouve bornée par le rapprochement des côtes et des apophyses transverses. La torsion générale se fait surtout au cou; elle résulte de la torsion isolée de chaque vertèbre.

Les luxations des vertèbres sont rares; quelques chirurgiens les ontmême regardées comme impossibles; cependant on possède aujourd’hui des exemples bien avérés de luxations à toutes les hauteurs de la colonne. D’après J.-L. Petit, c’est au cou qu’on les a le plus souvent observées. Le plus communément ces luxations sont incomplètes ; selon Dupuytren , les guérisons citées par les anciens étaient des luxations bornées aux apophyses articulaires.

La luxation des vertèbres cervicales la plus commune est au niveau des deux premières; J.-L. Petit insiste avec raison sur le danger qu’il y a à soulever les enfants par la tête ; on a cité plusieurs cas de mort due à cette cause. Les apophyses articulaires permettent entre l’atlas et l’axis des mouvements étendus , mais l’on ne peut leur faire dépasser le quart de cercle sans le plus grand danger; c’est un précepte qu’il ne faut pas oublier en obstétricie , pendant les tractions qu’on exerce sur le tronc dans l’accouchement par les pieds. Ce n’est pas par la rotation du dos qu’il faut chercher à produire le dégagement de la tête , sous peine de luxer les deux premières vertèbres , et alors la mort du fœtus précède son extraction. Louis raconte que du temps où le supplice de la pendaison était en usage , le bourreau de Lyon se jetait sur les épaules du patient , en même temps qu’il lui imprimait un mouvement de torsion. Les con-

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damnés ne survivaient pas alors à ia^luxation de l’atlas sur l’axis; tandis qu’à Paris, l’exécuteur qui ne prenait pas cette précaution , voyait prolonger longtemps la torture des suppliciés ; plusieurs d’entr’eux même étaient parvenus à se sauver , lorsqu’on les croyait déjà morts.

Dans le troisième degré des tumeurs blanches cervicales , j’ai vu l’apophyse odontoïde se luxer sous le ligament transverse ramolli , et produire une mort subite par la compression et la déchirure de la moelle.

La disposition anatomique des vertèbres dorsales rend leur luxation très-difficile , tandis qu’au contraire elle rend la fracture des apophyses épineuses plus facile que dans les autres régions. — Il existe aujourd’hui plusieurs exemples bien constatés de luxations costo-vertébrales , dont on avait eu tort de nier la possibilité (voy. Thorax ).

Les changements de rapport des vertèbres lombaires sont de même très-rares sans complication de fracture. Les anneaux osseux de cette région sont très-spongieux et vasculaires ; aussi l’inflammation et la carie s’y développent-elles souvent.

L’ossification plus tardive de la région lombo-sacrée y rend le spina bifida fréquent. On a vu le sacrum bifide, et le rectum faisant saillie en arrière en imposer pour ce genre de tumeur. A la naissance , l’étroitesse du sacrum amène chez l’enfant l’étroitesse du bassin. Béclard cite un cas où un instrument vulnérant engagé dans les trous sacrés traversa le sacrum et vint blesser la vessie.

Les fractures de la colonne vertébrale tirent surtout leur gravité du voisinage de la moelle et des racines des nerfs. C’est d’abord la compression et la commotion de ces parties, puis leur inflammation , qui en constituent le principal danger. Il est d’observation que la plupart de ces blessés qui meurent, succombent aux suites de la paraplégie ; aussi, lorsque ces accidents sont légers , le pronostic diffère , et , l’espoir que laissent ces fractures , se mesure en général sur

l’état nerveux. Dans les cas simples, l’indication fondamentale est d’éviter tout mouvement et tout changement de rapports.

§ III. CAVITÉ RACHIDIENNE.

Le canal vertébral comprend : 1° la cavité rachidienne; 2° la moelle épinière et ses enveloppes.

1° Ce canal a pour double usage de loger la moelle et d’augmenter le volume de la colonne sans accroître sa pesanteur, analogue en cela au canal médullaire des os longs. — Il occupe toute la longueur de la colonne dont les courbures lui sont communes.

C’est une cavité conique , triangulaire au cou , arrondie et plus étroite au bas du dos , plus large aux lombes , et enfin très-rétrécie vers le sacrum ; de telle sorte que ses diamètres sont proportionnés aux divers renflements de la moelle. Mais son calibre est partout plus considérable que celui du cordon nerveux; aussi ce dernier jouit-il dans son intérieur d’une certaine mobilité.

Les nécropsies montrent que dans le rachitisme où les courbures sont adoucies , il conserve à peu près sa capacité ; dans le mal de Pott au contraire , avec courbure angulaire , on a admis que la compression de la moelle tient uniquement à la déviation des vertèbres; M. Ollivier d’Angers insiste sur ce point. Pour moi , j’ai constaté que la transformation hypertrophique du tissu cellulaire ambiant doit largement entrer en ligne de compte pour expliquer la paraplégie. C’est là ce qui fait que le moindre déplacement des vertèbres altère alors le calibre rachidien; c’est aussi l’opinion de M. Janson.

Dans le premier âge où le rachis n’est qu’à l’état cartilagineux , le travail d’ossification s’arrête parfois avant la soudure du corps ou des arcs des vertèbres ; de là, le spina bifida antérieur ou postérieur , avec déplacement morbide de la

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moelle. 11 y a souvent alors complication d’hydropisie congéniale. L’hydrorachis développée après la naissance est trèsrare; M. Ollivier d’Angers n’en a recueilli qu’un seul cas après l’âge de quatre ans.

L’ossification complète de la colonne n’a lieu que trèstard, c’est à 15 ou 18 ans selon Béclard; ce qui explique la fréquence des déviations chez les jeunes sujets; elles deviennent ensuite moins communes, mais aussi beaucoup plus difficiles à guérir , après que l’ossification est achevée; et en général , on ne peut plus espérer qu’une cure palliative.

2° La moelle épinière a trois enveloppes.

A. La dure-mère, d’une texture dense, est une gaînearrondie, plus large que le cordon médullaire, mais moins que le canal osseux auquel elle n’adhère qu’au trou occipital et au niveau du ligament vertébral postérieur.

B. L’arachnoïde est composée de deux feuillets, comme toutes les séreuses, avec une cavité centrale où Cotugno place le siège du fluide céphalo-rachidien. Ce fluide, étendu du crâne au sacrum , remplit tous les vides entre le canal et la moelle qu’il sert à protéger en amortissant les secousses. Sur les adultes, Cotugno en a trouvé 4 à 5 onces. Il augmente avec l’âge, etabonde surtout au cou etaux lombes.

C. La pie-mère , enveloppe propre de la moelle d’une texture celluleuse, d’une consistance plus grande, selon Bicliat, à mesure qu’elle descend, n’adhère point à l’arachnoïde; on peut pousser entr’elles une injection d’air. C’est dans celte cavité que MM. Magendie et Ollivier d’Angers placent le liquide cérébro-spinal qui serait sécrété par la pie-mère.

Voici une observation curieuse qui pourra jeter quelque lumière sur ce sujet: il s’agit d’une hydrorachis, avec hydrocéphalie , survenue , en décembre 1842, a la suite d’une frayeur chezun enfant de Givors (Rhône), âgé de 1 2 ans, que ses parents avaient menacé et frappé après une scène violente de famille. Voici les symptômes principaux delà maladie : cèphalagie intense, puis perte de l’ouïe et de la vue , et

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idiotisme; plus lard, alternative de contracture et de paralysie dans les membres , surtout le bras droit et la jambe gauche. La sensibilité persista quoique obscure. Mort le 25 février 1843 : Amincissement des os du crâne; cerveau volumineux, et comme déplissé; hydropisie des ventricules; tubercule énorme dans le lobe gauche du cervelet; infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-arachnoïdien à la base du crâne; point d’altération de tissu dans la moelle épinière; épanchement séreux dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien du rachis au point de former une tumeur assez considérable à la hauteur delà queue de cheval; point de sérosité dans la cavité de l’arachnoïde.

Ces trois tuniques accompagnent les nerfs à leur sortie des trous vertébraux , et semblent en former le névrilème; elles trouvent un moyen de fixation dans le ligament dentelé, bandelette blanchâtre, d’une nature particulière suivant Bichat, simple prolongement de la pie-mère selon les modernes , garni de 20 à 22 dentelures fixées par leur pointe à la dure-mère ; il règne sur les côtés de la meolle dans toute sa longueur.

La moelle épinière est un cordon nerveux cylindrique , été ndu du trou occipital à la première ou deuxième vertèbre lombaire où il se termine par un cône , et fournit la queue de cheval. Gall la dit formée d’une série de ganglions superposés ; elle n’est pas située au centre du canal , mais plus près de sa face antérieure ; elle présente , dans toute sa longueur , un sillon plus prononcé en avant , et qui est la trace de jonction de ses deux moitiés latérales. Chez quelques monstres, cette réunion n’a point lieu et constitue la diastèmatomyélie et la diplomyélie. La moelle apparaît avant le cerveau , ce qui a fait considérer celui-ci comme une simple efflorescence de celle-là. Elle manque parfois , c’est l’amyèlie. Gall la disait percée d’un canal central; cette disposition existe chez lecheval où ce canal sépare les deux substances constituantes; en tératologie, il constitue la syringomyélie.

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Ai

Elle offre plusieurs renflements qui correspondent à ceux du canal osseux; nous les voyons siéger au niveau des points où elle fournit le plus de nerfs, et spécialement le plus de nerfs sensitifs, à savoir : le premier nommé par Chaussier bulbe supérieur, au-dessus du trou occipital ; le deuxième ou cervico brachial, entre la deuxième et la sixième cervicale; le troisième ou lombaire, de la dixième dorsale à la première lombaire.

Je dirai un mot du phénomène de l’érection à cause de son importance en pathologie : MM. Serres, Falret , etc, l’ont attribuée au cervelet et l’ont regardée comme un symptôme pathognomonique des maladies cérébelleuses. J’ai démontré par des faits que la moelle y joue un rôle exclusif; que l’érection se rencontre dans les lésions traumatiques durachis à tous les points de sa hauteur ; que les inflammations spinales partielles entraînent souvent le priapisme; et que ces phénomènes manquent au contraire dans les affections bornées au cervelet, surtout à ses lobes latéraux, quand la compression morbide ne peut réagir sur la moelle. J’explique naturellement les effets du décubitus dorsal dans les pollutions nocturnes , ainsi que l’influence de la pendaison sur l’érection et l’éjaculation par suite du tiraillement et de la congestion sanguine du rachis, et de la perturbation vitale qui en résulte. La physiologie expérimentale parle en ma faveur; les titillations de la moelle causent l’érection; dans les vivisections isolées du cervelet, il n’y a rien de semblable. Ainsi s’expliquent l’impotence des membres inférieurs après les excès vénériens, et les douleurs rachidiennes qui les accompagnent ; ainsi s’explique encore comment la noix vomique a rajeuni momentanément des vieillards , et guéri l’impuissance chez des jeunes gens. J’ai développé ailleurs (Gaz. méd. 1836, n° 35) ces conclusions dont l’importance est majeure non-seulement en physiologie mais encore en séméiotique et en médecine légale. Mon opinion a été adoptée par M. Ollivier d’Angers dans la troi-

siènie édition de son Traite de la Moelle épinière (1837, t. 1,

La circulation s’opère difficilement et avec lenteur, malgré les cinq ordres de veines décrites par M. Brescliet. Dépourvus de l’influence de la pression atmosphérique , ces vaisseaux, souventcomme variqueux, fonctionnent péniblement; de là , des troubles fréquents dans la circulation rachidienne. J’ai vu ces veines très-développées dans les paraplégies anciennes; cet étatvariqueux est-il effet ou cause Pou bien ces deux lésions s’aggravent-elles l’une par l’autre? je pencherais pour cette dernière opinion. Je remarquerai, avec M. Ribes, que le sang des deux tiers supérieurs se versedans la veine cave par la sous-clavière, et celui du tiers inférieur dans l’autre veine cave, par les iliaques et les iléo-lombaires

La moelle épinière fournit de 29 à 31 paires de nerfs symétriques composés de deux racines dont la postérieure est plus spécialement affectée à la sensibilité, et l’autre à la motilité ; chez les serpents il n’y a qu’une seule racine.

Il est très-utile d’apprécier le point précis de l’origine et de la sortie de ces racines : M. Jadelot ( Essai sur l’origine des nerfs , Paris , an VII) a montré que : A. les deux premières paires cervicales sortent entre l’occipital et l’atlas ; la troisième et la quatrième entre l’atlas et l’axis ; les quatre dernières, entre la troisième et la sixième vertèbre cervicale. — B. La première dorsale , entre la sixième et la septième cervicale; la deuxième et les suivantes jusqu’à la onzième inclusivement , entre la septième cervicale et la neuvième dorsale. La douzième paire occupe deux espaces, de la neuvième à la onzième. — C. Les cinq lombaires, entre la onzième et la douzième vertèbres dorsales. — D. Les cinq paires sacrées , entre la dernière dorsale et la première lombaire.

Les cas d’application de ces recherches sont très-communs: dans une section de la moelle au niveau de la douzième dorsale , la paralysie portera sur le plexus sacré; au niveau