II. DE LA BOÎTE OSSEUSE DU CRANE

La boîte du crâne est constituée par huit os , outre ceux dits vormiens : 1° Le frontal, formé de deux moitiés soudées sur la ligne médiane , renferme deux cavités nommées sinus frontaux , qui manquent parfois chez les camus selon M. Velpeau, sont très-développées chez le vieillard, etjcommuniquent avec les fosses nasales; ce qui explique la céphalalgie sus-orbitaire dans le coryza. — 2° Le pariétal , traversé par les veines émissaires de Sanloriui , offre en dedans les rainures de la feuille de figuier , où rampe l’artère méningée moyenne; ce qui avait fait proscrire le trépan dans ce point. On sait aujourd’hui qu’en cas de nécessité , on se rendrait maître de l’hémorrhagie avec un bouchon de cire. — 3° Le temporal, très-exposé aux fractures, sera plus spécialement étudié à propos de l’oreille. — 4° L'occipital, Yethmoïde et le sphénoïde prêtent à peu de considérations médico-chirurgicales .

La forme générale du crâne est celle d’un ovoïde aplati sur les côtés , renflé en arrière et irrégulier à sa base. Celte forme varie d’ailleurs suivant les races humaines , les divers sujets d’une même nation, d’une même famille, comme aussi suivant le sexe, les maladies, les habitudes, etc. M. Serres a démontré que le crâne est d’autant moindre comparativement à la face, que le sujet s’éloigne davantage de la race caucasique ( Pulcheran , Gaz. méd., 1841, p. 430). On connaît sa déformation chez les Caraïbes. En Normandie, où les nourrices ont la fâcheuse coutume de serrer circulairement la tète des nouveau-nés, M. Foville a remarque que sur 431 aliénés de l’hospice de St-Yon de Rouen, 247 présentaient cette déformation. M. Délayé a retrouvé cette même forme chez les fous à Toulouse , et lui assigne la même cause.

Les os du crâne sont formés de deux lames de tissu coin-

pacte , séparées par une couche très-vasculaire du tissu diploïque. Ils se développent d’abord par une membrane fibreuse, sillonnée de vaisseaux auxquels Hallez attribue la disposition rayonnée qu’on y observe à la naissance. Selon M. Valleix, la table interne s’ossifie la première, puis le diploé, et enfin la table externe. Dès lors, on conçoit qu’une collection sanguine qui recouvre la lame interne , puisse s’opposer à la formation de l’externe qui plus tard semblera avoir été détruite. C’est l’histoire jusqu’ici mal comprise du céphalœmatome.

Nous étudierons plus loin le rôle de la dure-mère et du périoste dans le phénomène de la régénération de ces os.

Chez le fœtus, les os crâniens sont minces et se laissent déprimer presque comme des lames de plomb , ce qui avait fait croire à Fodéré que leur passage au détroit pouvait leur imprimer une déformation permanente. Chez certains sujets, ils conservent longtemps le peu de consistance et d’épaisseur qu’ils ont au premier âge; de là, une prédisposition spèciale aux fractures : M. Panizza m’a montré, à Pavie, un crâne d’enfant qu’avait perforé un coup de bec de coq.

L’opérateur a besoin de connaître l’épaisseur normale de la boite crânienne; M. Blandin l’estime à 4 lignes (9min); ce chiffre me semble exagéré; d’ailleurs cette épaisseur varie suivant les régions et les individus. Minime aux tempes et aux bosses pariétales, elle augmente à la protubérance occipitale , à la base du front , etc. J’établirais pour minimum 1 ligne 1/2 (3 mm) et pour maximum 4 à 5 lignes (9àllmin). La boîte osseuse, proportionnellement plus mince chez l’enfant que chez l’adulte, est plus épaisse, en général , chez les aliénés, et subit souvent chez le vieillard une sorte d 'atrophie sénile par suite de la résorption du diploé. M. Blandin admet même qu’elle peut aller jusqu’à la perforation du crâne.

L’épaisseur des sutures n’est pas moins importante pour

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la trépanation; M. Gerdy la dit plus , etM. Velpeau moins forte que celle des oseux-mêmes. Ces opinions contradictoires sont trop exclusives; nous avons expérimenté que la même suture n’a pas une épaisseur égale dans toute son étendue. Hippocrate, qui les comparait aux autres articulations, proscrivait le trépan sur leur trajet; on appliquait deux couronnes, une de chaque côté. Sur les sinus frontaux , où les deux lames écartées forment un angle , on élude la difficulté de l’opération en perforant l’externe avec une couronne plus large , et l’interne avec une autre plus étroite.

Les nombreuses sutures des os du crâne ne doivent pas être confondues avec les fissures ou fractures. Les principales sutures sont : 1° la fronto-pariétale ou sagittale ; 2° la fronto-sphénoïdale; 3° la pariétale commune; 4° l’occipitopariétale ou lambdoïde ; 5° latemporo-pariétale ou écailleuse ; 6° la sphéno-pariétale , et 7° la sphéno-temporale. Ces sutures commencent à s’ossifiera la vingtième année ; elles ne le sont entièrement qu’après la trente-cinquième ou la quarantième. Chez le vieillard, les veines émissaires qui les traversaient, se transforment en filaments fibreux. Ces sutures ont pour usage de favoriser l’accroissement du crâne, possible tant qu’elles existent. Lors de leur soudure prématurée , il paraît que le développement s’arrête; ce qui peut porter atteinte à l’intégrité des facultés intellectuelles , le cerveau se trouvant comprimé dans une enveloppe inextensible. Dans un cas d’hydrocéphalie accidentelle chez un enfant de 12 ans (voy. Rachis, § III. p. 45), j’ai pu constater, à l’autopsie, par quel mécanisme s’opère alors l’ampliation du crâne : les dentelures osseuses qui servent d’engrenures aux deux biseaux, s’amoindrissent et se redressent; un tissu cellulo-vasculaire extensible s’interpose entr’elles; et les sutures se disjoignent et s’allongent , en même temps que les lames des os semblent gagner en surface ce qu’elles perdent en épaisseur.

Dans les fractures , les sutures jouent un rôle important.

Chez l’enfant, la base du crâne, ossifiée d’abord, garantit les parties les plus importantes de l’encéphale ; tandis que la calotte résiste ou cède , de manière à amortir les secousses et prévenir les solutions de continuité. Chez l’adulte , où l’ossification est complète , Hunauld compare le crâne à une voûte architecturale , avec ses murs-boutants et arcsboutants. La disposition des sutures semble y avoir été calculée de façon à prévenir , le mieux possible , l’écartement des os. Soit un coup porté sur le synciput; le mouvement se divise sur toute la voûte; le choc tendra à enfoncer en dedans le bord supérieur des pariétaux , et à écarter en dehors l’inférieur ; mais ils sont retenus par la forme des sutures du temporal qui agissent ici comme mursboutants. La résistance aux chocs latéraux , antérieurs ou postérieurs , s’explique de la même manière'; en quelque point qu’on heurte le crâne , les sutures sont combinées pour résister à l’enfoncement direct et à l’écartement ; ce qui rend la luxation de ces os impossible sans fracture concomitante.

Les fractures sont directes ou indirectes, c’esfà-dire, dans l’endroit de la lésion , ou dans un point plus ou moins éloigné; la théorie ne peut toujours le faire prévoir. Nous verrons que l’épanchement sanguin qui les accompagne est souvent double , et qu’il ne leur correspond pas toujours exactement; ce qui contribue à rendre le trépan insuffisant. Nous pensons, avec M. Blandin, que la trépanation est surtout indiquée dans les fractures avec enfoncement.

Chez le fœtus , les os du crâne laissent , vers leurs angles , des espaces membraneux plus ou moins étendus , nommés fontanelles. La plus constante et la plus large est l’antérieure, de forme losangique ; Bauhin l’a vue persister jusqu’à l’âge de 20 ans , et Bartholin jusqu’à 30. La plus importante à connaître pour l’accoucheur est la postérieure ou bregmatique, étroite et triangulaire, parfois fermée déjà au moment de la naissance. Les latérales ou temporo-pa-

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riétalcs, disparaissent de bonne heure , et ont peu d’importance en obstétricie.

Les encéphalocèles s’effectuent quelquefois par les fontanelles; on doit savoir, en médecine légale , qu’on a souvent choisi ces points pour introduire , dans le crâne , des aiguilles et autres instruments propres à donner la mort.

Quelques accoucheurs', se fondant sur le mode d’union des os du crâne chez le fœtus , ont pensé que , dans le cas de rétrécissement du bassin ou de volume exagéré de la tête , on pourrait diminuer les diamètres de celle-ci en faisant chevaucher les pariétaux l’un sur l’autre. Or , Baudelocque , expérimentant sur des fœtus morts-nés , a reconnu que de fortes compressions sur les diamètres bi-pariétal et occipito - frontal n’amenaient qu’une réduction de 2 à 4 lignes (4 à 9mm) pour le premier, et de 3 à 6 lignes pour le deuxième (6 à 13mm), et encore les forceps furent-ils faussés; il survint même des fractures du crâne. On peut en conclure que leur emploi n’est indiqué que dans les légers rétrécissements du bassin et surtout dans l’inertie de l’utérus (voy. sect. VI , § III). Il est vrai que la tête s’allonge parfois au passage, mais l’enfant n’arrive pas toujours vivant.

On a expliqué la fréquence des présentations céphaliques par la pesanteur spécifique qui serait plus grande pour la tête que pour les autres parties du tronc; on ajoutait que l’insertion du cordon , au-dessous du milieu de la hauteur totale du corps, favorisait cette influence; mais les expériences de M. Devergie ont porté atteinte à cette théorie. Si l’on plonge , dit-il , dans une baignoire" des fœtus suspendus par le cordon', la tête ne descend pas plus vite , et ils conservent jusqu’au fond la position horizontale qu’on leur donne. C’est le dos ou l’épaule qui ont le plus de tendance à arriver les premiers. D’ailleurs, si l’hypothèse précédente était vraie , ce serait surtout , ajoute-t-on , dans les premiers temps de la grossesse , alors que la tête est proportionnellement plus volumineuse et l’eau de l’amnios pins

abondante , que les présentations céphaliques devraient prédominer; or, il n’en est rien; c’est justement avant le septième mois qu’elles s’offrent le moins. Sur 121 fœtus nés avant le septième mois à la Maternité de Paris, 65 seulement ont présenté la tète; 31 , le bassin; 5, une épaule; ainsi les présentations pelviennes étaient aux céphaliques comme un est à deux , tandis qu’au terme de la gestation elle n’est pas seulement de un à vingt. Il faut donc en chercher la cause ailleurs. Haller , Levret, ont admis une évolution à une certaine période de la grossesse ; on la nomme vulgairement culbute : ce changement de position , nié par Delamotte et Baudelocque , paraît aujourd’hui démontré. M. Paul Dubois l’attribue à une détermination du fœtus, qu’il va jusqu’à considérer comme volontaire.

Désireux d’éprouver directement ce qu’il y a de réel et de démontrable dans les doctrines qui précèdent, j’ai repris les expériences de Baudelocque et de M. Devergie. En voici le résumé sommaire, avec l’indication des sujets d’expérimentation :

N09 1 et 2. — Fœtus jumeaux , morts-nés , venus à terme, médiocrement développés.

N° 3. Fœtus mort-né , venu à terme, assez développé , du reste mal conformé.

N° 4. Fœtus très-développè , ayant vécu quelques jours.

Pesanteur spécifique. Je les plongeai successivement dans une baignoire remplie d’eau chaude, après leur avoir donné l’attitude qu’ils affectent dans l’utérus ; on avait soin de les placer à fleur d’eau , dans une position horizontale , tantôt sur le dos, tantôt sur le flanc, etc. Pour les sujets nos 1 et 2, les résultats se rapprochèrent davantage de ceux de M. Devergie; plusieurs fois ils gardèrent jusqu’au fond la position horizontale qu’on leur avait imprimée ; mais on ne constata pas que le dos ou les épaules fussent les points qui avaient le plus de tendance à toucher les premiers le fond du baquet : l’avantage sous ce rapport resta à la tète ; à plu-

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sieurs reprises elle descendit plus rapidement que le reste du corps. Ce résultat fut plus marqué encore pour le n° 3; il fut constant pour le n° 4 , dont la tête plongea toujours la première.

Rëductibilité des diamètres crâniens. Lorsque l’immersion prolongée dans l’eau chaude eut rendu à chacune des tètes la souplesse qu’entretient la vie , je passai à l’emploi du forceps.

N° 1. — Le diamètre bi-pariétal offrait 6 e 3/4 , et l’occipito-frontal8c 1/4. — Le premier, sous l'influence de la compression , fut réduit à 6e; le deuxième fut allongé , et passa à 8e 3/io. — Je changeai les cuillers de place : le diamètre occipito-frontal , sous la compression, fut réduit à 7 c 1/3 ; l’autre s’allongea à son tour; le pelvimètre marqua 7 e.

N° 2. — Le diamètre bi-pariétal avait 7e, et l’occipitofrontal 9e 1/10. — La compression réduisit le premier à 6 c 1/10 ; le deuxième fut porté à 9 c 1/4. — Le forceps , appliqué sur ce dernier , le ramena à 7 c 1/4 ; l’autre s’éleva alors à 7e 9/io.

N° 3. — Le diamètre bi-pariétal présentait 8 e 7/io, l’occipito-fronlal 10e 3/4. — Le forceps réduisit le premier à 7 c 1/2 ; et le deuxième monta alors à 11 c 3/4. — La com pression , appliquée ensuite sur ce dernier , l’amena à 10e 1/3 ; en même temps, le premier s’allongea : le compas d’épaisseur indiqua 9 c.

N° 4. — Le diamètre bi-pariétal donnait 9e, et l’occipito-frontal 12 e 1/4. — Le premier diminua un peu sous la compression , 8e 3/4 ; le deuxième marqua alors 12e 1/2. — La compression fit ensuite descendre ce dernier à 12e; l’autre augmenta peu.

La compression était poussée avec force , toutefois sans fausser l’instrument ni fracturer les os. Ces expériences n’ont pas besoin de commentaires : on voit que, si la tête se réduit dans un point sous l’action des cuillers , elle se développe toujours un peu dans un autre. Les conclusions, posées plus haut sur l’emploi du forceps , restent donc les

mêmes. Les autres applications obstétricales qu’engendre l’élude du crâne trouveront leur place dans l’histoire du bassin, où seront discutées les questions de la symphyséotomie, de l’opération césarienne, et de l’accouchement prématuré artificiel , etc.

Le crâne n’est dans l’origine qu’une vésicule membraneuse; sa base offre la première des points cartilagineux. Suivant Bichat , la dure-mère est d’abord confondue avec le péricrâne et la membrane moyenne où doivent se former les os; ces adhérences diminuent dès que l’ossification , qui marche en s’irradiant, s’en empare.