U CHAINE

Elle est parcourue en divers points par des canaux veineux ou sinus , logés dans son épaisseur , et dans lesquels viennent s’ouvrir toutes les veines des méninges et de la pulpe cérébrale. Les principaux sont : 1° le longitudinal supérieur , placé sur la ligne médiane, sous la suture sagittale; 2° le longitudinal inférieur au bord libre de la grande faux ; 3° le droit; 4° les occipitaux suivent l’insertion de la faux cérébelleuse; 5° les latéraux, les plus amples de tous , sont cachés dans les attaches de la tente du cervelet; 6° le coronaire; 7° les caverneux; 8° les pétreux supérieurs et inférieurs; enûn 9° le transverse. Presque tous ces sinus vont aboutir au pressoir d’Hérophile, placé au-devant de la pro tubérance occipitale interne. La circulation de ce système se fait difficilement, faute de l’influence de la pression atmosphérique et de contractions musculaires; l’impulsion de proche en proche, le vis à tergo font tout ici; aussi cette circulation est-elle souvent entravée , et un obstacle dans un de ces sinus suffit-il pour pervertir plus ou moins toute la circulation cérébrale , et amener divers accidents. J’ai vu, au musée anatomique de Sienne, trois cas d’ossification des sinus longitudinaux supérieur et inférieur , qui ont amené des apoplexies mortelles (Gaz. Méd., 1837 , n° 39). En 1825, M. Ribes de Montpellier publia un cas d’inflammation des sinus : il y avait eu des attaques d’épilepsie et des accès de folie. Depuis , Hope et Gendrin, en 1826, et Tonnelé, en 1829, ont étudié ces inflammations. M. Tonnelé a divisé les produits inflammatoires : 1° en concrétions polypiformes, avec pus au centre; 2° en pseudo-membranes avec ou sans suppuration , etc. Je démontrerai plus loin l’influence spéciale des maladies de l’oreille (voy. sect. II , chap. 2, art. 2). M. Bruce a tait voir que ces inflammations peuvent exister sous forme lente , sans aucun trouble que ceux des maladies chroniques de l’encéphale. Comment donc se rétablit alors la circulation ? Nous remarquerons , avec M. Cruveilhier, que les veines cérébrales s’anastomo-

ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE, sent à leur origine, et que, n’ayant pas de valvules, elles peuvent se remplacer à moins que plusieurs sinus ne soient oblitérés à la fois. Chez un chien , il obstrua le sinus longitudinal supérieur et les fonctions se rétablirent peu à peu. Ces faits m’ont paru fournir une application importante pour le trépan sur la suture sagittale.

Le sinus longitudinal supérieur communique, comme nous l’avons dit, avec les veines extérieures du crâne par les émissaires de Santorinr, ce qui a milité en faveur de la saignée delà prèparate. Ces mêmes liaisons vasculaires ont fait conseiller par M. Blandin les sangsues et les moxas au sommet de la tête. Je rappellerai quePouteau, après Dehaen , a montré les dangers de l’application du feu sur le crâne. M. Cruveilbier, à cause de la veine du trou borgne , préconise les sangsues à l’ouverture des narines. En général , je préféré les tempes et la région mastoïdienne où les connexions vasculaires sont les mêmes, et la saignée plus facile et plus abondante.

L’immense réseau vasculaire de la dure-mère explique la fréquence de ses tumeurs fongueuses. Louis (Mcm. Acad. Chir.) les fait siéger dans celte membrane, Waltber et les Allemands dans les conduits des os, etc. J’ai vu dans les musées pathologiques de l’Italie des fongus nés directement des os , et d’autres bornés à la dure-mère. C’est aussi l’opinion de M. Velpeau ( Dict . en 25, vol. t. 10).

La dure-mère exerce sur le cerveau une compression utile; elle réprime son expansion. Si dans la trépanation on la laisse intacte, elle remplace le rôle de la boîte osseuse. Enlève-t-on en outre une rondelle de celte membrane , il survient parfois de graves troubles nerveux. Ainsi M. Bérard jeune ayant appliqué 16 couronnes de trépan autour d’une tumeur fongueuse de la dure-mère , avec ablation de toute sa base , l’opéré fut pris de syncope et de convulsions; une pression méthodique dissipa ces symptômes, mais ne put empêcher la mort qui survint plus tard.

DU CRANE

Il est d'expérience que l’encéphale se trouve mieux d’une augmentation que d’une diminution de pression. Nous le démontrerons pour les épanchements. Toutefois ces phénomènes n’ont lieu qu’après de larges déperditions de substance. Dans une opération de trépan que j’ai eu occasion de pratiquer (mai 1843) pour une fracture avec enfoncement de la voûte du crâne , compliquée d’hémiplégie, j’ai constaté: 1° que l’absence de compression partielle, pourvu que la dénudation de l’encéphale ne soit point étendue , n’occasionne pas des accidents de syncope ou de convulsion ; 2° que la compression artificielle de la pulpe nerveuse, exercée avec les doigts, engourdit le malade ; 3° ici il n’y a eu aucune tendance du cerveau à faire hernie; il s’est à peine épanoui , (et il n’y a rien eu qui ait pu faire craindre ces encéphaloeèles, dont parlent quelques auteurs ; 4° on ne peut guère distinguer à la couleur de la sciure osseuse à quelle, profondeur pénètre la couronne; si elle attaque le diploé ou le dépasse, etc.

Quel est le rôle de la dure-mère et du péricrâne dans la régénération des os et la consolidation des fractures?

D’après M. Malgaigne , le péricrâne ne servirait pas plus â la nutrition de la boîte crânienne que le périoste à celle des os longs. La dure-mère, au contraire , analogue â la membrane médullaire, serait chargée seule de cet office. «Que le crâne, dit-il, soit mis à nu par une plaie , les pansements convenables amèneront le développement de bourgeons charnus presque sans aucune exfoliation ; au contraire , que la dure-mère soit séparée des os par une collection sanguine ou purulente , l’os sera fréquemment frappé de mort dans toute son épaisseur. Abernelhy pense qu’alors l’os ne fournira pas de sang durant sa section avec la couronne de trépan, et, à ce signe, il a pu diagnostiquer plusieurs fois l’existence et l’étendue du décollement de la dure-mère. » Celte opinion est fort contestable : la dure-mère me paraît plutôt protectrice de l’encéphale que membrane régénérante; ce

rôle appartient au pèricrâne. S’il en était autrement, les pertes de substance pourraient se reproduire , et cela n’a pas lieu. On a remarqué depuis Tenon, qu’après le trépan, bien que la dure-mère reste saiue , jamais l’ouverture ne se comble , malgré le gonflement du diploé et l’allongement des deux tabies osseuses. M. Panizza m’a montré à Pavie diverses pièces de ce genre très-probantes.

Qui n’a souvent rencontré , à la suite de brûlures , des déperditions de substance étendues du crâne, qui ne se sont jamais comblées par régénération? Elles n’offrent qu’une cicatrice fibreuse, due au bourgeonnement de la dure-mère. Il n’en est pas ainsi du pèricrâne : il envoie beaucoup de vaisseaux nourriciers aux os ; ses lésions entraînent fréquemment l’exfoliation de la table externe. J’en ai publié un cas remarquable pour le frontal qui mit dix ans à se détacher entièrement (Gaz. Med., 1836 , n° 41).

Les dénudations desos par décollement du pèricrâne sont une cause ordinaire de mortification, et, dans les plaies do tête, il importe de réunir de suite et avec soin, pour prévenir ces désordres et favoriser le recollement. La nécrose tient surtout aux lésions du pèricrâne : est-elle complète ? « Chose remarquable , dit M. Blandin , il n’y a pas de reproduction. La dure-mère ne tient lieu de périoste interne que jusqu’à un certain point, bien différente du périoste des os longs. » ( A nat, topogr.) On peut constater que les régénérations n’ont lieu qu’autant que la nécrose est incomplète , et que le diploé et la table interne restent pour y pourvoir.

B. L’aracknoïde, deuxième méninge , offre, comme toutes les séreuses, la forme d’un sac sans ouvertures avec deux feuillets superposés. L’externe adhère fortement à la duremère, et l’interne tapisse la pie-mère. L’étude de l’arachnoïde est importante à cause des applications pathologiques.

Dans l’hydrocéphale , l’épanchement peut se faire : 1° entre les os du crâne et la dure-mère; 2° entre les deux

DU CRAMÎ.

feuillets de l’arachnoïde; 3° entre celle-ci et la pie-mère , 4° plus communément dans les ventricules du cerveau. Les adhérences de l’arachnoïde à la dure-mère s’opposent à ce que les épanchements puissent se produire entr’elles. M.Calmeil a démontré l’incertitude des cas rapportés par MM. Andral et Rostan.

M. Conquest a commencé en 1828 à traiter quelques hydrocéphales chroniques par la céphalocentèse , à l’aide d’un petit trocart poussé jusque dans un des ventricules latéraux, et cela par une ponction du crâne sur la suture coronale , entre la fontanelle antérieure et l’apophyse crista-galli. Cette opération n’a hâté la mort qu’une fois; en 1838 , il avait pratiqué 44 ponctions sur 19 sujets; il paraît avoir eu 7 succès complets et 3 demi-succès ( Gaz . Med., 1838 , n° 16). Malheureusement son mémoire est plutôt un exposé de résultats qu’une description détaillée de chacun des cas. On désirerait plus de renseignements sur les guérisons qu’il a obtenues. Il n’explique pas si la mort de ses 9 opérés a été due à la maladie ou à la ponction. Quelles étaient les altérations reconnues à l’autopsie ? il ne l’a pas indiqué. Il oublie aussi de noter l’âge de ses opérés , etc.

Cette question de thérapeutique médico-chirurgicale est fort importante; nous allons l’examiner sous le point de vue de l’appréciation des principes de la méthode, puis sous le rapport du procédé opératoire et des suites de la céphalocentèse.

M. Lyon a assimilé l’hydrocéphalie aux autres hydropisies. Or, dit-il, qui oserait espérer la guérison d’une ascite ou d’une hydrocèle en les traitant par la simple ponction ? Qui ne sait que , après avoir été évacué , le liquide ne tarde pas à s’accumuler de nouveau et à reproduire la maladie (Gaz. Méd., 1843 , n° 8). Cette comparaison est plus spécieuse que juste : dans l’hydrocéphale, où l’accumulation séreuse est congéniale, l’eCTet de la maladie peut persister seul après la naissance, et par conséquenton n’a plus à lutter, comme

ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE, dans l’ascite, contre la cause organique qui renouvelle et perpétue l’épanchement du liquide (Gaz. Med., ibid). D’ailleurs, il est positif qu’on a guéri des hydrorachis (Dubourg, Gaz. Mëd. , 1841, n° 31 ; Beynard, ibid. 1842, n° 13) et des hydrocéphales, par la simple ponction . Aucun système ne peu t détruire ces faits acquisà la science. Un obstacle réside dans la résistance de la boite crânienne : bien qu’à l’âge tendre où l’on opère ces parois soient encore bien assez flexibles pour suivre de loin le retrait, que la sortie du liquide amène dans le volume de l’encéphale , elles ne peuvent toutefois céder qu’à la longue; de là, la tendance à la reproduction de l’hydropisie. Si donc, le défaut ou la difficulté de retrait du crâne est la principale source du danger et de l’inefficacité de la ponction , tout ce qui altérera l’influence de cette cause, diminuera par là même la gravité de l’opération. Nous insisterons sur deux moyens : les ponctions répétées, comme les pratique M. Conquest, ont l’avantage d’éviter les fâcheux effets que M. Magendie a constatés pour la soustraction brusque du fluide céphalo-rachidien chez les animaux ; la eèphalocentèse est dès-lors plus innocente; elle gagne ainsi du côté de la sûreté ce qu’elle paraît perdre sous le rapport de la promptitude. N’est-ce pas aussi la meilleure pratique dans les épanchements pleurétiques traités par voie de ponction? — Une compression méthodique , générale et soutenue, viendra puissamment en aide aux ponctions multiples; le but est, non de chasser la sérosité, mais de déterminer dans la voûte du crâne un affaissement en rapport avec la réduction apportée par l'opération au volume de la masse cérébrale. M. Lyon rappelle que la compression peut constituer une méthode curative , par la propriété qu’elle a de tarir la source de l’épanchement, soit en dissipant la phlegmasie chronique, soit même, dans les hydropisies dites essentielles , en activant l’absorption comme on le voit dans l’œdème, les hydarlhroscs , etc. C’est dans la combinaison méthodique de la compression et des ponc-

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lions multiples que cette opération trouvera sou perfectionnement. Certes, ce ne sera jamais qu’une ressource extrême, mais on peut dire qu’elle est légitimement indiquée, quand la maladie est arrivée au point de porter atteinte aux fonctions organiques et intellectuelles de l’individu, et de menacer son existence.

Le procédé opératoire a été diversement appliqué. Le lieu d’élection a varié jusqu’ici : Grœfe a ponctionné par les fontanelles antérieure et postérieure, M.Malgaigne par la suture fronto-pariétale , etc. Nous remarquerons qu’il n’est pas nécessaire de pénétrer profondément, car le cerveau est déplissé dans l’hydrocéphalie , et par là même il a peu d’épaisseur. Quant à l’âge , on s’accorde à choisir les premiers temps delà vie; les phases de l’ostéogénie en font une loi. La crainte des accidents précités impose une grande réserve pour la quantité qu’il convient d’évacuer ; on trouve qu’elle est allée, terme moyen, de 2 à 10 onces (60 à 300 grammes). Il est prudent que cette évacuation soit toujours ménagée. Rappelons qu’avec ces précautions M. Conquesl a guéri 7 malades sur 19. Quelle autre méthode pourrait fournir un pareil chiffre dans le traitement de l’hydrocéphale chronique? Dans trois autres cas , où l’amélioration n’a été que passagère, ce sont les parents qui ont refusé de soumettre leurs enfants à la répétition de la ponction. Alléguera-t-on ces insuccès contre la méthode , alors que la méthode n’a pu être régulièrement appliquée ( Gaz. Med., 1813, n° 8)? Rien que’M. Conquest ait perdu 9 malades sur 19 opérés , la céphalocentèse n’en constitue pas moins une précieuse conquête de l’art dans les cas qui l’indiquent.

Riehat pensait que la cavité de l’arachnoïde extérieure correspondait à celle des ventricules cérébraux, au moyen d’un canal de communication qu’on a récemment appelé céphalo-rachidien. Cotugnoy place le liquide du même nom dont la présence est indispensable au libre exercice des fonctions du cerveau et de la moelle. Les modernes admettent

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que la membrane des ventricules est une et indépendante (voy. Rachis ).

C. La pie-mère , ou troisième méninge , est cellulo-vasculaire. Elle se répand sur la surface du cerveau et dans les interstices de ses circonvolutions. Son usage paraît être de tamiser le sang et de s’opposer , pour ainsi dire , à son entrée trop brusque dans la pulpe cérébrale. Les maladies de cette membrane sont encore peu connues.

2° Le cerveau , renflement supérieur de la moelle épinière , est un organe mou , pulpeux , renfermé avec ses membranes dans la cavité crânienne, dont toutes les saillies et anfractuosités lui sont communes selon M. Velpeau, et non selon Bichat. On y distingue plusieurs parties : le cerveau proprement dit, le cervelet, la protubérance et la moelle allongée. Les lésions y sont d’autant plus graves que l’on se rapproche plus des parties profondes. Ainsi , les plaies du cervelet sont plus graves que celles du cerveau, et moins, que celles de la protubérance ou de la moelle allongée. D’après M. Ollivier d’Angers, la mort est prompte dans l’apoplexie de la protubérance, et instantanée dans celle de la moelle allongée. D’après M. Gulhrie , les lésions traumatiques du cerveau sont d’autant plus graves qu’elles siègent sur une partie plus postérieure (voy. De la Trépanation, Londres, 1843).

Chez le fœtus, le volume de la masse encéphalique est proportionnellement plus gros que dans les autres âges; cet excès porte spécialement sur sa partie supérieure , ce qui , comme l’observe Bichat, ne suppose pas un développement proportionnel et correspondant des facultés intellectuelles. Les crétins ont la tête saillante en haut et aplatie transversalement. Pinel a observé aussi que chez les idiots le diamètre perpendiculaire prédominait sur les autres et surtout sur le transversal. D’après Cuvier, le volume du cerveau est à celui du corps :

Chez l’enfant :: 1 : 22;

Chez l’adolescent :: 1 : 2o;

DU CRANE. 75

Chez l’adulte :: 1 : 30;

Chez le vieillard :: 1 : 35;

en sorte que le volume relatif du cerveau varie avec l’àge.

Sa densité suit des phases analogues : elle est d’autant moindre chez l’enfant , qu’on se rapproche davantage de la naissance. Elle conserve encore une certaine mollesse jusqu’à la quinzième ou la seizième année, et se densifie plus tard. Les auteurs disent que chez le vieillard la consistance du cerveau est à son maximum ; j’ai plusieurs fois trouvé un état opposé. Souvent d’ailleurs sa pulpe s’atrophie et se dessèche , surtout dans sa substance corticale ; d’où peut venir la diminution d’intelligence particulière à cet âge.

L’encéphale peut manquer totalement ou en partie : anencéphalie générale ou partielle.

Nous avons déjà parlé de la circulation cérébrale. Nous arrivons à une question très-importante en pathologie : le crâne peut-il se vider du sang qu’il contient? Selon Abercrombie , aucun changement matériel ne peut s’opérer dans la quantité absolue du sang qui circule dans les vaisseaux encéphaliques; il se partage dans des proportions fixes entre les artères et les veines, de sorte qu’une prédominance dans un ordre de vaisseau implique une diminution correspondante dans l’autre. L’expérience prouve que chez les animaux qu’on fait mourir d’hémorrhagie, tous les organes sont blancs et exsangues, le cerveau seul excepté, au point qu’un physiologiste a cru qu’ils périssaient d’apoplexie. Chez ceux , au contraire , qu’on avait préalablement trépanés, le cerveau était privé de sang comme les autres viscères. C’est de l’équilibre entre le sang artériel et veineux que dépend l’intégrité physiologique de cet organe. Le crâne, en un mot , soustrayant sa circulation aux lois de la pression atmosphérique , ne peut contenir plus de sang dans un temps que dans un autre.

D’après ces données, est-il rationnel de pratiquer, comme on le fait, de larges et abondantes saignées dans l’apoplexie?

N’est-ce pas empêcher la vitalité de réagir ? Le but est de s’opposer à la force d’impulsion de la colonne sanguine plutôt que de vider le crâne. Il nous semble qu’on y parvient plus efficacement par une évacuation sanguine modérée mais continue, ou par de petites saignées à intervalles convenables. Le sang qui arrive à l’encéphale reste le même en quantité , mais il perd de sa plasticité et de scs qualités inflammatoires; et l’on a l’avantage de ne pas opprimer les forces vitales.

Le mécanisme physique de ces phénomènes peut être démontré par des expériences directes; M. Pomiès de Lyon a fait d’intéressantes recherches sur ce sujet (voy. Thèse, Paris,

1842) . Tout le monde sentira l’importance pratique de la question que nous soulevons; MM. Andral et Cruveilhier citent des exemples d’apoplexie où la saignée a paru hâter la mort des”sujets. Toutefois, il faut distinguer les simples congestions cérébrales ; la phlébotomie est souvent alors un moyen héroïque qui les enlève comme par enchantement. Aussi les conditions sont-elles toutes différentes. Quant à l’apoplexie , M. Barbier a puisé , dans nos cours de médecine opératoire, l’idée de replacer l’encéphale sous l’influence de la pression atmosphérique, à l’aide d’une ponction convenable pratiquée au crâne. Ce procédé, basé sur la théorie, maisjusqu’ici incomplet (J. des Conn. Méd.prat. juiil.

1843) , est encore passible de nombreuses objections. C’est â l’expérience clinique à prononcer sur sa valeur réelle.

Dans les épanchements traumatiques , l’ancienne école de chirurgie s’est exagéré la fâcheuse influence de la compression. Si elle est lente , l’encéphale s’y habitue; j’en ai rencontré un cas rare et remarquable pour une hypertrophie énorme du corps pituitaire , avec carie du sphénoïde , dont M. Roy de Lyon a cité l’histoire dans sa thèse (Paris , 1834 , n° 169). On l’observe même dans les cas aigus: M. Roy l’a vu pour un enfoncement considérable du temporal , M. Lusterbourg pour le frontal , M. Piérou pour le

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pariétal, etc. Dans ce dernier cas , le malade n’eut qu’un accès épileptiforme ; aucun autre accident n’a entravé la guérison, aujourd’hui complète. Dans les plaies de tète , l’épanchement est loin d’ètre la seule cause des accidents cérébraux; M. Serres l’a prouvé pour les apoplexies : en ouvrant le sinus longitudinal et laissant le sang s’épancher à l’intérieur , les accidents dits de compression manquaient. M. Flourens, en expérimentant, sans trépanation préalable, a constaté quelques désordres , comme perte de la vue , convulsions, etc. On voit, dans les expériences de M. Malgaigne , qu’à chaque injection d’eau , il y avait des troubles fonctionnels proportionnés à la dose du liquide , et que le retour graduel à la santé en suivait la résorption.

Remarquons toutefois qu’il s’agissait d’eau simple qui se résorbe facilement; en serait-il de même pour le sang? Il est permis d’en douter; et sans accorder trop d’influence aux épanchements intra-craniens , on ne peut nier leur gravité; mais il faut reconnaître qu’elle augmente surtout par la commotion qui lésa causés. Il faut aussi tenir compte de la capacité du crâne. M. Parcliappe l’estime à 1 litre 41 à 44 , c’est-à-dire que la moyenne serait d’environ 44 onces (1375 grammes) pour l’homme adulte; et 38 à 40 onces (1185 à 1250 grammes) pour la femme. Or, A. Cooper dit n’avoir jamais vu plus de 2 à 3 onces (60 à 90 grammes) de sang extravasé; ce qui donnerait une compression minime de i/is pour l’homme, et de 1/13 pour la femme. Dès-lors la doctrine du trépan ne serait point suffisamment justifiée, surtout si l’on ajoute l’incertitude du siège précis de l’épanchement. Cependant ce serait fausser le langage des faits cliniques, que de vouloir faire à la pratique opératoire une application rigoureuse des expériences tentées sur les animaux; et, si la trépanation ne doit pas être aussi généralisée que le faisait la chirurgie du 18e siècle, peut-être ne doit-elle pas non plus être aussi restreinte que l’enseignent quelques auteurs modernes.