APPAREIL OLE AGI

lion antérieure correspond aux cartilages et aux os du nez ; la moyenne, aux lames criblées de l’ethmoïde ; si bien qu’un instrument, porté en ce point, pénétrerait facilement dans le crâne ; enfin , la postérieure, au corps du sphénoïde. Elle aboutit directement à l’ouverture des sinus sphénoïdaux , dans lesquels M. Velpeau veut placer le siège de la punaisie. Dans le cas de polypes implantés sur cette voûte, il faut se garder de les extirper avec trop de force , de peur d’arracher aussi les lames ethmoïdales, qui sont , en ce point , les seules parties protectrices du crâne. — G. La paroi inférieure , ou plancher des fosses nasales , est formée par l’os maxillaire et le palatin; elle représente une gouttière plus large en arrière qu’en avant , et légèrement inclinée vers le pharynx, ce qui y favorise l’écoulement du mucus nasal. — D. La paroi externe est la plus compliquée : elle présente de haut en bas les trois cornets et leurs méats. I. Le cornet supérieur est le plus court , le plus oblique et le plus étroit de tous; II. le méat supérieur , en avant duquel se voit l’ouverture des cellules ethmoïdales postérieures , dans lesquelles Boyer place le siège de l’ozène; III. le cornet moyen est plus long et plus large que le supérieur, mais moins que l’inférieur; IV. le méat moyen avec deux ouvertures , celle de l’antre d’Hygmor et celle des cellules ethmoïdales antérieures , et des sinus frontaux. L’orifice du sinus maxillaire est situé vers le milieu du méat , à un pouce et demi (40mm) environ de la narine. Ce sinus est creusé dans l’épaisseur du maxillaire supérieur , il devient quelquefois le siège de végétations polypeuses et d’hydropisie. Jourdain avait conseillé d’y faire des injections dans les cas de suppuration intérieure (J. de Vandermonde). Boyer a blâmé cette idée qu’avait déjà rejetée l’Académie de chirurgie , comme étant d’une application trop difficile; elle n’a, pour ainsi dire, été pratiquée que par son auteur. L’ouverture de ce sinus est étroite et garnie d’une valvule qui peut le rétrécir, et presque l’oblitérer dans le coryza , ce qui rend impossible

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ce cathétérisme , du reste assez facile à pratiquer dans l’état ordinaire. Pour y introduire la sonde , il faut la porter dans le cornet moyen jusqu’à l’union de ses deux tiers postérieurs avec l’antérieur; le bec tombe alors sur l’entrée; un mouvement de rotation achève de l’y enfoncer. Dans le cas où l’on ne trouverait pas l’orifice , dit M. Malgaigne, il n’y aurait pas d’inconvénient à en faire un artificiel , en brisant la lame osseuse qui forme la paroi du sinus; nous ne croyons pas cela indifférent.

M. Pécot a proposé , dans la fistule lacrymale , de perforer la paroi externe et postérieure de l’antre d’Hygmor, et d’y placer une canule pour y diriger les larmes à partir du sac. M. Laugier a attaché son nom à ce procédé ; il établit avec un trocart une ouverture de communication entre le sac et le sinus. Nous ferons observer que toutes les perforations osseuses ont une grande tendance à se rétrécir et à s’oblitérer. Il faut donc les maintenir ouvertes par un corps étranger à demeure. Mais comment fixer une canule dans une ouverture sans profondeur? D’ailleurs , quand on y réussirait , est-on sûr que ce soit une chose innocente que la chute et le séjour des larmes dans le sinus maxillaire?

Les cellules ethmoïdales antérieures n’ont aucune communication avec les postérieures ; l’une d’elles , plus large , va s’ouvrir dans les sinus frontaux. Nous avons lieu de croire que la céphalalgie qui accompagne certains coryzas y a son siège. L’air peut s’y introduire dans l’aspiration, et communiquerà la muqueuse des mouvements analogues à ceux du cerveau, dans les cas de fracture ou d’ablation de la lame externe du frontal ; Boyer a signalé cette cause d’erreur.

Y. Au-dessous du méat moyen , se trouve le cornet inférieur ou de Morgagni , le plus développé de tous; VI. enfin, le méat mférieur présentant en avant l’ouverture du canal nasal , et se terminant en arrière à la trompe d’Eustache. La muqueuse de ce canal est le siège de prédilection des polypes.

APPAREIL OLFACTIF

À. L 'ouverture du canal nasal est à 6 lignes (13mra) de l’entrée des narines, sous le cornet inférieur, et tournée un peu en arrière. C’est par là que Laforest a proposé d’introduire la sonde pour le désobstruer dans les cas de fistule lacrymale. M. Gensoul a perfectionné ce cathéter en lui donnant une double courbure montée sur celle du canal ( Pfeiffer , Thèse , Paris , 1829). Pour le sonder, on porte le bec de l’instrument sous le cornet inférieur, jusqu’au niveau de l’orifice dans lequel il s’engage de lui-même; puis on relève le manche en lui faisant exécuter un demi arc de cercle , de manière à faire pénétrer la pointe dans l’intérieur du conduit osseux.

B. La trompe d’Eustache , ou l’aqueduc d’Eustache , est le conduit guttural de la cavité tympanique. Nous savons qu’il a une longueur de deux pouces ( 54 mm) environ , et qu’il se dirige obliquement en avant, en dedans et en bas. Son orifice ou pavillon est situé derrière le méat inférieur; il est béant et garni d’une valvule cartilagineuse ; il sert à l’excrétion du mucus tympanique , et à la rénovation de l’air du tambour. Il est sujet à s’engorger et à se rétrécir , et occasionne fréquemment la surdité. Son cathétérisme , regardé à tort comme impossible par B. Bell , a été remis en honneur par Saissy de Lyon , Itard , Deleau jeune , etc. Pour le pratiquer , j’introduis la sonde , le bec dirigé en bas jusqu’audelà de l’orifice postérieur des narines , puis je la retire de quelques lignes jusqu’à la rencontre du palatin où sa courbure s’arrête , et j’entre dans la trompe par un mouvement de quart de cercle. Lenlin a proposé d’y introduire une corde à boyau , qu’on y conduit dans un cathéter creux en guise de mandrin , pratique adoptée par Kramer. On a aussi porté avec avantage le caustique dans la trompe, en l’attaquant , soit par les narines , soit par la bouche : cette dernière voie est mauvaise à cause des mouvements du voile du palais ; je préfère beaucoup cautériser par les narines ; on en retire de bons effets dans les obstructions du canal , quoi-

qu’eu dise Kramer. Dans certain cas de surdité, j’ai imaginé d’y faire des injections aluminées ; j’en ai obtenu d’avantageux résultats.

3° Les orifices postérieurs des fosses nasales, plus grands que les antérieurs , sont séparés par le vomer et inclinés en arrière et un peu en bas. Leur diamètre vertical est plus étendu que le transversal; particularités utiles à connaître pour exercer le tamponnement dans les cas d’hémorrliagie nasale alarmante.

§ III. Arrière-narines. On entend par arrière-narines la partie supérieure du pharynx qui répond aux fosses nasales ; elles sont séparées de l’arrière-gorge par le voile du palais et la luette. Nous avons vu qu’on a placé le siège de la punaisie dans l’ulcération des sinus sphénoïdaux (Velpeau) ou des cellules ethmoïdales postérieures, avec nécrose de quelques points (Boyer). Dans la nécropsie d’une malade atteinte de punaisie , je n’ai rien trouvé dans les sinus frontaux ni sphénoïdaux; il y avait une inflammation chronique de la pituitaire : 1° avec épaississement général de toute la muqueuse, 2° avec ulcérations dans quelques points, 3° avec complication de carie des cornets , etc.

La membrane muqueuse , olfactive , pituitaire , ou de Schneider, etc., tapisse toutes les fosses nasales depuis l’ouverture antérieure des narines jusqu’aux postérieures, où elle se continue avec celle du pharynx et du voile du palais. Elle s’enfonce dans toutes les anfractuosités et les sinus, où elle change de caractère. Elle est épaisse , formée de deux feuillets , d’un rouge foncé , excepté dans les sinus, où elle est plus pâle et n’a qu’un seul feuillet. Elle est très-riche en vaisseaux et jouit d’nne grande vitalité. Son système capillaire très-prononcé et très-superficiel se gorge facilement de sang. La moindre secousse l’expose aux hémorrhagies par rupture. L’épistaxis ordinaire a lieu tantôt d’une manière passive sans solution de continuité antécédente , et tantôt d’une manière active par fluxion et exhalation. Ces

APPAREIL OLFACTIF

hémorrhagies présentent quelquefois un caractère inquiétant par leur opiniâtreté. On a eu recours à des injections d’eau froide ou acidulée, ou rendue astringente par l’eau de Rabel , etc. Le tamponnement est une dernière ressource; mais la fragilité et la disposition anfractueuse des cornets en rendent l’usage infidèle et dangereux. M. Miquel d’Amboise a proposé d’y substituer l’introduction, dans les fosses nasales, d’un morceau d’intestin qu’on remplit ensuite d’air pour le distendre fortement, de manière à ce qu’il comprime uniformément tous les points de la cavité. M. Martin St-Ange applique à l’oriüce postérieur une petite vessie remplie d’air ou d’eau, à l’aide d’un instrument nommé rliinobyon. M. Martin Solon s’est servi avec succès de ce mode de tamponnement ( Bullet . Thérap., 1837 , XII. — Ballet. Chir. de Laugier, 1739).

Vaisseaux et nerfs. Les artères sont : la spliéno-palaline, la ptérygo-palatine et l’artère de la cloison ; les veines sont en grand nombre ; quelques-unes d’elles, communiquant avec le sinus longitudinal de la dure-mère , ont donné à M. Cruveilhier l’idée que l’application de saugsues dans les narines pouvait avoir plus d’efficacité dans les maladies cérébrales. Chez les enfants , cela réussit quelquefois.

Les nerfs sont également multiples ; ce sont : 1° le nerf olfactif, 2° des filets provenant des nerfs nasal interne , frontal , palatin , sphèno-palatin , maxillaire supérieur , etc. La grande richesse de vaisseaux et de nerfs dans cette région explique la fréquence des épistaxis , des coryzas et des dégénérescences qu’on y rencontre. On a profité de la sensibilité pituitaire pour rappeler les sens dans la léthargie , l’asphyxie , la syncope , à l’aide de vapeurs d’ammoniaque , etc. La sensibilité olfactive siège surloulà la voûte. La perte du nez entraîne souvent celle de l’odorat qu’on peut rappeler par la rhinoplastie ou par la pose d’un nez artificiel.

ARTICLE IV

Région faciale.

Cette région , nommée à tort faciale inférieure, puisqu'elle comprend toute la face , est limitée en haut par le rebord inférieur des orbites et le zygoma, en bas par la base du maxillaire inférieur , et latéralement par sa branche montante. Elle présente plusieurs saillies et dépressions utiles à connaître. Nous signalerons le sillon naso-jugal, ou trait oculo-zygomatique de M. Jadelot , qui se creuserait dans les affections cérébrales des enfants; une rainure étendue de l’aile du nez à la commissure labiale , trait nasal du même auteur, sur lequel réagissent les maladies abdominales. Parfois en dehors de la commissure il existe une fossette trèsmarquée dans le rire, et qui donne de l’expression à la physionomie; on l’attribue au muscle risorius de Santorini, faisceau musculaire sous-cutané , qui va de la région massétérine aux lèvres.

La face ne peut être étudiée anatomiquement dans son ensemble; elle ne présente , dans ses divers points, ni les mêmes couches ni la même épaisseur. Nous la diviserons en plusieurs régions naturelles , à savoir : 1° région sousorbitaire , 2° labiale , 3° génienne , 4° massétérine , 5° parotidienne , 6° mentonnière.

1° La Région sous-orbitaire est limitée en haut par l’orbite, en dehors par le masséter , en bas par une ligne horizontale tirée de ce muscle à la base du nez.

Couches anatomiques. t°La peau, fine en haut, plus épaisse en bas , est assez adhérente et ordinairement dépourvue de bulbes pilifères. La barbe n’y vient, en général , que chez les individus qui ont la fâcheuse habitude d’y passer le ra-

REGION FACIALE

soir. Elle est en ce point garnie de beaucoup de nerfs et de vaisseaux , et présente chez les jeunes gens une coloration rouge qui , dans quelques cas , devient violacée et circonscrite. C’est un des symptômes de la phthisie pulmonaire , et de la pleurésie bornée à un seul côté. — 2° La couche souscutanée, cellulo-adipeuse , a une épaisseur variable; elle s’atrophie dans les maladies chroniques. Sa grande vitalité rend compte de l’intensité de ses inflammations , et de la fréquence de ses érysipèles. — 3° Premier plan musculeux , formé par les fibres excentriques de Yorbiculaire des paupières. — 4° Une couche mince de tissu cellulaire adipeux , séparant ce muscle de ceux qui suivent. — ô° Deuxième plan musculeux. A. En dedans, l 'élévateur commun de l’aile du nez et de la lèvre supérieure (grand sus-maxillo-labial). — B. L'élévateur propre de la lèvre supérieure (moyen susmaxillo-labial). — C. Le grand zygomatique (grand zygomalo-labial) , — et D. le petit zygomatique (petit zygomatolabial). Ces deux derniers muscles sont séparés par un tissu cellulaire assez abondant. C’est dans cette couche que rampent l’artère et le nerf sous-orbitaire. Les rameaux que donne ce nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire , épanouis en rosace, sont en nombre considérable, distingués en rameaux supérieurs , inférieurs , internes et externes , distribués à la paupière inférieure , au nez et aux téguments de la joue jusque sur la muqueuse buccale. Ce nerf est très-souvent le siège de névroses, et de névralgies dites tic douloureux de la face. On a proposé sa section au niveau de sa sortie du trou sous-orbitaire, c’est-à-dire , à la partie supérieure de la fosse canine, à 2 ou 3 ligues (4 à 6 mm) au-dessous du bord inférieur de l’orbite , entre la première et la deuxième petite molaire. On a opéré par plusieurs procédés. l°Sur la joue, en l’attaquant suivant le sillon naso-labial,ouparune incision en T, comme leveutM.Bérard; il reste alorsune difformité consécutive trèsapparente. Je préfère la méthode sous-cutanée. On introduit la pointe d’un ténotome à 2 lignes ( 4mm) du rebord orbitaire

inférieur , au niveau de la réunion de son quart externe avec ses trois quarts internes, et l’on faitla section du nerf en rasant l’os au niveau du trou sous orbitaire. Il en résulte une ecchymose temporaire et ne laissant après elle ni trace ni cicatrice apparente. Il est important de comprendre, dans la section du tronc , le rameau dentaire ; car , s’il échappe , la névralgie peut se continuer dans les dents , et le résultat est incomplet. 2° Par la bouche , on relève la lèvre , et l’on opère d’après les indications anatomiques précitées. L 'artère sous-orbitaire a la môme disposition que le nerf. Je n’ai pas vu sa lésion sous-cutanée entraîner d’accident. Je tiens de M. Yiricel l’histoire curieuse d’un anévrysme spontané de cette artère; la ligature ne réussit point, et les hémorrhagies amenèrent la mort. — 6° Une couche variable de tissu cellulaire. — 7° Le muscle canin (petit sus-maxillo-labial). — 8° Enfin, le périoste et la fosse canine sur laquelle nous reviendrons plus loin,

2° Région labiale. Elle comprend les deux lèvres.

Couches anatomiques. 1° La peau, moins épaisse qu’au menton , est garnie de barbe chez l’homme. Elle est trèsadhérente; il n’existe pas au-dessous d’elle de tissu cellulaire distinct , comme le dit M. Velpeau. Elle renferme des follicules sébacés , offrant les mêmes lésions que ceux du menton. — 2° Couche musculaire : A. Le myrtiforme qui, dans certaines restaurations du nez , produit une déformation de la sous-cloison à laquelle Dupuytren a cherché à remédier. — B. Vorbiculaire des lèvres (labial) en forme de sphincter, composé de deux plans musculeux se regardant par leur concavité , et s’entre -croisant aux commissures. Ses faisceaux sont entremêlés de tissu fibreux qui , avec les capillaires, fait des lèvres un véritable tissu érectile. — 3° Une couche de tissu cellulaire lamelleux , contenant un grand nombre de glandes adipeuses , très-sujettes à s’hypertropliier chez les scrophuleux, où elles produisent un épaississement difforme des lèvres. M. Paillard lui a opposé un

RKGION FACIALE.

procédé ingénieux: il enlève celte couche par dissection sans intéresser ni muscle ni artère. C’est dans ce plan celluleux que se trouvent les artères coronaires au nombre de deux , l'inférieure et la supérieure. Nées de la faciale , elles marchent à quelques lignes du bord libre des lèvres , dans la direction des fibres de l’orbiculaire , et s’anastomosent vers la commissure. De la supérieure se détache , sur la ligne médiane, une branche qui remonte sous le myrtiforme , vers la cloison du nez. Dans les opérations qui se pratiquent sur les lèvres , ces artères divisées donnent lieu à une hémorrhagie assez abondante, mais il est rarement besoin de les lier; il suffit , pour arrêter le sang , de réunir les bords de la plaie; nous développerons ce point en parlant du bec-de-lièvre. — 4° La muqueuse labiale est confondue avec la peau sans qu’on puisse voir le point précis de leur union. De là, elle tapisse la face postérieure des lèvres pour se réfléchir sur l’arcade alvéolaire. C’est en ce point qu’elle forme le frein ; le supérieur doit être toujours divisé préalablement dans l’opération du bec-de-lièvre. Cette muqueuse est dense et épaisse , ce qui la rend sujette à se fendiller pendant l’hiver où elle présente presque constamment, chez quelques sujets, un grand nombre de cre vasses. Dans la cheiloplastique , M. Serre a imaginé de ecouvrir le rebord de la nouvelle lèvre avec la muqueuse adjacente qu’il dissèque et qu’il assujétit par la suture. Ce procédé a l’avantage : 1° de prévenir la formation du tissu modulaire et rétractile; 2° d’empêcher les adhérences avec le maxillaire inférieur, et 3° d’imiter , autant que possible , l’aspect et la couleur de la lèvre naturelle.

La lèvre supérieure est, sur la ligne médiane, creusée d une gouttière faisant suite à la cloison, et se terminant à un petit lobule saillant , dont l’absence, après le bec-delièvre, constitue une difformité réelle. Il est d’expérience que l’opération est à la longue suivie d’un angle rentrant, qui se forme au niveau de la cicatrice , et augmente avec

le temps. L’implantation oblique de l’épingle inférieure , à l’exemple de Dupuytren , n’a point atteint le but, qui était de favoriser la production d’une saillie médiane. Tous les auteurs pourtant ont répété ce conseil en se copiant; mais cette précaution n’offre qu’une garantie illusoire, et j’ai fait voir que, le bec-de-lièvre n’étant jamais que latéral, on n’a que faire d’une saillie prétendue médiane qui, par sa position vicieuse, serait plutôt un objet de difformité; le but réel est de prévenir l’échancrure angulaire qui succède plus lard à l’opération par le retrait de la cicatrice , circonstance qui a échappé à MM. Velpeau et Malgaigne. J’ai le premier démontré cliniquement l’utilité d’un procédé particulier , propre à remédier à cette difformité inhérente au mode ordinaire de cheiloraphie. « J’ai remarqué, dans les amputations du sein , que , lorsqu’on fait l’ablation du cancer au moyen d’une double incision elliptique , la plaie , au moment de la réunion , offre une longueur plus considérable par l’augmentation de l’un de ses diamètres, longueur qui diminue à mesure que la cicatrisation se parachève , de manière à présenter une différence de plusieurs lignes aux deux époques extrêmes. Les phases de la cicatrice en rendent compte; sa rétraction progressive raccourcit l’étendue du diamètre précité; c’est elle qui, dans le bec-de-lièvre, produit l’angle rentrant; c’est-elle qu’il faut avoir en vue si l’on veut remédier à la défectuosité qu’elle entraîne. Il s’agit donc d’apprécier la quantité approximative du raccourcissement qui est due à ce retrait; il s’agit, par suite, de produire une augmentation proportionnelle dans la longueur du bord à réunir. Transportons ces données au becde-lièvre : taillons les bords suivant une direction curviligne , de manière à ce qu’ils se regardent par leur concavité; en les affrontant par la suture , on les redressera, et, par conséquent, la ligne de leur direction, de courbe qu’elle était , devenant droite , s’allongera nécessairement. On pourra , suivant la courbure imprimée aux incisions , faire

REGION FACIALE

dépasser le niveau du bord labial d’une quantité approximativement égale à celle que demande la rétraclilité de la cicatrice; on aura ainsi atteint le but (Gaz. Méd. , 1842, n° 12).

J’ai , en 1840 , réalisé avec succès ces vues sur un malade âgé de 21 ans ( Ballet . Thérap., 1840,xix. — 100). L’application en est facile surtout chez l’adulte où les lèvres ont acquis des dimensions suffisantes. Ce procédé , blâmé par Desault ( OEuv. chir., II. — 179), et sur lequel MM. Malgaigne et Léon Husson ( Thèse , 1836, n° 183) n’ont pas pu fixer l’attention, sans doute parce qu’il n’avait pas jusqu’ici été mis en pratique, me semble appelé à prendre place parmi les moyens de restauration des lèvres; et je m’applaudis d’en avoir le premier prouvé l’utilité par l’expérience clinique.

La lèvre inférieure offre au contraire une petite dépression sur la ligne médiane , ce qui rendrait pour elle cette précaution moins utile dans le bec-de-lièvre traumatique ; l’existence du congénial a été niée par Chaussier (1803) ; la science n’en possède encore que deux exemples , celui de Christophe Seliger, cité par Meckel , et celui de Nicati.

Tous les muscles qui se rendent à la bouche peuvent être considérés comme un muscle unique , composé de fibres circulaires et de fibres rayonnées. Presque tous ceux de la face (myrliforme, élévateur de la lèvre supérieure, canin , grand et petit zygomatiques , abaisseur de l’angle des lèvres, etc.) convergent en aboutissant à l’orbiculaire , et forment autant de puissances antagonistes dont l’action tend à écarter les fibres labiales. Il faut multiplier les moyens pour maintenir affrontés les bords de la solution de continuité; le bandage unissant, employé seul , porte bien sur les muscles adhérents à la peau , mais pas assez sur les parties profondes qu’il laisse bâiller. Il convient mieux d’employer la suture entortillée ou enchevillée. On préfère la première qui a l’avantage d’affronter la plaie dans toute son épaisseur. Il

faut comprendre environ les deux tiers de la lèvre , jusqu’au-delà de l’artère coronaire, afin d’arrêter l’écoulement du sang. Si l’on plaçait les aiguilles en avant de ces vaisseaux , l’hémorrhagie pourrait continuer et prendre un caractère inquiétant , d’autant plus que les malades auxquels on recommande de ne pas cracher leur salive , seraient ainsi exposés à absorber beaucoup de sang. C’est un danger très-grave pour les enfants surtout , que l’instinct porte à avaler tout ce qu’ils ont dans la bouche. Louis a même rapporté l’observation d’un homme adulte qui mourut d'hémorrhagie , à la suite de l’opération d’un cancer à la lèvre. A l’autopsie, l’on trouva l’estomac et les intestins grêles remplis de sang. Dans les cas difficiles , je combine les deux sutures précédentes qui se fortifient mutuellement; j’ajoute un bandage unissant pour refouler d’arrière en avant les téguments des joues, à l’aide de bandelettes de diacliylon , afin de diminuer les tiraillements , et de prévenir la section des chairs par les épingles lors de l’inflammation traumatique ; il faut en outre y aider par la position en défendant au malade de cracher, de moucher, d’ouvrir les mâchoires, en évitant tous les mouvements des lèvres.

3° Région génienne, comprise entre les régions sous-orbitaire , massètérine et labiale; elle correspond au cul-de-sac supérieur de la muqueuse buccale.

Couches anatomiques. — 1° La peau , assez fine , est couverte de poils chez l’homme, et jouit de beaucoup de vitalité; les plaies s’y réunissent très-bien par première intention. — 2° Il existe une couche de tissu cellulaire graisseux , trèsabondant chez les enfants et les personnes grasses; ce qui constitue la face bouffie. Elle diminue à mesure qu’elle se rapproche de la région labiale , où elle disparaît entièrement. L’absence de ce peloton de graisse fait paraître les joues déprimées et excavées , comme on le voit dans les affections chroniques, spécialement celles de l’abdomen. La joue est sujette, surtout dans l’odontalgie, à devenir le siège

RÉGION FACIALE

Il- o O.)

de fluxions suppurées qui dégénèrent facilement en trajets fisluleux. Nous reviendrons sur les fistules de la face. — 3° En haut et en dehors, les muscles grand et petit zygomatique, déjà décrits; en bas, la terminaison du premier feuillet du fascia superficialis du cou. — 4° Le muscle peaucier ( thoraco-facial). — 5° Le feuillet profond du même fascia. — 6° Le triangulaire des lèvres (maxillo-labial) confondu, à la commissure, avec le canin; il abaisse l’angle des lèvres. — 7° le muscle buccinateur (buceo-labial) porte les joues en dedans. — 8° Enfin, la muqueuse buccale; les vaisseaux de cette région proviennent des artères faciale et temporale; ses nerfs des ôrae et 7me paire.

On y trouve l’ouverture buccale du conduit de Sténon au niveau de la deuxième petite molaire supérieure.

4° Région massétérine. C’est une région naturelle; ses limites sont celles du muscle masséter lui-même.

Couches anatomiques. 1° La peau dense, adhérente, est recouverte, chez l’homme , par les favoris. — 2° Le premier feuillet du fascia superficialis cervical. — 3° Le muscle peaucier. — 4° Le deuxième feuillet du fascia précité. — ô° De bas en haut : A. L 'artère faciale accessible à la compression vers l’angle maxillaire. B. Le nerf facial qui sera décrit plus loin. C. Le conduit de Sténon, dont le trajet correspond, d’après Burns , à une ligne droite qui , de l’anti-tragus viendrait tomber entre la narine et l’angle de la bouche. Le chirurgien doit avoir bien présent à la mémoire ces détails anatomiques, pour ne pas s’exposer à le blesser dans les ouvertures d’abcès, ou dans toute autre opération pratiquée sur la joue. J’ai vu, à l’Hôtel-Dieu de Paris, cette lésion accompagnée de celle du nerf facial, produire de grands désordres : la lésion du conduit de Sténon dégénéra en une fistule salivaire ; celle du nerf amena l’hémiplégie faciale; il survint une oplithalmie qui fut suivie d’une fistule lacrymale avec mortification du sac et de la peau {Annal. d'Ocul., 1838, n° 1). — 6° L'aponévrose d’enveloppe du masséter est d’appa-

lô 4 ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE.

rence cellulo-fibreuse , et semble avoir pour action d’augmenter et de régulariser la force de ce muscle. Elle explique aussi les douleurs très-grandes qui en accompagnent les inflammations qu’elle bride et étrangle. — 7° Le masséter (zygomato-maxillaire) est le principal agent de la mastication; il est sujet à des contractures spasmodiques qui constituent le trismus , l’un des symptômes du tétanos. Sa contracture peut être chronique , et s’opposer absolument à l’écartement des mâchoires ; on a récemment proposé dans ce cas la myotomie sous-cutanée ; je n’ai vu que des résultats imparfaits. Où convient-il de pratiquer cette opération? Remarquons que dans ses trois quarts inférieurs, le masséter est adhérent à la mâchoire , au point que sa section complète n’amènerait pas un écartement suffisant; de plus, on pourrait léser, de bas en haut , l’artère faciale , la septième paire , le conduit de Sténon et la parotide. Au niveau du zygoma , il n’offre plus ces rapports et n’est plus adhérent; c’est sous cette arcade qu’il convient d’opérer : on enfonce la pointe du ténotome de dehors en dedans , au-dessous du malaire , en rasant la branche du maxillaire jusqu’en avant de l’apophyse coronoïde, derrière le masséter , dont les fibres sont coupées de la profondeur à la superficie ; on a la précaution de guider la lame à l’aide de l’index appliqué sur la peau. En ce point , on ne lèse que quelques petites branches peu importantes de l’artère massé térine.

5° Région parotidienne. Elle a pour limites : en haut, l’apopliyse mastoïde , le conduit auditif et l’articulation lemporomaxillaire ; en dedans, la région précédente; en arrière , le bord interne du sterno-mastoïdien ; et en bas, la région maxillaire inférieure.

Couches anatomiques. 1° La peau plus fine que dans les régions voisines, et moins adhérente ; — 2° une couche variable de tissu cellulaire graisseux ; — 3° le premier feuillet du fascia superflcialis du cou ; — 4° le muscle peaucier et quelques ganglions lymphatiques très-sujets à s’engorger.

RÉGION FACIALE

M. Velpeau en a proposé l’extirpation; je l’ai moi-même exécutée dans quelques cas; mais souvent ils communiquent avec les ganglions profonds, et forment une sorte de chapelet dont l’extirpation devient impratiquable à cause de leur profondeur. — 5° Le feuillet profond du même fascia. — G0 L’enveloppe propre de la glande parotide, dont la résistance explique les douleurs vives qui accompagnent la parotidite. — 7° La glande parotide , la plus volumineuse de toutes les glandes salivaires , a la forme d’une pyramide irrégulière dont la base est tournée en dehors. Elle est étendue depuis l’arcade zygomatique jusque à l’angle de la mâchoire. Cette glande est composée de divers lobes , formés eux-mêmes de lobules ou agglomérations de granulations , donnant chacune naissance à de petits conduits excréteurs qui, en se réunissant , forment un conduit unique dit de Sténon. Son diamètre est d’environ 1 ligne (2 mm); il est renflé à sa partie moyenne; sorti de la parotide à son côté antérieur et externe , il marche horizontalement d’arrière en avant, entre le masséter et le fascia superficialis du cou , traverse le muscle buccinateur , et va s’ouvrir dans la bouche au niveau de la deuxième petite molaire supérieure. La parotide est traversée par l’artère carotide externe , la veine jugulaire externe , la temporale superficielle , l’auriculaire postérieure et un rameau veineux de communication entre les deux jugulaires , etc. Il en résulte que ses inflammations entraînent une gêne notable dans la circulation.

Barthez pensait que l’écoulement de la salive était du à la compression de cette glande par la branche du maxillaire dans les mouvements de mastication. Ses blessures amènent des fistules salivaires dont une compression méthodique peut venir à bout, tandis que celles du conduit de Sténon se trouvent par leur position soustraites à l’influence de ce moyen. Dans ce cas , on est quelquefois obligé d’établir une ouverture artificielle à l’intérieur de la joue. Pour éviter cette opération , Louis a essayé de sonder le canal par la

loG ANATOMIE MÉDICO-CriIRüRGICALE.

bouche , mais on ne peut y réussir. Nombre d’auteurs disent avoir enlevé la glande parotide ; les anatomistes l’ont révoqué en doute , mais Béclard en rapporte une observation fort détaillée et digne de foi.M. Malgaigne, qui ne voit que la situation profonde de la glande , la lésion inévitable des vaisseaux et nerfs qui la traversent , en un mot, la difficulté et les résultats de cette opération , regarde ces observations comme incertaines ; depuis Béclard, les annales de la science ont enregistré d’autres cas. Cette opération est peut-être moins grave qu’on le pense; toutefois, il faut distinguer la dégénérescence de la porotide elle-même, de celle des ganglions lymphatiques qui l’entourent , la dépriment et la refoulent en dedans. Cette erreur de diagnostic est , selon M. Yelpeau , d’autant plus facile à commettre que ces glandes présentent quelquefois un tissu tout-à-fait analogue. Pour nous , ayant eu à extirper des ganglions hypertrophiés , et partiellement un cancer de la parotide , nous pensons qu’on peut très-bien , avec du soin , établir ce diagnostic différentiel.

Il existe de-s relations sympathiques entre la parotide et les testicules; on a vu des métastases d’orchite se porter sur cette glande. Ses sympathies avec le pancréas sont prononcées ; le ptyalisme est un des symptômes de la pancréatite (voy. sect. V,§ II, art. II. 2°). Dans la troisième période des fièvres typhoïdes, elle devient parfois le siège d’abcès qu’on a regardés comme critiques, mais qui n’ont pas toujours les caractères d’une crise.

6° Région mentonnière , appelée par M. Malgaigne, mento-maxillairc . Elle est comprise entre la région génienne et la base de la mâchoire.

Couches anatomiques. 1° La peau, garnie de barbe chez l’homme adulte , plus épaisse que dans les autres régions de la face, renferme des follicules sébacés dont l’inflammation constitue la mentagre. — 2° Le muscle releveur du menton ( portion du mento-labial ). — 3° La première lame du

REGION FACIALE

fascià superûcialis cervical. — 4° Le muscle pcaucier. — 5° La lame profonde du fascia. — 6° Les muscles abaisseurs de la lèvre inférieure (mento-labial) , et triangulaire des lèvres (maxillo-labial ). — 7° Une couche mince de tissu cellulaire. — 8° Le périoste.

Le nerf dentaire inférieur , né du maxillaire inférieur, descend entre le plérygoïdien interne et la branche de la mâchoire , s’engage ensuite dans le canal dentaire qu’il parcourt, en se distribuant à toutes les dents inférieures; puis, au niveau du trou mentonnier, il fournit une branche qui sort pour se répandre en s’épanouissant dans les muscles du menton. Il est fréquemment le siège de névralgie ou tic douloureux, qu’on a proposé de traiter par sa section. Placé dans la rainure qui sépare l’alvéole de la dent canine de celle de la première molaire , le tronc mentonnier est , chez l’adulte, à plus d’un pouce (29mm) delà symphyse , et à une distance égale des deux bords de la branche horizontale , c’est-à-dire , à plus d’un demi pouce ( 15mm). Chez le vieillard, dont les dents sont tombées, le travail de résorption se faisant aux dépens du bord alvéolaire , ce qui peut diminuer de près de moitié la hauteur verticale du maxillaire, le trou mentonnier se trouve remonté. On a opéré sa section par la peau ; je propose de l’attaquer par la bouche : on plonge la pointe du ténotome au niveau de la dent canine , on la pousse jusqu’au-delà de la deuxième petite molaire , de manière à dépasser le trou mentonnier; puis on racle de haut en bas la lace externe de l’os; on coupe ainsi toutes les branches d’épanouissement du nerf.

Vaisseaux et nerfs de la face. La plupart des artères sont communesà plusieurs des régions de la face : A. La faciale ou maxillaire externe, née de la carotide externe au-dessus delà linguale, se porte en dedans et en avant jusqu’à l’angle de la mâchoire, ou elle appuie sur l’os et peut facilement être sentie et comprimée ; c’est ce qu’on doit faire dans les opérations sur la face; toutefois, il faut savoir que la faciale

158 ANATOMIE AlÉDIOO-CHIRURGICALE .

transverse peut rendre cette compression insuffisante. De là , l’artère remonte vers la commissure des lèvres où elle se subdivise , pour donner naissance aux branches coronaires, dorsale du nez , et musculaire supérieure. — B. La faciale transverse, née de la carotide , mais le plus souvent de la temporale , dans l’épaisseur de la parotide , se porte directement en avant sur le col de la mâchoire inférieure , dans le muscle masséter , longe le bord supérieur du conduit de Sténon, et vase perdre dans la région génienne. On peut y arrêter la circulation sur le col maxillaire , dans les cas où la compression de la précédente ne suffit pas. — C. L'artère buccale , née de la maxillaire interne en des points variables , descend en avant entre le plérygoïdien interne et la branche montante de la mâchoire , et s’avance vers la joue où elle se perd dans les muscles des régions génienne et labiale. — D. La sous-orbitaire , née de la maxillaire interne , traverse le canal et le trou sous-orbitaires, pour se répandre dans les muscles de la région. Elle s’anastomose avec les artères faciale, buccale et oplithalmique. — E. La mentonnière , terminaison de la maxillaire inférieure , sort par le trou mentonnier et se ramifie dans le menton. — F. La massé térine destinée au masséter.

Les veines de la face suivent à peu près le même trajet que les artères dont elles portent le nom; elles aboutissent toutes dans les veinesjugulaires interne et externe.

Les vaisseaux lymphatiques de la face se rendent tous aux ganglions cervicaux et sous-maxillaires qui s’engorgent dans les maladies chroniques de ces diverses régions. J’ai remarqué aussi qu’à l’approche de l’érysipèle facial , ils se tuméfient ; ce qui m’a paru un prodrome qu’on peut souvent ériger en signe pathognomonique. M. Blandin a utilisé ces faits en essayant un traitement prophylactique de l’érysipèle, à l’aide d’applications de sangsues autour de l’engorgement.

Les nerfs sont très-importants à connaître , leur étude offrant un grand nombre de considérations chirurgicales.

REGION FACIALE

Les deux troues principaux qui les fournissent, sont: Le trifacial ou cinquième paire, et le facial ou septième paire. — A. Le nerf trifacial ou trijumeau , sorti du crâne par un canal que lui fournit la dure-mère en dedans du bord supérieur du rocher , parvient dans la fosse temporale où il fournit trois branches (ophthalmique, maxillaires supérieure et inférieure). Nous connaissons la première; le nerf maxillaire supérieur donne naissance aux rameaux dentaires et sous-orbitaires; 1’ inférieur, aux massèterin, buccal, ptérygoïdien , lingual, auriculaire et dentaire inférieur.

Quel est le rôle du trifacial? La physiologie démontre qu’il préside à la sensibité; mais , ne sert-il qu’à cela ? C’est l’opinion de Bellingeri. Charles Bell établit qu’il a deux origines : une racine antérieure fournie par le pédoncule du cerveau, affectée aux mouvements volontaires; et une racine postérieure venant du pédoncule du cervelet, et qui serait purement sensitive. Ses expériences et celles de Shaw prouvent qu’il joue un rôle dans la motilité : la section du nerf maxillaire supérieur occasionna chez un âne la perte des mouvements des lèvres. Ce fait dérange la théorie qui donne la cinquième paire comme nerf exclusivement sensitif, et la septième comme nerf moteur. En résumé , l’histoire du trifacial est à revoir. Nous ne croyons pas que personne trouve la question résolue par ces assertions de M. Malgaigne : « Je pense avoir tranché le nœud de toutes ces difficultés, en établissant que chez les divers individus de la race humaine , comme chez les animaux de diverses races, les nerfs n’ont constamment ni la même origine ni la même distribution , et , par une conséquence nécessaire , des fonctions exactement semblables. » ( Anat . Chirurg .)

B. Passons à l’étude du facial : il sort du crâne par le trou stylo-mastoïdien ; les nerfs qu’il fournit sont divisés en branche temporo-faciale (rameaux temporaux, malaires, buccaux) et en branche cervico-faciale (rameaux sus et sous-maxillaire).

Son histoire physiologique a beaucoup embarrassé les

ailleurs : les expériences de Charles Bell font voir qu’il agit sur le mouvement , mais ses usages se bornent-ils là? M. Bérard répond par l’affirmative ( Dict . en 25 vol., art. face). Bellingeri rapporte un cas où la sensibilité était partout intacte et les mouvements seuls affectés. Charles Bell , qui le donne comme présidant exclusivement à la motilité , l’a appelé respirateur facial.

Sa paralysie peut tenir à deux causes : l’une locale par compression ou sous l’influence rhumatismale; l’autre éloignée, due à une hémiplégie. Dans tous les cas, elle entraîne la perte du mouvement dans les muscles masséter , buccinateur, triangulaire, zygomatiques et releveur de la lèvre supérieure. Les antagonistes étant sains exercent une action opposée et tirent de leur côté la commissure labiale. M. Diday a insisté sur la déviation correspondante delà luette. On observe alors dans l’expiration un phénomène particulier : on dit que le malade fume sa pipe. Quant à la conservation partielle du mouvement des paupières , nous l’expliquons par la disposition particulière de la membrane albuginée et ses connexions avec ces organes, comme il a été dit plus haut (. Appareil oculaire).

M. Bérard s’est efforcé d’établir que le facial est sans influence sur la sensibilité; je ferai remarquer que sa paralysie s’accompagne d’un engourdissement notable. M. Cruveilhier l’a constaté aussi. Peut-il devenir le siège de névralgie ou tic douloureux? Les anciens le croyaient, cette opinion manquait de preuves; les modernes l’ont niée, avec Charles Bell. Je crois qu’il peut être le siège de névralgie (mais sans qu’elle puisse jamais acquérir un degré très-fort). J’en trouve la cause physiologique dans la communication de la cinquième et de la septième paires, en arrière du col de la mâchoire. Les faits cités par Ribes et Gaina démontrent évidemment la possibilité de cette névralgie ; seule ment, comme son influence sur la sensibilité est pour ainsi dire toute d’emprunt et toujours médiocre, un chirurgien

RÉGION FACIALE. 161

prudent devra en général s’abstenir des sections et opérations sur le facial même.

Je ferai observer que l’influence du facial sur les organes des sens est complexe ; elle est incontestable sur la vue , etc. L’ouïe est quelquefois obtuse dans l’hémiplégie faciale. M. Montault cite trois cas d’hémiplégie où le goût était perverti du côté correspondant à la langue.

M. Diday a fait voir que chacun des organes des sens est pourvu d’un appareil musculaire, sous la dépendance directe du facial, appareil dont la coopération, sans être indispensable à l’exercice des sens , sert à lui donner toute l’énergie dont il est susceptible ; tantôt cette action est volontaire, et son intervention change les actes de voir , entendre , sentir , en ceux de regarder , écouter, flairer; tantôt elle est involontaire, et se trouve principalement mise en jeu par le besoin instinctif de protéger la respiration contre les agents extérieurs que les sens jugent capables de nuire à cette fonction. En somme , la distribution du facial aux orifices de la bouche , du nez et à ces appareils musculaires , semble avoir pour but, d’abord de les lier étroitement entre eux, puis d’assurer cette sympathie qui les unit à la respiration , sympathie d’où résulte pour cette fonction une protection importante (Gaz- Médic., 1838 , n° 11).

Certaines plaies de la face présentent des particularités encore peu connues , fort importantes à étudier en chirurgie et en médecine légale. Dupuytren a déjà démontré que la largeur et la forme d’une plaie ne traduisent pas toujours celles de l’instrument tranchant ou du projectile qui l’a produite , suivant la direction , le relâchement ou la contractilité de la partie. Ce n’est pas tout : on voit des corps orbes ou à surface plane déterminer sur la tête des solutions de continuité soit linéaire soit à lambeaux, avec des bords droits, à peine contus et nettement coupés comme avec des instruments tranchants. On l’observe particulièrement après les chutes sur la face et sur le crâne. Les régions du sourcil ,

de la pommette et du menton en présentent de fréquents exemples. On peut expérimentalement donner lieu aux mêmes phénomènes sur le cadavre , en le frappant avec des corps planes et même convexes (Bouchacourt, Thèse 1836 , n° 366). Or, il faut remarquer que les couches charnues de la face reposent sur un plan osseux, dont les saillies souscutanées impriment aux plaies leur propre forme par leurs rebords proéminents qui deviennent l’instrument vulnérant, tandis que le corps contondant semble ne plus agir que comme point d’appui. Ceci est analogue à ce qui se passe dans les arts mécaniques où l’on exécute des dessins , où l’on pratique des ouvertures sur des tissus résistants avec des emporte-piéces sur lesquels le choc du marteau enlève un fragment d’une forme analogue à celle du point d’appui, et non du mobile qui donne l’impulsion. Ainsi , 1° sur des surfaces résistantes et convexes comme le crâne , les corps orbes et contondants produiront des plaies à lambeaux dont la figure rappellera celle du segment de sphère sur lequel ils auront été coupés ; 2° sur des rebords osseux et saillants comme à la face , la solution de continuité sera modelée sur la forme de l’os qui aura servi de point d’appui. On conçoit que le mécanisme s’applique également aux chutes sur un plan solide et sans inégalité. Cette théorie doit être étendue aux différentes régions qui offrent des particularités analogues , comme la crête du tibia , les malléoles du pied et du poignet , etc. Le médecin légiste , pour bien apprécier ces résultats , devra donc prendre en grande considération la disposition des surfaces osseuses sous-jacentes aux parties molles lésées, et se rappeler parfaitement celle du squelette au niveau de la blessure, afin de déterminer exactement le mécanisme de la production des lésions et la nature de l’instrument qui les a produites , et de ne pas confondre deux espèces de causes fort différentes.

ARTICLE V

Du squelette de la face.

Morceler, comme on l’a fait, l’étude du squelette en autant de parties qu’on a admis de subdivisions secondaires dans la face, est une méthode défectueuse. Il y a double avantage à l’examiner à part; on évite des répétitions fastidieuses; le sujet aussi offre plus de suite et d’intérêt , et se prête mieux aux considérations d’ensemble d’une application plus méthodique et plus féconde. M. Malgaigne l’a bien senti. Nous étudierons donc séparément et d’un trait les mâchoires supérieure et inférieure , l’articulation temporo-maxillaire, ainsi que les dents dont l’anatomie chirurgicale a été oubliée par MM. Blandin et Velpeau.

§ I. Le maxillaire supérieur est un os irrégulier, composé de lames compactes et de tissu spongieux. Il se développe par un grand nombre de points d’ossification , et se trouve , dans les premiers temps de la vie , formé de plusieurs parties dont les traces de réunion ne disparaissent pas avec l’âge. Quelquefois son développement éprouve un arrêt; le plus commun est la fissure de la voûte palatine. Quelle en est la cause? plusieurs hypothèses ont été émises. M. Serres l’attribue à un trouble de la loi de conjugaisons, Vrolick et après lui Nicati croient que la bifidité palatine tient à la pression de la langue , qui , trop à l’étroit dans la bouche , repousse la voûte en haut et s’oppose ainsi à la réunion des deux os en se logeant entr’eux. Mais quoique , chez certains fœtus affectés de bec-de-lièvre, on ait pu trouver la langue engagée dans la fissure , ce n’est pas une théorie suffisamment appuyée. M. Geoffroy-St-Hilaire y voit l’effet d’un obstacle mécanique, causé par des adhérences pathologiques

Ki4 ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE .

entre les membranes de l’œuf et les parties antérieures de la mâchoire. M. Velpeau se range à cette opinion , et conclut que le bec-de-lièvre peut se montrer sur la ligne médiane comme sur les côtés, ce qui est contraire à l’observation journalière. M. Malgaigne leur oppose ces réflexions judicieuses : « s’il en était ainsi , dit-il , comment ces adhérences choisiraient-elles la lèvre supérieure , et jamais l’inférieure; les côtés de cette lèvre , et non la ligne médiane?» Il admet l’hypothèse de Vrolick qu’il trouve plus plausible. Les faits cliniques font voir que les fissures médianes ne se rencontrent qu’à la partie postérieure de la voûte palatine et non à l’antérieure ni à la lèvre. Voici comment je l’explique : les maxillaires supérieurs ne sont pas contigus; il se forme enlr’eux dans le principe un os intermédiaire dit inter-maxillaire , qui se prolonge jusqu’aux os palatins , et qui est très-distinct sur quelques tôles et chez certains animaux. Il sépare donc les deux maxillaires proprement dits. Dès lors, la fissure qui a lieu entre cet os et la mâchoire , n’est donc pas médiane, mais toujours latérale, quelque soit le côté où elle existe. Elle ne sera médiane qu’en arrière , au niveau des deux palatins qui ne sont pas séparés par l’os intermédiaire. Le développement du maxillaire supérieur, minime dans la vie intra-utérine , est dans la dépendance de celui des dents.

Le maxillaire supérieur n’est pas un os plein et massif; il contient une cavité (antre d’Hygmor, sinus maxillaire) destinée à augmenter son volume total et à élargir la face, sans augmenter son poids qui eût été considérable sans cette disposition. Nous verrons plus loin ses autres usages.

Cet os a été considéré par Bordeu comme une enclume sur laquelle viendrait frapper la mâchoire inférieure pendant la mastication. Il a montré que les points de l’arcade dentaire qui supportent le moins d’efforts, comme les dents incisives qui correspondent aux narines , reposentsur des piliers moins solides que ceux dont l’action est plus puissante comme la

première grosse molaire qui porte sur l’apophyse malaire. La cavité du sinus maxillaire est profonde et pyramidale; elle correspond en haut, à l’orbile; en bas, aux alvéoles des molaires; en avant, à la fosse canine; et en arrière, à la tubérosité maxillaire.

Selon M. Malgaigne , ce sinus ne saurait se développer sans que le nez lui-même n’y participe. Cet auteur a tiré de la croissance simultanée de ces deux organes , qui concorde avec celle du larynx et de l’appareil génital à l’époque de la puberté, cette conclusion contestable, qu’une étroite sympathie les lie entr’eux et que le volume du nez est en rapport avec celui des organes génitaux (voy. Appareil olfactif).

Le développement du sinus me paraît eu subordination du développement : 1° de la partie orbitaire du front et spécialement de la face; 2° des dents , comme on le voit chez le bœuf et le cheval. Quels sont les autres usages du sinus maxillaire? M. Malgaigne pense que ses cavités sont destinées au retentissement de la voix ; mais l’occlusion des narines soit mécaniquement soit par des polypes ne s’oppose pas du tout à la voix haute. Serait-il destiné au perfectionnement de l’odorat, en augmentant l’étendue de la membrane olfactive? C’est là l’opinion de M. Magendie. Selon lui, l’étendue considérable de ce sinus paraît coïncider avec une perfection plus grande de l’odorat. C’est là , ajoute-t-il, un des résultats les plus positifs de l’anatomie comparée. Remarquons cependant qu’il est moins développé chez le chien que chez le cheval et le bœuf, dont l’odorat pourtant est loin d’être aussi parfait , et que chez ces derniers, il augmente à mesure que les dents s’usent et descendent.

Le sinus maxillaire est sujet à de nombreuses maladies. Dans les cas de suppuration , Jourdain a proposé d’y faire des injections; Boyer rejette cette pratique comme l’Académie de chirurgie l’avait déjà fait, à cause de sa difficulté ; aussi cette opération n’a guère été pratiquée que par son auteur.

Nous avons donné plus haut ( fosses nasales ) les principes de son cathétérisme. Dupuylren a étudié ses kystes , et insisté sur le bruit de parchemin que fait alors entendre la lame osseuse antérieure , distendue et amincie. L’Ecole de Lyon a démontré que les productions polypeuses, fongueuses et cancéreuses de ce sinus ne sont pas très-rares; c’est ce qui a inspiré à M. Gensoul l’idée de sa belle opération. Les connexions de cet os sont nombreuses et variées, ce qui ne permet pas une désarticulation simple. Le principe de l’ablation du maxillaire est de l’attaquer par ses trois principaux points d’appui : sa branche montante, son articulation médiane et le rebord malaire. On conserve , autant que possible , le voile du palais et le plancher de l’orbite , ou du moins son périoste. Pour opérer avec succès, la chirurgie lyonnaise a prouvé qu’il fallait s’y prendre de bonne heure, avant que le mal ait acquis une trop grande extension; et nous comptons aujourd’hui un grand nombre de résections de ce genre , dont M. Gensoul , quoi qu’on ait dit , peut revendiquer ajuste titre l’invention et l’application.

§ II. La mâchoire inférieure présente deux parties distinctes et dont la direction diffère , la branche et le corps de l’os , unis entr’eux sous un angle de 120°, dont , au reste , le sinus varie suivant l’àge : très-ouvert et presque nul au huitième mois de la grossesse , l’angle commence à se dessiner au moment de la naissance , et devient ensuite de moins en moins obtus avec l’àge ; dans la vieillesse , il est presque droit ; toutes circonstances importantes à noter pour l’étude des luxations maxillaires.

La forme générale de la mâchoire inférieure se rapporte à une parabole dont la courbe est moindre que pour la supérieure; mais toute la hauteur du maxillaire n’est pas taillée sur le modèle de celte courbe ; l’arcade alvéolaire est encore concentrique à la base de l’os , de façon que la rangée des dents inférieures , lorsque la bouche est fermée , est débordée de toute part par les supérieures. Quelquefois les

deux arcades denlaires sc correspondent exactement , ce qui amène une gêne dans la mastication. On voit même la courbe inférieure plus considérable que l’autre; il en résulte une difformité fort incommode pour l’alimentation , et qui porte le nom vulgaire de menton de galoche. J’ai vu à Florence , en 1837, deux cas d’allongement énorme de la mâchoire ; dans l’un, recueilli sur un vieillard de 108 ans, le maxillaire inférieur débordait le supérieur d’environ un pouce(27!T‘m), de sorte que le menton pouvait remonter jusqu’aux orbites. Toute mastication devait être depuis longtemps impossible. Ce fait avait également frappé M. Jules Cloquet , qui en prit le dessin ( Gaz. Méd., 1837 , nos 39 et 42). J’en ai retrouvé trois autres casa Pavie; j’ai été conduit à en placer la cause : 1° dans la chute des dents , qui relève le menton ; 2° dans l’affaissement progressif de la mâchoire selon son sens vertical , ce qui augmente le premier effet ; 3° dans la disposition même de la base restante de l’os , comme formant un arc de cercle plus grand que le supérieur, qui leur permet de chevaucher ; 4° enfin dans les changements de direction de l’angle et de la branche ascendante , etc.

Le maxillaire inférieur est presque sous-cutané ; les opérations qu’on y pratique, intéressent peu de parties molles; il est formé entièrement de tissu compact ; la nécrose y est fréquente ; il est sujet à diverses dégénérescences morbides, pour lesquelles on a proposé et pratiqué l’ablation partielle et quelquefois même totale de cet os. J’ai souvent observé que la maladie ne comprend pas toute l’épaisseur de l’os . mais se borne à une seule de ses tables, ou même à l’un de ses bords. J’ai , dans ce cas , simplifié l’opération chez un homme atteint d’une carie fongueuse au menton avec fistules; dégénérescence qui se bornait à la table externe , au diploé et aux racines des dents incisives. — Procédé de l’auteur: je pratiquai sur la ligne médiane une première incision verticale , à partir de 4 lignes (9mm) du bord labial , jusqu’au dessous de la symphyse du menton , en passant par l’orifice

Gstuleux , et une deuxième transversale sous la base de la mâchoire , suivant la direction de l’os , dans une étendue de 2 pouces (Ô4mm) , de manière à former avec la première un T renversé 1. J’obtins ainsi plusieurs avantages : en relevant la lèvre , j’évitais d’en entamer le bord, et j’en pus ainsi respecter la continuité ; je n’avais en définitive qu’une seule cicatrice visible , car l’incision horizontale , réunie par première intention , se trouvait en outre cachée à la fois par le menton et par la barbe ; et cependant , j’avais avec le I renversé deux lambeaux larges et suffisants qui , disséqués et relevés , mettaient à découvert toutes les parties malades. — Deuxième temps. Après avoir circonscrit le mal avec le ciseau , je détachai la table externe à petit coup , en sculptant , pour ainsi dire , le tissu osseux dégénéré jusqu’au-delà du diploé. Je dus faire sauter l’incisive moyenne dont la racine était à nu et cariée. J’appliquai ensuite le cautère actuel pour détruire jusqu’aux racines du mal. Remarquons que cette opération me permit de réaliser ce précepte important de Delpech qui veut qu’on respecte la table de l’os qui est saine , et qu’on borne la résection à l’autre seulement. J’eus ainsi l’avantage de ménager des dents qui eussent été inévitablement sacrifiées; et de plus, la table osseuse intacte, si minime qu’elle soit, offre aux chairs un point d’appui suffisant , et conserve au moins à la mâchoire sa forme et son étendue , avec les rapports normaux des deux arcades dentaires, et la même facilité pour la mastication , de manière , en outre , à prévenir les chances de suffocation et de difformité; bénéfice précieux quand on considère les accidents qui ont accompagné quelques grandes résections du maxillaire (Gaz. Mèd., 1842 , p. 181). Ce procédé simple et commode , qui entraîne peu de délabrement, et permet ensuite une restauration complète de la région mentonnière , me paraît susceptible d’être généralisé avecavantage.

Dans l’amputation du corps de la mâchoire , j’ai apporté

à la manœuvre quelques modifications qui m’oul ôté trèsutiles.

Procède de Fauteur. 1° Je n’achève pas la section osseuse d’un côté avant de la commencer de l’autre , afin de conserver un point d’appui; je pousse successivement l’une et l’autre section très-avant; puis je termine aisément d’un trait de scie. — 2° Delpech commençait par détacher dans la bouche toutes les parties molles de l’os; c’est une mauvaise pratique , qui expose à une hémorrhagie prolongée et impossible à arrêter jusqu’à l’ablation du maxillaire. Je n’ai décollé l’os qu’après sa section complète, et j’ai pu lier de suite les vaisseaux ouverts. — 3° La langue se renverserait dans le pharynx, et pourrait produire de la dyspnée ou une asphyxie , si elle n’était fixée en avant. On passe d’ordinaire à travers sa pointe un fil de soie ou d’or qui la retient. Ce procédé est défectueux, en ce qu’il irrite et déchire* l’organe, empêche l’expuition , et gène pour la déglutition , la parole , etc. J’ai saisi largement le dessous de la langue avec le frein , dansune anse de fil double, ce qui a eu le grand avantage de laisser la pointe libre pour l’expuition des crachais et des caillots sanguins, pour la déglutition, l’articulation des sons, la respiration, etc. Mon opéré (juillet 1843) a guéri heureusement.

Le maxillaire inférieur est parcouru dans sa longueur par le nerf dentaire inférieur , renfermé dans le canal du même nom; nous avons traité de sa section au trou menton nier dans les cas de névralgie. Lorsque cette opération ne suffit pas, M. Fattori propose de trépaner l’os pour mettre le nerf à nu, et le diviser plus haut. C’est un moyen extrême auquel on doit se résoudre difficilement. J’en dirai autant du suivant dû à M. Malgaigne : il veut qu’on arrache une dent en arrière du siège de la douleur ; et , plongeant un perforateur ou un ciseau au fond de l’alvéole , il va briser et broyer le nerf par cette voie. Or, de la sorte , l’opérateur ne peut voir ce qu’il fait; on agit en aveugle, et l’on peut amener

de graves délabrements sans détruire le mal lui-même, ni

la douleur.

Par sa position superficielle, le maxillaire inférieur reçoit tous les chocs extérieurs. Aussi , malgré sa solidité , se fracture-t-il souvent, et cela dans tous les points de son étendue. Malgré les recherches modernes , on peut dire que l’histoire de ses fractures est presqu’entièrement à faire; les plus grandes contradictions existent parmi les auteurs : suivant MM. Ribes et Houzelot , lorsque la fracture a lieu sur la partie moyenne, au niveau de la symphyse , il n’y aurait pas de déplacement possible en raison de l’épaisseur de l’os, et de l’égalité de puissances musculaires qui agissent sur les deux fragments. Or , nous en avons constaté même dans ce cas; seulement nous croyons qu’alors il est toujours moindre. Il est d’autant plus considérable, selon Boyer, que la fracture du corps de la mâchoire se trouve plus rapprochée de sa branche. M. Houzelot professe l’opinion contraire d’après ce principe , que la branche du levier représenté par le maxillaire va alors en diminuant. Dans la fracture du col , M. Ribes dit que le condyle se porte en avant et en dedans. Nous pensons que pour le déplacement dans ces fractures , il faut tenir compte à la fois de l’action des puissances musculaires et de la cause fracturante. L’apophyse coronoïde fracturée est entraînée en haut par le temporal ; dans la fracture du condyle , on peut employer le procédé de Ribes, et replacer le fragment en place , en le repoussant en dehors au moyen du doigt introduit dans la bouche.

Le maxillaire inférieur jouit d’une grande vitalité; la loi de conjugaison y paraît plus active que dans le maxillaire supérieur; aussi n’y rencontre-l-on pas d’arrêt de développement. Il en est de même de la lèvre inférieure sur laquelle le bec-de-lièvre congénital ne se rencontre presque jamais.

§ III. Les dents, instruments de mastication et de prononciation, paraissent être des productions inorganiques qu’on a assimilées aux ongles et aux poils, et qui différent des os par

leur position extérieure , leur structure , leur développement et leurs maladies. Elles s’articulent par gompliose dans les alvéoles, dont la réunion forme deux lignes paraboliques dites arcades dentaires. Le nombre des dents , qui est de 32 chez l’adulte (16 à chaque mâchoire) , peut varier en plus , mais surtout en moins. Baumes dit avoir connu un huissier qui n’en avait jamais eu. On compte d’avant en arrière : 1° 8 incisives (cunéiformes) ; 2° 4 canines (conoïdes, lanières, cuspidées) à racine unique; 3° 8 petites molaires un peu plus grosses en haut qu’en bas (fausses molaires, bicuspidées), à racines doubles; 4° 12 grosses molaires (multicuspidées), à racines doubles, triples et quelquefois quadruples , et dont les quatre dernières sont dites dents de sagesse. On observe assez souvent une transposition des dents; M. Oudet a vu des cas où la canine se plaçait entre l’incisive médiane et la latérale , etc. On lit , dans les Ephémérides , l’histoire d’un magistrat qui n’avait jamais eu que des molaires.

Les parties constituantes des dents sont : 1° la couronne qui est à découvert; 2° la racine , qui est adhérente ; 3° entr’elles le col ou collet. Chacun de ces ostéides est composé à l’intérieur par une partie molle ( pulpe ou follicule dentaire) , et à l’extérieur par une partie dure ( ivoire , os dentaire), recouverte à la couronne par Y émail.

Les racines des dents sont en général percées d’un canal central , qui donne passage à un filet du nerf dentaire; elles sont d’ordinaire plus nombreuses et plus fortes en haut qu’en bas. Leur direction n’est pas sans importance pour les procédés d’extraction : l’axe des supérieures est incliné en bas et en avant pour les canines , en bas et en dehors pour toutes les autres; c’est le contraire pour les inférieures. On devra donc renverser, avec la clef, les premières en dehors et les secondes en dedans. Leurs inclinaisons vicieuses se redressent soit avec des ligatures métalliques , soit avec des plans inclinés. Les racines des dents sont souvent malades

sans lésion apparente de leur couronne , et j’ai constaté que les fistules de la face proviennent souvent de cette cause. J’ai vu des chirurgiens s’y tromper , et employer sans succès les émollients , la cautérisation , etc. L’expérience m’a prouvé que l’extraction en est le seul remède.

Dentition on odontophonie. Les germes des dents de lait apparaissent vers la fin du deuxième mois; ils s’ossifient du troisième au sixième. — Vers l’âge de 8 à 10 mois, commence la première dentition qui se fait dans l’ordre suivant : 1° les 2 incisives moyennes inférieures , puis leurs correspondantes supérieures; 2° les incisives latérales; 3° les canines, et 4° les 8 premières molaires. Ces dents , dites de lait, sont à la fin de la quatrième année renforcées de 4 autres molaires permanentes. A 7 ans a lieu la deuxième dentition. Les nouveaux ostéides poussent les anciens dont ils prennent la place , et apparaissent dans le même ordre. J’ai connu un fait de troisième dentition chez un vieillard de 80 ans.

Pathologie. Les dents sont sujettes à plusieurs maladies telles que l’usure accidentelle, l’atrophie, l’exostose des racines, et surtout la carie dont la nature est encore inconnue. On lui oppose le plombage , la cautérisation, etc., et comme ressource extrême l’extraction. Celle-ci se fait avec le davier, lespiuces, les crochets, le pélican, etc.; mais le plus souvent avec la clef de Garengeot. J’insisterai sur la manœuvre: après avoir saisi l’ostéide , il faut en même temps qu’on le luxe , opérer un mouvement de traction parallèle à son axe; on a ainsi l’avantage de rendre l’opération plus facile , plus rapide , moins douloureuse , et de mieux prévenir la fracture des alvéoles. M. Jouffroy de Lyon a rencontré un adulte qui n’avait que 20 dents. Il a remarqué qu’en général celles qui manquent le plus souvent, sont les incisives médianes et les premières molaires , et que les surnuméraires se trouvent presque toujours hors de ligne. lia constaté que les fluxions des dents de lait , qui ont pour siège de prédilection

la petite molaire , occasionnent l’éruption prématurée et souvent difforme ou maladive du deuxième germe , et commandent, dès qu’elles passent à l’état chronique , l’extraction de la dent de lait. Les soudures anormales des dents lui ont paru plus communes à leur partie antérieure. 11 a rencontré parfois les incisives et les canines avec deux racines et il s’explique ainsi la difficulté qu’on a à les redresser chez certains sujets, etc.

§ IV. Articulation temporo-jiaxillaire. L’étude de cette articulation mérite une description spéciale à cause de son importance en chirurgie et eu physiologie.

1° Moyens d'union. — A. Le ligament latéral , inséré au tubercule de l’apophyse zygomatique en haut, et au côté externe du col du condyle en bas, se compose de fibres allongées, parallèles et assez lâches pour permettre quelques mouvements de latéralité. — B. Le ligament postérieur est une bandelette fibreuse qui va, de la partie inférieure etposlérieure du condyle , au rebord postérieur de la cavité glénoïde. — C. En avant, une deuxième bandelette ligamenteuse , en rapport avec le ligament latéral externe, maintient les surfaces, en se renforçant par le tendon d’insertion du ptérygoïdien externe à la partie antérieure du col de la mâchoire et du ligament inter-articulaire. — D. En dedans, on trouve un petit faisceau lâche et étroit , considéré comme accessoire delà capsule. — E. La capside articulaire est lâche et permet à l’articulation des mouvements assez étendus. Elle s’insère à la base du col , et au pourtour de la cavité glénoïde en arrière ; elle sert à fixer le cartilage inter-articulaire. — F. Ce fibr o- cartilage est un disque de forme ovalaire , convexe en haut du côté de la cavité glénoïde , et concave en bas pour se mouler sur le condyle de la mâchoire. — G. On trouve deux capsules synoviales ; l’une , plus étendue , tapisse la cavité glénoïde et la face supérieure du fibrocartilagc; l’autre, plus petite, revêt le condyle et l’autre face du fibro-carlilage.

2° Surfaces articulaires. — A. Le condyle de la mâchoire forme une éminence oblongue , dirigée un peu obliquement d’avant en arrière , et de dehors en dedans , soutenue parun col rétréci et aplati d’avant en arrière. — B. La cavité glénoïde est divisée en deux par la scissure glénoïdale; l’antérieure sert seule à l’articulation ; la postérieure n’est nullement articulaire , et se trouve recouverte par le périoste. Remarquons que dans les mouvements d’abaissement de la mâchoire , le condyle ne reste pas en place dans la cavité glénoïde; il la quitte dans l’abaissement forcé, pour venir reposer sur le condyle du temporal ; je connais une personne chez qui ce phénomène s’accompagne d’un bruit particulier pendant la mastication. Le condyle maxillaire a donc deux positions naturelles ; l’une de repos dans la cavité glénoïde , l’autre qu’on peut appeler de mouvement, au devant etau dehors de cetle cavité. La luxation de la mâchoire n’est que l’exagération de cette dernière. Le déplacement alors ne peut s’opérer sans entraîner la déchirure d’une partie de la capsule et des ligaments. Quel en est le mécanisme ? Monro croyait que , dans les mouvements, le condyle ne quittait pas la cavité articulaire. Nous venons de voir ce qu’il faut penser de cette opinion. Suivant Pinel, quand la bouche est fermée , les condyles reposent directement sur la cavité glénoïde , mais dès qu’elle s’ouvre , ils se portent en avant , et de plus en dedans du condyle temporal. A mesure que le menton s’abaisse , l’axe du masséter forme avec la base de la mâchoire un angle de plus en plus ouvert , au point que, dans la plus grande ouverture possible, son insertion devient oblique et sa force s’emploie presque toute à retenir le condyle ; l’exagération de ce mouvement amènera la luxation qui sera maintenue ensuite par les mêmes puissances musculaires.

Les rapports de la glande parotide avec la branche du maxillaire inférieur font que , dans l'inflammation avec hypertrophie de cette glande, le condyle maxillaire se

trouve repoussé d’arrière en avant, ce qui simule une demi-luxation. Monteggia en rapporte un exemple. Il en est de même des fractures de l’apopbyse zygomatique , qui peuvent aussi donner lieu à une luxation spontanée. Yogel a admis des luxations en arrière ; mais la disposition anatomique des parties , et notamment la présence de l’apophyse mastoïde , s’y opposent absolument. Il en est de même des luxations en dehors , un des condyles ne pouvant se luxer dans ce sens , sans que l’autre ne se porte en dedans ; or, la saillie de l’épine du sphénoïde y met obstacle ; la luxation en avant s’explique par l’inclinaison des condyles dans le sens de la fosse zygomatique ; aussi leur rectitude rend-elle celte espèce de luxation à peu près impossible dans l’enfance , comme la disposition anguleuse la rend commune dans la vieillesse.

Développement de l’articulation tempo ro-m axillaire. Jusqu’au septième mois de la grossesse, il n’y a ni condyle , ni cavité glénoïde ; les deux surfaces articulaires sont planes; à la naissance, les branches se trouvent presque sur la môme ligne que le corps de la mâchoire ,puis la cavité glénoïde se creuse, et l’angle de la mâchoire se dessine et augmente avec l’âge , jusqu’à la vieillesse où il est presque droit , ainsi chez l’enfant, les mâchoires s’ouvrent à la manière des branches d’un compas ; ce ne sont que des mouvements d’abaissement ou d’élévation, sans changement de place pour les condyles, de sorte que le centre du mouvement gardant le même axe, les luxations sont à peu près impossibles ; disposition trèsheureuse pour prévenir les fâcheux effets des cris et de l’agitation des nouveau-nés qui les y exposeraient sans cesse. Selon Pinel , le point d’appui du condyle, chez les quadrupèdes , est toujours le même , et ils paraissent aussi exempts de ces luxations. Dans l’âge avancé , au contraire , où la courbure se prononce à angle droit , le condyle se déplace par un mouvement étendu de bascule , et ces luxations deviennent assez communes; j’ai vu des vieillards se luxer la

mâchoire eu bâillant ou en riant ; il survient une difformité extrême, mais , en général, il n’y a pas de gravité ; la réduction s’opère par un mouvement de bascule en sens inverse. Quelques jours de repos sont indispensables pour la guérison complète et stable ; la récidive est très-commune , et c’est à une première luxation négligée que cette fâcheuse tendance doit souvent être rapportée.

ARTICLE VI

De la bouche.

La bouche , portion faciale du tube digestif, qui manque chez quelques monstres ( astomie ) , est une cavité impaire et symétrique , de forme ovalaire , et dont les dimensions varient à chaque instant; elle se forme par deux moitiés latérales; nous verrons que ses vices de conformation ont beaucoup d’importance en chirurgie , à cause des restaurations que l’art peut opérer.

Pour nous , la bouche comprendra la cavité buccale , proprement dite , avec ses deux ouvertures, l’une antérieure ou labiale , l’autre postérieure ou isthme du gosier; et l 'arrièrebouche ou pharynx.