III. CAVITÉ ORBITAIRE

L’orbite représente une pyramide quadrangulaire à base antérieure et à sommet postérieur; son axe est obliquement dirigé d’arrière en avant , et de dedans en dehors , de sorte que, prolongé en arrière, il irait croiser celui du côté opposé à peu près vers la fosse pituitaire. Les quatre parois de l’orbite se réunissent en arrière au trou optique :

1° L 'inférieure, qui correspond au sinus maxillaire, est presque plane; elle est formée par les os palatin, maxillaire supérieur et malaire , et se dirige obliquement de dedans en dehors. Dans les chutes sur la face , elle se trouve protégée par la saillie des autres parois ; on y voit la gouttière sousorbitaire qui loge les vaisseaux et nerfs de ce nom. — Un bon moyen pour reconnaître les fractures du malaire , c’est de promener le doigt sur le rebord inférieur de l’orbite.

2° La supérieure , ou voûte de l’orbite, est formée par le frontal et le sphénoïde; elle est concave à son union avec l’externe , elle constitue une fossette creuse qui loge la glande lacrymale, et en rend l’ablation difficile dans l’extirpation du globe. Son rebord, à saillie prononcée, protège l’œil dans les chutes sur le front. M. Malgaigne pense que l’amaurose traumatique tient à la compression du nerf optique dans le trou du même nom; c’est une pure hypothèse. Nous avons vu , à propos des paupières et du front , ce qu’il fallait penserde cette espèce d’amaurose (p. 56, 93, etc.).

3° La paroi externe est presque plane, et formée par l’os de la pommette et le sphénoïde. On y voit en avant la suture sphéno-frontale, et en arrière la fente sphénoïdale qui livre passage à plusieurs des nerfs oculaires. Sa direction presque rectiligne avait donné à Desault l’idée de la suivre , pour achever l’extirpation de l’œil. D’un coup de ciseaux, il cou-

134 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGICALE.

pait le nerf optique au niveau de sa sortie du crâne. Cette paroi est sujette à se fracturer ; j’en ai observé un exemple curieux : un homme tombe sur l’angle d’une table, se fracture l’os malaire avec enfoncement considérable; il y eut perte complète de la vue , de l’ouïe et de l’odorat du même côté , perte de la parole , paralysie de l’œil et des paupières , et des mouvements de la mâchoire. Je parvins à lui rendre l’usage de ces sens; il sortit de l’hôpital bien guéri. La cure s’est maintenue (voyez mon Traité de l’Jmaurose, 1841 , page 22).

4° La paroi interne est la plus mince de toutes ; c’est aussi la plus étroite. Elle est formée par le sphénoïde, l’ethmoïde et l’unguis. Elle offre en haut les trous orbitaires internes , par lesquels les branches ethmoïdales du nerf et de l’artère ophthalmique pénètrent dans les fosses nasales , et en avant la gouttière lacrymale. — Le rameau nasal externe de l’ophthalmique longe cette paroi jusqu’à la poulie du grand oblique , puis sort de l’orbite et se subdivise en filets externes distribués au sac lacrymal et aux deux paupières , et en internes destinés à la peau et aux muscles du nez. — On a proposé , dans la fistule des larmes , de perforer l’os unguis avec un poinçon (Woolhouse) , un cautère actuel (St-Yves) , un trocart (Nicod) , ou une petite couronne de trépan (Montain). — On a vu quelquefois des exostoses se développer sur cette paroi , et déterminer la projection de l’œil en dehors.

Ï1 faut avoir soin , dans l’extirpation de l’œil , de ne pas porterie bistouri obliquement sur le côté interne de l’orbite, si facile à traverser. La minceur et la délicatesse de ses os les exposent à se briser par contre-coup dans les fractures des autres points de l’orbite.

La cavité orbitaire est tapissée par le périoste , lame fibreuse , divisée en deux feuillets , paraissant venir de la dure-mère. M. Gensoul a eu l’idée de le laisser en place

appareil oculaire. 135

dans l’amputation du maxillaire supérieur en le décollant de l’os.

Diamètre de l’orbite. M. Vésigné , d’après la mensuration de plus de cent têtes, a trouvé le diamètre transversal de 16 à 18 lignes (36 à 40 mm), et le vertical de 14 à 16 (31 à36mm) chez l’adulte. Rarement , il a vu ce dernier égaler le premier. Chez les enfants, ces mesures n’auraient que 1 à 2 lignes (2 à 4mm) de moins. En général , après l’atrophie ou l’extirpation de l’œil , l’orbite se rétrécit , comme on le voit aussi sur les alvéoles après l’avulsion des dents , et sur les cavités glénoïdes et cotyloïdes vides de leurs têtes osseuses, dans les luxations anciennes non réduites. J’ai le premier établi la loi suivant laquelle s’opère le mécanisme de ce rétrécissement : j’ai fait voir que le plancher de la voûte s’abaisse en dehors , que l’apophyse orbitaire externe s’incline en dedans et en arrière, de manière à raccourcir la paroi temporale. Cette apophyse est ainsi comme la clef de voûte de cette cavité; sa distance du canal nasal peut diminuer de quelques lignes. D’autre part , j’ai observé un malade qui avait perdu l’œil depuis plus de 30 ans , sans changement dans l’orbite; or, il portait un œil d’émail, ce qui m’a conduit à établir ce précepte, que la présence d’un œil artificiel semble le meilleur moyen de s’opposer au rétrécissement orbitaire, et à la difformité consécutive (voy. Encyclogr. Méd., 1838, p. 107. — Annal. d’Ocul., 1839).

La capacité des orbites n’est pas en rapport avec le volume de l’œil, toujours moindre. L’espace intermédiaire est rempli d’un tissu cellulo-adipeux , aussi mou qu’extensible, au milieu duquel le globe jouit de la liberté de tous scs mouvements que facilite encore la capsule.

L’extirpation de l’œil peut se faire soit en énucléant,pour ainsi dire , le bulbe de sa tunique fibreuse , comme l’ont récemment fait sur le vivant MM. Cunier, Stœber; soit en l’enlevant avec elle , selon la méthode ancienne. Celte opération peut être suivie de divers accidents, comme : 1° la

phlébite qui se complique vite de désordres cérébraux, 2° l’hémorrhagie consécutive qui peut prendre un caractère inquiétant. La ligature des artères au fond de l’orbite est d’une très-grande difficulté ; on a proposé de les tordre; mais, pour empêcher que la torsion ne se communique jusque dans le crâne, il faut se servir de deux pinces, selon le procédé de M. Àmussat. Le voisinage du cerveau et la minceur de la voûte nous font proscrire l’application du feu, que n’ont pas craint de conseiller MM. Bégin ( Dict . en 15 vol., 1830, IV , — 539) , Edwards, etc. Cette pratique a amené la mort de plusieurs opérés; j’en ai vu un exemple chezM. Velpeau. Il vaut beaucoup mieux recourir au tamponnement avec une petite éponge , comme Travers , en maintenant sur la base de l’orbite une compression méthodique. C’est une pratique plus innocente et plus sûre.

ARTICLE Ht.

Appareil olfactif.

L’appareil olfactif se compose du nez , des fosses nasales et des arrière-narines.

§ 1. Le nez dont la forme générale est celle d’une pyramide triangulaire , à sommet supérieur et à base inférieure, présente un grand nombre de variétés. On a dit qu’en général il était plus particulièrement aquilm dans la race européenne, arabe et caucasique ; camus chez les nègres et les nations hyperboréennes; retroussé chez les Malais , les Chinois, etc. Le nez sert beaucoup à l’expression faciale. Lavater en a tiré des signes physiognomoniques. En séméiotique, il fournit quelques symptômes spéciaux notés par Hippocrate. C’est une erreur de croire , avec M. Malgaigne , qu’il existe des rapports constants entre ses dimensions et celle du membre

APPAREIL OLFACTIF

viril, comme l’a écrit Ovide : Noscilur ex naso .

Le lobule du nez regarde ordinairement un peu à droite. Béclard attribue cette déviation à l’habitude de se moucher. M. Velpeau dit avoir vu des sujets qui se mouchaient de la main droite, l’avoir à gauche.

Couches anatomiques. 1° La peau épaisse et mobile en haut , où elle correspond à celle du front , devient plus mince et plus adhérente en bas , sur les ailes et le lobule. Elle jouit d’une grande vitalité ; les Chinois y pratiquaient l’inoculation de la petite vérole. Elle se trouve inférieurement criblée d’un grand nombre de follicules sébacés, sécrétant une humeur huileuse , et très-sujets à s’enflammer, et à donner lieu à diverses lésions qu’il faut distinguer des clous. 2° La couche sous-cutanée, dont M. Malgaigne révoque en doute l’existence , m’a paru très-développée chez quelques individus où je l’ai vue garnie de tissu cellulaire adipeux , surtout en haut. Aussi a-t-on eu tort de nier en ce point la formation des furoncles admis par Boyer; ils ne sont pas rares. 3° Vaisseaux et nerfs. Les artères nasales proviennent de l’oplitlialmique et de la faciale ; elles forment un réseau vasculaire très-riche , épanoui en grande partie entre la couche sous-cutanée, et la couche musculaire. Dans l’adolescence , elles déterminent diverses éruptions dont la plus commune est l’acné. Chez les viveurs, elles occasionnent une coloration foncée de la peau avec des élevures et des bourgeons. M. Velpeau les attribue à la gêne de la circulation dans les veines. Biett attaquait avec succès ces affections par les émissions sanguines locales réitérées.

Les nerfs qui parcourent le dos du nez appartiennent au naso-lobaire. Celui-ci, né de l’ophthalmique , sort de l’orbite par le trou orbitaire antérieur , rampe à la face postérieure des os du nez , et sort des fosses nasales entr’eux et les cartilages latéraux , pour se ramifier dans le lobule et les muscles du nez ( office de sensibilité). On a regardé ce nerf comme

le siège des démangeaisons qui amènent l'éternuement. M. Malgaigne dit qu’il suffit, pour le produire, de mettre en contact les parties muqueuses de la cavité nasale , de les frictionner l’une contre l’autre , et de comprimer les cartilages à plusieurs reprises. J’ai expérimenté bien au contraire , avecM. Diday, qu’en frictionnant les ailes du nez on peut prévenir l’éternuement quand le besoin s’en fait sentir ; c’est une circonstance dont on peut tirer parti après l’opération de la cataracte. (M. Diday a découvert que cette indication se rencontre dans un livre du 16e siècle, dû à Dupleix.) La communication du nerf naso-lobaire avec le ganglion oplithalmique avait fait penser qu’on pourrait à son aide exciter la rétine. Cette idée théorique ne paraît pas à M. Malgaigne avoir eu de notables résultats; du reste, il ne parle que de l’application du moxa sur le trajet de ce nerf, il oublie l’influence des poudres sternutatoires dont M. Carron du Villards a retiré de bons effets. Pour moi , j’ai largement utilisé, dans le même but , l’influence du nerf frontal qui provient de la même source, en stimulant sa sensibilité par la strychnine administrée à l’aide de la méthode endermique.

4° Couche musculaire : A. le pyramidal (fronto-nasal) muscle triangulaire , à sommet supérieur et continu avec l’occipito-frontal , et à base inférieure réunie au suivant. B. Le dilatateur de l’aile du nez (sus-maxillo-nasal) , de même forme que le précédent. C. Le releveur commun de l’aile du nez et de la lèvre supérieure (grand sus-maxillo-labial) , muscle étroit et allongé, moins large en haut qu’en bas. L’action de ces muscles est suffisamment démontrée parleur nom et leurs attaches. Leur paralysie gêne l’inspiration. Dans l’hémiplégie faciale, la narine du côté malade est affaissée.

o° Le squelette du nez est formé par les os propres et les cartilages. — A. Les os, au nombre de deux, sont unis par leur bord interne. Leur saillie et le peu d’épaisseur des parties molles rendent leur fracture assez fréquente. Les

APPAREIL OLFACTIF

accidents qui en résultent , outre leur enfoncement et la difformité consécutive , sont : la commotion cérébrale , la fracture par contre-coup des gouttières ethmoïdales qui peuvent être enfoncées vers le cerveau , ou enfin des fistules lacrymales incurables , par la brisure concomitante de la branche montante du maxillaire et de l’unguis. Un auteur moderne prétend que la réduction de ces os est facile à maintenir , aucune puissance musculaire ne tendant à les déplacer; c’est à tort qu’il oublie le pyramidal et le dilatateur. J’ai plusieurs fois réussi à rétablir dans leur situation normale ces os fracturés ou enfoncés, en introduisant dans les narines une pince à pansement qui les soulève et les replace par un mouvement de bascule. C’est ainsi que j’ai agi chez M. le dr D* qui s’était cassé le nez en patinant. Le succès a été complet.

B. Les cartilages sont distingués en latéraux, et en moyens dits de la cloison. Ce sont eux qui donnent au nez sa forme. Us sont séparés à la pointe ; Dubois comparait la sensation que fait éprouver au doigt le museau de tanche, dans l’état de vacuité ou de virginité , à celle que donne la palpation du lobule. On a cru longtemps ces cartilages sujets à se fracturer , mais on n’en a pas d’exemple bien constaté. Je les ai vus plusieurs fois divisés ; et dans ces cas , contrairement h l’opinion de Celse et des anciens , j’en ai pratiqué la suture en les comprenant dans les anses de fil (voy. Restaurations de la face ; Gaz. Mèdic., 1842 , n° 12).

La grande vitalité dont jouit le nez fait que les plaies s’y cicatrisent très-bien , et les variations qu’il présente dans sa forme et sa longueur permettent souvent dans les restaurations de le raccourcir sans le rendre difforme. Dans un cas, où une partie d’une aile avait été emportée par les dents d’un cheval , M. Dieffembach a réussi à masquer la difformité en diminuant d’autant la longueur de la cloison et de l’autre aile. Il est évident qu’une pareille opération ne peut être faite que sur un nez d’une certaine dimension; sur un

HO ANATOMIE MÈDICO-CHIRl'RGICALE.

nez camus ou retroussé, elle augmenterait beaucoup la

difformité.

§ il. Nous distinguerons dans les fosses nasales: 1° leurs ouvertures antérieures ou narines; 2° leur cavité ou fosses nasales proprement dites; 3° leurs ouvertures postérieures, 4° les arrière-narines.

t 0 Les narines sont ovalaires et plus ou moins élargies, suivant les individus. Lavater a tiré de leur degré d’ouverture des indices pour différents caractères : elles seraient mobiles et dilatées chez les voluptueux, etc. Les ailes du nez descendent moins bas que la cloison, et, contrairement il l’opinion de M. Velpeau, le plancher des fosses nasales se trouve plus bas que leur ouverture externe , de sorte que , pour explorer les fosses nasales , il faut relever le lobule. Les narines se ferment quelquefois à la suite d’ulcères , ce qui arrive surtout chez les scrophuleux ; dans ce cas , j’ai réussi en les dilatant au moyen de l’éponge préparée , avec la précaution de les agrandir outre mesure pour obtenir, après le traitement , un résultat durable.

2° Les fosses nasales présentent quatre parois, outre leurs deux ouvertures. A. L 'interne est formée eu avant par le cartilage triangulaire de la cloison, en haut, par la lame etlimoïdale , et en arrière , par le vomer. La cloison est verticale et sépare la cavité nasale en deux fosses : quelquefois elle est un peu déjetée à droite ou à gauche, ce qui rétrécit l’une des fosses en agrandissant l’autre , et ce qui fait obstacle à plusieurs opérations. On raconte que la saillie de cette déviation a été prise pour un polype; j’en ai vu des exemples. La tuméfaction inflammatoire de cette membrane augmenterait encore les chances d’erreur. Cette paroi est lisse et sans aspérités ; elle est tapissée par une membrane muqueuse , épaisse , commune à toute la cavité , et dont nous ferons une description spéciale. — B. La paroi supérieure , ou voûte des fosses nasales, s’étend d’une ouverture à l’autre, et décrit une courbure dont la concavité est en bas. Sa por-