III. RÉGION SUS-CLAVICULAIRE

La région sus-claviculaire , portion latérale externe de la face trachélienne du cou , est une région naturelle , de forme triangulaire , limitée en bas par la clavicule, en dedans par le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien , et en dehors par le trapèze et le splénius. L’étendue de ce triangle est proportionnelle à celle de la clavicule qui lui sert de base; le développement de l’os mesure celui de l’espace qui lui doit son nom; sa hauteur augmente ou diminue suivant qu’on abaisse ou qu’on élève l’épaule.

On y remarque une fossette allongée , dépression sus-claviculaire très-prononcée chez les vieillards, les sujets maigres, et plus concave chez l’homme que chez la femme. Elle se creuse dans l’inspiration , dans l’adduction de l’épaule, etc. On peut y sentir battre l’artère axillaire , et l’y comprimer au besoin; dans certaines maladies du cœur, on y distingue un reflux du sang qui produit le pouls veineux de la jugulaire.

Couches anatomiques. — 1° La peau est glabre et douée d’une grande mobilité, ce qui facilite les restaurations du cou et la réunion des plaies.

— 2° La couche sous-culanée , oubliée par M. Malgaigne , se compose d’un tissu cellulaire mince et lamelleux , mêlé d’une quantité variable de vésicules adipeuses ; ce qui, chez la femme, contribue à adoucir les formesetles lignes du cou,

— 3° Les fibres externes du muscle peaucier glissent entre les deux lames du fascia superficialis , dont la profonde adhère à la clavicule. Ce muscle est sujet à une contracture qui produit une variété de torticolis. Goocli en a opéré la section dans un cas de ce genre.

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Les filets superficiels du plexus cervical et du spinal rampent dans celte couche, et entourent la veine jugulaire externe, qui, après avoir reçu les sus-scapulaires, s’enfonce pour se jeter dans la sous-clavière. Ses communications avec roreillettc droite sont si directes, qu’on pourrait , avec un stylet rectiligne pénétrer jusque dans cette cavité; Bichat avait cru d’abord qu’on pourrait utiliser celte notion pour titiller le cœur dans l’asphyxie ; pure spéculation théorique. Mais ces rapports expliquent le reflux du sang qu’on nomme pouls veineux , et les varices qui s’y développent dans diverses maladies du ventricule droit. Nous avons parlé de la saignée de la jugulaire externe; cette opération n’est pas sans danger; Bosquillon a cité le fait de deux enfants, dont il attribue la mort à la piqûre du rameau cervical qui accompagne le vaisseau.

— 4° L 'aponévrose cervicale a été décrite.

— 5° Le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien et la lame postérieure de la gaine forment la ôc couche qui n’existe qu’en dedans. — Charles Bell a regardé les filets que ce muscle reçoit du plexus cervical, comme destinés aux contractions volontaires, et le spinal au mouvement respiratoire, si bien qu’il l’a appelé nerf respiratoire supérieur du tronc. Dans l’âne , les deux muscles qui sont l’analogue du mastoïdien sont tous deux animés par le spinal, dont la section paralyse l’action respiratoire, mais sans abolir la contraction volontaire. La duplicité anatomique du sterno-cléido-mastoïdien, signalée par Albinus et Meckel, a été rappelée par M. Guérin qui a établi sa duplicité physiologique ; il affecte le faisceau sternal à l’inclinaison et à la rotation de la tête , et le faisceau claviculaire au mouvement inspiratoire par l’élévation du thorax. Le premier lui paraît primitivement rétracté dans le torticolis chronique ; sa section isolée par la méthode sous-cutanée peut suffire dans la généralité des cas (Gaz. Médic., 1838 , n° 14). Lorsque le mal est ancien, j’ai constaté la contracture simultanée des deux faisceaux , le

second devenant très-tendu et restant trop court après la section de la portion sternale; et alors, pour obtenir la cure, la myotomie doit être double, et de plus, il faut souvent débrider aussi l’aponévrose cervicale ; M. Malgaigne veut qu’on pratique cette myotomie le plus haut possible {Man. de Mèd., Opér. 1839); car, dit-il : « plus on se rapproche de l’attache mastoïdienne , plus le muscle devient mince et étroit , et plus il s’écarte des nerfs et des vaisseaux » ( Jnat . Chirurg., 1838 ). Mais l’auteur reconnaît lui-même que les « nerfs qu’il reçoit y pénètrent tous dans la partie supérieure.» Cette pratique ne saurait donc prévaloir. Remarquons en effet que le sterno-masloïdien est tapissé , dans une grande partie de son étendue , par les filets superficiels du plexus cervical , et par le rameau auriculaire qui s’en détache pour monter perpendiculairement à sa destination. Dans sa moitié interne , il est traversé par le nerf spinal , qui, se dégageant derrière la jugulaire interne , perce le muscle à son tiers supérieur , pour se jeter dans le trapèze. Le sterno-mastoïdien n’est donc pas impunément accessible dans ces points. — D’autre part , sur la clavicule , on doit craindre le voisinage des vaisseaux sous-claviers, l’emboucbure de la jugulaire antérieure , et le plexus que forme l’externe avec les veines sus-scapulaires. Boyer fixait le lieu d’élection à 1 pouce (27 mm ) au-dessus; 6 à 8 lignes (13 à 18 mra) suffisent; et, avec ces données et les précautions suivantes , on peut éviter la plupart des inconvénients que je viens de signaler.

Yoici comment j’ai procédé dans l’opération du torticolis , en mettant à profit les indications de M. Jules Guérin. 1° Pour le faisceau sternal , ponction à 6 à 8 lignes (13 à 18mm ) de la clavicule , pour éviter l’embouchure de la jugulaire antérieure , avec la précaution de diriger la lame de dehors en dedans , sous le muscle , de sorte que la jugulaire externe soit très en arrière, et que l’interne et la carotide restent protégées par deux plans de muscles , les sterno-

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hyoïdien et sterno-thyroïdien. — 2° Pour le faisceau claviculaire , ponction au môme niveau, en dirigeant le ténotome de dedans en dehors sous le muscle , avec le soin d’éviter la jugulaire antérieure , qui est sous-cutanée et très-apparente, de môme que l’externe. M. Guérin a posé le précepte d’incliner la tête en sens inverse pour tendre le muscle, et d’exagérer la rotation morbide, pour faire saillir en avant le faisceau rétracté , et le détacher des parties sous-jacentes en transportant son attache mastoïdienne sur un plan plus antérieur; manœuvre utile , qui permet souvent de le soulever et de le saisir en l’embrassant alors dans un pli cutané.

La myotomie ne suffit pas à la guérison ; il y a souvent une déviation concomitante de la colonne cervicale; il faut s’aider des moyens mécaniques propres à redresser le rachis. J’ai vu l’opération manquer faute de cette précaution. En l’absence des machines appropriées , j’ai imaginé un bandage très-simple qui permet au malade de se lever , et qui me paraît devoir être très-utile dans les hôpitaux et pour la classe indigente. Il remplit les deux indications principales : 1° Soit un torticolis à gauche. Les chefs d’un lacq , comprenant dans une anse la tête où se fixe une capeline, se dé gagent du côté droit, et vont s’attacher sous l’épaule correspondante, qui sert de levier; la tête est inclinée ainsi en sens inverse de l’inclinaison pathologique , et l’opéré peut à volonté augmenter ou diminuer la puissance active qui produit ce résultat , en élevant ou baissant l’épaule. 2° Un deuxième lacq , fixé par la même capeline, part du niveau de la tempe gauche , et ses deux chefs , passant derrière l’occiput , vont se nouer aussi sur l’épaule droite , en opérant un mouvement qui tourne la face à gauche, et exagère sa rotation dans ce sens. Cet appareil m’a réussi.

— 6° La sixième couche est complexe ; elle est celluloadipeuse; on y trouve quelques ganglions lymphatiques , et une foule de petites veines. A. On y distingue la veine sous-clavière cachée entre la clavicule et la première côte , en avant

des sealènes. Blandin l’a vue passer une fois dans leur inler- \alle a\ec Tarière elle plexus brachial. — B. L’artère cervicale transverse se dégage de dessous la clavicule pour se rendre au trapèze. — C. La scapulaire supérieure glisse dans un dédoublement du feuillet moyen de l’aponévrose , et marche parallèlement à l’os , dont le voisinage l’expose , dans les fractures, à être lésée par les poiQtes des fragments. — D. Le muscle omo-hyoidien traverse obliquement celte région qu’il divise en deux , au milieu de sa gaine qui l’isole.

Le tissu cellulaire de celte couche augmente d’épaisseur vers la clavicule; il communique médiatement avec l’atmosphère celluleuse des médiastins, et directement avec celle de l’aisselle et de la région sous-scapulaire. Les abcès sus-claviculaires veulent être ouverts de bonne heure , à cause de leur propension à fuser vers la cavité axillaire , ou sous l’omoplate , par suite de l’obstacle que peuvent offrir le muscle sous-clavier et son aponévrose , tandis qu’en arrière la voie est ouverte et facile. Les mêmes considérations s’appliquent aux tumeurs sous-aponévrotiques qui se forment dans ce point : l’extirpation demande quelques précautions; si l’incision n’est que superficielle , il faut mieux la faire verticale , pour éviter les nerfs. Si elle doit être profonde, il est préférable de lui donner une direction horizontale , pour prévenir la lésion des artères cervicale , transverse et scapulaire supérieure.

Les ganglions lymphatiques sus-claviculaires sont sujets à s’enflammer ; j’y ai vu plusieurs cas de dégénérescence cancéreuse, qui en ont nécessité l’extirpation. MM. Blandin et Malgaigne avancent qu’ils s’engorgent souvent chez les phthisiques ; l’anatomie montre qu’ils communiquent avec ceux des plèvres et des poumons; mais cette obstruction doit être rare , car je l’ai peu rencontrée dans les hôpitaux.

— 7° Le scalène antérieur (costo-trachélien) s’étend des quatre apophyses des vertèbres cervicales moyennes, au tu

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hercule de la première côte. — Le nerf phrénique , nè de la 4me paire cervicale , croise le scalène et se frouve en bas à son côté interne. L’artère cervicale ascendante monte en longeant ce muscle. — L ’ artère mammaire interne descend à côté du nerf diaphragmatique.

— 8° Cette couche est très-complexe et fort importante. — En haut, on trouve les attaches du digastrique (mastoïdo-génien) et du splénius ( cervico-mastoïdien); l’artère occipitale, née de la carotide externe, rampe, avec sa veine satellite , sous le muscle digastrique , entre l’apophyse inastoïde et l’atlas; le muscle droit latéral de la tête (atloïdo-sous-occipital) , enfin les deux courbures de Y artère vertébrale entre l’axis et l’occipital.

En bas , de l’atlas à la 5me vertèbre , on rencontre le plexus brachial formé des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale; il passe entre les scalènes, dans un plan postérieur à l’artère sous-clavière; sa direction est oblique, et inverse à celle du vaisseau; ses branches sont concentriques en un seul tronc; il fournit deux rameaux à noter ici : — 1° Le thoracique antérieur, émané de la 7 me pajre ? se ramifie bientôt , entoure la sous-clavière , puis a a se perdre dans les muscles grand et petit pectoral. — 2° Le thoracique postérieur, plus volumineux, s’enfonce derrière l’artère, dans le grand dentelé; Ch. Bell l’appelle nerf respiratoire externe.

L’artère sous-clavière , sur un plan inférieur et interne au plexus, appuie sur la première côte, et décrit avec l’axillaire une courbe à concavité inférieure , qui embrasse le cul-de-sac supérieur de la plèvre; rapport qu’il ne faut pas oublier dans le cas de ligature. Elle est séparée de sa veine satellite par le scalène antérieur; elle donne des branches : — 1° horizontales ( cervicale transverse , scapulaire supérieure , cervicale profonde ); — 2° verticales (vertébrale, cervicale ascendante ).

Au milieu. — À. Le plexus cervical , formé des deuxième,

troisième et quatrième paires, est caché derrière le sternomastoïdien , qu’il enveloppe de ses rameaux superficiels , dont l’un accompagne la jugulaire. — B. Les attaches de l’ angulaire de l’omoplate ( trachélo-scapulaire ) aux apophyses transverses des quatre premières vertèbres.

— 9° A. Le scalène postérieur étendu des apophyses transverses des six dernières vertèbres , aux deux premières côtes. — B. L 'artère vertébrale, placée derrière le scalène antérieur , s’engage dans le trou de la sixième vertèbre , parfois de la cinquième ou même de la quatrième, pour en sortir au niveau de l’axis. — C. L 'artère cervicale profonde passe entre la sixième et septième vertèbre , et arrive dans les gouttières postérieures.

— 10° Le squelette nous est connu (voy. Rachis).

On conçoit combien les plaies sus-claviculaires peuvent être graves, suivant leur siège et leur profondeur. La mort en est quelquefois la conséquence immédiate. La fossette susclaviculaire conduit sur les vaisseaux et les nerfs ; c’est un lieu favorable pour l’application des sangsues dans les inflammations subjacentes. M. Blandin pense que le voisinage du plexus brachial permet d’agir efficacement par des vésicatoires dans les paralysies; je ne crois pas que la forme et les mouvements du cou se prêtent convenablement à l’emploi de ce moyen qui parait d’ailleurs rationnel.

On arrive par ce point aux pulsations de l’artère , que l’on peut comprimer sur la première côte. Camper avait à cet effet proposé un cachet monté sur un manche ; le doigt d’un aide intelligent est bien préférable. Dans un cas de désarticulation de Tépaule que j’eus à pratiquer en 1839, je fis coucher le malade pour prévenir la syncope ; je fis ensuite déprimer fortement l’épaule, et un aide put alors facilement comprimer l’artère sur la première côte , en appliquant perpendiculairement ses doigts; cette manœuvre lui donna beaucoup d’aisance.

Pour la ligature , l’incision horizontale de M. Lisfranc est

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la meilleure, il faut la faire à un travers de doigt de la clavicule pour laisser au-dessous la scapulaire supérieure, et audessus la cervicale transverse. On repousse en dedans la jugulaire externe si elle gène , et on relève le muscle omoliyoïdien. M. Lisfranc conseille une incision de 3 pouces (gl mm) trapèZe au sterno -mastoïdien inclusivement; mais d’abord cette étendue est inutile chez les sujets maigres, et quand on peut abaisser la clavicule; puis à quoi bon intéresser même le faisceau claviculaire, quand le scaléne antérieur qui est au-dessus n’a pas besoin d’être divisé? — Lorsque le cou est court, ou que l’épaule est relevée par une tumeur ou parun anévrysme axillaire, la ligature devient plus difficile. Le tubercule de la première côte est alors un point de ralliement précieux; l’artère est en dehors, au bout du tiers interne de la clavicule. Que penser de l’avis de A. Cooper et de M. Cruveilhier , qui proposent de scier cet os pour lever la difficulté? — Dupuytren a conseillé de couper le scalène antérieur pour dégager le vaisseau. On a lieu de craindre alors la lésion du nerf phrénique , qui le croise et dont la paralysie ferait perdre au diaphragme sa contractilité. J’ajouterai que la cervicale ascendante courrait gi’and risque d’êlre ouverte aussi , et je remarquerai , avec M. Malgaigne , qu’il en serait de même de la mammaire interne. M. Blandin considère que cette ligature faite près des scalènes , outre ses difficultés d’application , a l’inconvénient grave de porter près des carotides et près de la naissance des branches de la sous-clavière, qui entretiendront la fluidité du sang, et doivent faire redouter une hémorrhagie consécutive. En soulevant l’artère s’aperçoit-on qu’elle fournit une branche volumineuse ? la ligature devra être portée au-dessus de cette origine. Cette manœuvre est-elle impraticable? il faudra joindre à la ligature du tronc celle du rameau qui en émane, sous peine de s’exposer aux mêmes dangers que pour la crurale au point de sa bifurcation.

ANATOMIE MEDICO-ClIlRllUilCALE .