II. RÉGION LATÉRALE OU CAROTIDIENNE

La région carotidienne, éminemment chirurgicale, représente un espace irrégulièrement triangulaire , 'ou en forme de bissac, étendu delà base du crâne au thorax, et limité en dedans par l’œsophage et le canal aérien , en dehors et en avant par le sterno-mastoïdien , en amère par la porliou cervicale du rachis. Une foule d’organes importants se trouvent accumulés dans cet iutervalle étroit , ce qui en rend l’étude complexe.

Couches anatomiques. — 1° La peau présente, au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien , une dépression allongée , au centre de laquelle on sent battre les carotides; on pourrait , au besoin , les comprimer contre le tubercule osseux indiqué par M. Chassaignac.

— 2° La couche sous-cutanée a une épaisseur variable , suivant les sujets.

— 3° Les deux lames du fascia super ficialis contiennent le pcaucier dans leur dédoublement. — La vein e jugulaire externe communique avec l’interne au-dessous du digastrique. — Les filets cervicaux superficiels du plexus nerveux du même nom, et en arrière le rameau auriculaire, rampent dans le feuillet profond du fascia superficialis.

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4° Les lames de l'aponévrose cervicale que nous avons

décrite.

— 5° Le faisceau sternal du mastoïdien s’écarte en remontant en dehors; et au-dessous, Yomo-liyoïdien croise sa direction pour s’insérer à l’hyoïde.

— 5° Les muscles sti/lo-hyoïdien et digastrique relevés, on trouve le plexus veineux cervical , très-compliqué , formé par les veines thyroïdiennes , laryngée , pharyngienne , occipitale, linguale et faciale , dont la plupart se jettent dans lajugulaire interne. — Lie plexus enlace des ganglions lymphatiques, assez nombreux au-dessous de la mâchoire, plus rares au-dessus ; ils reçoivent les vaisseaux blancs du pharynx et s’engorgent communément dans les affections gutturales. Leurs rapports avec les nerfs et les vaisseaux expliquent comment leurs obstructions peuvent , par la compression qu’elles exercent , gêner la circulation cérébrale , occasion ner de la dyspnée, etc.

-- 7° Les nerfs spinal , glosso-pharyngien et hypoglosse, d’abord unis à la huitième paire , suivent bientôt une direction différente : — A. L’anse du grand hypoglosse croise la direction de la carotide, que sa longue branche descendante accompagne , jusqu’à son anastomose en arcade avec le plexus cervical. — B. Le glosso-pharyngien croise l’artère un peu plus haut pour se porter en dedans. — C. Le spinal se dirige en arrière , en glissant devant lajugulaire.

— 8° La carotide primitive, quelquefois recouverte par la glande thyroïde , monte obliquement au côté externe de la trachée jusqu’à l’extrémité supérieure du larynx où elle se bifurque, ce qui a lieu parfois plus tôt ; M. Blandin a vu celte bifurcation ne s’opérer qu’au niveau de la mâchoire. — A. La carotide externe reste plus superficielle ; elle donne des branches antérieures (thyroïdienne supérieure, linguale, faciale), et postérieure (occipitale). — B.* La carotide interne, relativement plus considérable chez l’embryon et le nouveau-né , et moins chez l’homme que chez la femme , continue la di-

rediou du troue primitif, avec des tïexuosités très-prononcées , qu’on regarde comme destinées à modérer l’énergie de l’impulsion du sang sur le cerveau. « Sans doute même, dit M. Blandin , il ne faut pas chercher d’autre cause des flexuosités plus fortes de ce vaisseau chez l’enfant et le fœtus, dont les centres nerveux crâniens très-développés et en même temps très-peu consistants ont , surtout à cet âge , besoin d’être protégés contre la vélocité de la circulation. » Je ne nie point cet usage ; mais je pense qu’elles ont encore celui de se prêter sans tiraillement aux mouvements étendus de tlexion latérale , et surtout postérieure de la portion cervicale du rachis.

— 9° En dehors de la carotide descend la jugulaire interne , son satellite veineux, qui reçoit au-dessus du larynx les veines du plexus précité , et s’y anastomose avec les jugulaires externe et antérieure, lesquelles se jettent dans son propre tronc au-dessus de la clavicule ; au milieu de la région, elle reçoit les thyroïdiennes latérales. En un mot, elle répond à la carotide pour sa marche et sa distribution.

10° Entre la carotide et la jugulaire, on découvre le nerf pneumo-gas trique et le grand sympathique. — A. La 8me paire parcourt toute la région , et donne en bas les filets cardiaques, et en haut les filets pharyngiens, et les laryngés supérieurs qui glissent derrière la carotide. — B. Le grand sympathique , extérieur au précédent, fournit des rameaux qui vont aux plexus pharyngiens et carotidiens. — C. Le phrénique est plus en dehors, et descend sur le bord du scalène antérieur, qui sert de limite à la région.

— 11° La portion transverse de la thyroïdienne inférieure , sur laquelle le ganglion cervical moyen croise en arrière la direction des vaisseaux et des nerfs.

— 12° Un tissu cellulaire lâche est abondamment répandu dans la gaine des vaisseaux, pour aider la liberté de la circulation de la tête. Les abcès et les épanchements sanguins qui s’y forment , ont une grande tendance à se propager au

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mèdiastin , où les conduisent et l’influence de la pesanteur et la direction des lames aponévrotiques qui communiquent avec le thorax.

Remarquons que la carotide primitive , qui ne donne aucune branche dans son trajet oblique jusqu’au larynx, est plus profonde à gauche, et plus longue qu’à droite d’environ 1 pouce (27 imp); séparée en bas de sa congénère par la trachée seulement, elle l’est en haut par un intervalle de 3 pouces (81 mm).—A droite, elle naît du tronc innominé , à côté de la sous-clavière , que croisent la veine du même nom , la jugulaire interne , le pneumo-gastrique. A gauche , elle provient de la crosse aortique, en dedans de la sousclavière dont l’origine reste cachée dans la poitrine ; la carotide primitive est en rapport, en avant, avec les muscles sterno-mastoïdien , sterno-hyoïdien , et omo-hyoïdien ; en arrière , avec la colonne vertébrale , les muscles profonds du cou , et le tubercule carotidien formé par lasaillie de l’apophyse transverse de la 6rae vertèbre cervicale , à 2 pouces (54mm) environ au-dessus de la clavicule, en dedans , avec la trachée, la thyroïde, le larynx et le pharynx; enfin en dehors avec la veine jugulaire interne , les nerfs pneumogastriques et grands sympathiques.

Il existe un grand nombre de procédés pour lier celte artère. M. Sédillot a proposé de la chercher en bas entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien; mais le mince avantage d’épargner une section musculaire est racheté par de grandes difficultés; on tombe sur la jugulaire interne au fond d’une boutonnière musculaire, qui sur le Avivant est une voie peu sûre. M. Key coupe le faisceau interne du muscle; et même alors , comme on est obligé de refouler en dedans les muscles trachéaux , en haut le scapulo-hyoïdien , et en dehors le sterno-mastoïdien , la plaie devient sinueuse, et favorise peu l’écoulement du pus. Le point le plus propice, où l’artère est le plus dégagée et le plus accessible , correspond au niveau du cartilage thyroïde, un peu avant la bi-

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fiircalion ; M. Chassaignac a signalé un point de ralliement précieux dans le tubercule carotidien , dont les rapports sont si exacts et si précis, dans la rectitude du cou, que la pointe d’un bistouri en le piquant traverse également la carotide : dans cette ligature , il est préférable de porter l’aiguille de dehors en dedans, avec le soin d’éviter la jugulaire interne cl les nerfs phrénique et pneumo-gaslrique. — Ce tubercule peut encore servir pour lier dans les cas de goitre l’artère thyroïdienne qui passe au-dessus. M. Malgaigne croit que l’hypertrophie de la thyroïde rend ces artères plus superficielles; mais souvent ces glandes, en se développant, les recouvrent au contraire, et les rendent peu accessibles. Le goitre ou bronchocèle a des caractères anatomiques trèsvariés; les kystes y sont communs; ce qui a fait dire à Ravaton : « Les goitres doivent être regardés comme des tumeurs enkystées. » ( Chirug . 1776 , II — 14.) Dans ce cas , le séton , que Ravaton traitait à tort de pratique aveugle, peut procurer d’heureux résultats. J’en ai rapporté deux observations ( Ballet . Thér., 1836 , XI, — 340). M. Vado raconte dans sa thèse (Paris, 1822) qu’un goitreux ayant reçu une blessure au cou , un chirurgien de Gualimala y passa un séton , et réussit ainsi à guérir le malade de son goitre. Girard en 1775, Ricliter, Flajani, Fodéré , citent des cures obtenues par le séton , méthode que Quadri a proposée en 1817 comme nouvelle , et qu’on a tort de négliger.

Je regarde comme des moyens extrêmes : — 1° la ligature en masse prônée en 1821 par M. Mayor; — 2° l’extirpation du thyrocèle , bien que j’aie découvert que Peckel de Strasbourg l’a plusieurs fois pratiquée avec succès; 3° l’oblitération par ligature des artères thyroïdiennes, etc.

Je rappellerai que l’émigration seule a suffi à Fodéré pour se guérir d’un goitre qu’il portait depuis 15 ans; qu’Alibert a constaté le même résultat sur plusieurs dames suisses résidant à Paris; qu’à Gualimala, l’usage de la cravatte y a notablement diminué le nombre des hommes atteints de

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celte difformité , qui , dans le pays , s’étend à plusieurs animaux domestiques, comme le chien , le cheval , etc.

Les veines du cou suivent la même direction que les artères, dont elles portent les noms , à l’exception des thyroïdiennes moyennes qui ne répondent à aucune artère. — Ces veines se gonflent pendant l’expiration et les cris; dans l’inspiration , elles font craindre chez les opérés l’introduction de l’air. Delà, la nécessité de les lier avant de les couper.

Les lymphatiques se rendent aux ganglions du cou , lesquels fort petits et fort nombreux, sont très-sujets à s’enflammer.

En médecine légale , l’examen du cou fournit des signes diagnostiques précieux dans la mort par pendaison. On observe , chez les pendus , un ou plusieurs sillons en rapport avec le nombre et la forme des liens , et dont l’empreinte diffère de la trace qu’on trouve chez quelques apoplectiques. Sur les suicidés, ce sillon est oblique , d’ordinaire unique , et toujours élevé; il peut être transversal, multiple et plus inférieur dans le cas d’homicide. Il faut du reste étudier avec soin ses rapports avec la direction , le nombre et la forme des lacqs; car on pourrait étrangler un individu et le pendre ensuite pour simuler un suicide. Quand aux ecchymoses et sugillations , M. Devergie , sur vingt cas de pendaisons volontaires , Klein sur quinze , Esquirol sur douze , ne les ont pas rencontrées. Fleiclimann , sur six observations , n’a vu ces signes qu’une fois ; et M. Devergie a prouvé ( Dict . en 15 vol. 1834. — 533.) que les chiffres donnés en 1830 par M. Remer qui , sur quatre-vingt-huit cas de suspension en Silésie, parle de sugillations chez quatre-vingt-neuf sujets , ont été établis sur des rapports incomplets et inexacts. L’existence des ecchymoses fait naître le soupçon d’homicide (Orfila, Esquirol, A. Devergie), surtout s’il y a fractures de l’os hyoïde ou du thyroïde, dilacération de la moelle , ou dislocation de la nuque. La rupture des deux membranes internes de la carotide, signalée par M. Amussat , constatée

par M. A. Devergie, peut , quoique bien rare , servir à distinguer la suspension opérée pendant la vie , de celle qui n’a lieu qu’après la mort.