RÉGION MAMMAIRE

La mamelle est rudimentaire chez l’homme. Cependant chez certains sujets , nommés pour cela gynécomastes , elle acquiert un grand volume. J’en ai vu un cas remarquable à Pavie , sur un homme de 4ô ans , gros de taille et fort d’embonpoint; il n’avait pu se marier à cause de cette difformité; ses mamelles , semblables à une longue courge -bouteille , pendaient comme celles des Hottentoles ; l’une d’elles avait 15 à 18 pouces (405 à 487rnm) d’étendue. On l’opéra par la section du pédicule, il guérit; la glande n’était pas malade; c’était une hypertrophie exubérante du tissu cellulaire. (Gaz. Méd., 1837 ,n°42).

M. Bèdor , examinant la gynécomastie au point de vue du recrutement de l’armée, l’a considérée comme une cause d’inaptitude au service militaire, sur ce que tout habit de drap , tenu fermé sur la poitrine , est alors pénible à supporter , oppresse , etc. , etc. Il cite trois cas de réforme pour ce motif ( Gaz. Méd., 1836 , n° 44). A ses yeux , cette anomalie établit une forte présomption d’impuissance , et doit détourner du mariage. Il se demande quelle est la nature anatomique du mal , et si cette inbrmité peut motiver une opération sanglante. Notre observation répondra à ces deux questions. — J’ajouterai que , sur un jeune soldat qui se présentait devant un conseil de guerre pour être réformé , M. Fenoglio a récemment constaté la coexistence d’une atrophie des parties génitales avec un développement exagéré des mamelles ; le pénis était rudimentaire , le scrotum bifide; l’instinct vénérien était presque nul ( J . Médic. de Turin , 1842).

Chez la femme adulte , la mamelle offre un volume et des Rapports qui nécessitent une description particulière. Elle se développe à la puberté , pour se flétrir à l’âge critique , et devient , durant la fécondité , le centre d’un mouvement fluxionnaire à chaque époque menstruelle , ainsi que dans la grossesse, et après l’accouchement; ce qui explique la fréquence de ses maladies. Ses sympathies avec l’utérus sont très-intimes; on en a tiré parti en thérapeutique : Mulieri si voles menstrua sislere, cucurbitam quammaximam ad mammas appone (Hippoc., Jphor. v. — 50). Sonvolume varie suivant l’âge et les sujets; il tient, en général , moins au tissu glanduleux lui-même qu’à ses annexes. Chez quelques femmes, il esta peu près réduit au volume minime de la glande. Chez d’autres , son développement est considérable. J’ai vu une fille de Grenoble , d’environ 20 ans , chez qui il était devenu si prodigieux et si gênant, qu’elle demandait à en être délivrée par une opération. L’état morbide provoque des hypersarcies analogues : J’ai opéré en 1840 un encéphaloïde

qui pesait plus de 7 kilogrammes. — Dans l’enfance , la mamelle offre peu de dilîérence dans les deux sexes; ce n’est qu’à la puberté qu’elle commence à se dessiner. L’espace qu’elle occupe est compris entre la 3meetla6me ou7mecôte.

Les mamelles sont au nombre de deux. Dans un mémoire sur quelques cas remarquables d’anomalies organiques , j’ai cité le fait curieux d’un homme trimamme qui transmit cette anomalie à tous ses enfants. Des trois mamelles , deux étaient à gauche, l’une au-dessus de l’autre; ses trois fils eurent trois mamelles , la supplémentaire se trouvait à droite. Les deux filles, également Irimammes, avaient la surnuméraire à gauche , comme leur père ; aucun de leurs enfants ne fut affecté de cette difformité; lors de leurs couches, la fluxion laiteuse s’effectua dans les trois mamelles. A ce sujet , je ferai observer que les mamelles surnuméraires donnent du lait , si elles sont latérales, comme ici , et restent inutiles à la lactation , si elles sont médianes. Rappelons que ces organes chez tous les mammifères , hormis quelques marsupiaux , sont latéraux et jamais médians; ce qui explique la position latérale des mammaires internes ou thoraciques , et des épigastriques ou mammaires abdominales ( Gaz . Mèd. 1837 , n° 13 ). M. Martin de Lyon , dans un mémoire sur les femmes multimammes , après avoir cité des cas de 3 , de 4 et de 5 mamelles , a combattu le préjugé populaire , qui veut que cette anomalie indique une prédisposition aux grossesses doubles ; préjugé qui parait avoir retenu dans le célibat plus d’une femme de cette catégorie. Il a montré qu’elles ne sont pas meilleures nourrices que les autres , la multiplicité des mamelles ne dépendant pas toujours de l’augmentation véritable du nombre des glandes. Quant à celles qui n’en ont qu’une seule , elles ont , dit-il , moitié moins de chances pour un bon allaitement {Annal, de gynécologie 1 838 , n° 8).

Couches anatomiques. — 1° La peau est privée de poils chez la femme , et de plus en plus fine à mesure qu’on s’ap-

proche du mamelon , où elle se transforme en une muqueuse rosée, que recouvre un tissu érectile. Les adhérences au tissu fibreux central expliquent sa disposition infundibuliforme , dans le cancer qu’on nomme rentré. — Lemamelon , éminence conoïde, a sa base circonscrite par un cercle d’une teinte rougeâtre ou brune , qui constitue Y aréole : la peau y jouit d’une grande sensibilité ; elle y est rugueuse , et contient une forte quantité de follicules sébacés. Elle est tendue dans les mouvements du bras; de là, dans les opérations , le précepte de prémunir les plaies contre les tiraillements, par une direction favorable; M. Blandin les conseille perpendiculaires à l’axe du corps ; je me suis bien trouvé de les rendre obliques dans le sens du bord axillaire et des fibres du grand pectoral.

— 2° La couche sous-cutanée , composée de tissu adipeux , offre une épaisseur variable. Ce n’est pas toujours elle qui donne exclusivement à la mamelle sa forme et son volume , comme le prétend un auteur moderne; cela a lieu surtout chez la femme obèse ; mais j’en ai vu dont les glandes, trèsdéveloppées , constituaient la presque totalité du sein.

Les vaisseaux et nerfs superficiels rampent dans cette couche : les artères proviennent des thoraciques. — Les veines y forment un plan sous-tégumentaire qui devient variqueux dans le cancer. — Les lymphatiques sous-cutanés se rendent à l’aisselle; de là, le précepte d’explorer cette cavité avant l’opération du squirrhe. — Les nerfs émanent des rameaux sous-claviculaires du plexus cervical , et des thoraciques du plexus brachial ; cette disposition me semble expliquer les douleurs que quelques malades ressentent à l’épaule et au cou dans le cancer du sein.

Cette couche sous-cutanée est très-sujette à s’enflammer, surtout à l’époque puerpérale ; elle donne lieu à un phlegmon qui forme la lre espèce des abcès du sein , abcès souscutanés ou extrà-mammaires. L’indication est de les ouvrir de bonne heure , pour prévenir leurs progrès en étendue ou en profondeur.

— 3° Le fascia super ficialis , oublié par MM. Blandin et Malgaigne , joue un rôle important : sa disposition anatomique paraît n’avoir point été connue jusqu’ici. J’ai constaté qu’il est formé de deux feuillets , qui se dédoublent pour comprendre la glande dans leur intervalle , de sorte que le feuillet externe double la couche sous-cutanée , et l’interne la quatrième couche. Cette disposition rend compte des douleurs qui accompagnent certains engorgements et phlegmons du sein , cet organe se trouvant , pour ainsi dire , étranglé dans son enveloppe fibreuse. Celle-ci, arrivée au pourtour de la glande , adhère à son propre tissu surtout en arriére; elle se laisse percer en plusieurs points par des flocons de graisse , qui pénètrent entre les lobules glanduleux; les phlegmons qui s’y développent forment la 2me espèce des abcès du sein , abcès inter-lobaires ou interstitiels , qui , ouverts trop tard ou mal traités , entraînent des fistules et une suppuration interminables. A l’état chronique , je me suis bien trouvé de la dilatation avec l’éponge préparée pour évaser le trajet fistuleux , de manière à le convertir en une plaie simple et presque superficielle , qu’on guérit alors aisément.

— 4° La glande mammaire , organe sécréteur du lait, a la forme d’un gâteau piano-convexe; placée sur les côtés de la poitrine , elle repose sur le grand et le petit pectoral , entre la 3rae et la 6me ou 7me côte. Son tissu est dense, homogène, d’un blanc grisâtre, et assez conforme aux dégénérescences squirrheuses avec lesquelles on le compare quelquefois. Sa face extérieure est irrégulière et inégale, avec des bosselures et des enfoncements. Elle est constituée par la réunion d’une foule de lobes distincts, qui proviennent eux-mêmes de l’assemblage de lobules plus petits, d’où naissent les radicules des vaisseaux excréteurs. Cette structure anatomique est analogue à celle du foie et de plusieurs des organes sécréteurs.

J’ai disséqué avec soin lajmamelle chez plusieurs femmes mortes dans la période puerpérale , et j’y ai trouvé un grand

nombre de conduits galactopliores , en forme de tuyaux blanchâtres, renflés et rétrécis par intervalles, se réunissant comme les lymphatiques et les veines, pour former des troncs; « mais, ditM. Malgaigne, au lieu de devenir plus gros, ils sont au contraire plus étroits. » Je n’ai pas rencontré cette disposition comme constante. Au niveau de l’aréole ils marchent vers le mamelon , à la manière de rayons concentriques, sans s’anastomoser entr’eux. Dans tous ces points, il importe d’ouvrir, selon le conseil de M. Récamier, les abcès mammaires, suivant la direction d’une ligne droite tirée du centre à la circonférence de l’organe , pour éviter la lésion des canaux lactifères , et prévenir la formation d’une fistule. En se rappelant qu’ils s’écartent de l’aréole en rayonnant , on débridera impunément les phlegmons sous-cutanés et inter-lobaires.

Dans le mamelon , où ils s’ouvrent par lô ou 20 orifices (Haller) cachés entre les rides de la muqueuse , ils sont agglomérés , très-rétrécis , et se trouvent repliés sur eux-mêmes dans l’état de flaccidité de cet organe; dans l’érection mammaire, ils deviennent au contraire rectilignes, et donnent au lait une issue facile. Je les ai toujours trouvés difficiles à injecter sur le cadavre ; l’observation qui précède en rend compte.

Toutes ces dispositions anatomiques peuvent se reconnaître sur le vivant, dans la galactorrhée ou hypersécrétion laiteuse. J’en ai relaté ( Bullet . Thérap., 1836, X, — 12) une observation curieuse recueillie sur une femme de 26 ans : L’écoulement du lait n’était pas continu; il ressemblait à celui d’une fontaine intermittente ; la glande sécrétait sans cesse; les réservoirs lactifères s’emplissaient; les conduits eux-mêmes se distendaient; on trouvait alors des nodosités nombreuses , dues à l’engorgement passif de la glande et de ses voies excrétoires , avec des embranchements très-marqués , qui dessinaient à la main exploratrice les conduits galactophores; tout le sein changeait ainsi de

Dû LA POITRINE.

forme et de volume. Un sentiment de pesanteur et de plénitude s’y manifestait avec des fourmillements et une ardeur incommodes , puis la détente arrivait comme par regorgement, et tout l’appareil sécréteur se vidait, pour se remplir de nouveau. L’art est peu avancé sur la nature et le traitement de la galactorrhée. « Les canaux galactophores, dit Dugès , participent sans doute fréquemment aux maladies des mamelles , mais ils en offrent peu de particulières, ou du moins , elles sont peu connues : quel rôle jouent-ils donc dans la galactorrhée?» ( Dict . en 15 vol., 1834,X, — 354.) Peut-être peut-on répondre qu’en général ce n’est pas sur eux que porte la maladie, qu’ils ne sont là que des canaux de décharge , et que la glande seule est le siège ordinaire de la fluxion sécrélionnelle. D’après mon observation , il doit être rare de constater expérimentalement l’état dont Dugès parle ailleurs : « Il n’existe ici (dans la galactorrhée séro-purulente) qu’une inflammation chronique de ces conduits, ou seulement peut-être de leur membrane interne; inflammation qui peut durer longtemps sans inconvénients graves, mais qui peut aussi se terminer par des ulcérations qui minent l’aréole et font tomber le mamelon. » (Dict. en 15 vol., 1832, YIII, — 605.)

Dans la galactorrhée, on a une tumeur laiteuse; après les ulcérations , c’est une fistule interne qui tôt ou tard devient complète ; et l’on constate ainsi les trois degrés des fistules lactées. Est-on dans la période de la lactation? les conduits versent, dans le foyer , du lait, qui se mêle au pus. M. Bonnet dit avoir observé qu’alors le lait suinte goutte à goutte par intervalle de 20 à 30 secondes ( Jrch . de Mèd. déc., 1835). Je n’ai pas pu constater cette régularité; mais j’ai vu , comme lui , que , lorsque la femme allaite avec la mamelle saine , la succion exercée par l’enfant augmente l’écoulement du côté malade.

Veut-on reconnaître si le liquide fourni par l’abcès contient du lait? On le recueille dans un verre , et on le laisse

reposer ; à sa surface , il se forme une couche de crème ; dissolvez-la dans l’éther, vous y retrouverez la matière grasse du beurre , qui rendra le papier transparent : une deuxième couche appartient au caséum ; une douce chaleur peut à la longue le cailler en partie; les acides produisent ce résultat d’une manière tranchée. Enfin, une troisième partie, liquide , enveloppe le caséum, c’est le petit lait qui, sans subir la fermentation putride , comme le pus , passe à l’état acide , ce qui m’a toujours été facile à constater avec un papier réactif. J’ai observé bon nombre de fistules lactées. J’ai réussi aies guérir par l’ablactation , la cautérisation de l’orifice , et la compression méthodique laissée longtemps à demeure. Ces trois moyens réunis sont très-efficaces. Dans la galactorrhée , j’ai obtenu la cure avec la ciguë et le camphre à l’intérieur , avec les frictions narcotiques et la compression à l’extérieur.

— 5° Une lame fibreuse tapisse la paroi postérieure de la glande , et concourt à lui former une enveloppe complète , en se confondant avec le feuillet "profond du fascia superficialis. Elle permet une sorte de mobilité à la mamelle , en l’isolant des couches sous-jacentes , mobilité qui persiste dans le squirrhe , tant que la dégénérescence n’a pas encore envahi le grand pectoral ; alors l’opération devient toujours moins facile , et 'plus grave; elle nécessite une rescision musculaire. J’ai constaté à l’autopsie que plusieurs cancers réputés incurables avaient des racines moins profondes qu’on ne l’avait cru pendant la vie. Il est même assez rare que les côtes soient fortement compromises.

— 6° Une couche cellulo-lamelleuse lâche où rampent les vaisseaux et les nerfs profonds, sépare l’appareil mammaire des muscles pectoraux. Des inflammations phlegmoneuses s’y observent parfois, et donnent lieu à une 3mo espèce d’abcès du sein ( abcès sous-mammaires). J’en ai vu et pu diagnostiquer plusieurs cas; leur durée est longue. Le pus ne pouvantsefairejourau dehors à travers l’épaisseur de

laglaude, est forcé de s’ouvrir une autre voie; et oe pouvant gagner la superficie , il s’accumule sous l’organe qu’il soulève; la fluctuation se manifeste au pourtour de la glande, et parfois à son point le plus déclive. C’est là qu’il convient d’en faire l’ouverture; une compression méthodique sert beaucoup à terminer la cure. — Quand ces abcès sont froids, la tumeur qu’ils forment, les douleurs sourdes qu’ils réveillent , l’engorgement qu’ils communiquent à la glaude , en imposent parfois pour un squirrhe mammaire. M. Laugier a vu des méprises de ce genre; M. Lisfranc parle de chirurgiens qui ont alors amputé le sein, croyant extirper un cancer.

Les vaisseaux et nerfs profonds ont la même origine que les superficiels ; en outre , il faut mentionner l’artère thoracique inférieure ou mammaire externe qui descend entre le grand dentelé et le petit pectoral , jusqu’au bord inférieur du grand pectoral , où elle se recourbe et se divise en plusieurs branches , qui embrassent la mamelle. Cet organe reçoit aussi quelques rameaux qui proviennent des inter-costales et de la mammaire interne. — Les veines suivent le même trajet que les artères.

Les nerfs profonds émanent des sept premiers inter-costaux.

Les lymphatiques profonds convergent à deux réservoirs : 1° à de petits ganglions éparpillés entre les muscles intercostaux; 2° à quelques ganglions semés sur le trajet de la mammaire interne. Dans les cancers ulcérés et anciens, ils s’engorgent; l’opération devient très-hasardée , à moins de diagnostiquer leur dégénérescence squirrheuse de l’engorgement simple. Sans cela, je doute qu’on puisse réussir; et peut-être ne faudrait-il pas opérer; car on observe que le travail opératoire et la réaction traumatique activent singulièrement la maladie. Dans ces cas, un traitement antiphlogistique local peut , par ses effets , éclairer beaucoup sur la nature de l’affection (Dupuytren).

La mamelle ne reçoit pas de grosses artères , ce que commandait peut-être sa mobilité. « Son ablation , dit M.

Malgaigne, se fait sans péril d'hémorrhagie. Il 11’esl pas besoin de lier ou de tordre la plupart de ces artérioles. » Je crois cette pratique dangereuse : j’ai vu une opérée mourir d’hémorrhagie. Aussi, lorsqu’à la fin de l’opération , les artérioles se sont rétractées assez pour qu’on ne les retrouve plus , Dupuytren conseille, afin de les découvrir, de les faire saigner avec une éponge imbibée d’eau tiède. Puis on en pratique la ligature ou la torsion. Je me trouve bien de ces précautions; la réunion s’effectue plus vite.

Le cancer des mamelles est l’un des plus communs. M. Blandin et après lui M. Malgaigne prétendent : « qu’il débute le plus ordinairement par la base du mamelon , d’où il s’irradie dans les interstices cellulaires des lobes de la glande. » Cette assertion me paraît trop exclusive. L’observation montre , qu’il prend souvent naissance dans un engorgement latéral connu sous le nom vulgaire de glande ; affection qu’il importe de distinguer des kystes , qui se développent parfois dans la mamelle. J’ai indiqué ( Gaz. Méd., 1837 , p. 760 ) , et depuis , j’ai prouvé que la réunion immédiate est le meilleur moyen pour prévenir les récidives, quoiqu’il soit loin de réussir constamment. Peutêtre les essais de restauration autoplastique, vantés par M. Martinet de la Creuse , pour la cure radicale, seront-ils plus heureux ( Ballet . Chir. de M. Laugier , 1840). L’expérience n’a pas encore prononcé.

2» RÉGION STERNO-COSTALE.

Une fois qu’on a fait abstraction de l’appareil mammaire , la région thoracique se régularise et devient plus uniforme pour l’étude anatomique. Au lieu de la scinder inutilement en plusieurs subdivisions secondaires, nous croyons plus utile de la considérer dans son ensemble. C’est une vaste région naturelle , dont la dénomination de sternocostale indique suffisamment la définition et l’étendue.

Ses limites sont celles du thorax. En haut et en avant , elle offre une dépression allongée , plus ou moins sensible ; c’est le creux sous-claviculaire , où les anévrysmes de l’origine de l’axillaire proéminent au-deliors , où Dahl appliquait son tourniquet pour comprimer celte artère sur la 2e côte , où toutes les luxations de l’humérus en avant , sous-caracoïdiennes ou sous-scapulaires, soulèvent les muscles et les téguments , de manière que son examen fournit d’importantes lumières pour le diagnostic (Malgaigne). C’est là qu’on pratique les incisions nécessaires pour la ligature de l’axillaire.

Tous les points de la région ne sont pas également accessibles, niégalement utilisables pour l’auscultation et la percussion du thorax; lamamelle, qui gêne beaucoup pour l’application des bandages dans les cas de fractures et de luxations, gêne aussi l’une et l’autre exploration. La présence du scapulum et des muscles épais qui s’y rendent, rend la percussion difficile dans l’espace qui lui correspond; le son y est toujours plus ou moins mat ; il est plus sonore au niveau de l’angle des côtes , et surtout en avant et sur les côtés. L’auscultation doit être exercée sur toute l’étendue de la région, mais il faut savoir que les sons diffèrent suivant le siège où se place soit l’oreille , soit le cylindre du stéthoscope ; c’est ainsi que, dans le creux sous-claviculaire, on aura la complication du bruit tubaire, que produit l’air en s’engageant dans les grosses divisions bronchiques ; bruit à distinguer avec soin de celui des cavernes , qui ont une fâcheuse prédilection pour le sommet du poumon.

Couches anatomiques. — 1° La peau est velue chez l’homme dans toute la hauteur du sternum , et glabre sur les côtés et en arrière, où elle devient plus ferme et plus épaisse. Elle renferme beaucoup de follicules , qui sont fréquemment le siège de pustules (acné). Ses adhérences sont plus marquées le long du raphé médian.

— 2° La couche sous-cutanée varie dans sa composition

et son épaisseur. Sur le sternum, elle est exclusivement celluleuse; sur les côtés , on y trouve une quantité de glandes adipeuses, plus ou moins considérable suivant les sujets; chez les personnes obèses , elle contribue beaucoup par son volume à l’ampleur extérieure du thorax. On y rencontre fréquemment des phlegmons, et vers le dos des furoncles et des anthrax. La résistance du derme, qui expose alors au décollement de la peau ou à des souffrances inutilement prolongées, devra engager à débrider sans trop de retard .

— 3° Le fascia superficialis se confond sur le sternum avec les expansions tendineuses des muscles sterno-mastoïdien , grand pectoral et droit de l’abdomen. Quelquefois un muscle particulier, que Meckel regarde comme un appendice de ce dernier , vient le réunir directement au slerno-mastoïdien. — Sur les côtés, le fascia renferme dans son dédoublement les origines du muscle peaucier.

Dans cette couche , on trouve en avant les vaisseaux et nerfs superficiels , dont la plupart descendent jusqu’à la mamelle.

— 4° Une lame fibro-celluleuse recouvre en avant le muscle grand pectoral , en arrière le rhomboïde et le grand dorsal , sous le trapèze,

— 5° Le premier plan musculeux est formé en avant par le grand pectoral (sterno-huméral), fixé à la clavicule et aux six premières côtes; en arrière , par le grand dorsal (lombohuméral) attaché aux quatre dernières fausses côtes, et aux apophyses des vertèbres lombaires, et des 6me ou 7me dorsa les inférieures; l’un et l’autre se rendent à l’aisselle, dont ils constituent les parois, et où nous les retrouverons. Le 1er présente, entre ses deux faisceaux sternal et claviculaire, un interstice qu’on a utilisé pour la ligature de l’axillaire. — Le 3me muscle est le rhomboïde (dorso-scapulaire), qui de la 7ine vertèbre cervicale, et des quatre ou cinq premières dorsales, va à la base de l’omoplate.

— 6° Une couche cellulo-fibreuse ou inter-musculaire sépare en avant le grand du petit pectoral , et en arrière s’étend sous le rhomboïde. Les abcès qui s’y développent ont beaucoup de tendance à aboutir vers l’aisselle , à cause des mouvements des membres et de la voie facile qu’ouvrent aux fusées purulentes ces trainées de tissu lamelleux et adipeux , qui communiquent en plusieurs points avec les couches précédentes. Le pus descend parfois sous le bord du grand pectoral ou du rhomboïde, dans un petit intervalle triangulaire, où les espaces inter-costaux ne sont pour ainsi dire recouverts que par les téguments. Cependant, je les ai vus aussi rester en place entre les deux pectoraux ; on les ouvre alors dans le point déclive parallèlement ou obliquement aux fibres musculaires.

L 'artère thoracique supérieure, avec sa veine satellite, rampe dans cette couche , entre le grand et le petit pectoral, auxquels elle se distribue par un grand nombre de ramifications , dont quelques-unes se prolongent jusqu’à la mamelle.

En dehors, la veine céphalique monte dans l'interstice celluleux , commun au deltoïde et au grand pectoral , et se recourbe sous la clavicule pour sejeter dans la veine axillaire, en passant par-dessus l’artère et le plexus brachial. Son embouchure a lieu quelquefois au-dessus et non au-dessous de la clavicule. Elle communique souvent avec la jugulaire externe. Lorsqu’aucuue veine n’est apparente , M. Lisfranc a proposé, dans les cas de nécessité, de découvrir la céphalique dans l’interstice précité , à l’aide d’une incision suffisante : nous ne pensons pas que personne suive ce conseil.

L 'artère acromiale , première branche de l’axillaire , s’engage en dehors dans l’interstice du grand pectoral et du deltoïde , où elle se divise en deux branches, dont l’inférieure ou descendante suit en sens inverse le trajet de la veine céphalique.

— 7° Le 2me plan musculeux, qui est incomplet, est constitué par cinq muscles. — En avant et en haut, le muscle sousclavier (costo-claviculaire) que nous reverrons dans la région claviculaire (liv. 2 * sect. 1 , cliap. 1) , s’étend, sous la gouttière de la clavicule , du cartilage de la lre côte, jus qu’au ligamentcoraco-claviculaire. Il peut abaisser la clavicule ou élever la lre côte , et joue un rôle dans les fractures de ces os. — Ju milieu, le petit pectoral (costo-coracoïdien) , de forme triangulaire, se porte des 3me , 4me, et 5rae côtes à l’apopbyse coracoïde , en laissant entre lui et le précédent un espace triangulaire bien connu en médecine opératoire. — En bas, on trouve les fibres d’insertion du droit abdominal; les digitations du grand oblique qui s’élèvent jusqu’à la 5me côte; et en dehors, celles du grand dentelé que traversent les branches brachiales des nerfs inter-costaux , qui descendent jusqu’à la 8me côte ; enfin , en bas , le petit dentelé inférieur. — Le sous-clavier , le petit pectoral et le grand dentelé , sont inspirateurs; le droit abdominal , le grand oblique et le petit dentelé inférieur agissent dans l’expiration. Tous peuvent concourir aux déplacements des côtes dans les fractures.

L’artère thoracique inférieure ou mammaire externe descend presque verticalement entre le grand dentelé et le petit pectoral , longe ensuite le grand pectoral en bas , et se recourbe sous lui pour se ramifier dans ses fibres et dans la mamelle.

— 8° Une couche de tissu adipeux revêt la cage thoracique, en augmentant d’épaisseur à mesure qu’on s’approche de l’aisselle ; elle entoure les vaisseaux et nerfs axillaires.

L’artère axillaire, qui continue la sous-clavière au moment où celle-ci dépasse la lre côte (1) , s’étend de la base

(1) Les anatomistes et les chirurgiens ne sont pas d’accord sur les limites de l’axillaire et de la sous-clavière ; depuis le scalènc jusqu’à la cia-

des scalènes au tendon du grand dorsal. Cachée profondément sous la clavicule et les pectoraux , elle a une direction oblique vers l’aisselle , eu dehors de sa veine satellite , en dedans du plexus brachial , qui est un peu postérieur , mais dont les troncs lui forment bientôt en descendant un grillage complet. Elle repose sur la lre côte où elle peut être comprimée. Au-dessus du petit pectoral , elle fournit trois branches que nous connaissons (acromiale , thoraciques supérieure et inférieure). Elles sortent quelquefois d’un tronc commun.

La veine axillaire accompagne son artère dont elle côtoie le bord interne , en même temps qu’elle la recouvre un peu en avant. Outre les veines acromiales et thoraciques supérieure et inférieure, elle reçoit la céphalique ; sa direction est oblique de bas en haut , depuis le tendon du grand pectoral jusqu’à l’insertion costale du scalène.

L e plexus brachial , sorti des scalènes, se dirige en bas vers l’aisselle , en arrière de l’artère , jusqu’à ce que ses branches l’environnent, comme je l’ai dit.

Les vaisseaux et nerfs axillaires correspondent au creux sous-claviculaire. Rappelons-ici que le grand pectoral présente entre ses faisceaux claviculaire et sternal , un interstice cellulaire , facile à sentir sous la peau, surtout dans l’abduction du bras , et qui , de l’articulation sterno-claviculaire , se dirige obliquement en bas jusqu’à l’insertion du muscle à l’hu-

vicule, le tronc artériel ne fournit régulièrement aucune branche qui puisse faire prononcer en faveur de l’une ou de l’autre ; la cervicale transverse, naît souvent au-delà du scalène. 11 serait donc plus convenable de rapporter à la sous-clavière toute la portion d’artère comprise entre son ori. gine et le point où elle passe dans l’aisselle , c’est-à-dire où elle s’engage entre la l>'e côte et le muscle sous-clavier. Au point de vue chirurgical et opératoire, nous lui distinguerons trois parties : 1° Depuis son origine jusqu’aux scalènes; 2° derrière les scalènes ; 3° des scalènes jusqu’à son passage dans l’espace costo- claviculaire. La 2me et la 3me portion ont la même dimension des deux côtés. La 1™ est moindre à droite qu’à gauche , à cause du tronc brachio-céphalique.

mérus. MM. Marjolin et Lisfranc ont proposé de pénétrer par cet interstice pour lier l’axillaire au-dessous de la clavicule; manœuvre facile sur le cadavre , et qui doit l’être également sur les sujets maigres. Mais il n’en est plus ainsi sur les personnes grasses ou les sujets musculeux; on peut en outre objecter : — 1° Que l’artère est attaquée à une grande profondeur; — 2° Dans un point trop élevé ; — 3° Que les contractions musculaires en rendent la recherche et l’isolement très-difficiles; — 4° Et qu’en resserrant l’orifice, elles ferment toute voie d’écoulement à la suppuration , qui tendra , comme il a été dit , à fuser vers l’aisselle , etc. En présence de ces inconvénients, que peut être le mince avantage d’épargner quelques fibres musculaires, qui, d’ailleurs, se réuniraient en même temps et aussi bien que l’incision de la peau?

On a tenté de s’ouvrir une voie opératoire dans un autre interstice , celui qui sépare le grand pectoral du deltoïde. Desault avait songé à y pénétrer pour aller lier l’artère derrière le petit pectoral , après avoir toutefois coupé celuici près de l’apophyse coracoïde. Malgré les modifications de Pelletan et de Delpech , ce procédé n’a pas une valeur pratique , parce qu’il risque de léser la veine céphalique , et qu’il nécessite la section du petit pectoral; parce que l’artère est très-profonde et très-difficile à isoler, entourée qu’elle est des troncs du plexus brachial et de sa veine satellite; parce qu’enfm la ligature est placée immédiatement au-dessous de la naissance de l’acromiale et des thoraciques.

Il vaut mieux faire une incision parallèle à la clavicule , à 6 lignes (I3mra) de son bord inférieur, dans une étendue d’environ 3 pouces (81mm), en s’arrêtant près de l’espace deltoïdien , pour épargner la veine céphalique qui y rampe. L’anatomie normale n’indique aucun vaisseau notable dans toute l’épaisseur du grand pectoral. Cependant, M. Malgaigne dit avoir vu Dupuytren obligé de lier 12 à 13 artères avant d’arriver à l’axillaire ; c’était pour un cas d’aué-

vrysme déjà ancien, elles collatérales les plus ténues avaient dû se développer plus ou moins. Il est prudent de les lier à mesure qu’on les ouvre , pour que le sang , en masquant les parties , ne complique pas la manœuvre. Après l’incision de l’aponévrose, on découvre le triangle sous-claviculaire, limité en haut , par le muscle sous-clavier ; en bas, par le petit pectoral ; et en dedans, par le grand pectoral. On cherche l’artère sous la clavicule , à 4 lignes environ (9mm) de son tiers interne ; on trouve en dehors et en arrière le plexus brachial, et en dedans la veine axillaire qui, se gonflant à chaque expiration , la recouvre en partie , et veut être ramenée plus en dedans pour laisser Tarière en dehors. Il faut se rappeler que les artères thoracique et acromiale naissent généralement au-dessus du petit pectoral. La ligature doit être placée au-dessus d’elles ; quand on la porte près du muscle sous-clavier, leur origine, se trouvant inférieure , ne pourra plus nuire à la formation du caillot. Pour éviter la veine céphalique , on se rappellera que , glissant sous la clavicule , elle s’engage sous le grand pectoral , vers le haut de l’intervalle deltoïdien , pour aller se jeter dans la veine axillaire, par-dessus l’artère et le plexus brachial.

Espaces inter-costaux. La poitrine , dépouillée des parties que nous venons de décrire , présente une grande uniformité de structure. Les espaces inter-costaux n’ont pas des dimensions égales ni fixes ; leur hauteur augmente dans l’inspiration, et diminue dans l’expiration ; ils s’agrandissent et bombent dans Tempyème , et se rétrécissent après la résorption d’un hydro-thorax, etc. On y trouve trois ordres de muscles : sur, sous et inter-costaux; les petits muscles sur-costaux ont été décrits dans la région spinale ( sect. 1. ).

Couches anatomiques. — 1° Une aponévrose mince , d’apparence nacrée, tapisse toute l’étendue des intervalles des côtes.

— 2° Les muscles inter-costaux externes s’étendent du

rachis aux cartilages des côtes , où ils sont remplacés jusqu’au sternum par une aponévrose très-forte . dont les fibres se dirigent dans le même sens que le muscle , c’est-à-dire obliquement de haut en bas et d’arrière en avant.

— 3° Une couche mince d’un tissu cellulaire lamelleux, confondu en avant avec l’aponévrose externe , sépare les deux muscles inter-costaux. C’est là que rampent les vaisseaux et nerfs inter-costaux.

Les artères inter-costales, au nombre de neuf à onze, dont la lre naît de la sous-clavière et les autres de l’aorte thoracique, ont toutes une marche analogue. Après avoir fourni , vers l’articulation costo-vertébrale, un rameau dorsal qui glisse entre les apophyses transverses pour se distribuer aux muscles des gouttières, l’artère serpente au milieu de l’espace inter-costal , jusqu’à l’angle des côtes où elle se divise en deux branches : l’inférieure, plus petite, côtoie le bord supérieur de la côte sous-jacente ; la supérieure, plus forte , conserve en chirurgie le nom d 'artère inter-costale, et glisse entre les deux plans de muscles, dans la gouttière de la côte superposée , qu’elle abandonne vers son tiers antérieur, pour suivre de nouveau le milieu de l’espace inter-costal. - — Eu avant, les branches externes ou inter-costalcs de l’artère mammaire interne, marchent en sens opposé à la rencontre des précédentes, avec lesquelles elles forment des anastomoses.

Les veines inter-costales suivent le même trajet ; la supérieure se jette dans la sous-clavière , et les inférieures dans l’azygôs à droite , et la demi-azygos à gauche.

Les nerfs inter-costaux accompagnent les vaisseaux; les sept premiers percent les muscles pour se rendre vers les plèvres, et le diaphragme , ainsi qu’aux muscles pectoraux , à la mamelle et aux téguments. La distribution simultanée aux plans profond et superficiel , des vaisseaux et des nerfs venant des troncs communs, explique les douleurs superficiellement ressenties dans la pleurésie, et l’efficacité, dans

ces cas , des sangsues, des exutoires , des émollients appliqués sur les parties latérales du thorax, enfin la sympathie singulière qui lie la peau de cette région avec le diaphragme, et le profit qu’on en retire chez les asphyxiés pour rétablir la respiration (Blandin).

Quelques ganglions lymphatiques se trouvent semés irrégulièrement dans cette couche , sur le trajet des vaisseaux et des nerfs , et s’engorgent dans les affections cancéreuses des parois thoraciques.

Nous reviendrons, plus loin , sur les corollaires pathologiques et opératoires à déduire de ces diverses dispositions anatomiques.

— 4° Les muscles inter-costaux internes s’étendent du sternum jusqu’à l’angle des côtes où ils se continuent , comme les externes, avec une lame fibreuse. Leur direction est oblique de haut en bas et d’avant en arrière , en sens inverse des précédents ; disposition , qui , jointe à ce que leur structure se compose à la fois de fibres charnues et de fibres aponévrotiques , ajoute beaucoup à la résistance des espaces inter-costaux.

— Ô° Une aponévrose interne , mince et blanchâtre , revêt la face intérieure du plan charnu précédent , et se réunit vers l’angle des côtes avec le tissu cellulaire de la 3me couche.

— 6° Les muscles sous-costaux sont de petits faisceaux charnus épars en divers points , qui descendent de leur insertion à la lve ou à la 2me côte au-dessous. — Le triangulaire du sternum (sterno-costal) s’étend obliquement du sternum et de l’appendice xiphoïde aux cartilages des quatre ou cinq dernières vraies côtes , qu’il attire en bas.

L’artère mammaire interne, née de la sous-clavière , passe devant le scalène , en dehors du nerf phrénique , donne des rameaux au thymus , au muscle sterno-thyroïdien , s’enfonce dans la poitrine derrière les cartilages sterno-costaux, fournit la mcdiastine antérieure et la diaphragmatique supé-

rieure , et se divise au niveau de l’appendice xiphoïde en deux branches qui appartiennent aux parois abdominales , et dont l’interne s’anastomose avec l’épigastrique. Dans son trajet, la mammaire donne : — 1° des branches internes qui traversent les muscles inter-costaux près du slernum, et se distribuent aux pectoraux, etc. ; — 2° Des branches externes , qui , en nombre égal aux précédentes , et aux espaces inter-costaux auxquels elles correspondent , glissent sous le bord de chaque cartilage pour s’anastomoser avec les inter-costales.

— 7° La dernière couche lamelleuse constitue le tissu cellulaire sous-pleural ; c’est le siège des congestions vasculaires dans la pleurésie.

— 8° On trouve , en avant , le médiastin antérieur; à gauche, le péricarde , et partout ailleurs les plèvres.

Les plaies pénétrantes du thorax s’accompagnent parfois de la lésion de l’artère inter-costale. On a dit , avec raison , que la science possédait plus de procédés pour arrêter cette hémorrhagie, que d’exemples authentiques de la gravité de cette blessure. Nous savons que chacune de ces artères serpente obliquement de bas en haut , de l’articulation costovertébrale jusqu’à l’angle des côtes, où elle se divise et cache sa grosse branche sous une gouttière osseuse. L’artère est ainsi à couvert par l’épaisseur des parties en arrière , par un abri osseux latéralement , et se trouve, en avant, trop ramifiée pour que la lésion donne lieu à une hémorrhagie alarmante. La mammaire interne y serait plus exposée , surtout en haut; car en bas, elle est à couvert sous les cartilages qui sont presque contigus , ce qui la rend moins accessible. Le plus simple et le meilleur de tous les moyens hémostatiques , c’est le tamponnement avec un petit sac ou une vessie qu’on introduit dans la plaie, où on la remplit de charpie , et que l’on retire ensuite en dehors pour comprimer l’artère; seulement, il a l’inconvénient de laisser quelque temps un corps étranger dans la cavité pleurale.

La ligature vaudrait mieux , si la nature de l’accident en imposait la nécessité , ou en rendait l’exécution facile. — Dans les plaies pénétrantes , l’exploration avec le doigt peut éclairer beaucoup sur la cause de l’hémorrhagie; si elle s’arrête par la compression du rebord costal , le doigt indique à la fois la source précise du sang , et le point où il faut porter la ligature ou le tampon.

Dans l’opération de l’empyème , où faut-il ponctionner?

— 1° On évitera les vaisseaux , en divisant le milieu de l’espace inter-costal , depuis l’angle des côtés jusqu’à distance à peu près égale du sternum et des vertèbres. — 2° On évitera le diaphragme, en ne dépassant pas la 10me côte , et reportant l’incision ou la ponction , d’autant plus en arriére qu’on descend davantage dans les espaces inter-costaux. (Le diaphragme s’insère par six digitations aux cartilages des 6me et 7m0 côtes, et au cartilage et au corps des 4 dernières.) La règle, en France , est de choisir, en comptant de bas en haut, le 3me espace à gauche , et le 4me à droite, à cause du foie. M. Malgaigne prétend que ce précepte n’est nullement raisonné , sur ce que les attaches du diaphragme se font aussi bas à droite , qu’à gauche ; et qu’une collection de liquide le déprime aussi bien d’un côté que de l’autre. L’expérience cadavérique et l’observation clinique sont contraires à cette assertion ; la règle nous semble bonne à maintenir.

— 3° Reste à choisir un point suffisamment déclive. Dans la station assise, les deux espaces précités peuvent convenir; dans le décubitus dorsal , les six derniers sont presque sur le même plan ; même les moyens bombent davantage, selon la remarque de Laënnec , qui, pour cela préférait le 6rae. M. Malgaigne en conclut, que le lieu d’élection doit varier suivant la position qu’affecte le malade. Pour moi , j’en concluerai qu’il doit varier plutôt suivant la position de l’épanchement; il serait peu méthodique de résoudre ainsi le problème d’une manière générale , quand il s’agit de cas particuliers et divers. C’est à la percussion et à l’ausculta-

lion , qu’il appartient d’en préciser rigoureusement le siège ; et la médecine opératoire viendra ensuite utiliser les notions d’anatomie chirurgicale que nous venons de développer.

Le squelette de la poitrine représente une cage osseuse, dont la forme est celle d’un cône tronqué, àbase inférieure. Nous savons que ses diamètres diffèrent de ceux de l’état frais; tandis que danscedernier cas, nousavonsvu la circonférence supérieure excéder l’inférieure de 4 à 5 centimètres , le squelette thoracique du même sujet nous a présenté ensuite une grande différence dans le sens contraire, c’est-à-dire au profit de la circonférence inférieure. La mensuration qui nous avait donné à l’état charnu 75 centimètres en haut, et 71 seulement en bas, en marquait à l’état osseux environ 55 en haut, et près de 66 en bas. Quant aux diamètres , le transverse et l’antéro-postérieur augmentent dans l’inspiration ; il ne peut en être ainsi pour le vertical , sur le squelette , l’ampliation thoracique dans ce sens dépendant surtout de l’abaissement du diaphragme.

Le squelette thoracique est constitué : en avant, par le sternum et l’appendice xiphoïde; latéralement, par les cartilages costaux et les côtes ; en arrière, par les vertèbres dorsales, dont le corps partage, par sa proéminence , la cavité en deux gouttières où se loge une partie des poumons.

Le sternum est primitivement formé de plusieurs pièces , qui se soudent dans l’âge adulte ; diverses saillies transversales sont les vestiges de cette union. M. Blandin indique l’âge où ces diverses soudures ont lieu successivement. M. Maisonneuve avance que l’articulation des deux premières pièces subsiste à l’état de diarthrose ( et non d’amphiarthrose), avec des cartilages d’encroûtement, et une certaine mobilité jusqu’à un âge très-avancé. 11 y a vu

deux cas de luxations, etM. Pache un 3me (Gaz. Méd., 1842, p. 221-494.). — L’os reste fréquemment troué en bas; une anomalie plus avancée consiste dans sa bifidité , ou dans l’écartement de ses pièces élémentaires , qui laissent ainsi la poitrine ouverte. Le cœur peut faire hernie au travers; j’ai vu , en Italie , un cas curieux d 'ectopie antérieure de cet organe : M. Cruveilhier en a récemment rencontré un exemple qui lui a permis , ainsi qu’à M. Monod , d’étudier les mouvements et les bruits du cœur (Gaz. Méd., 1841 , n° 32).

Le sternum est un os allongé , aplati et comme suspendu entre les çartilages costaux. Sa longueur , minime chez le fœtus , toujours faible chez la femme , varie chez l’adulte entre 13 et 18 centimètres. Sa surface est plane d’ordinaire; mais ses formes varient beaucoup; elle est souvent déprimée quand cet os sert de point d’appui , comme chez les cordonniers et les mariniers , qui apprennent leur métier de bonne heure ; il n’est pas rare que cette déformation gêne le jeu des poumons et du cœur; parfois, il y a une voussure; l’os se courbe et se bombe, ce que j’ai plusieurs fois constaté sur des sujets atteints d’emphysème pulmonaire , de maladies du cœur, ou de déviation de la colonne vertébrale , etc. — On l’a vu aussi revêtir la forme anguleuse du sternum des oiseaux.

Le sternum a des mouvements de totalité; par son obliquité et sa mobilité , il peut fuir devant les chocs extérieurs; ses fractures sont assez rares; elles tiennent à des causes directes ou indirectes. Dans le premier cas , on a dit que les fragments étaient enfoncés; cela n’avait pas lieu dans les observations que j’ai recueillies à l’Hôtel Dieu de Lyon. J’ai constaté une fracture indirecte sur un maçon qui , d’un lieu élevé , avait fait une chute sur le dos : la colonne vertébrale avait plié , le sternum, violemment tiraillé par les muscles de l’abdomen et du cou , notamment le sterno-mastoïdien et le grand droit abdominal, s’était trouvé dans la condition

d’une corde fortement tendue par deux puissances, agissant en sens opposé , et il avait fini par se rompre. Le déplacement était minime, il augmentait dans l’inspiration. Cette fracture m’a paru très-grave ; j’ai vu mourir la plupart des malades; je l’attribue à la commotion nerveuse, aux épanchements sanguins dans le médiastin et les plèvres, aux accidents concomitants qui la compliquent, etc. On peut voir dans les musées anatomiques que la consolidation s’opère par un cal osseux.

Le sternum est fréquemment le siège d’exostoses vénériennes. Ou le trépane pour vider des abcès du médiastin, extraire des séquestres de nécrose , ou des débris de carie , etc. Il ne faut pas trop s’écarter latéralement , pour éviter la lésion de la mammaire interne. La trépanation est toujours une opération grave; Skieldrup et Laënnec l’ont proposée , préalablement , dans la ponction du péricarde. Je doute que les chirurgiens prudents acquiescent à cette approbation de M. Blandin : « L’incertitude des signes de l’ hydro-péricarde explique assez, dit-il , la bonté de cette méthode qui permet d’explorer l’enveloppe du coeur , et de s’assurer, avant de l’ouvrir, si elle contient un peu de liquide. » ( Anal . Topogr ., 1834.) Qui oserait trépaner le sternum pour s’assurer de la réalité d’un diagnostic trop souvent obscur ?

L ’ appendice xiphoide , analogue du coccyx , n’appartient pas plus au thorax , que le coccyx au bassin ; n’étant pas continu, mais seulement articulé avec le sternum, il peut offrir une véritable luxation. Peut-on admettre en général qu'il ne soit pas besoin de la réduire? il est permis d’en douter. L’appendice ensiforme est quelquefois bifurqué. M. Blandin prétend : « que sa flexion postérieure ne peut guère gêner l’estomac , comme on l’a cru , et que presque toujours celte disposition n’a été considérée , comme cause de gastralgie , que par des médecins peu instruits , et ainsi incapables de préciser la véritable cause d’une maladie. »

( Anal . Topogr. 1826, p. 283. ) Peut-être sera-t-on dilïicilement de son avis, surtout lorsque lui-même ajoute plus loin, que « M. Billard de Brest a pratiqué la gastrotomie pour relever l’appendice xiphoïde fracturé et déprimé du côtédel’estomac’dont il gênait les fonctions.» (ibid., p.284.)

Les cartilages costaux vont, en augmentant d’étendue, de la 2rae à la 10me côte. 11 est démontré que leur élasticité ne les préserve pas de toute fracture. Toutefois, dans le jeune âge, leur peu de résistance fait qu’ils cèdent et fuient devant les chocs extérieurs; aussi, chez les enfants, cette lésion est-elle bien difficile , sinon impossible ; chez les vieillards, au contraire, les cartilages s’ossifient; Dupuytren a montré que celte ossification a lieu , avec une déviation marquée des côtes, comme dans un mouvement d’inspiration , de manière à maintenir , dans un but providentiel, le thorax dans son plus grand degré d’expansion. Une fois ossifiés, les cartilages rentrent dans le cas des côtes. Chez l’adulte, M. Magendie a démontré la possibilité de ces fractures; elles sont nettes et transversales; les déplacements paraissent varier , suivant l’élasticité des cartilages, le degré et la direction de pression qu’exercent sur les côtes le décubitus dorsal ou latéral , et la station droite ou assise , etc. M. Magendie a le premier fait voir que la consolidation a lieu par un cal osseux.

J’ai fait sur ces fractures une expérience qui ne concorde pas avec celle de M. Malgaigne. Sur un sujet d’environ 30 ans , j’ai sectionné à gauche les cartilages des 3me, 4me , Ôme et 6mc vraies côtes, à une distance variée du sternum. — 1° Dans le décubitus dorsal , le déplacement des fragments externes eut lieu en arrière , sauf pour la 3me. — 2° Ce déplacement en arrière devint général et plus prononcé, quand je couchai le cadavre sur le côté gauche. — 3° Il restait à peu près de même pendant le décubitus latéral droit. — 4° Dans la station assise , il persistait encore dans le même sens. — 5° La réduction s’opéra complète , quand je suspendis ver-

ticalement le tronc par le bras gauche. Je répétai plusieurs fois ces expériences; les résultats furent toujours identiques.

Les cartilages peuvent se luxer : 1° soit entr’eux, comme je l’ai vu s’effectuer à la longue dans certains cas de rhumatisme , comme Boyer et Martin l’ont constaté par causé traumatique (les 6me, 7roeet 8me cartilages s’articulent entre eux par leur bord correspondant , à l’aide d’une arthrodie) ; 2° soit avec le sternum auquel ils s’unissent par arthrodie , à l’exception du premier qui lui est intimèment uni. — Chez les enfants rachitiques , il existe sur les articulations costosternales des nodosités saillantes , dont la série forme deux lignes divergentes; on leur a donné le nom de chapelet rachitique. Le thorax présente alors un rétrécissement marqué depuis la 2me ou 3me côte jusqu’à la 7me, où les côtes se relèvent comme pour coiffer le haut de l’abdomen.

On compte 12 côtes. J’ai vu à Pavie un squelette qui en avait 13. Le musée de Strasbourg en possède un qui n’en a que 1 1 . On distingue 7 vraies côtes ou sternales , et 5 fausses côtes ouasternales. On a prétendu que les deux dernières, à cause de leur isolement et de l’absence d’articulation soit avec les apophyses transverses , soit avec les cartilages costaux , se trouvaient, en raison de leur mobilité , tout-à-fait à l’abri des fractures , de même que la première que cache et protège la clavicule. Pour moi , je crois les fractures des côtes flottantes plus communes qu’on ne l’imagine ; j’en ai constaté plusieurs exemples, j’en ai vu aussi, mais moins souvent, sur la lre côte; et je puis affirmer, que la grande difficulté de l’exploration et du diagnostic est pour beaucoup dans la prétendue impossibilité ou la rareté de ces lésions. — Toutefois, les 9 côtes moyennes, comme plus saillantes et plus accessibles , sont de beaucoup le plus fréquemment atteintes. La fracture peut dépendre soit d’une cause directe qui tend à enfoncer ou à redresser la côte , soit d’une cause indirecte , comme une pression sur le ster-

num , capable de briser la côte au niveau de sa grande courbure qu’elle exagère. De là, dans le premier cas, les fractures en dedans avec saillie interne des fragments , et dans le deuxième , les fractures en dehors avec déplacement extérieur. Ces déplacements persistent-ils? On l’a cru longtemps; c’est aujourd’hui une question en litige. A moins de fractures multiples, ou avec déchirures des inter-costaux, Vaccà-Berlingliieri nie la possibilité des déplacements , soit en dedans, soit en dehors, parce que, dit-il , il n’existe pas de muscles capables de porter les fragments dans ces deux sens ; que tous se bornent à élever ou à abaisser les côtes. Boyer est allé aussi jusqu’à dire que : « Il ne peut y avoir de déplacement permanent entre les fragments de la fracture. » Cette assertion est contraire à l’observation clinique. Le musée Dupuytren renferme deux cas de fractures de côtes consolidées : dans le premier , la fracture est double , et porte sur plusieurs côtes; le fragment antérieur est déprimé en dedans ; en avant, le moyen bascule en dehors; en arrière, il bascule en dedans. Dans le deuxième , la fracture est simple , et porte aussi sur plusieurs côtes; elle est oblique ; le fragment antérieur fait saillie en dessus dans la lre et la 3me côtes fracturées; il est abaissé dans la 2me.

Vaccà-Berlinghieri insiste , pour expliquer les déplacements , sur le traitement lui-même et le mode d’appareil qui lui paraît très-propre à les produire. Malgré les expériences de Richerand , celles plus récentes de M. Malgaigne, c’est un point qui demande encore à être étudié. J’ai constaté plusieurs fractures de côtes sans déplacement sensible, d’autres avec une saillie en dedans ou en dehors , sans que l’étiologie pût en être rigoureusement établie , même en tenant compte du mode de production , du siège de la lésion, de l’influence des pectoraux , du grand oblique , du triangulaire , etc. Un simple bandage de corps, très-large et bien appliqué , soulage instantanément les malades , et m’a en

258 ANATOMIE MÉmcO-CHIKURÜlOALE.

général suffi pour la cure dans les fractures en dehors qui sont les plus communes. On immobilise la cage thoracique, et après quelques semaines, la liberté des mouvements reparaît entière.

On a nié le mouvement de la lre côte. Voici une expérience qui permettra facilement d’en constater l’existence. On sait qu’en portant l’épaule fortement en arrière et en bas on comprime l’artère sous-clavière, au point que la circulation s’arrête dans le membre thoracique. Si après l’avoir comprimée ainsi entre la lre côte et la clavicule, on relève ce dernier os d’une quantité égale au diamètre de l’artère , c’est-à-dire d’environ 4 lignes ( 9 mm ) , la circulation interrompue devra se rétablir dans les bras; c’est en effet ce quia lieu. Or, si la lro côte s’élève ou s’abaisse durant les mouvements respiratoires, le même phénomène devra alternativement se reproduire et disparaître; ceci posé, faites une inspiration profonde dans la position indiquée; vous remarquerez une cessation complète du pouls brachial; l’artère sous-clavière a donc subi une compression; et par conséquent la lre côte jouit d’un mouvement d’élévation réel à chaque grande inspiration. On pourra tirer parti de ces faits en médecine opératoire.

La possibilité des luxations des côtes sur les vertèbres que Buttet avait cherché à démontrer dans les Mémoires de V Académie de chirurgie , a été niée par l’éditeur de ce recueil en 1 819 (Mém. 1819, in-8°, IV — 93); M. Blandin n’y croit pas non plus, et professe qu’il s’agit toujours de fractures prises pour des luxations {Anal. Top., 1834). On est forcé cependant d’en admettre la réalité ; M. Hankel a publié l’observation d’une luxation de la llmc côte gauche, soupçonnée pendant la vie et constatée à l’autopsie (Gaz. Méd., 1834, n° 12). Depuis lors, MM. Kennedy, Dune et Finucane en ont cité trois autres cas relatifs aux 10me, llm,; et 12mB côtes (Dublin , Med. press., 1811).

2 Ôfl

§ III. Paroi inférieure du thorax, ou région

DIAPHRAGMATIQUE.

La paroi inférieure de la poitrine est musculeuse; elle est constituée par le diaphragme , muscle impair qui forme à lui seul une région étendue et importante , profondément cachée sous la cage pectorale; étendu entre la poitrine et l’abdomen, il représente une cloison en voûte mobile, enchâssée dans l’aire de la base du thorax , suivant un plan oblique d’avant en arrière et de haut en bas.

Le centre est occupé par une large et forte aponévrose , échancrée en arrière, et divisée en trois lobes; c’est le centre phrénique , d’où partent en divergeant les fibres charnues , plus courtes en avant que sur les côtés. Le diaphragme se développe par deux moitiés latérales qui se réunissent sur la ligne médiane; c’est à gauche que les anomalies et agénésies se rencontrent le plus communément , et font communiquer les cavités pleurales et abdominales.

Sa face supérieure ou thoracique est convexe ;. elle est en rapport avec le médiastin au milieu , le cœur à gauche et les poumons de chaque côté; M. Blandin estime qu’elle peut s’élever jusqu’à la 8me vertèbre dorsale, c'est à peu près le niveau du mamelon. Mais celte hauteur variant suivant l’inspiration ou l’expiration, il importe, pour le diagnostic dans une plaie de poitrine , de connaître le moment précis de la blessure. La convexité est plus élevée à droite , ce qu’on attribue à la présence du foie; M. Malgaigue l’affecte au retrait plus grand et plus influent du poumon droit, qui lui correspond plus largement, se fondant aussi sur ce que l’atrophie pulmonaire produit ce phénomène.

La face inférieure ou abdominale est concave; elle regarde en bas et en avant; les contractions brusques du muscle poussent les viscères vers l’aine droite (voy. Abdomen ) , où les hernies sont très-fréquentes; elle est séreuse comme la

précédente , et correspond au foie à droite , à l’estomac au centre, à la rate à gauche. Dans l’hypertrophie splénique , chez les anciens fébricitants de la Bresse (Ain), j’ai constaté que la concavité augmente beaucoup à gauche, ce qui montre que la théorie de M. Malgaigne a quelque chose d’exclusif et d’exagéré.

Le diaphragme, en remontant beaucoup, touche à la plèvre costale ; alors une plaie serait pénétrante dans la cavité pleurale, sans léser le poumon qui se trouve refoulé plus haut, comme cela a lieu dans une forte expiration. On conçoit que les solutions de continuité de ce genre , comme les coups de sabre , les coups de fleuret , etc. , puissent pénétrer à la fois dans la poitrine et l’abdomen ensemble. M. Velpeau pense , d’après M. J. Cloquet , que les plèvres costales et diaphragmatiques peuvent arriver à se toucher jusqu’à la 6me vraie côte , au point que l’organe pulmonaire ne serait pas lésé par un instrument enfoncé dans le 5rae espace inter-costal inférieur. (M. J. Cloquetparle même de la 4rae et de la S""5 côtes; mais évidemment ce niveau est trop élevé.)

La circonférence diaphragmatique est irrégulière et fort étendue; en avant , les fibres charnues se fixent à l’appendice xiphoïde , et laissent , entre ce cartilage et celui de la 7me côte, un petit espace triangulaire par où le tissu cellulaire du médiastin communique avec celui de l’abdomen. C’est par cette voie que Laënnec propose d’arriver au péricarde , par une incision verticale qui divise la peau , les couches sous-cutanécs, quelques fibres du grand droit, jusqu’à l’intervalle précité qui mène directement au péricarde par le point le plus déclive , en évitant le péritoine , le diaphragme, la plèvre, et le tronc de la mammaire interne qui est plus en dehors. — Sur les côtés, les fibres charnues , suivant le plan oblique et la base du thorax, vont se fixer aux cartilages des six dernières côtes , et même au corps des quatre dernières par des digitations qui s’cntre-croisent avec

celles du transverse abdominal. — En arrière, elles se réunissent en deux faisceaux , nommés piliers du diaphragme , dont le droit , plus long , s’attache aux quatre premières vertèbres lombaires , et le gauche aux trois premières seulement.

Le centre phrénique est percé à droite d’une ouverture quadrilatère , où passe la veine cave , et de quelques trous pour les veines diaphragmatiques et sus-hépatiques; la nature fibreuse de ces orifices met ces vaisseaux à l’abri de toute compression dans les mouvements du diaphragme. — L’hiatus aortique est médian , et donne passage à l’aorte, au canal thoracique , et à la veine azygos. — Les piliers du diaphragme forment l'ouverture œsophagienne , pour l’œsophage et les nerfs pneumo-gastriques. Sa structure musculaire permet de l’assimiler à un sphincter inférieur, propre à arrêter les corps étrangers près de tomber dans l’estomac , comme le sphincter supérieur les arrête au bas du pharynx. Sur un sujet mort, après avoir mangé avec avidité , Sénac trouva l’œsophage rempli jusqu’à l’entrée de l’estomac , qui était vide comme les intestins. On conçoit qu’un spasme des piliers puisse étreindre l’œsophage. J’ai souvent observé que dans certaines dysphagies brusques et temporaires, on facilite beaucoup la déglutition stomacale par des inspirations profondes et répétées , qui rompent la contracture momentanée du muscle.

Les déchirures du diaphragme s’observent plus particulièrement à gauche ; il semble que le foie le protège à droite. M. Malgaigne prétend que si elles ont lieu dans un effort , elles porteront sur le centre aponévrotique ; ce sera sur les fibres charnues , si le muscle est dans le relâchement. Cette assertion est-elle rigoureusement vraie ? On peut alléguer en sa faveur le tendon d’Achille ; toutefois, j’ai observé plusieurs cas de rupture musculaire dans un effort; j’en ai constaté pour le crural antérieur sur deux médecins qui , après un faux pas , s’étaient violemment contractés pour prévenir

mie cliule ; je l’ai vu aussi pour lesplénius, etc. Les ruptures du diaphragme sont graves, mais ne sont pas toujours mor telles. J’en ai recueilli quelques exemples à Bologne , tant sur les animaux (pie sur l’homme. Je citerai les suivants : une déchirure traumatique de ce genre arriva à un cheval , dont on conserve la pièce au musée anatomique; il parvint à se remettre, fut attelé de nouveau au carrosse du marquis de Sampieri , et vécut encore trois ans. La hernie des viscères abdominaux dans la cavité thoracique est considérable; on voit un anneau calleux formé à l’entour de l’ouverture de passage. — Un homme, après une chute , fut pris du côté de la poitrine de symptômes qui ressemblaient à l’asthme ; il vécut encore trois ans dans cet étal; on croyait qu’il y avait quelque altération du côté du cœur; il respirait mal et avec peine , et ne cessa pas d’être asthmatique; jamais il ne vomit. Il y avait une rupture du diaphragme, et l’estomac était passé dans la poitrine (Voyage en Italie , Gaz. Méd. , 1837, n°42). — Les hernies diaphragmatiques peuvent s’affecter d’étranglement. M. Blandin rapporte avoir vu à la Charité, en 1820, une hernie stomacale de ce genre étranglée (Jnat. Topog .); malheureusement il n’ajoute aucun détail.

Le diaphragme entre en jeu dans l’effort , les sanglots , le rire , le hoquet , etc. On a donné le rire sardonique comme un symptôme de saphlogose; ce phénomène manque souvent dans ses plaies, et cette assertion aurait besoin de preuves. Quoiqu’il en soit, dans toutes les maladies inflammatoires de cette région, l’anatomie montre que le lieu d’élection, pour les sangsues, les exutoires et les topiques, correspond à la base de la poitrine où les vaisseaux et nerfs inter-costaux se divisent, pour se distribuer à la fois aux téguments et à la circonférence de ce muscle. Dans ses affections nerveuses , on tirera parti de cette notion. J’ai vu plusieurs cas de hoquet spasmodique à lelatchronique; peut-être une médication locale pourrait-elle alors réussir. C’est un

essai rationnel à tenter. Les auteurs ontparlé de diaphragmes osseux ou cartilagineux ; j’objecterai , avec M. Blandin, qu’on a probablement pris pour tels de simples incrustations des plèvres ou du péritoine.

La respiration ordinaire s’exécute à la fois par le jeu des côtes et par la contraction du diaphragme : la base du thorax se dilate et s’élève; ce muscle y prend un appui pour tirer en bas le centre aponévrotique. Il se contracte et s’aplanit dans l’inspiration , et redevient concave , en se relâchant , dans l’expiration. On peut respirer parle diaphragme seul; c’est ce qu’on observe après l’application du bandage de corps dans les fractures de côtes. Le même mécanisme prédomine à l’état normal chez les enfants; il faut alors laisser l’abdomen libre pourobéir au jeu du diaphragme , sans quoi il y aurait gêne respiratoire , ou même menace de suffocation. Ce mode de respiration est volontaire dans certains efforts, comme pour soulever des fardeaux sur l’épaule; il est commandé par certains professeurs de musique vocale, dans le but d’obtenir une émission du son plus sûre et plus égale. — Il est pathologique dans la paralysie des muscles inter-costaux ; les nerfs phréniques seuls entretiennent alors le mouvement respiratoire dans le diaphragme qu’aident un peu les scalènes , le sterno-mastoïdien et le trapèze , etc.

Si le diaphragme peut suffire seul pour la respiration , il n’en est pas ainsi des côtes; quand ce muscle n’agit pas , comme dans la pleurésie diaphragmatique, il y a orthopnée , gêne extrême, etc. Il est en effet très-difficile de ne respirer que par le jeu des côtes seules. Celte fonction s’embarrasse beaucoup après la section des nerfs phréniques qui paralyse le diaphragme. Sénac a vu alors les côtes inférieures se déjeter fortement en dehors; les poumons, ne pouvant plus se développer eu bas , se dilatent en dehors. D’après MM. Beau et Maissiat , le caractère de la respiration chez les femmes serait de s’exercer surtout aux dépens des côtes supérieures.