IV. CAVITÉ PECTORALE

Circonscrite par son squelette mobile et la paroi diaphragmatique , la cavité pectorale variable dans sa capacité , se subdivise en plusieurs loges; l’unité extérieure du thorax ne se reproduit pas à l’intérieur. La poitrine est séparée en deux grandes cavités latérales , nommées pulmonaires * par un plan médian qui contient lui-même , dans son épaisseur, des cavités secondaires, où se logent le cœur, les vaisseaux , les nerfs, etc. Ce plan , c’est le médiastin.

1» DU MÉDIASTIN-

Le médiastin est un espace irrégulier , circonscrit latéralement par les plèvres, correspondant en arrière à la colonne vertébrale , et en avant au sternum qui le protège et mesure sa hauteur. Le diamètre antéro-postérieur du thorax indique sa profondeur ; sa direction est oblique en bas et à gauche; de ses faces latérales qui sont lisses et séreuses , la droite est concave , et la gauche, convexe, est déjetée en dehors. Elargi en haut , il se rétrécit au milieu pour s’élargir encore davantage en bas , de manière à former un X dont les branches inférieures seraient plus écartées que les supérieures.

Sa structure a été diversement présentée : au niveau du rachis , les plèvres laissent entre elles un espace étroit et triangulaire , rempli par du tissu cellulaire , où l’on trouve l’œsophage, l’aorte, le canal thoracique , la veine azygos, la trachée , la bifurcation des bronches , au milieu de ganglions lymphatiques nombreux ; c’est le médiastin postérieur des anatomistes. — Puis les plèvres se rapprochent , pour se réfléchir ensuite sur la racine des poumons , sur le péricarde , et de là , sur le sternum et les cartilages costaux , après avoir circonscrit un espace qu’on a comparé à un X

irrégulier, et où l’on rencontre le thymus, la crosse aortique et ses branches, la veine cave supérieure, le péricarde et le cœur ; c’est le médiastin antérieur. Le premier est vertical et parallèle au rachis ; le deuxième n’est pas parallèle au sternum, mais oblique en bas et à gauche ; en définitive , ils ne forment qu’un seul espace , qui se prête mal à être divisé en antérieur et en postérieur. Au point de vue médico-chirurgical , il vaut mieux, pour l’étude des rapports de ses éléments , le partager , comme M. Blandin , dont nous suivrons la méthode , en inférieur ou cardiaque , et en supérieur ou sus-cardiaque. Seulement nous commencerons par le dernier; ils forment ensemble deux triangles superposés , qui se touchent par leur sommet.

A. La région du médiastin sus-cardiaque répond à l’espace triangulaire compris entre les deux branches supérieures de l’X.

Couches anatomiques. — 1° La couche sous-sternale est cellulo-graisseuse, et lâche; elle communique en haut, avec le tissu cellulaire du cou par-dessus l’aponévrose cervicale; en bas , avec celui de la portion cardiaque; de sorte que les abcès profonds du cou peuvent fuser dans le médiastin , et ceux-ci dans l’abdomen , comme nous le verrons plus loin, et vice versâ. Latéralement cette couche communique avec le tissu cellulaire sous-pleural. C’est pour évacuer ses dépôts qu’on a proposé de trépaner le sternum ; cette opération, grave et hardie, peut rester peu efficace; car les clapiers profonds communiquent parfois avec des trajets fistuleux étendus jusqu’à des tubercules suppurés des poumons, ou à une carie du rachis.

— 2° Le thymus , atrophié chez l’adulte , reste trés-volumineux chez quelques enfants, déborde le sternum et donne lieu à l’asthme thymique , signalé par Kopp , Hirsch , Kyll, etc. En France , on a objecté qu’il serait difficile de concevoir des phénomènes spasmodiques intermittents, avec une cause mécanique constante de compression sur les voies

aériennes. Mais ne voit-on pas une lésion organique et par là même constante du cœur ou du poumon , s’accompagner d’asthme intermittent , quoiqu’elle ne change pas dans sa nature ? On ne peut aujourd’hui révoquer en doute l’existence d’un développement anormal du thymus. Kopp cl Hirsch ont noté que cet organe s’étendait depuis la glande thyroïde jusqu’au diaphragme, qu’il avait jusqu’à deux pouces de largeur (54mm) , et comprimait le cœur, les gros vaisseaux et la trachée (Gaz. Mèd., 1836). Seulement, il faut reconnaître que celte hypertrophie n’est pas la seule lésion capable d’amener les accès de suffocation et l’imminence d’asphyxie qu’on attribue à l’asthme dit thymique (Barrier). Ce dernier se développe rarement après la première année. Quand les accidents sont portés au point d’entraîner l’asphyxie ou l’inanition par dysphagie , Burns a conseillé l’extirpation de la tumeur : il fait une incision audessus du sternum , entre les sterno-hyoïdiens et la trachéeartère ; le sommet du thymus est mis à découvert ; on le détache avec l’index , puis , le saisissant avec des pinces à polypes introduites dans le médiastin , on l’arrache. Mais cette opération dangereuse n’est jamais suffisamment indiquée , pour autoriser le chirurgien à la pratiquer ; les glandes médiastines participent d’ordinaire à l’état morbide , qui a causé l’engorgement et l’induration du thymus , et l’extirpation de la tumeur , bien qu’elle puisse faire momentanément cesser la dyspnée et la dysphagie , est insuffisante pour sauver le malade, entaché du vice scrophuleux (Edwards).

— 3° Premier plan vasculaire : - — A. Les veines sousclavière et jugulaire-interne , en s’abouchant , constituent de chaque côté un tronc spécial, méconnu jusqu’ici, et qu’on peut d’après l’analogie désigner sous le nom d’mnominé ou brachio-céphalique ; il se rend à la veine cave supérieure; — B. L 'artère pulmonaire et la crosse de l'aorte qui en est recouverte , et donne naissance au tronc brachio-cé-

phalique , à la sous-clavière gauche et à la carotide , en dehors desquels descendent les nerfs vaques et phréniques ; le nerf récurrent contourne la crosse aortique. — C. Adroite, la veine azygos décrit une courbure analogue à celle de l’aorte, que contournent également les nerfs phréniques et vagues correspondants; le canal artériel est converti en ligament.

— 4° On trouve, sur la ligne médiane, un espace losangique , circonscrit par la bifurcation des bronches et les deux branches de l’artère pulmonaire, et dans lequel sont réunis de nombreux ganglions lymphatiques; l’engorgement de ces derniers peut rétrécir l’oesophage et la trachée , en gêner les fonctions, et s’accompagner de dyspnée , de dysphagie, etc. Ils peuvent comprimer les nerfs vagues et produire chez les enfants des crises de suffocation instantanées. On les a vu s’abcéder et s’ouvrir dans les voies soit respiratoires , soit digestives.

— 5° L'œsophage occupe le milieu de ce plan; il est dévié un peu à gauche, sous la bronche correspondante; Y aorte descend en dehors, la veine azygos monte à droite ; le canal thoracique leur est intermédiaire , placé derrière l’œsophage.

— 6° La dernière couche est cellulo- graisseuse; elle renferme les vaisseaux inter-costaux, et repose sur la fin des muscles longs du cou et sur le corps des vertèbres dorsales.

B. La Région du médiastin cardiaque correspond à la moitié inférieure du sternum et aux cartilages des quatre dernières vraies côtes à gauche , et repose par la base sur le diaphragme.

Couches anatomiques. — 1° La couche sous-sternale est cellulo-adipeuse , d’un tissu lâche ; elle communique avec celle du médiastin supérieur, et avec le tissu cellulaire de l’abdomen par l’interstice déjà signalé qui existe sur les côtés du cartilage ensiforme.

— 2° La face antérieure du péricarde est en partie tapissée k gauche par la plèvre , qui la sépare des côtes.

— 3° Le troisième plan est formé par le cœur, l’origine des grosses artères, et l’embouchure de la veine cave supérieure , dans les rapports spéciaux qui suivent : tout-à-fait en avant , le ventricule droit , l’artère pulmonaire , et l’auricule droite ; — plus loin , la cloison oblique des ventricules; — plus profondément , le ventricule gauche, l’aorte masquée par l’artère pulmonaire; l’appendice auriculaire gauche , l’oreillette droite et la veine cave supérieure ; — enfin l’oreillette gauche elles veines pulmonaires.

C’est d’après cet ordre qu’une plaie pénétrante léserait ces parties, dans un duel où l’instrument serait porté d’avant en arrière. — Les bruits du cœur, d’après Laënnec, s’entendent dans un espace de 2 à 3 pouces carrés ; M. Bouillaud a remarqué que chez les enfants et les sujets maigres , ils peuvent s’entendre dans presque toute l’étendue du thorax, sans maladie de l’organe. Le poids moyen du cœur est de 8 à 9 onces, 244 à 275 grammes. Sa largeur égale sa longueur ; la capacité des deux ventricules est à peu près égale; le gauche a 7 lignes (lômm) d’épaisseur, le droit 2 1/2 (5mm), etc.

— 4° La face postérieure et profonde du péricarde apparaît au-dessous.

— 5° L’œsophage descend sur la ligne médiane, au milieu de beaucoup de ganglions lymphatiques, et entre les cordons œsophagiens des nerfs pneumo-gastriques ; le canal thoracique est derrière; la veine azygos à droite , et Y aorte h gauche avec la petite veine azygos.

— 6° La dernière couche, qui repose sur le rachis , est cellulo-graisseuse , lâche; elle renferme les nerfs splanchniques, les artères et veines inter-costales, et communique avec le tissu cellulaire du cou sur les côtés de l’œsophage et des gros vaisseaux ; et avec celui de l’abdomen par Y hiatus aortique , de telle sorte que la suppuration des médiastins peut se faire jour par plusieurs ouvertures, soit au cou, soit à l’abdomen , et que les abcès du premier espace pourraient fuser dans le deuxième ou vice versa.

La graisse du médiastin augmente avec l’àge; il a moins île hauteur chez la femme que chez l’homme , et diminue encore dans lagrossesse.il devient convexe à droite au lieu d’ètre concave, dans les cas où le cœur est dévié par une tumeur ou un empyème. M. Gintrac a démontré l’importance et la fréquence de ces déviations pathologiques. La même convexité se rencontre dans les ectopies latérales et originelles du cœur , qui entraînent des désordres fort curieux , sur lesquels j’ai insisté ailleurs dans un mémoire spécial (Des anomalies Organiques , Gaz. Méd., 1837, n° 13). Les anomalies du système vasculaire , quand elles sont légères , restent isolées; mais lorsqu’elles deviennent plus profondes, elles en amènent d’analogues dans l’appareil digestif , qui conserve avec lui des connexions intimes. Le seul exemple authentique, réfractaire à cette théorie, est celui deM. Fournier Pescay , relatif à un soldat de 30 ans, tué en duel , et chez qui le cœur était à droite, le foie à gauche et le reste des viscères à leur place normale ( Dict . desSci. Méd.; cas rares). En général, la loi est constante; elle se prouve par la transposition générale des viscères thoraciques et abdominaux.

Quel est le mode de production de cette anomalie? Voici la réponse : Quand le cœur est transposé à droite , ses cavités à sang noir se trouvant à gauche , et ses cavités à sang rouge à droite, les veines pulmonaires vont aboutir à droite dans l’oreillette à sang rouge , ce qui nécessite la transposition des poumons, comme dans le cas que j’ai cité; et les veines caves ont leur embouchure à gauche; or, la veine cave inférieure , déplacée , perçant , après un court trajet , le diaphragme et se logeant immédiatement dans une échancrure du bord postérieur du foie, où elle reçoit, chez l’homme , les veines hépatiques, entraîne le déplacement de cet organe à gauche; sans cela, chez le foetus, le sang de la veine ombilicale ne pourrait être directement poussé vers le trou de Botal ; et chez l’adulte , la veine cave étant déviée, la circulation du fluide qu’il charrie , gênée par le poids et

les mouvements du cœur , déterminerait des accidents. — Or, le foie étant déplacé , l’insertion des canaux cholédoque et pancréatique à la seconde courbure du duodénum, nécessite le renversement de cet intestin , ce qui ne saurait se faire sans que l’estomac ne change aussi de disposition ; de telle sorte que l’œsophage percera à droite (à gauche le foie s’y oppose) le diaphragme pour s’insérer de ce côté du ventricule. La rate, qu’on la considère ou non comme un diverticule de l’estomac , suivra cet organe , avec lequel elle a tant de connexions vasculaires. Le reste du tube digestif subira une ectopie commandée par celle de la partie supérieure de cet appareil. — Ainsi , il y a enchaînement constant de causes et d’effets; cette étude intéresse à la fois le physiologiste , le médecin et l’opérateur. La connaissance de ces faits peut avoir une haute importance pratique; il faut être prévenu aûu de ne pas prendre pour une hépatite chronique , une hypertrophie lente de la rate , comme cela a eu lieu sur un malade dont M. Desruelles a rapporté l’histoire (Revue Med. , 1821 . t. IV); il avait subi plusieurs traitements dirigés contre une hépatite présumée , tandis qu’il était atteint d’une inflammation chronique de la rate déplacée et du péritoine ambiant.

La présence du foie à gauche pourrait facilement faire croire à un engorgement splénique. L’accumulation des fèces dans le cæcum du même côté serait susceptible de conduire à diverses méprises ; j’en dirai autant des anévrysmes d’un cœur déplacé. L’erreur serait grave dans un cas d’empyème. On entrevoit les autres conséquences qui en résultent pour la médecine opératoire. Cette circonstance peut embarrasser pour le diagnostic , comme je l’ai vu, en 1835, dans le service de M. Chôme! , touchant un cas d’hydrolhorax qui avait déjeté le cœurà droite. Les données anatomiques que je viens de fournir , aideront à la percussion et à l’auscultation à lever les doutes.

Nous avons dit que le sternum protège et recouvre le mé-

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iliastin ; la perforation de cet os est la voie la plus directe pour y pénétrer. De là , le principe de la trépanation du sternum proposée par Skielderup et Laënnec , au-dessous du cartilage delà 5me côte, dans le cas d’hydropéricarde; Sénac voulait ponctionner le 3me espace inter-costal, à un pouce du sternum (27 mm), ce qui exposait à ouvrir la cavité pleurale. M. Drivon , selon M. Velpeau , a eu l’idée de trépaner le sternum sous la clavicule droite, pour lier le tronc brachiocéphalique; opération, ajoute avec raison M. Malgaigne, que personne sans doute n’essaiera sur le vivant.

Dans les amphithéâtres de dissection , on pratique la perforation sternale pour découvrir l’aorte et injecter les cadavres , on enlève une pièce du sternum à partir de la 2me et la 3me côte; le péricarde apparaît à découvert ; on l’ouvre, on trouve l’artère pulmonaire plus superficielle , avec des parois plus minces, et dirigée obliquement à gauche, tandis que l’aorte, qui est masquée par elle à sa naissance, se dégage en haut dans une direction oblique , en avant et à droite , entr’elle et la veine cave supérieure.

Est-il besoin de faire remarquer combien la multiplicité des organes contenus dans les médiastins en rend graves les plaies pénétrantes? Il est difficile que le cœur ou les gros vaisseaux puissent échapper à l’instrument tranchant; de là, des hémorrhagies rapidement mortelles. Toutefois, les annales de l’art renferment des cas de pénétration non suivis de mort. Mais ce sont là des exceptions heureuses, dont l’anatomie chirurgicale fait pressentir la rareté.