B. - DE I.A CAVITÉ DE L’ABDOMEN

La cavité abdominale est la plus vaste de toutes les cavités splanchniques; nous venons de voir qu’elle n’est pas séparée par une cloison médiane en deux moitiés symétriques ; ses deux côtés diffèrent; aussi avons-nous dû donner une description particulière pour chacun , et reviendrons-nous plus loin sur les rapports généraux des viscères dans chaque région .

Ses limites varient eu haut , où elle empiète sur la poitrine; M. Blandin la fait remonter, dans la respiration, jusqu’à la 8,ne dorsale.

La cavité abdominale est ovalaire ; son évasement est supérieur; son axe dirigé obliquement en bas, en avant et à droite , serait assez bien représenté par une ligne tirée du centre du diaphragme vers l’épine pubienne droite ; obliquité qui dépend de la direction particulière du muscle et de la courbure lombaire du rachis. De là, découlent plusieurs déductions intéressantes : dans les efforts , la pression générale des viscères les pousse suivant l’axe intérieur, c’est-à-dire vers l’aine droite ; de là, la fréquence plus grande des hernies de ce côté. De là , la tendance des épanchements liquides à se porter dans la région inguinale droite , ce que favorise encore'la direction oblique du mésentère.

Chez la femme , la cavité abdominale est reportée plus en avant, à cause de la plus forte cambrure de la portion lombaire du rachis. Dans la grossesse, des changements notables s’opèrent; l’utérus dilate les parois surtout en avant, ce qui ôte à l’axe dé la cavité un peu de son obliquité antérieure. Il se place entre les parois et les viscères; l’épiploon cependant reste quelquefois, mais rarement, au-devant de lui. Il refoule en haut le diaphragme, et l’élève parfois jusqu’à la 6mo dorsale; en même temps, il s’incline latéralement , et le plus souvent à droite (Cliaussier).

Quand le diaphragme s’abaisse , les parois antérieure et latérales cèdent, pour revenir sur elles-mêmes dés qu’il se relève, de sorte que l’abdomen conserve à peu près la même capacité. Je doute qu’il faille admettre avec M. Blandin que l’action musculaire est tout-à-fait étrangère à ces mouvements , et que les parois ne prêtent et ne se rétractent que par leur seule élasticité; la paraplégie prouve le contraire.

La pression active qu’elles exercent sur les viscères concourt efficacement aux fonctions de ceux-ci; elle pousse les produits de sécrétion vers le devant de la ceinture pelvienne. Les organes contenus dans le bassin sont soustraits à cette influence par la direction différente de l’axe de leur cavité qui fait un angle avec celui de l’abdomen. Celte protection des organes pelviens contre l’action continuelle des parois abdominales, est en harmonie avec leur destination , qui est de servir momentanément de réceptacle à l’urine , aux fèces , au fœtus , etc. Dans leur expulsion , on incline le ventre en avant pour confondre son axe avec celui du bassin ; l’efsort retentit alors vers le périnée , et les organes transmettent directement la pression aux matières contenues qui s’évacuent dans cette direction ; de là , l’inclinaison instinctive du tronc en avant dans l’expulsion laborieuse des urines et des fèces. Dans l’accouchement , la position de la femme sur son lit de douleur doit être calculée d’après ces notions importantes (Blandin). Sous ce point

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de vue , il semble que le décubitus latéral , position consacrée en Angleterre pour l'accouchement , soit plus rationnel que la situation en usage parmi nous. On peut dire qu’il est moins incommode et peut se supporter plus longtemps sans fatigue; qu’il donne infiniment plus de force pour pousser et aider l’expulsion du fœtus; qu’il nécessite moins celte grande tension des muscles lombaires, et exemple par suite des douleurs de reins; qu’il permet de mieux soutenir le périnée dans les efforts de la parturition ; et qu’enfin on est mieux à portée d’administrer des remèdes souvent nécessaires, comme lavements, injections, etc. J’ai rapporté (Voyage en Italie, Gaz. Méd., 1 838, n° 3) que cet usageexisle dans plusieurs écoles obstétricales d’Italie.

1° Des rapports généraux des viscères.

Maintenant que nous connaissons les détails d’anatomie médico-chirurgicale qui concernent chacun des viscères , il importe d’étudier leurs rapports généraux , et leur position respective relativement à la paroi abdominale , pour arriver à la solution de ce problème: un point du contour de l’abdomen étant blessé profondément , dans une direction donnée, quels organesont été intéressés? Rappelons-nous toutefois que certaines circonstances leur impriment des changements divers : la position de l’utérus varie à chaque époque de la gestation ; la vessie , vide , est cachée derrière le pubis; pleine, elle remonte dans l’hypogastre ,je l’ai vue s’élever jusqu’à l’ombilic; l’estomac, après le repas, se comporte tout autrement qu’à l’état de vacuité; le foie descend plus bas dans la station debout que dans le décubilus horizontal , etc. Voici l’ensemble des rapports généraux les plus constants.

1° L 'épigastre présente : le ligament suspenseur du foie, séparant le lobe droit du gauche placé au-devant de l’épi iploori gastro-hépatique , qui contient l’artère hépatique, le

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canal cholédoque , la veine-porte ; la portion pylorique de l’estomac qui touche en bas , comme le foie , la paroi du ventre dans une étendue variable, par sa face antérieure dans l’état de vacuité , par son grand bord dans l’état de ré plétion; l’origine du grand épiploon ; la fin de l’œsophage émergeant de son ouverture diaphragmatique; — derrière l’estomac, l’arrière-cavité des épiploons; les deux dernières portions du duodénum; le pancréas, plongé dans une couche cellulaire remplie de ganglions lymphatiques et nerveux , côtoyé en haut par le tronc cœliaque , entouré par le plexus solaire , et appuyé sur les vaisseaux mésentériques supérieurs ; l’aorte abdominale et la veine cave inférieure reposant sur le rachis et les piliers du diaphragme.

Superficiellement le colon transverse passe horizontalement d’un hypochondre à l’autre , et sépare cette zone du mésogastre.

V hypochondre droit est rempli par le lobe droit du foie ; le fond de la vésicule biliaire dépasse le bord tranchant , et son corps repose sur le bout de l’arc du colon , l’origine du duodénum , le pylore , et le pédicule vasculaire et nerveux qui lie le foie à l’estomac et au duodénum , et se trouve dans le bord droit de l’épiploon gastro-hépatique , au devant de l’hiatus de Winslow.

L 'hypochondre gauche est occupé par l’extrémité splénique de l’estomac , placé derrière un prolongement du lobe gauche du foie , et au-devant de l’arrière-cavité des épiploons qui sépare les épiploons gastro-spléniques , l’antérieur renfermant les vaisseaux courts , le postérieur les vaisseaux spléniques et la queue du pancréas. En arrière et à gauche se trouve la rate, qui répond aux 9me , 10me et 1 1 me côtes gauches , et repose sur l’arc du colon , et la capsule surrénale.

2° L 'ombilic correspond au grand épiploon flottant sur les viscères, et recouvrant les circonvolutions de l’intestin grêle; celles-ci sont fixées à la paroi postérieure par les

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replis du mésentère dont l’obliquité à droite et en bas les dirige dans ce sens , de même que les épanchements liquides. Ces replis comprennent tous les vaisseaux sanguins et lymphatiques , ainsi que les ganglions de l’intestin grêle. En haut , le mésocolon transverse renferme les arcades et le tronc de la mésentérique supérieure, et la terminaison du duodénum. Profondément, l’aorte, la veine cave et l’origine du canal thoracique, et les psoas sont couchés sur les dernières vertèbres lombaires.

Le flanc droit présente le colon ascendant, fixé souvent en arrière par un mésocolon qui ne fait que passer sur sa face antérieure sans former alors de saillie dans la cavité du péritoine ; au-dessous , le rein , l’uretère , et les vaisseaux spermatiques sont entourés d’une abondante couche de graisse.

Le flanc gauche contient le colon descendant avec un mésocolon incomplet, ce qui facilite l’application du procédé de Callisen pour l’anus artificiel; le rein est un peu plus haut qu’à droite.

3° L 'hypogastre renferme le grand épiploon et l’intestin grêle, qui recouvrent les artères et les veines iliaques primitives; en arrière, le promontoire sacro-lombaire, d’où descend l’artère sacrée moyenne. — Dans l’état de plénitude , la vessie déborde les pubis , c’est le premier organe qu’on rencontre.

La région iliaque droite , de forme triangulaire , loge le cæcum et l’origine du colon; quelques anses d’intestin grêle; l’uretère glissant dans le fascia sous-séreux ou propria , et croisant les vaisseaux iliaques au-devant de la symphyse postérieure du bassin; le canal déférent passant obliquement sur l’iliaque primitive à un pouce (27 mm) de l’anneau crural; le muscle iliaque, les deux psoas, le nerf crural caché entr’eux , et les vaisseaux spermatiques sur leur face antérieure; en dedans, le nerf inguino-cutané, et les vaisseaux iliaques.

La région iliaque gauche conserve ces mêmes rapports ,

excepté qu’elle est presque entièrement remplie par PS iliaque du colon; c’est à la pression des matières agglomérées dans cet intestin sur la veine spermatique gauche, qu’on a attribué les varices, dont elle est souvent le siège (Richerand) ; j’ai constaté la fréquence en effet plus grande du cirsocèle «à gauche. L’épididymite Mennorrhagique est aussi plus commune de ce côté.

2° Paroi postérieure et profonde.

Nous avons décrit [les régions pariétales qui circonscrivent l’excavation abdominale; il nous reste à faire connaître la paroi postérieure et profonde.

Remarquons d’abord qu’aucun viscère , excepté la vessie distendue, ne s’appuie sur les parois antérieure et latérale; le péritoine seul s’y développe en membrane étalée; tous les viscères reposent sur les parois postérieure et supérieure , auxquelles ils sont unis par des vaisseaux et des brides cellulaires qui forment le pédicule propre de chacun d’eux, avec l’enveloppe péritonéale. En haut , où les organes sont trèsnombreux , chacun d’eux a non seulement un pédicule radical qui lui sert d’attache , mais encore des pédicules secondaires qüi les unissent entr’eux (Blandin). — A cette paroi se lie l'étude des vaisseaux et des nerfs de l’abdomen. Aussi nous a-t-elle paru mériter une description particulière.

Couches anatomiques. — 1° La première couche est cellulofibreuse ; elle sépare la masse intestinale des parties sousjacentes , qu’elle tapisse ; elle double médiatement l’aponévrose iliaque , et recouvre les muscles , les vaisseaux et les nerfs. Elle est en rapport avec le péritoine.

— 2° La deuxième couche est cellulo-adipeuse ; elle est abondante et épaisse , dans les flancs où Bordeu la nommait atmosphère adipeuse du rein, et dans la fosse iliaque où elle favorise le développement des abcès. Nous savons que le cæcum est en ce point dépourvu de tunique péritonéale; aussi , le

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pus peut-il se faire jour clans sa cavité, de même qu’on voit les inflammations de cet intestin se propagera la masse cellulaire iliaque. Les phlegmons de la région néphrétique dirigent également leur produit inflammatoire dans ce point déclive.

— 3° Plan musculeux. — A. Le grand psoas (prèlombotrochantinien) , inséré à la 12inc vertèbre dorsale et aux quatre premières lombaires, descend sur les côtés du rachis, au-devant du carré lombaire , passe sur la symphyse sacroiliaque et le pubis jusqu’au petit trochanter. 11 fléchit le tronc ou la cuisse, en la portant dans la rotation en dehors. — B. Le petit psoas ( pré lombo-pu bien) , dont l’existence n’est pas constante, est couché sur le précédent; il s’étend de la 12me dorsale à l’éminence iléo-pcctinée. 11 peut fléchir le rachis sur le bassin , et vice versa. — C. Le carré des lombes (iléo-costal ) s’insère à la 12roe côte , puis aux apophyses transverses des quatre premières lombaires et à la crête iliaque. Il est contenu dans un dédoublement de l’aponévrose trifoliée , qui lui fournit une gaine fibreuse spéciale. Il abaisse la dernière côte , et concourt à la flexion latérale de l’épine. — D. Le muscle iliaque (iliaco-trochantinien) occupe les deux tiers antérieurs de la fosse iliaque , et va se fixer au petit trochanter avec le grand psoas , dont il est congénère. Il est tapissé par une lame fibreuse et aponévrotique , le fascia iliaca qui le protège contre les phlegmons de la région. Ce fascia s’insère à la crête iliaque et au ligament iléo-lombaire , puis au détroit supérieur du bassin , et recouvre les tendons de l’iliaque et du psoas jusqu’au trochantin , en leur fournissant une gaine que suit le pus du psoïtis, et parfois celui de l’ostéite lombaire. Il est difficile de distinguer l’inflammation de ces muscles, de celle du tissu cellulaire iliaque. J’ai observé en 1842 un cas remarquable du myositis, survenu chez un jeune homme après un excès de danse : vive douleur dans les lombes; impossibilité de marcher, alitement, etc. A sou entrée à l’hôpital, je trouvai

Ja cuisse droite fléchie, le tronc incliné en avant, un empâtement de la fosse iliaque, avec constipation , etc. L’abcès flt saillie sous l’arcade, où il fut ouvert. Le soulagement ne tut que momentané : le malade mourut plus tard. L’autopsie me montra le psoas et l’iliaque réduits en suppuration. La barrière du fascia iliaca restait intacte; le pus suivait cette gaine jusqu’au trochantin. Ce fait me semble éclairer l’histoire du psoitis , déjà commencée par MM. Kyll et Ménière.

— 4° L 'aorte abdominale descend entre les deux piliers du diaphragme, à droite de la veine cave, au-devant et un peu à gauche des vertèbres lombaires jusqu’au niveau de la 5rae où elle se bifurque.

M. Tréhan a proposé de la comprimer dans les hémorrhagies utérines, moyen déjà employé par Dupuylren (Bogros) et renouvelé par M. Baudelocque. Dans deux cas très-graves, M. Billi de Milan est parvenu à sauver ainsi sa malade ; l’hémorrhagie recommençait dès qu’on cessait la pression; elle fut continuée pendant 12 heures (Voyag. en Italie, Gaz. Med., 1838, n° 3). C’est à l’ombilic, également éloigné du sternum et du pubis , que l’artère est le plus accessible , et qu’on est le plus sûr de la comprimer en respectant la circulation intrà-abdominale. A. Gooper en a pratiqué la ligature sur l’homme , en ouvrant le péritoine par une incision courbe à gauche de l’ombilic. Il faut ménager l’origine des rénales et de la mésentérique supérieure; on trouve un point convenable au niveau de la mésentérique inférieure qui , liée au besoin , sera suppléée par la précédente : il y aurait danger à laisser près de la ligature principale une si forte collatérale.

Les branches antérieures de l’aorte sont : 1° les deux artères diaphragmatiques inférieures ; 2° Le tronc cœliaque , né au niveau de la 12me dorsale et de la lre lombaire , et divisé, après un demi-pouce de trajet , en trois branches , dont les noms indiquent la destination , la coronaire stomachique , l’ hépatique , et la splénique la plus volumineuse des trois. Les

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artères du grand épiploon proviennent des deux dernières. Chez quelques femmes hystériques , il n’est pas rare de rencontrer des battements cœliaques fort intenses , dont le diagnostic d’avec un anévrysme pourrait beaucoup embarrasser si l’on ne faisait attention à leur intermittence et à leur variabilité. — 3° L’artère mésentérique supérieure , née au-dessous de la cœliaque, distribue ses rameaux atout l’intestin grêle et à la moitié droite du colon. — 4° L’artère mésentérique inférieure , née beaucoup plus bas , à un pouce et demi (40 mm) au-dessus de la bifurcation de l'aorte , est destinée à la moitié gauche du gros intestin , et au rectum jusqu’à l’anus, où elle forme les hémorrhoïdales supérieures.

Les branches latérales de l’aorte sont : 1° les capsulaires moyennes ou surrénales. — 2° Les rénales ou émulg entes , au nombre de deux, nées au-dessous de la mésentérique supérieure et distribuées aux reins sans aucune anastomose ; aussi faut-il nécessairement les conserver dans les ligatures. — 3° Les spermatiques, longues et flexueuses, nées parfois des précédentes. — 4° Les lombaires, au nombre de quatre , rarement de trois ou de cinq , divisées en ramuscuîes antérieur et supérieur.

Ô° Les iliaques primitiiies résultent de la bifurcation de l’aorte, dont le siège précis varie (sur la 3e ou 4e lombaire , rarement au niveau de la symphyse); elles s’écartent à angle aigu , et se subdivisent en deux troncs ( iliaques interne et externe ) sur la symphyse sacro-iliaque , et parfois sur la 5e lombaire (Bogros); elles ne fournissent aucune branche dans leur trajet , et suivent la même direction que l’iliaque externe , ce qui permet de leur appliquer les mêmes procédés opératoires de ligature. — La droite passe devant l’origine de la veine du même nom , et recouvre en partie la veine cave; — la gauche longe la veine iliaque primitive. Toutes deux reposent en dehors sur le psoas , et sont croisées par l’uretère.

L’artère sacrée moyenne , née de la bifurcation aortique

ou au-dessus , descend sur la symphyse et le sacrum jusqu’au coccyx.

L’artère iliaque externe continue la direction de l’iliaque primitive , et se termine à l’éminence iléo-pectinée , de manière à décrire une courbe à convexité externe. Son point d’origine varie : l’aorte ne se bifurque pas toujours sur la ligne médiane; l’iliaque primitive droite peut avoir quelques lignes de plus que la gauche. Le lieu de subdivision varie aussi pour ces dernières ; souvent l’iliaque primitive se bifurque d’un côté près de l’articulation sacro-iliaque, de l’autre près de la symphyse sacro-vertébrale (Bogros) ; circonstance utile à connaître en cas de ligature.

L’iliaque externe a donc une longueur variable. Elle descend en dedans du psoas, en dehors de la veine iliaque , et repose sur l’os des îles , où l’on peut réussir à la comprimer, à 2 ou 3 pouces (54 à 81 mm) au-dessus de l’arcade crurale. Bogros lui distingue deux portions : lalre, recouverte par le péritoine , ne fournit aucune branche , et s’arrête à 6 ou 7 lignes (13àl5mm)de l’arcade pubienne; sa longueur est proportionnelle à la hauteur de son origine. On ne peut en faire la ligature sans décoller le péritoine. — La 2e fournit les artères épigastrique , circonflexe iliaque, et parfois l’obturatrice. Elle n’est pas recouverte par le péritoine; sa ligature peut se faire à 6 ou 7 lignes de l’arcade, sans décollement de cette membrane. L’artère n’aboutit pas exactement au milieu de l’espace compris entre l’épine iliaque et la symphyse pubienne. D’après A. Cooper , cet espace étant chez l’homme, de 5 pouces 3/* (155 mm); chez la femme, de 6 pouces (162 mm) , l’axe de l’artère se trouve à 3 pouces l/s de la symphyse chez le premier , et à 3 pouces 3 /8 chez la seconde. L’origine de l’épigastrique est plus en dedans de l/s de pouce.

Pour la ligature de l’iliaque externe, le procédé de Bogros pour l’épigastrique suffit , et même , quoiqu’il expose à léser la tègumenteuse abdominale, me semble bien préférable,

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quand l’artère n’a pas besoin d’être liée à plus d’un pouce (27 mra) de l’arcade. Si non , il vaut mieux recourir à celui d’Abernethy , qui permet d’éviter cette artère et l’épigastrique. Le procédé d’A. Cooper n’atteint pas un point élevé , blesse les branches de la circontlexe iliaque , et nécessite un refoulement étendu de la membrane séreuse ( voyez Région de l’aine ) ; ce sont là des inconvénients notables.

Les veines abdominales appartiennent à deux systèmes : 1° toutes celles du tube digestif et de la rate se rendent à la veine-porte, dont nous avons vula disposition (voy. Foie). — - 2° Les veines iliaques externes , internes et primitives , les rénales et les lombaires accompagnent les artères du même nom , et se rendent à la veine cave inférieure , qui monte au côté droit de l’aorte , sous le pylore , le pancréas, la 2meportion du duodénum et le foie ; aussi les hépatites, la désorganisation du pylore , du pancréas , et des ganglions mésentériques peuvent la comprimer, empêcher le retour du sang, comme M. Bouillaud l’a démontré, après Monro, et donner lieu à l’ascite et aux œdèmes du membre pelvien.

Les ganglions lymphatiques correspondent avec ceux des membres inférieurs et des médiastins; ce qui explique comment on a pu les voir s’engorger depuis le sacrum jusqu’au cou dans le cancer du testicule.

Les nerfs proviennent de deux sources : — 1° le grand sympathique ou ganglionaire forme de nombreuses anastomoses , des plexus importants et les ganglions solaire et semi-lunaire; véritable centre nerveux dont la présence explique le danger des contusions dans ce point. — 2° Les rachidiens communiquent par des anastomoses variées, en forme de réseau , d’où proviennent les plexus lombaires , etc. Il faut savoir, pour combattre leur paralysie, que leur origine est très-élevée (voy. Moelle épinière) .