RÉGION LATÉRALE
Les traités d’anatomie ont beaucoup trop multiplié les
292 ANATOMIE MÉDICO-CUIRURGICALE.
subdivisions des parois abdominales , ce qui en complique l’étude. Nous venons de décrire la région antérieure qui a compris , dans leur ordre de superposition , Vépigaslre , l'ombilic et Yhypogastre ; nous ferons une seule région latérale qui comprendra Vhypochondre , les flancs et la portion iliaque. La lre est impaire; le 2rae est double.
Ses limites sont naturelles : les dernières fausses côtes en haut ; l’aine et la crête iliaque en bas; elle confine au muscle droit en avant , à la région spinale en arrière.
Couches anotomiques. — 1° La peau est glabre, et devient plus dense et plus adhérente à mesure qu’elle se rapproche du rachis , où les inflammations sont plus vives et plus souvent compliquées d’étranglement. Après l’ascite , les cicatricules apparaissent plus spécialement vers l’aine et les hanches; après la grossesse, les vergetures sont en général plus antérieures.
— 2° La couche sous-cutanée est plus largement pourvue de tissu cellulo-adipeux qu’en avant; dans l’obésité , elle est fort épaisse ; cette épaisseur diminue en arrière , où elle prend l’apparence fibro-celluleuse , et s’unit au fascia superficialis. Les abcès, dans ce point, s’accompagnent d’accidents analogues à ceux qu’on rencontre au pied et à la main; ils résultent de l’étranglement du foyer dans ses propres parois. Le pus qui s’y développe a plus de tendance à se porter en avant , vers les flancs , qu’en arrière , vers le rachis; et quand les dépôts sont doubles et se trouvent de chaque côté de la colonne , ils restent isolés, sans communiquer ensemble, à cause du tissu serré qui unit la peau au ligament sur-épineux( voy. p. 28).
— 3° Le fascia superficialis est divisé en deux feuillets; le superficiel naît des apophyses épineuses, et se porte sur les bourses et la verge ; ce qui nous explique l’extension de certains œdèmes à ces parties. — Le profond provient de la crête iliaque et des apophyses épineuses, tapisse la paroi abdominale , et forme une enveloppe aponêvrotique, à la verge,
de l’abdomex. 293
au cordon et au testicule. — • C’est dans leur dédoublement que rampe l’artère tégumenleuse abdominale qui , née de la crurale, sous l’arcade, remonte en dedans vers l’ombilic, où elle s’abouche avec les ramifications de l’épigastrique et des inter-costales. Il est bon de l’éviter dans la herniotomie, de même que le tronc de la veine tégumenteuse abdominale qui glisse à la surface du fascia, et descend du nombril à l’aine où elle se jette dans la veine fémorale, au-dessous de l’arcade.
— 4° Le 1er plan musculeux est constitué par le grand oblique (costo-abdominal); attaché aux cartilages des 7 à 8 premières côtes par autant de digitations, il descend en bas se fixer en avant à la crête iliaque, etmédiatement à la ligne blanche par une large expansion qui constitue l’aponévrose abdominale. Nous verrons pour l’aine comment son bord inférieur se recourbe pour former l’arcade crurale et la gouttière inguinale. En arrière , le grand oblique manque dans un espace triangulaire devenu célèbre en médecine opératoire.
— 5° Une lame celluleuse , rarement garnie de graisse , sépare les deux premiers plans musculeux , et favorise leur mobilité : elle renferme les derniers ramuscules des vaisseaux et nerfs dont les troncs sont plus profonds.
— 6° Le muscle pelit oblique (ilio-abdominal), disposé en forme d’éventail, est congénère du précédent. Né des deux dernières apophyses épineuses lombaires , et des trois quarts antérieurs de 1 interstice de la crête iliaque , il se porte en avant à la ligne blanche , et obliquement en haut au bord des 2e, 3e, 4e et 5e fausses côtes, dans une direction opposée à celle du grand oblique ; ce qui contribue à assurer plus de résistance à la paroi abdominale. Il a , comme lui , pour usage de rapprocher la poitrine du bassin , et vice versa, en resserrant la cavité du ventre. — Ses fibres inférieures s’éraillent et constituent un petit faisceau musculeux qui accompagne le cordon jusqu’au testicule , c’est le crémaster. —
En arrière , le petit oblique se termine par une aponévrose qui se dédouble pour recevoir dans l’écartement de ses lames le muscle carré lombaire; c’est là une disposition analogue à celle que présente le sterno-pubien.
— 7° Une couche celluleuse sépare les deux derniers plans musculeux; c’est dans son épaisseur que rampent les vaisseaux et nerfs de la région. — Les 5 dernières artères inter-costales se dirigent transversalement en avant; après un trajet un peu oblique , elles percent en partie le muscle précédent , qu’elles débordent à l’état de ramuscules , destinés à s’aboucher avec l’épigastrique et la tégumenteuse. La dernière inter-costale descend vers la crête de l’os des îles où elle communique avec la circonflexe iliaque, laquelle, née de l’iliaque externe , au-dessous de l’épigastrique, remonte sur le coté externe du muscle iliaque Jusqu’à l’épine antéro-supérieure où elle se bifurque : sa branche externe plus petite se perd dans le transverse et le petit oblique ; l'interne côtoie la crête iliaque, et se dirige en arrière vers les artérioles inter-costales.
Les veines suivent un trajet analogue à celui des artères dont elles sont les satellites.
Les derniers nerfs inter-costaux marchent à côté des artères du même nom. — Le plexus lombaire fournit plusieurs filets à l’abdomen; Vilio-scrotal traverse le psoas, et passe obliquement sur le carré lombaire , jusqu’à la crête iliaque, d’où il envoie des ramuscules aux muscles et aux téguments jusqu’au scrotum. L'inguino-cutané a une distribution analogue.
La direction transversale des vaisseaux et nerfs est fort importante à connaître , pour éviter de les léser dans lesopérations. Cette considération avait d’abord fait donner la préférence pour la gastro-hystérotomie à la méthode de Lauverjatqui incisait le ventre en travers (Blandin). Nous avons vu que ce procédé offrait des inconvénients majeurs d’un autre ordre.
de l’abdomen. 295
L’obliquité des nerfs explique comment, dans les lésions de la partie inférieure du rachis , il n’y a pas paralysie des parois abdominales; leurs racines sont fort élevées, et quand on veut agir sur elles, il faut remonter jusqu’au niveau de la 9e vertèbre dorsale. C’est là qu’il convient d’appliquer les moxas, les cautères, etc., dans les cas de ce genre.
Avec les nombreuses communications des veines sus et sous-ombilicales, on comprend comment elles peuvent suppléer la veine cave oblitérée, comme dans l’observation de M. Hourmann.
— 8° Le muscle transverse ( lombo-abdominal ) s’étend
dans une direction horizontale , des apophyses transverses des quatre lombaires, du bord des fausses côtes, et de la crête iliaque, à la ligne blanche , au pubis et à l’arcade crurale. Il tire les côtes en dedans, et resserre la cavité ventrale; son bord inférieur envoie quelques fibres au crémaster. En ar¬
rière , son expansion fibreuse se confond avec celle des précédents, en formant un espace nommé aponévrose trilobée où l’abdomen n’est protégé par aucun plan musculeux, bien que le grand dorsal s’y prolonge latéralement : c’est là une paroi mince; les viscères, poussés par un effort, peuvent l’érailler et y former hernie, comme l’ont vu J. L. Petit, J. Cloquet, etc. Cette disposition a été mise à profit pour pénétrer jusqu’à l’aorte sans atteindre le péritoine; opération à rejeter à cause de son extrême difficulté , et surtout des dangers qu’entraînent le voisinage et le nombre des branches artérielles. Les ligatures analogues pratiquées sur les chiens sont peu probantes au point de vue clinique.
— 9° La couche sous-péritonéale est cellulo-adipeuse ; elle est abondante en arrière, où elle correspond au carré lombaire.
— 10° Le péritoine est fixé lâchement aux parois , surtout en bas où son glissement favorise la production des hernies, spécialement au-dessus de l’aine; disposition bien différente de celle que nous avons vue à l’ombilic.
29 fi ANATOMIE MÉDICO- CHIRURGICALE.
Les lymphatiques superficiels des régions antérieure et latérales de l’abdomen se divisent en sous et sus-ombilicaux ; les 1ers se rendent aux ganglions de l’aine, et les 2CS à ceux de l’aisselle. Les profonds aboutissent aux ganglions iliaques et lombaires. De là , l’importance qu’il y a en pratique , avant l’extirpation des tumeurs pariétales, d’explorer ces divers points pour apprécier l’extension de la maladie, ou les diathèses et contr’indications.
La plupart des opérations qui se pratiquent sur le ventre trouvent des indications précieuses dans les diverses dispositions anatomiques que nous venons de décrire. — Dans la paracentèse, bien qu’il s’agisse surtoutd’éviter l’épigastrique, je ne crois pas , avec M. Malgaigne , que « presque tous les points des parois puissent être attaqués par le trocart. » Il remarque lui-même que « les hypocliondres étant occupés par le foie et la rate , l’épigastre par l’estomac , l’hypogastrc par la vessie , et la région inguinale par le cordon spermatique , et la région postérieure étant trop épaisse et répondant d’ailleurs à des portions adhérentes d’intestins , la paracentèse est à peu près circonscrite dans la zone ombilicale en avant du bord postérieur du grand oblique.» M. Blandin, avec les Anglais , opère sur la ligne blanche ; mais il ne faudrait pas descendre près des pubis où l’on pourrait léser la vessie. En France , on ponctionne sur le milieu d’une ligne étendue de l’épine antéro-supérieure gauche au nombril. Cette petite opération mérite plus d’attention qu’on ne lui en prête généralement. J’ai vu une hémorrhagie grave sur une femme où elle avait été mal faite. Il faut se rappeler que par suite des grandes distensions du ventre , l’épigastrique est fortement déjetée en dehors. Dans les hypertrophies de la rate chez les fébricitants , je ponctionnerais à droite. — L’ascite est-elle compliquée de grossesse? Scarpa propose d’opérer dans l’hypochondre gauche, au-dessous de la 10e côte; M. Ollivier , à l’ombilic ; et M. Velpeau, dans tout le flanc gauche. On choisira le point le plus saillant , où la fluctuation est le plus sensible.
ni; l’abdomen.
Dans les plaies pénétrantes, où il existe quelque étranglement des viscères échappés au dehors , il est préférable de débrider en haut pour diminuer les chances d’une éventration consécutive. La direction des muscles sera aussi prise en considération.
La contexture fibro-musculaire de l’abdomen est complexe, et demande quelques détails. En 1837, j’ai suivi, à la Charité de Paris , les préparations anatomiques faites par M. Thomson pour M. Velpeau, qui préparait une nouvelle édition de son Traité d’ Anatomie. Voici le résumé sommaire de ce qui concerne l’abdomen : Parl’entre-croisement de ses fibres, le petit oblique constitue un véritable digastrique avec le grand oblique du côté opposé. Les fibres aponévroliques de ce dernier traversent la ligne blanche , s’entrelacent avec celles du côté opposé , puis redeviennent charnues et forment une partie du petit oblique. D’autres fibres se dédoublent, embrassent le muscle droit et s’entre-croisent de nouveau en dehors , pour donner naissance , les superficielles au petit oblique , les profondes au transverse; en même temps qu’une partie se détache sous forme de toile lamelleuse pour fournir une enveloppe à ces muscles , et constituer en arrière le fascia transversalis; plus loin , les fibres s’entrelacent avec l’aponévrose lombaire, et se fixent sur les apophyses vertébrales. Il en résulte que l’aponévrose abdominale se présente sous l’aspect et avec la contexture d’une toile lissée, dont la chaîne et la trame se croisent à angle ouvert : les organes ne font qu’écarter les fibres en traversant cette barrière; l’orifice est donc d’abord quadrilatère , et ne devient circulaire qu’à la longue; tel est l’anneau ombilical. Or, comme ces fibres aboutissent toutes à des fibres charnues , ces dernières peuvent les tendre, les ramener au parallélisme et rétrécir ou oblitérer les ouvertures, quand le corps étranger et dilatant sera éloigné. Delà, la possibilité d’un étranglement spasmodique sur les tumeurs qui se produisent à l’extérieur par un éraillement. De là aussi , la possibilité
298 ANATOMIE MÉDICO-CUIRÜRGICALE.
ile la cure radicale des hernies et de l’exompliale en particulier , par le rétrécissement successif de l’anneau qui leur a donné passage , et qui à la longue revient sur lui-même surtout chez les enfants.
Remarquons , avec Winslow , que les régions antérieure et postérieure sont pourvues de muscles à fibres verticales , contenus dans des gaines aponévrotiques qui proviennent des muscles des régions latérales , et que ces derniers ont une direction oblique et transversale, ce qui donne beaucoup de résistance et d’élasticité à la paroi abdominale; ajoutons que chacun de ces points est également protégé par des fibres charnues et des fibres tendineuses , par suite d’une disposition spéciale des muscles qui fait correspondre l’aponévrose des uns aux faisceaux musculaires des autres , et vice versât
§ II. CAVITÉ ABDOMINALE
L’abdomen renferme des viscères nombreux , dont l’ablation est nécessaire pour permettre d’apprécier la forme de sa cavité , ses axes et ses dimensions. Nous commencerons par l’étude de ces organes.
A. — DËS VISCÈRES.
Art. I. — Du péritoine et de la cavité péritonéale.
Le péritoine est une membrane séreuse qui sert de tunique à tous les organes abdominaux. Comme toutes les autres séreuses, il enveloppe les viscères sans toutefois les contenir dans sa cavité. On le divise, ainsi que la plèvre, en deux feuillets : 1° le pariétal qui revêt la face postérieure des parois abdominales. — 2° le viscéral , qui se réfléchit
DES VISCÈRES ABDOMINAUX
sur les organes, en se moulant sur leur forme propre.
Le pariétal est le plus simple ; son épaisseur varie ; plus résistant et plus épais aux lombes , où il offre un aspect blanchâtre et demi-opaque , il est plus mince le long de la ligne blanche, et au pourtour de l’ombilic; son degré d’épaisseur serait , d’après Bichat , en corrélation avec celui des parois de l’abdomen. Nous avons vu qu’il leur est uni par l’intermédiaire d’une couche celluleuse, lâche et extensible ; aussi , par le glissement qu’elle lui permet , le péritoine peut se déplacer sans s’érailler , ni rompre sa doublure cellulaire. On en trouve un exemple frappant dans la descente du testicule vers les bourses , dans la formation de la plupart des hernies , etc. Toutefois cette disposition n’a lieu que dans l’état sain; car , dans l’état morbide , il n’en est plus ainsi; la péritonite développe de fausses membranes , et par suite des brides et des adhérences soit avec les viscères, soit avec les parois; il n’y a plus de glissement possible; c’est ce que l’art cherche à obtenir dans quelques procédés pour la cure radicale des hernies ; c’est un des obstacles qu’on oppose à leur récidive.
J’ai remarqué qu’après certaines inflammations de la vessie, le péritoine lui adhère fortement ainsi qu’au pubis et aux parois ambiantes , au point que ce réservoir ne saurait plus se développer; ce qui constitue une conlr’indication majeure , soit à la taille sus-pubienne dans les calculs , soit à la ponction hypogastrique dans la rétention d’urine ; je l’ai récemment encore constaté sur un vieillard affecté d’une rétention complète, par suite d’un rétrécissement extrême de l’urèthre. La vessie n’avait pu se distendre; elle était comme raccor nie et restait cachée au fond du bassin; le péritoine y était tellement adhérent qu’il semblait faire corps avec elle ( Examinât . Méd., 1842, n° 22);
Le feuillet viscéral est plus complexe ; il forme des appendices variés, recouvre les viscères , et leur fournit des replis qui lesonaintiennent et en fixent les rapports, ce qui
prête un intérêt particulier à son anatomie médico-chirurgicale. Ainsi, il enveloppe tout le tube digestif , il part quelques parois; il en résulte que la plupart des hernies intestinales auront un sac à deux parois ; cependant la tunique séreuse manquant sur quelques points du duodénum , du colon, du cæcum et du rectum, l’entérocèle de ces parties pourra , dans certains cas, se trouver dépourvue de sac, comme on l’a constaté ; ces hernies sans sac s’étranglent parfois: Scarpa, M. Baumès (Gàz.Méd., 1843, n°12), etc., en citent des exemples. Cette circonstance, que M. Diday a mise en relief (Gaz. Méd., 1840, n° 50) , ébréche la doctrine de M. Malgaigne, qui a prétendu que l’étranglement est toujours formé par le sac (Gaz. Méd., 1840, noS 37, 3 9 , etc.).
Le feuillet viscéral se déroule d’une mauière assez compliquée : l’estomac est fixé par plusieurs replis, l’un supérieur ( épiploon gastro-hépatique), allant de la petite courbure au diaphragme et au foie; l’autre inférieur ( épiploon gastro-splénique), tendu du grand cul-de-sac à la rate; enfin un 3e (grand épiploon) s’étend et se prolonge au-devant de la masse intestinale comme un rideau , et remonte entourer le colon transverse où il donne naissance au méso-colon par l’adossement de ses deux feuillets. J’ai rencontré des dégénérescences hypertrophiques et cancéreuses du grand épiploou; le diagnostic m’en a paru fort difficile. L’épiploon est sujet à se déplacer, et à produire des hernies dites épiploïques. Moins graves que les intestinales , elles peuvent cependant s’accompagner parfois des mêmes accidents; je présume que les tiraillements qu’il exerce alors sur les intestins n’y sont pas étrangers; etj’ai rencontré divers cas de petites tumeurs circum-ombilicales où les vomissements concomitants m’ont paru n’avoir pas d’autre cause. L’épiplocèle s’étrangle et se gangrène assez rapidement. Sa réduction offre toujours des difficultés à cause de ses adhérences avec le canal, et surtout de son hypertrophie.
DES VISCEKES ABDOMINAUX
Son étendue et ses rapports expliquent comment dans les hernies ombilicales ou de la ligne blanche , il fait toujours partie de la tumeur, et souvent c’est lui qui se présente le premier; l’épiploon s’incline un peu à gauche ; de là , la plus grande fréquence des épiplocèles de ce côté dans le rapport de 3 à 1 selon Macfarlane, ou même de 19 sur 20 d’après Arnaud , ce qui paraît exagéré.
Les deux lames du péritoine , en contact par leur face interne que lubréfie un tluideséreux, circonscrivent une grande cavité à deux loges, l’une antérieure ou superficielle, l’autre postérieure ou profonde, nommée arrière-cavi lé des épiploons. Le repli flottant du grand épiploon est formé de 4 feuillets, adossés deux à deux et réfléchis de manière à donner naissanceàcette dernière qui communique avec la précédente par ['hiatus de Winslow.EUe est limitée en bas par le mésocolon transverse ; sa paroi extérieure est constituée par l’épiploon gastro-hépatique, le gastro-colique , et la face postérieure de l’estomac; en arrière, on trouve le lobule du foie, l’aorte, le tronc cœliaque, la veine cave et le pancréas. L 'hiatus, placé à droite, entre les canaux biliaires, la veine cave , le foie et le colon ascendant, peut s’oblitérer, et la cavité devenir le siège d’une bydropisie enkystée , ou de collection soit de pus, soit de sang. On conçoit qu’une portion de l’intestin puisse s’y engager et s’y étrangler. M. Blandin a observé un cas remarquable de ce genre d’étranglement interne : « La plus grande partie du paquet de l’intestin grêle, après avoir remonté à droite, dans la région épigastrique, s’était introduite par l’hiatus de Winslow dans l’arrièrecavité des épiploons , d’où il ressortait par une ouverture étroite, anormalement établie dans le mésocolon transverse; ouverture qui exerçait sur l’intestin une constriclion trèsforte, et qui en avait déterminé le sphacèle.» ( Anat . Topogr.)
La toile épiploïque flottante, quoique fine , renferme néanmoins d’assez grosses artères pour qu’il ne soit pas sans inconvénient de la réséquer, avant d’en avoir préalablement
opéré la ligature ou la torsiou. Il est rare de la voir former, après la péritonite, une cavité isolée qui, complétée par la paroi abdominale, peut se transformer en vaste abcès, susceptible de guérison après son ouverture au dehors. Mais elle contracte souvent des adhérences , d’où résultent des brides qui gênent les mouvements et les fonctions des viscères , et pourraient produire une sorte d’étranglement , si quelques portions intestinales venaient à s’y entortiller. e
Le reste du tube digestif a des rapports variés avec le péritoine : il ne fait que glisser sur une face du cæcum qui repose par l’autre sur le tissu cellulaire iliaque ; sur le rectum, il forme un repli très-court (meso-rectum) qui ne permet que de légers déplacements ; celui du colon est plus grand, sans être ni aussi long , ni aussi lâche que le mésentère, qui laisse une grande liberté à l’intestin grêle. La fréquence des hernies de chacun de ces organes est en rapport avec leur degré de mobilité. Remarquons que la petite courbure et le culde-sac de l’estomac sont assez solidement fixés pour qu’ils subissent peu de mouvements : sa grande courbure seule est flottante , et peut descendre fort loin entre les feuillets du grand épiploon , disposition favorable à son développement dans l’état de réplélion. L’intestin grêle jouit de mouvements trés-étendus , ce qui est utile pour le travail de la digestion ; et le chiffre plus grand de ses hernies doit être attribué moins peut-être à sa position déclive, comme on l’a dit , qu’à sa grande mobilité et > son extrême longueur.
L’extensibilité du péritoine est singulièrement augmentée par celle du tissu cellulaire qui le double; c’est à la réunion de ces deux causes qu’il faut rapporter les grands déplacements dont il est susceptible. Qui n’a éprouvé , dans les nécropsies, combien la couche celluleuse de la fosse iliaque, par exemple , cède à une traction graduée et soutenue , au point de changer entièrement ses rapports , sans éprouver la
DES VISCÈRES ABDOMINAUX
moindre rupture? Ses mailles se déforment et s’allongent; ses libres passent au parallélisme , et se condensent en uue trame nouvelle. C’est par ce mécanisme qu’a lieu la production des tumeurs herniaires. Le péritoine est-il plus adhérent? sa distension amène un éraillement de son tissu; c’est ce qu’on voit autour de la ligne blanche; et l’analogie fait pressentir que la fréquence de cet accident pour le sac sera eu corrélation de ses adhérences au pourtour des anneaux aponévrotiqucs qui lui ont livré passage.
La péritonite développe à la surface de la séreuse l’exsudation d’une lymphe organisable qui agglutine les parties contiguës. Nous verronsqu’on a tiré parti de cette propriété pour les sutures intestinales. M. Malgaigne prétend que : « Lorsque le péritoine est pris d’inflammation , il s’injecte, devient rouge, épais, etc. » ( Anat . chirurg.) J’ai constaté que souvent ces phénomènes se passent dans le tissu sousséreux; c’est là que siège plus spécialement l’injection vasculaire; quanta l’augmentation d’épaisseur, ce n’est parfois qu’un changement apparent , dû à la superposition des couches plastiques , qu’on peut isoler de la membrane dans le principe. Ce n’est que plus tard que ces tissus se confondent ; l’organisation du produit de sécrétion se complète ; on voit des vaisseaux s’y développer , et l’on peut suivre ses transformations successives en toile cellulaire , et en tissu fîbro-celluleux ; j’y ai vu des dégénérescences cartilagineuses et même osseuses. Plusieurs couches pseudo-membraneuses peuvent s’accumuler sur le feuillet pli logosé; c’est ainsi que s’épaississent certains sacs herniaires. Le péritoine présente les phénomènes les plus sensibles et les plus rapides de l’inflammation adhésive ; dans les plaies intestinales , c’est une ressource puissante que la nature offre à l’art pour prévenir les épanchements. — Puis ces adhérences diminuent ou disparaissent môme à la longue : Béclard citait le fait curieux d’un maniaque qui , à diverses reprises , s’était donné des coups de couteau dans le ventre. Il mourut; et à l’autopsie,
on trouva que des adhérences résistantes correspondaient aux plaies récentes; elles devenaient lâches et étroites à mesure que les blessures étaient plus anciennes. Nous verrons plus loin que les mômes phénomènes s’observent dans les expériences sur les animaux.
Il semble qu’ici comme à la poitrine toute plaie pénétrante des parois doive intéresser les viscères. On en a néanmoins admis deux classes (simples et compliquées); Dupuytren professe que très-souvent les armes piquantes, après avoir traversé les parois abdominales , glissent dans les viscères sans en atteindre aucun. M. Malgaigne conteste la réalité du fait : « Je m’étonne , dit-il , de voir partout cette doctrine adoptée , sans qu’aucun auteur ait pensé seulement
à en produire des preuves . Je ne sais si l’histoire des
plaies pénétrantes simples de l’abdomen ne se réduit pas à des incisions faites avec réserve et par une main chirurgicale. » ( Jnat . Chirurg .) En présence des faits, tout raisonnement doit céder. La réalité de la chose est aujourd’hui démontrée , aussi bien que la possibilité. M. Malgaigne objecte quelques expériences de Travers, faites sur des chevaux, et tendant à établir que l’épanchement n’est pas une conséquence ordinaire des plaies pénétrantes des intestins. L’auteur sent aussi bien que nous tout ce que cette conclusion a d’exagéré , et combien d’ailleurs ce genre de preuves laisse à désirer , quand on en fait l’application à l’homme. Les annales de l’art renferment des observations très-probantes .En 1 842 , on m’a adressé , de Yoiron , un jeune homme qui , dix mois auparavant , était tombé sur un pieu du haut d’un mur; il s’était comme empalé dans sa chute; la pointe du morceau de bois avait pénétré profondément dans le flanc droit; elle s’y était môme brisée , et une partie y était restée; ce ne fut qu’un an après l’accident que je réussis à l’extraire. A son arrivée, le cathétérisme de la fistule m’indiquait encore une profondeur considérable (plus de 6 pouces). II n’avait jamais éprouvé aucun désordre qui pût faire soup-
DES VISCÈRES ABDOMINAUX
çonncr la moindre plaie inteslinale. La poinle du pieu avait donc glissé entre les viscères. — M. Roy vient de publier l’observation curieuse d’un coutelier âgé de 17 ans, chez qui une longue broche de fer affilée pénétra violemment entre l’ombilic et le flanc , et alla s’implanter dans les os du bassin , vers la symphyse sacro-iliaque , à une telle profondeur , que trois médecins se lassèrent à l’arracher. 11 n’y eut pas d’épanchement , ni le moindre signe de plaie intestinale. La guérison fut complète et rapide (J. Méd. de Lyon, mai 1843). La science possède d’autres exemples analogues non moins démonstratifs. On est donc forcé d’admettre des plaies pénétrantes simples.
Le contact de l’air ajoute beaucoup à la gravité de ces lésions; c’est à tort que J. Bell a nié cette influence. On a démontré qu’une injection d’air dans le ventre développe une péritonite étendue. De là, une différence immense pour les suites entre les opérations qui respectent lacavité séreuse et celles qui y pénètrent. C’est ce qui avait donné l’idée à J.-L. Petitd’établiren principe la herniotomie sans ouverture du sac (CE uv. édit., 1837 , 663), opération sur la valeur de laquelle M. Diday a rappelé l’attention (Gaz. Méd., 1839, n° 43, et 1 840, n° 50). Malheureusement, ce procédé, qui m’a aussi donné d’heureux résultats , n’est pas toujours applicable, notamment lorsque l’étranglement estmultiple, qu’il siège au collet du sac , que l’aspect de l’intestin inspire des craintes de gangrène et de perforation imminente , etc.
Quel est le mécanisme des épanchements? La théorie ingénieuse de Petit le fils est encore aujourd’hui la plus satisfaisante : elle est fondée sur la pression uniforme et réciproque des parois et des viscères, de sorte que, quelque soit l’organe lésé , l’épanchement ne s’opère que difficilement , et tend à se circonscrire au lieu même de son origine. En conséquence, pour qu’un liquide s’épanche, il faut une action particulière de son réservoir , capable de surmonter l’obstacle qu’oppose l’effort mutuel des organes.
ANATOMIE ME I) 1CO-CU 1 1{ UiUi IC A LE .
Ainsi la blessure des vaisseaux n’occasionnera d’épanelieinent, qu’autautque leur propre réaction sera suffisante pour vaincre la résistance des parties ambiantes. Ainsi les veines donneront un épanchement moindre que les artères, les intestins moins que les vaisseaux sanguins et l’estomac moins encore. Les réservoirs musculeux, comme la vessie, s’y trouvent au contraire très-prédisposés.
Lamême théorie sert à expliquer la tendance des épanchements à se circonscrire et à former un foyer unique. Garengeot a trouvé que le sang, réuni ainsi en une seule masse, avait de la propension à se placer en avant des intestins, sans s’engager dans leurs circonvolutions; ces collections s’amassent sous les parois abdominales, et peuvent, après la production des adhérences, être ouvertes avec avantage. La bile et l’urine forment une fâcheuse exception à cette loi de concentration; les coliques et l’agilation qu’elles excitent en donnent la raison suffisante. Ajoutons, d’après Petit , que , dans les blessures suivies d’une mort prompte , le sang lui-même n’ayant pas encore eu le temps de se coaguler , pourra aussi se trouver disséminé dans la cavité péritonéale par suite des convulsions de l’agonie ou des secousses imprimées au cadavre. On peut dire qu’en général la tendance aux épanchements est en raison directe des dimensions de la plaie et du degré de plénitude des viscères.
Art. II. — De l’appareil intestinal et de ses annexes.
L’appareil digestif prête à de nombreuses applications pathologiques , qui demandent , pour plus de clarté , à être groupées sous des chefs spéciaux.
1° Du tube intestinal.
La portion abdominale du tube digestif se partage en plu-
DES VISCÈRES ADDOMINAUX.
sieurs grandes divisions , qu’il convient d’étudier séparément , depuis l’estomac jusqu’au rectum qui appartient au petit bassin.
A. L’estomac est un réservoir musculo-memhraneux , conoïde et recourbé , que sa forme a fait comparer à une cornemuse; il est couché obliquement en travers dans l’épigastre et l’hypochondre gauche; le cardia est sur un plan postérieur et supérieur à celui du pylore. La petite courbure , concave en haut et en arrière , regarde la colonne vertébrale ; la grande courbure , convexe en bas , présente deux saillies inégales, c’est-à-dire le grand et le petit culde-sac. Dans l’état de plénitude , ce bord se relève en avant; la face antérieure devient supérieure ; le cardia se recourbe et forme un angle ouvert avec l’œsophage. Il en résulte que plus l’estomac est plein, plus les substances alibiles trouvent, dans cette disposition , d’obstacles et de difficultés à remonter dans l’œsophage. Les plaies pénétrantes sont alors plus graves : l’instrument rencontre directement d’avant en arrière la grande courbure. Les matières entassées dans la cavité font craindre alors un épanchement considérable. M. Malgaigne donne aux duellistes le conseil suivant : « Dans les combats singuliers , dit-il , une précaution assez sage est de se tenir à peu près à jeun. »
Les rapports immédiats de l’estomac avec le colon transverse expliquent comment des communications anormales ont pu s’établir entre eux. Celte maladie doit être suivie d’un dépérissement rapide; les matières alimentaires passant directement dans le gros intestin sans avoir été soumises à l’action des vaisseaux chylifères et absorbants de l’intestin grêle, la nutrition doit faire défaut, et entraîner ur. marasme mortel.
Quoique l’estomac soit assez solidement fixé par ses extrémités et les divers replis épiploïques dont nous avons parlé , il peut encore se déplacer et changer de rapports. C’est surtout dans la région ombilicale qu’il fait hernie ; on l’a même
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vu descendre jusque dans Faîne et s’échapper par Fun de ses deux canaux. Souvent alors c’est l’épiploon , liernié le premier, qui l’attire et l’y engage.
Dans certains cas morbides , il acquiert des dimensions énormes. J’ai fait voir ( Bullet . Thérap ., 1836, X, — 239) « que ces dilatations pathologiques ne sont pas aussi rares qu’on le pense; les nécropsies révèlent assez souvent ce mode d’altération; et il est permis de croire que plus d’une dyspepsie pourrait être attribuée à cette cause fréquemment méconnue. Les ampliations de l’estomac ne reconnaissent pas toujours pour point de départ un rétrécissement , soit hypertrophique, soit spasmodique du pylore; elles peuvent provenir aussi d’une simple asthénie de cet organe , qui , devenu plus ou moins incapable de réagir suffisamment , se dilate mécaniquement par cela seul qu’il laisse les matières alimentaires s’accumuler dans sa cavité. » En 1834, j’ai oh’ servé un cas où les membranes gastriques distendues étaient, vers la grande courbure , dans un état de ramollissement gélatiniforme , sur une femme qui avait eu l’appétit dérangé, les digestions très-imparfaites , et des vomissements irréguliers et abondants. M. Cruveilhier a fait deux autopsies analogues (Dict. en 15 vol., 1831, Yfl, — 501). Chaussier dit avoir vu l’estomac remplir toute la cavité abdominale. Le traitement de cette maladie n’est pas connu. J’ai publié deux observations en faveur de l’emploi de la glace et du lait dans ce cas (ibid. ). J’ajouterai un mot sur la valeur de la diète, aidée du repos. L’anatomie pathologique montre que tous les canaux se rétrécissent en proportion de la diminution de quantité des matières qui ont l’habitude de les parcourir; et des expériences directes ont appris combien l’estomac se resserre et se raccornit môme chez les animaux qu’on soumet à une abstinence prolongée. Les recherches de M. Collard de Martigny Font parfaitement établi. N’est-ce pas un principe analogue qui sert de base à la méthode de Valsalva dans le traitement des anévrysmes? Plus
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la diète est un puissant auxiliaire des autres moyens thérapeutiques , plus on devra veiller à ne pas perdre en un jour, par un écart de régime, le fruit d’un traitement de plusieurs mois.
Chez les enfants, l’estomac a une direction très-oblique , et presque verticale ; pourrait-on rapporter à cette disposition la rapidité de la digestion et l’appétit sans cesse renais, sant qu’on observe chez eux ?
Dans les cas d’empoisonnement, Dupuytren et À. Cooper ont proposé l’introduction d’une sonde œsophagienne, montée sur une pompe aspirante, pour extraire les liquides toxiques. On a proposé aussi d’y porter des pinces pour saisir les corps étrangers; je doute de l’efficacité de ce procédé. M . Bouchet de Lyon a pratiqué avec succès la gastrotomie pour retirer de l’estomac une fourchette d’argent qu’une femme avait avalée. L’opérateur se conformera aux indications anatomiques que nous avons tirées de la contexture des parois abdominales.
Les perforations spontanées de l’estomac constituent uue question grave en physiologie, comme en médecine légale. On a nié que l’action dissolvante des sucs gastriques pût perforer les membranes de ce viscère. J’ai cité un fait clinique qui établit la réalité du fait ( Annales de la Soc. de Méd. d'Anvers , 1840). Oubliant que les forces vitales éteintes n’étaient plus là pour s’opposer aux forces chimiques , on a pu attribuer parfois à un empoisonnement ce qui n’était qu’un résultat cadavérique et la conséquence naturelle du contact d’un menstrue actif, avec des tissus qui, ayant perdu leur vitalité, retombent dans le domaine des lois physiques. En 1833 , j’ai fait à cet égard sur un lapin bien portant une expérience directe très-probante. Après un jeune d’un jour , il eut largement à manger; on le tua une heure après son repas et il fut pendu par les pattes de derrière jusqu’à la nécropsie , qui eut lieu 24 heures après la mort : il y avait une
perforation complète du grand cul-de-sac ; elle présentait
cela de remarquable qu’elle se trouvait précisément dans le point le plus déclive, c’est-à-dire celui où le suc gastrique s’était réuni en collection par son propre poids. La membrane interne était ramollie , dissoute et perforée dans une étendue plus grande que la membrane moyenne ; l’externe , ou la séreuse , offrait une perforation d’environ dix lignes (22 mm) de diamètre , à bords inégaux et comme frangés. Il y avait un commencement d’épanchement dans l'abdomen. La perforation était évidemment spontanée; elle était survenue en 24 heures par la seule force dissolvante du sac gastrique; il n’y avait aucune trace d’inflammation , ni dans l’estomac , ni dans le péritoine ; circonstance qui doit être prise en considération dans les expertises médico-légales : l’absence de réaction inflammatoire indique un phénomène purement cadavérique. Ces faits ont entraîné la conviction des commissaires (MM. Henrotay, Jaques , Van Camp) de la société de médecine d’Anvers à qui j’avais adressé mes recherches sur ce point.
J’ajouterai une autre remarque sur les résultats variés des perforations stomacales, dont la cause, selon M. Forget, a échappé aux auteurs , et dont l’anatomie rend compte. Pourquoi ces perforations sont-elles tantôt dépourvues, tantôt suivies d’épanchement? Cet accident est plus rare ici que pour le reste du tube digestif; cela paraît tenir à ce que certaines parties de l’orgaue sont comme enchâssées et presque immobiles au milieu de l’appareil digestif, et qu’elles s’unissent alors par une inflammation adhésive aux viscères contigus dont le parenchyme fournit des parois accidentelles ; il est remarquable, en effet , que les perforations accompagnées d’épanchements ont pour la plupart ôté trouvées à la paroi antérieure , ou vers la grande courbure , qui seules jouissent d’une mobilité considérable : Ainsi , dans 7 cas cités par Abercombrie dans son mémoire sur l’inflammation et l’ulcération de l’estomac ( Journ . de Méd. et de Chir. d’Edimbourg, 1824), l’ulcère existait 3 fois à la petite
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courbure ou à la face postérieure et supérieure, et il n’y avait pas d’épanchement; l’ulcère fut oblitéré 2 fois par ie foie, et une fois par le diaphragme. Dans les 4 autres cas avec épanchement , l’ulcération fut trouvée 2 fois à la face antérieure , une à la postérieure et inférieure, et une au cardia. Dans l’observation deM. Rullier (Jrchiv. deMêd., t. 2) , la perforation, qui s’accompagna d’épanchement, siégeait à la face antérieure. Une double preuve est réunie chez un seul sujet observé parM. Andral (Cliniq. Méd., t.2), et porteur de deux perforations , l’une en arriére oblitérée parle pancréas, l’autre en avant avec épanchement. M. Forget cite un autre fait conlirmatif (Gaz. Méd., 1837 , n° 15); l’ulcère perforant était fermé par le foie. Il existait en liant près du pylore.
B. Les intestins grêles commencent à l’estomac , et non après le duodénum , comme l’enseignent quelques auteurs d’anatomie chirurgicale. Us se terminent au cæcum. Les anciens les partagaient en trois portions inégales, sous le nom de duodénum en souvenir de ses dimensions , de jéjunum à cause de son état habituel de vacuité , et d 'iléon par rapport à son siège.
Le duodénum est remarquable, en pathologie , par sa position fixe et profonde; aussi fait-il rarement hernie : on l’a trouvé cependant dans quelques exomphales. On le divise en 3 portions secondaires , d’environ 4 pouces (108mra) chacune; la lr0, horizontale , s’arrête en arrière près du col de la vésicule biliaire ; elle est seule revêtue par le péritoine ; la 2°, verticale, descend jusqu’à la 3e vertèbre lombaire, entre le rein et le pancréas; elle reçoit les canaux cholédoque et pancréatique; la 3e, transversale, passe devant le rachis, dans l’écartement des lames du mésocolon transverse , et repose sur la veine cave et l’aorte , au-dessous de l’artère mésentérique supérieure.
La pathologie du duodénum est peu avancée : ses perforations spontanées sont rares et peu étudiées. J’en ai publié
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une observation ( Jrch . de Méd. déc., 1836), où l’instantanéité des accidents , l’intensité des douleurs, et la rapide décomposition des traits firent croire à un empoisonnement par le cuivre. La cause occasionnelle était un excès de table. Il s’agissait d’une batterie de cuisine mal étamée. La mort eut lieu le 3e jour. Il y avait une perforation du duodénum à 20 lignes (45mm) du pylore, avec épanchement d’un liquide jaunâtre semblable à de la moutarde délayée dans de l’eau. J’y plongeai à demeure la lame d’un couteau fraîchement aiguisé; il ne s’y déposa pas une seule parcelle de cuivre. Le malade, depuis 8 ans, avait par intervalle des malaises épigastriques , des [renvois aigres , quelques coliques , parfois des vomissements bilieux, etc. ; ce qui est contraire à l’opinion d’Ebermaier, de Dusseldorf, qui prétend que les perforations spontanées ont une marche latente et indolore , et ne résultent pas d’une phlegmasie chronique. La science possède très-peu de cas de ce genre pour le duodénum ; M. Forget n’a pu en recueillir que 4. Il remarque que dans tous, comme dans le mien , il y a des accidents intenses et instantanés; la nature en a toujours été méconnue; ainsi , on crut à une iléus (Abercrombie) , à une mort par inanition ( Forget ) , à une indigestion (Robert, Forget), à un empoisonnement , etc.
Le jéjunum forme les 2/g du petit intestin et occupe la partie supérieure de la région ombilicale; il est abondamment pourvu de valvules conniventes. Le travail digestif s’y achève en grande partie ; l’absorption chyleuse s’y opère avec activité ; de là, la gravité des anus artificiels qui siègent à cette hauteur.
L’iléon forme les 3/g inférieurs du petit intestin ; ses circonvolutions environnent le précédent (Vinslow) en forme de croissant à concavité supérieure. C’est la partie la plus déclive et la plus exposée à s’engager dans les deuxanneaux de l’aine. On y trouve le résidu du travail digestif; aussi, dans l’étranglement, les mouvements anti-péristaltiques font-ils
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refluer jusqu’à l’estomac les matières fécales qu’on ne rencontre pas dans le jéjunum. L’anus artificiel qui survient à ce niveau, peut encore permettre une nutrition suffisante. L’étude du nombre et de la disposition des valvules conniventes sert alors à formuler le diagnostic et le pronostic. Au surplus, il faut se rappeler que M. Beau a vu ces valvules se prolonger bien au-delà du point où elles s’arrêlent d’ordinaire.
C. Le gros intestin se divise , comme l’intestin grêle , en trois parties : l°le cæcum ; 2° le colon ; 3° le rectum qui appartient au bassin.
Le cæcum repose , au-dessous du rein , dans la fosse iliaque droite qu’il remplit en grande partie; plus large que le reste de l’intestin , il succède au point le plus étroit de l’iléon , de sorte que le cul-de-sac arrondi et bosselé qu’il représente , devient un réservoir, où les matières fécales s’accumulent et se durcissent en s’entassant. Celte masse a souvent été prise et traitée pour une tumeur pathologique. C’est une cause d’irritation et de phlogose ,et souvent c’est l’origine des abcès de la fosse iliaque, surtout quand la constipation les a précédés. Les corps étrangers , comme les noyaux de cerise , les pépins de raisin , etc., s’y arrêtent, en déterminent parfois l’ulcération, et donnent lieu à des accidents divers. La manière dont le cæcum est retenu en place varie : en général , le péritoine n’en recouvre que les deux tiers antérieurs, et il est assez solidement fixé dans la fosse iliaque ; notons qu’il est alors en rapport avec le tissu cellulaire de la région; de là, des conséquences pathologiques qui seront discutées plus loin. « On comprend aussi , dit M. Malgaigne , que le cæcum , chassé par un effort dans le canal inguinal ou crural , constitue une hernie dépourvue du sac herniaire ; circonstance qui demànde beaucoup d’attention et de prudence de la part du chirurgien qui procède alors au débridement. » (. Anat . chirurg.) L’auteur devra bien avouer ici que l’étranglement n’est pas produit par le collet
du sac , comme il l’a prétendu ( Gaz . Méd., 1840, n° 4 1 ; et
1841 , pag. 278).
Le cæcum offre en bas et à gauche Yappcndice venniforme ou iléo-cœcal ; chez les animaux , ce paraît être un intestin supplémentaire; on ne lui connaît pas d’usage chez l’homme; il est cylindrique, du diamètre d’une plume à écrire, long de 2 à 4 pouces (54 à 108mm), avec une cavité centrale, continue à celle du cæcum. Il s’y engage parfois de petits corps étrangers qui circulent avec les fèces. Delà, des inflammations , puis des épanchements. J’y ai vu , dans le service de M. Cliomcl , un calcul biliaire qui avait amené une ulcération perforante. J’ai cité un cas de guérison par l’emploi de l’opium à haute dose (Gaz. Méd., 15 juillet 1837), et cette médication a depuis été appuyée par le docteur Corbin d’Orléans (Gaz. Méd., 7 octobre 1837) , Judas (Gaz. Méd., 1838 , n° 46 ), Malvani ( ib. , n° 20 ). Cette pratique , indiquée par Graves et Stokes , de Dublin , dans les péritonites consécutives à un épanchement , trouve ici une application spéciale et des chances particulières de succès , dont l’anatomie nous donne la clef : la petitesse de l’organe est une circonstance favorable ; un léger obstacle est capable de prévenir ou de borner un épanchement soit immédiat, soit consécutif ; l’épiploon peut aisément couvrir et boucher l’ouverture ; sa texture cellulovasculaire le rend très-propre à contracter rapidement des adhérences; et sa mobilité lui permet de suivre les mouvements intestinaux.
L’opium doit être donné le plus tôt possible après l’accident, à dose fractionnée, jusqu’à produire le narcotisme. Il calme les douleurs et procure un peu de sommeil ; il a de plus l’avantage d’engourdir la sensibilité, et d’arrêter le mouvement dans les intestins dont l’inertie empêche un épanchement secondaire , et favorise la formation des adhérences. La constipation opiniâtre qui survient est un inconvénient de ce traitement, contre lequel on doit être en
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garde. Les Anglais, pour avoir donné trop tôt des purgatifs, ont vu reparaître tous les accidents, les éléments de la cicatrice récente étant trop faibles pour résister aux secousses expultrices des fèces. Il faut d’abord recourir aux suppositoires, puis aux lavements, émollients d’abord, ensuite huileux , etc. On se gardera d’administrer par le haut aucun cathartique ; on remplace les tisanes par de petits morceaux de glace , qu’on laisse lentement fondre dans la bouche.
J’ai cru devoir insister sur les ulcères perforants du tube digestif, à cause de leur haute importance en médecine légale : « L’étude des perforations spontanées, dit M. Alphonse Devergie , intéresse particulièrement le médecin légiste ; l’ensemble des symptômes auxquels elles donnent lieu , les altérations pathologiques qu’elles laissent à leur suite, peuvent simuler l’empoisonnement, et faire naître des soupçons qui portent atteinte à la réputation des personnes. »
( Dict . en 15 vol., 1834, XII, 554.)
Dans l’embryon , le cæcum , avec son appendice, occupe le mésogastre ; ce n’est qu’à 8 mois qu’il descend dans la fosse iliaque ; à la naissance , il se trouve à peu près complètement enveloppé par le péritoine, est loin d’être aussi solidement fixé, et peut se déplacer et faire hernie plus facilement que dans l’àge adulte.
Le colon s’étend de la fosse iliaque droite à la gauche , en décrivant un cercle autour de l’abdomen. Il se subdivise en 4 portions: — l°Le colon ascendant ou lombaire droit plus volumineux que l’intestin grêle , et moins que le cæcum . s’étend de ce dernier jusqu’aux fausses côtes; ilmonte devant le rein et le muscle carré des lombes, sans être complètement enveloppé par le péritoine; aussi les abcès lombaires et les calculs néphrétiques peuvent-ils se faire jour dans ce viscère. — 2° L’arc du colon ou colon transverse s’étend horizontalement d’un hypochondre à l’autre, entre l’estomac et l’intestin grêle : il passe devant la première courbure du
duodénum auquel il adhère, et sous la vésicule du fiel, qui, selon M. Malgaigne,lui donne une teintejaune. Maisd’après quelques physiologistes, cette coloration n’a lieu que sur le cadavre et manque sur le vivant ; ces rapports de contiguïté expliquent comment les abcès du réservoir biliaire peuvent s’ouvrir dans ce point , et se vider par les selles. L’arc du colon est pourvu d’un repli péritonéal (méso-colon transverse), dont l’étendue lui permet de se déplacer parfois jusqu’à l’aine. — 3° Le colon descendant ou lombaire gauche, s’enfonce , à partir de la rate , dans l’hypochondre , au-devant du rein. Rarement, le péritoine lui fournit une enveloppe d’une certaine longueur; de là, la possibilité d’arriver à lui par la région lombaire , sans ouvrir le péritoine , attendu qu’en général, il n’a pas de mésocolon , et que le rein gauche descend un peu moins bas que le droit. C’est le principe de la méthode de Callisen remise en honneur de nos jours par M. Amussat, pour l’établissement d’un anus artificiel dans le cas d’imperforation ou d’oblitération morbide du rectum , etc. — 4° Le colon iliaque ou S du colon s’étend des lombes au détroit supérieur du bassin où il se continue avec le rectum , près de l’articulalion sacro-iliaque gauche , en décrivant une double courbure en forme d’ S qui repose sur les muscles psoas et iliaque, et sur les vaisseaux spermatiques. Remarquons que ses rapports avec les veines du cordon expliquent comment son poids et sa pression constante, en gênant le retour du sang , peuvent facilement amener des varices du testicule ; de là , en partie, la fréquence plus grande du cirsocèle à gauche. Chez les sujets disposés à la phlébectasie, il sera prudent de tenir le ventre libre. L’ S du colon reçoit un repli complet du péritoine , le mésocolon iliaque qui lui donne une mobilité égale à celle du colon transverse , et comparable à celle de l’iléon.
D. Le canal digestif est interrompu par plusieurs sphincters. Quelques auteurs n’en admettent que deux, le pylore et la valvule iléo-cœcale; il faut ajouter le cardia ; sans
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compter les sphincters de l’anus, qui seront étudiés en leur lieu.
Le cardia est le premier sphincter qu’on rencontre; son spasme est la cause de certaines dysphagies (voy .Diaphragme) . Tiedemann et Magendie ont prouvé , après Haller , qu’on peut extraire l’estomac d’un animal saus qu’il se vide, à cause de ses deux sphincters. La contraction du cardia est active. Sur le cadavre , où le phénomène cesse , la pression de l’épigastre peut faire vomir ; c’est que la barrière manque. Il s’opère une régurgitation manifeste ; il importe , en médecine légale , de savoir qu’elle peut ainsi faire passer des matières alimentaires dans les voies aériennes. Dans les efforts du vomissement, il y a un antagonisme entre le pylore et le cardia; l’œsophage se contracte, se raccourcit , soulève et ouvre ce dernier. L’expression proverbiale qui exprime que le dégoût soulève l’estomac est anatomiquement vraie.
Le pglore est doué d’une sensibilité obtuse que les physiologistes ont exagérée à l’envi : « il se ferme pour les matières qui n’ont pas été suffisamment élaborées, et ne laisse passer que le chyme le plus parfait; s’il s’y trouve quelques substance étrangère , elle est seule retenue ou repoussée. » Aussi l’a-t-on comparé à un concierge actif qui ne permet jamais de forcer le passage, dont il a reçu la gardedes mains de la nature (ce qui lui a valu son nom tout grec), ou à une sentinelle vigilante qui ne se laisse pas surprendre. Toutefois l’observateur est obligé de convenir que le pylore ne remplit pas toujours son office de portier. C’est ainsi qu’il livre passage aux matières indigestes , qui vont parfois s’amasser dans le cæcum, comme les noyaux de cerise, ou s’échappent par le rectum. C’est même d’après cette faculté que le chirurgien se décide à précipiter dans l’estomac les corps étrangers qu’il n’a pu extraire de l’œsophage. Ajoutons que, dans les efforts de vomissement , il laisse refluer du duodénum la bile qui s’y verse; comme dans les hernies étranglées , il permet aux matières de remonter.
La valvule ilco-cœcale forme , à l’embouchure de l’iléon dans le cæcum , une cloison semi-lunaire , avec une fente en guise de boutonnière , de façon que plus l’intestin est distendu, plus l’obstacle est difficile à vaincre. On lui assigne pour fonction d’empêcher le reflux des fèces du gros intestin, ce qui lui a fait donner plaisamment le nom de barrière des apothicaires. L’expérience a prouvé qu’elle peut se laisser franchir. Morgagni a vu le retour des fèces. On a parlé de lavements rendus par le haut. On cite l’histoire d’un suppositoire anal, qui remonta et sortit par la bouche. On a tiré partie de ces faits eu thérapeutique; M. Bonati a donné avec succès des injections abondantes par le rectum dans un volvulus (Gaz. Méd., 1835). On a administré avec avantage des lavements nutritifs , dans le cas où la partie supérieure du tube digestif se trouvait inaccessible ou impropre à ses fonctions. Néanmoins la valvule iléo-cœcale est un obstacle souvent difficile à dépasser (Paletta et Panizza) , et nous ne partageons pas la confiance de M. Malgaigne au sujet de l’expérience de Dehaen , qui prétend qu en injectant de l’eau tiède par l’anus sur des chiens, il l’a fait rejaillir par la bouche jusqu’à une distance de trois pieds !...
E. Le tube digestif, considéré dans son ensemble, offre une longueur variable suivant les animaux ; très-allongé chez les herbivores, il est court chez les carnivores où il ne mesure que trois fois la longueur du corps. Chez l’homme, qui est omnivore, il aune longueur moyenne; il est au corps :: ô : 1. Chez l’adulte, le seul intestin grêle varie de 7 à 21 pieds, selon M. Cruveilhier, ou de 13 à 27 d’après Meckel , etc.
La texture des intestins se compose de quatre membranes. — 1° La séreuse ou péritonéale est destinée à faciliter le glissement des anses intestinales. Les sujets qui ont eu des péritonites suivies d’adhérences, ont des digestions pénibles et tombent souvent dans le marasme. Elle manque sur quelques points du duodénum , du cæcum , du colon gauche ,
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etc. Il est remarquable que les organes qu’elle recouvre incomplètement, sont précisément ceux qui devaient être le plus dilatables. On a comparé le mésentère à une espèce de manchette qui fixe ces organes sans les gêner, et les empêche de s’entortiller. Le grand épiploon est disposé de manière à permettre une grande ampliation de l’estomac. — 2° La membrane musculeuse se compose , dans l’estomac, de trois ordres de fibres (longitudinales , circulaires et obliques) , qui s’entre-croisent de manière à produire des mouvements très-variés. Dans l’intestin grêle , elle est trèssimple , et constituée presque uniquement de fibres circulaires, tandis que dans le gros intestin, il y en a de deux ordres, les unes circulaires qui l’étreignent en divers points; les autres longitudinales, réunies en trois bandelettes distinctes , et qui , moins longues que l’intestin , l’obligent à se replier ; de là , les bosselures qu’il présente , surtout au cæcum. La section de ces bandelettes fait disparaître ces inégalités, et prête au colon la forme unie de l’iléon. J’ai souvent remarqué que la tunique musculeuse s’hypertrophie dans les maladies abdominales avec épreintes , comme l’entérite chronique , la dyssenterie , etc. — 3° La 3me membrane, que les anciens ont lour-à-tour nommée fibreuse et nerveuse , est une trame celluleuse ; elle est , au tissu muqueux , ce que la couche sous-cutanée est au tégument externe; la plupart des vaisseaux et nerfs intestinaux rampent dans ses mailles. Elle est le théâtre des inflammations phlegmoneuses du tube digestif. Nombre de dégénérescences y prennent leur origine. Pour l’estomac en particulier , j’ai pu , comme M. Prus , constater par l’autopsie que les squirrhes et cancers gastriques y ont souvent leur siège primitif. Elle sert à favoriser le glissement réciproque des tuniques muqueuse et musculeuse; il est aisé de concevoir combien son seul engorgement peut gêner les fonctions digestives. — 4° La membrane muqueuse paraît en surabondance dans le tube digestif; elle forme
des plis saillants dans l’estomac , et de plus nombreux encore dans l’intestin grêle ( valvules conniventes ) , où ils se raréûent en descendant’, au point de disparaître dans le gros intestin. Ces valvules ont pour usage de ralentir le cours des matières alibiles , et de multiplier les points de contact avec les vaisseaux absorbants. On sait combien leur présence sertau pronostic, dans lesanus contre nature.
Chacune de ces tuniques [joue un rôle important dans les plaies , les sutures et les hernies intestinales. S’agit-il d’une ponction? les deux tuniques externes se rétractent, et la muqueuse fait une saillie qui sert de bouchon à la plaie; il n’y a pas d’épanchement. Ainsi s’expliquent les guérisons de coups d’épée traversant le ventre. Ne pourrait-on pas utiliser ces faits pour faire cesser les accidents par une ponction , soit dans la tympanite , soit dans les hernies où le développement des gaz s’oppose à la réduction? La ponction , dans les hernies peut être utile si elle est faite avec une aiguille fine qui écarte les fibres sans les rompre , de sorte que , après l’évacuation des gaz, le seul retrait de l’intestin soit capable de fermer l’ouverture. L’issue d’une petite quantité de gaz peut alors suffire pour permettre ensuite la réduction. Quant à la tympanite , il faudrait une ouverture plus grande ; de ià, le danger d’un épanchement de matières intestinales dans la cavité séreuse. — S’agit-il d’une incision? si elle est minime , la guérison peut, comme dans la ponction , s’opérer aussi sans épanchement , aux dépens de l’épiploon qui constitue une sorte de tampon (Jobert). Est-elle plus étendue? les résultats varient suivant qu’elle est longitudinale ou transversale. Dans les deux cas, les bords s’écartent en se renversant, et la muqueuse fait saillie sous forme d’une lèvre charnue; si la division est longitudinale, la rétraction des fibres circulaires lui donne une forme ovale , et le renversement est modéré, tandis que , dans les plaies en travers , il est plus considérable ; la lèvre rougit et se gon-
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fle , les fibres circulaires la compriment et l’étreignent audessus et au-dessous en guise de collet. Aussi les premières" sont-elles plus faciles à guérir que les secondes. La rétraction des bouts coupés est un des plus grands obstacles. Au reste, les expériences de B. Travers prouvent que la gravité de ces plaies diffère suivant qu’elles surviennent à jeun ou non. Après le repas, l’épanchement est une conséquence directe ; une demi-section de l’intestin en est souvent compliquée ; à jeun , au contraire , le renversement et la contraction des viscères aux deux bouts s’opposent à l’issue immédiate des matières, et plus tard l’inflammation qui se développe , agglutine les parties ambiantes; le moyen de réparation spontanée consiste dans la formation d’un canal artificiel aux dépens des surfaces environnantes , ce qui peut avoir lieu , pourvu que la continuité de l’intestin persiste dans une certaine étendue.
Les corollaires de ces recherches expérimentales sur les chiens ne sauraient, dans l’espèce, être rigoureusement appliqués à l’homme ; elles fournissent d’utiles renseignements, mais le pronostic reste toujours plus grave chez ce dernier, et les résultats plus chanceux, comme après la ligature ou les sutures. — Dans un cas de hernie étranglée , sir A. Cooper , ayant remarqué un petit pertuis sur l’anse qu’il allait réduire , l’embrassa entre les mors d’une pince , et plaça au-dessus une ligature de soie , qu’il coupa prés du nœud. Il fit la réduction et son malade guérit. B. Travers a appliqué cette ligature sur un chien , elle a réussi. C’est une pratique que j’ai entendu conseiller par M. Blandin, en 1836, pour les cas analogues. Voici ce qui se passe : la ligature coupe les membranes ; la continuité du canal est sauvée par des adhérences extérieures; le fil se dégage et tombe dans la cavité intestinale , où il est' entraîné avec les fèces.
La question des sutures est complexe ; elle embrasse : 1° les indications; 2° le procédé. — L’intestin est-il blessé
dans le venlre? S’il y a un épanchement interne , le cas est au-dessus des ressources opératoires; si au contraire les matières s’écoulent au-deliors, ou s’il n’y a pas d’épanchement, l’art n’a pas à intervenir directement. L’intestin blessé est-il sorti? Deux méthodes se présentent : on a proposé de réduire , en laissant la plaie intestinale en rapport avec celle du péritoine et des téguments; elle suppure, et se réunit par 2me intention , comme l’a montré Nourse d’Oxford. On a objecté l’affaiblissement général, suite de l’écoulement des matières alimentaires , lorsque la lésion affecte une portion supérieure de l’intestin ; le danger d’un futur obstacle au libre cours des matières , par les adhérences de l’intestin aux parois abdominales , ou par sa réunion à angle , avec éperon; la crainte d’une hernie consécutive ou môme d’un anus artificiel , à raison de la faiblesse de la paroi intestinale dans toute l’étendue de la cicatrice ; enfin , la lenteur extrême de la guérison , et j’ajouterai l’incertitude du procédé lui-même. M. Cloquel a guéri son malade rapidement par la suture ; M. Travers de Lisbonne obtint une guérison du même genre en six semaines, tandis queM. Lamy, en suivant la méthode opposée , fut quatre mois à fermer complètement une plaie de l’iléon (Malgaigne). Dans un cas, où à la vérité on n’avait pas le choix , et où les circonstances différaient , j’ai vu un résultat plus rapide; une hernie crurale étranglée fut opérée le 20 avril 1834; elle s’était gangrénée ; la chute de l’eschare me fit voir , le 25 , une petite ouverture qui laissait sortir des vents et des matières. A l’aide de la compression et de la cautérisation , elle fut fermée dans les premiers jours de juin, c’est-à-dire eu un mois et demi. Un bandage fut ensuite appliqué, et la malade continuait à jouir, en 1839, du bienfait de l’opération. Dans ces cas, l’ouverture intestinale conserve ses rapports et son parallélisme avec l’extérieure; circonstance importante qui me fait rejeter , avec Travers , l’anse de fil passée dans le mésentère pour retenir l’intestin en place. Faut-il agir ainsi dans les
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sutures? Les résultats divers des expérimentateurs laissent du doute ; on n’est pas convaincu : « Malgré les conclusions favorables , dit M. Malgaigne , posées par B. Travers pour la section des ligatures près des nœuds , je ne sais si cette méthode est aussi bonne pour les grandes plaies que pour les petites , et s’il n’est pas préférable , lorsqu’on a besoin d’adhérences à la fois rapides et très-étendues , de maintenir l’intestin blessé immobile et accolé au péritoine , en laissant les fils dans la plaie extérieure. » Je ferai remarquer que Smith a échoué sur deux chiens par la 2me méthode ; et que si Thomson a eu aussi deux insuccès avec la lr0, elle a réussi cependant dans les mains d’A.Cooper, de Travers, etc. Dans l’observation célèbre de M. J. Cloquet, deux points de suture suffirent pour oblitérer une division longue de 18 lignes ( 40 mm). Aujourd’hui M. Reybard n’agit pas autrement; d’ailleurs une condition fondamentale de succès a souvent été négligée , je veux parler de l’affrontement des tissus analogues. « Pour résoudre toutes ces incertitudes , ajoute M. Malgaigne, pour concilier ces résultats, de nouvelles expériences sont nécessaires. »
F. Nouvelles recherches sur les sutures intestinales. Voici les expériences que j’ai récemment tentées dans ce but, de concert avec M. Reybard, à l’école vétérinaire de Lyon (mars , avril et mai 1843). Notre but était complexe : nous voulions établir une comparaison entre divers moyens de suture déjà connus, et plusieurs procédés nouveaux; étudier les sources de la sécrétion plastique qui fournit les matériaux de la cicatrisation; apprécier les avantages de la réunion immédiate et le meilleur mode au pouvoir de l’art pour l’obtenir, et enfin substituer à l’invagination qui réussit rarement, une méthode propre à réunir les intestins entièrement divisés, ou même avec complication de perte de substance, etc. Ces recherches m’ont paru pouvoir engendrer des applications nombreuses et fécondes à la pathologie du tube digestif , comme je 1’indiquerai plus loin.
Le grand nombre de sutures qu’on propose pour les intestins , la variété et la multiplicité des procédés opératoires peuvent souvent être considérés, plutôt comme un inconvénient que comme une ressource réelle , et l’on n’est point encore fixé sur le choix de la meilleure méthode. La voie de l’expérimentation est la seule qui puisse permettre de comparer entr’eux un nombre suffisant de faits; la pratique ne pouvant les fournir , les vivisections suppléent à son insuffisance. M. Reybard avait insisté sur les dangers des divers modes de réunion usités pour les plaies intestinales; il avait essayé un procédé d’obturation que nous jugerons dans un instant , puis la suture qui porte son nom , modification de la suture à surjet qu’il a le mérite d’avoir appliquée le premier, non seulement aux plaies intestinales, mais encore à la réunion immédiate des solutions de continuité dans lesquelles l’intestin est entièrement divisé en travers. Jusque-là , on s’en tenait à l’invagination dans ce dernier cas; par la suture à surjet on obtient la réunion immédiate; elle s’opère par les bords mêmes de la division et au moyen d’une cicatrice, qui a d’autant moins de largeur que l'affrontement est plus exact. On avait rejeté la suture à surjet comme la plus vicieuse des sutures anciennes ; elle était abandonnée, M. Reybard l’a réhabilitée. Pour la pratiquer avec succès, il faut : 1° arrêter le fil au commencement et à la fin de la suture, afin que les bords de la plaie , qui ont beaucoup de tendance à se renverser, conservent les rapports réguliers dans lesquels on les a mis ; 2° multiplier les points de suture , afin de maintenir une réunion exacte ; 3° ne comprendre dans chaque anse de fil qu’une très-petite étendue des lèvres de la plaie, pour que celles-ci étant plus tôt coupées, les fils se détachent plus vite ; on doit les serrer assez fortement; 4° couper les fils , qui terminent la suture, au ras de l’intestin en laissant à la nature le soin de les entraîner dans cet organe ; 5° pour faciliter ce départ, nous avons eu la précaution d’engager un des chefs dans l’intè-
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rieur du viscère. On peut avec avantage user du même moyen, pour les fils avec lesquels on fait la ligature des vaisseaux mésentériques. Alors , ils sont également entraînés avec les fèces. Il suffit, pour cette opération, d’avoir une aiguille fine armée d’un fil ciré ou d’un cordonnet de soie.
Toutes nos expériences ont été faites sur des chiens. On pratiquait sur le côté de la ligne blanche, dans l’étendue d’un pouce et demi à deux pouces (40 à 54 mm) une ouverture par laquelle on dégageait une anse d’intestin qui servait à la vivisection.
lre Expérience. Plaie longitudinale ; emploi d’un obturateur. — Le ventre étant ouvert sur les côtés de la ligne blanche, une anse intestinale fut dégagée, et une division longitudinale faite dans une étendue d’environ 8 à 12 lignes (18 à 27ram) ; une petite plaque de bois, mince etoblongue, fut portée dans l’intestin avec un fil au centre , de manière à maintenir les bords de la plaie intestinale appliqués contre les parois abdominales , et à faire en même temps l’office d’obturateur, jusqu’à ce que des adhérences suffisantes fussent formées. L’opéré mourut le 3me jour, avec une entérite intense, compliquée de péritonite. Il n’y avait que des adhérences incomplètes.
Ce procédé, qui avait en 1822 réussi sur l’homme entre les mains de M. Reybard (du Traitement des anus artificiels , et des plaies des intestins, 1827, p. 48), me semble avoir l’inconvénient majeur d’introduire et de maintenir un corps étranger dans l’intestin et le péritoine; de là, une cause nouvelle d’inflammation , ajoutée à celle déjà si grave de la plaie pénétrante elle-même; de là aussi , l’enléro-péritonite qui a fait succomber le chien le 3me jour ; je trouve également dans l’histoire de l’opéré de M. Reybard en 1822 les signes d’une phlogose intestinale violente , qui mit sa vie en danger pendant six jours. Ces objections , qui ont échappé ' aux critiques , me semblent très- fondées; l’inventeur en convient lui-même , et aujourd’hui il a renoncé à cette mê-
thode. Elle a d’ailleurs rarement réussi sur les animaux , chez lesquels elle provoque presque toujours un épanchement de fèces dans le ventre. Toutefois , il n’y en a pas eu ici, quoique la réunion n’ait produit que des adhérences incomplètes. La présence du corps étranger dans l’intestin a occasionné la mort en provoquant une entérite compliquée de péritonite intense.
2me Expérience. Plaie longitudinale ; emploi de la suture à surjet. — Nous fimes une plaie longitudinale à l’intestin grêle dans une étendue de 18 lignes (40 ram), et une suture à surjet à points rapprochés. L’animal fut sacrifié 5 jours après l’opération. L’intestin adhérait très-faiblement aux parties voisines; et la lymphe plastique qui formait les adhérences, n’avait encore reçu qu’une demi-organisation. Intérieurement, le sillon distinctif de la solution de continuité était très-étroit. Je remarquai, en écartant ses bords, que la muqueuse d’un côté se continuait en plusieurs points avec celle du côté opposé, de sorte que la réunion immédiate s’était faite , dans la moitié environ de sa longueur, avec toutes les membranes de l’intestin , la muqueuse comprise. M. Reybard , qui avait professé jusque-là que les muqueuses intestinales ne se réunissaient pas , fut obligé de convenir du fait. Il faut, pour que cette réunion s’opère, que les bords de la plaie soient exactement affrontés et les points de suture suffisamment serrés et rapprochés.
3me Expérience. Plaie transversale ; suture à surjet. L’intestin grêle fut divisé complètement en travers , avec une perte de substance ; les deux bouts furent réunis par la suture à surjet, à points rapprochés, et la réduction faite ensuite sans autre précaution. Il y avait eu une petite hémorrhagie par une branche des mésentériques : le chien succomba ; l’hémorrliagie interne parait avoir été la cause principale de sa mort.
4me Expérience. Section transversale et complète, avec perte de substance ; suture à surjet. L’intestin fut complètement di-
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visé en travers; on enleva une anse assez étendue. La suture fut ensuite faite avec plus de soin que ci-dessus; les points furent plus rapprochés et plus serrés ; en conséquence , la réunion des bouts d’intestin dut être plus immédiate , c’està-dire que la cicatrice qui unit leurs bords dut être plus étroite. Ouvert cinq jours après l’opération , l’intestin a offert la disposition suivante : à l’extérieur, il adhère de toutes parts et dans une très-grande étendue avec les parties environnantes, dont il est facile de le séparer parce que l’enduit agglutinatif n’a pas encore passé à l’état de fausse membrane organisée. On voit sur la couche de lymphe, appartenant à chaque séreuse , des raies blanches dont l’assemblage forme autant de petits conduits, qui correspondent aux spirales de la suture et qui transportent le pus dans l’intestin. — Intérieurement , le sillon transversal qui indique le lieu de la section intestinale, est très-étroit. La réunion étant immédiate, on ne découvre pas partout la cicatrice saillante qu’on y rencontre habituellement. Dans plusieurs points , elle n’existe pas, parce que la réunion s’y est opérée avec toutes les tuniques de l’intestin , c’est-à-dire , qu’elle s’est faite en même temps entre les membranes séreuse , musculeuse et muqueuse de l’organe.
5me Expérience. Section transversale et complète de l’intestin , avec ablation d'une anse de 3 à 4 pouces de longueur. Trois ligatures sont placées pour arrêter l’hémorrhagie ; leurs chefs sont engagés dans l’intestin où ils sont libres et flottants. La suture à surjet réunit les deux bouts de l’organe. Elle est pratiquée avec une aiguille fine , enfilée d’un fil de soie ; la réduction fut faite ensuite, sans retenir l’intestin immobile près des parois abdominales. Le canal digestif fut parfaitement rétabli dans sa continuité ; l’animal guérit. Il ne fut sacrifié que deux mois après l’opération ; nous voulions étudier les phases de la cicatrisation, et savoir combien de temps les fausses membranes, qui liaient l’intestin avec les parties environnantes, pouvaient se conserver. — Après
avoir ouvert la cavité abdominale , il nous a été tout d’abord impossible de reconnaître l’intestin opéré. Il avait le volume el la couleur des autres, et comme eux , il était libre d’adhérences immédiates. Il tenait seulement à l’épiploon par un point de sa circonférence près du mésentère. — Intérieurement , le lieu de la réunion des deux bouts était marqué par un sillon transversal , dont le fond représentait la cicatrice : la largeur de celle-ci variait depuis une demiligne jusqu’à 2 lignes (là 4mra ) ; elle était blanche , d’une épaisseur inégale, mais solide. Elle était recouverte d’une villeuse d’une plus grande ténuité que la muqueuse intestinale, avec laquelle elle se continuait. — Cette muqueuse régénérée et formée de toute pièce sur la cicatrice, dans le but de la protéger , n’avait pas encore été aperçue par M. Reybard.
Les expériences n03 3 , 4 et 5 , ont été faites dans le but de démontrer qu’on pouvait remplacer l’invagination par la suture simple des bouts de l’intestin , et que cette dernière opération, qui réussit bien sur les animaux, devrait lui être préférée. Remarquons (n°4) qu’on obtient une réunion immédiate qui n’est point empêchée par les fils contournés en spirale sur les lèvres de la plaie.
gme Expérience. Plaie longitudinale ; suture de M. Jobert. Une plaie longitudinale de plus d’un pouce (28mm)fut réunie par le procédé de M. Jobert , en renversant les deux hords en dedans pour mettre les séreuses en contact. Nous les maintînmes par plusieurs points de suture, dont les chefs réunis furent retenus dans la plaie pour être retirés du 7e au 8e jour; l’anse fut réduite, le chien fut sacrifié le 14e jour. La cicatrisation était complète , bien que l’animal eut arraché la suture dès le 4e jour. L’expérience avait réussi à conserver la continuité du viscère.
Cette manœuvre opératoire offre toujours beaucoup de difficultés chez le chien , à cause de la tendance des tuniques au renversement, et de leur force de contractilité. Elle est
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d’ailleurs rationnelle et bien fondée ^toutefois, le calibre de l’intestin se trouve beaucoup rétréci par le renversement nécessaire pour affronter les surfaces péritonéales ; j’ajouterai que de plus, une deuxième cause qu’on n’a pas encore mentionnée, que je sache, y contribue beaucoup ; elle est relative à la double saillie que forment à l’intérieur les deux replis dont l’épaisseur augmente par la phlogose; sans doute , elle diminue plus tard , mais elle apporte un grand obstacle au cours des matières, précisément à l’époque où l’entérite rendrait la liberté de cet écoulement plus nécessaire; l’engorgement traumatique est alors à son maximum. — Ici l’anse intestinale était adhérente aux parties voisines dans toute sa circonférence. Quoique déjà organisées , ces adhérences pouvaient être détruites sans altérer les tissus primitifs; on reconnaissait le lieu de la plaie à la dureté de l’intestin et à son peu de volume. — Le bout supérieur était plus développé que l’inférieur, dont la cavité, ayant perdu près des deux tiers de son étendue, devait gêner la circulation fécale. Les bords de la division se montraient à l’intérieur comme l’envers d’une couture. Ce mode de réunion est moins facile que la suture à surjet. Il a l’inconvénient de rétrécir le calibre du tube digestif, et gêne le cours des matières, au moins chez les animaux. Dans les plaies transversales , ce rétrécissement serait bien plus considérable.
L’analogie de structure et l’identité des fonctions nutritives des intestins chez l’homme et chez les animaux , permettent d’espérer des résultats analogues dans la pathologie humaine. Le|contrôle de l’épreuve clinique a confirmé cesinductions. M. Reybard a eu l’occasion de pratiquer l’entéroraphie sur l’homme : il a eu à faire l’ablation d’une partie del’Sdu colon et du colon descendant affectés de carcinome. Il y a eu ainsi section transversale; les deux bouts ont été réunis par la suture à surjet; les résultats ont été communiqués (1843) par l’auteur à l’Académie de médecine. Si ce fait pratique est admis en principe, il en résultera qu’au lieu.
de rétablir la continuité intestinale par la méthode de l’invagination , on pourra en toute sécurité, après avoir ajouté les intestins bout à bout, les réunir et les maintenir par la suture à surjet, la plus simple et la plus facile de toutes. Remarquons surtout, que , au lieu de créer des anus artificiels, on pourra, comme M. Reybard, pratiquer, d’après cette méthode , l’ablation des tumeurs identifiées avec l’intestin et formant obstacle au passage des matières.
Nous avons poursuivi d’autres recherches pour déterminer si la cicatrice , qui réunit les plaies intestinales , provenait de la lymphe plastique fournie par les surfaces séreuses, ou si elle était le produit de la lymphe que les bords de la solution de continuité sécrètent eux-mêmes.
7me Expérience. Nous avons coupé un intestin en travers et réuni ses deux bouts par la suture à surjet. Après l’avoir recouvert avec un morceau de baudruche pour l’isoler, nous l’avons retenu en dehors du ventre , en l’engageant dans l’épaisseur des parois abdominales , sous la peau qui a été cousue sur lui. La réunion de la plaie de l’intestin ne s’est pas opérée , à cause de la violente inflammation qui s’est emparée de cet organe et des lèvres de sa division. Un anus contre nature s’est établi le 3me jour; et le llrae, l’animal est mort du dépérissement causé par cette infirmité.
8me et 9mc Expériences. Dans deux autres expériences analogues nous n’avons pas ôté plus heureux , c’est-à-dire que nous n’avons pas pu obtenir la réunion complète de la plaie de l’intestin, retenu immédiatement sous la peau en rapport direct avec le tissu cellulaire. Dans ces deux cas , la cicatrisation a été probablement empêchée , autant par l’accumulation des matières fécales dans l’anse intestinale , que par l’excès d’inflammation que cette dernière a éprouvée en dehors du ventre. En effet , les animaux, sacrifiés le 6me jour, nous ont laissé voir l’intestin adhérent avec les parties environnantes et sa plaie déjà en partie cicatrisée , malgré la phlogose qui s’était emparée de ses bords.
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Nous avons remarqué que l’inflammation qui se développait dans la portion d’intestin', retenue ainsi dans l’épaisseur des parois abdominales, s’y localisait, et qu’elle ne s’étendait pas dans les parties de ce viscère renfermées dans le ventre.
Après ces expériences , nous en avons tenté d’autres qui démontrent que la lymphe plastique exhalée par les surfaces péritonéales concourt moins à la formation du tissu de la cicatrice , que la lymphe sécrétée par les bords mômes de la plaie.
10me, llme et 12me Expériences. Réunion à l'aide de l’épiploon. Dans trois expériences nous avons fait une plaie d’un pouce à l’intestin grêle, et au lieu d’en rapprocher les lèvres par la suture, nous l’avons simplement recouverte avec l’épiploon cousu au pourtour de ses bords écartés , comme une pièce de toile faufilée sur un trou. En contractant des adhérences avec les lèvres de la plaie , c’est l’épiploon qui a toujours à lui seul bouché celle-ci , ainsi que nous avons pu nous en assurer en sacrifiant les chiens 3, 8 et 1Ô jours après l’opération. En effet, dans aucun de ces cas nous n’avons trouvé, du moins à cette époque, de tissu membraneux ressemblant à celui des cicatrices, entre les bords de ces solutions de continuité.
Ces dernières expériences n’ont point été faites , comme on le voit, pour introduire dans la pratique quelques nouveaux modes de réunion des plaies intestinales , ni pour apporter des modifications dans la méthode de M. Reybard : elles servent à démontrer la part respective qui revient, dans l’organisation de la cicatrice , à la lymphe plastique exhalée par les bords de la plaie elle-même , et à celle qui suinte des surfaces péritonéales, ou des tissus environnants comme dans le cas où l’ouverture a ôté simplement fermée par l’épiploon.
Je ne rapporterai pas un plus grand nombre d’expériences; celles-ci nous suffiront pour la discussion.
J’ai pu vérifier par moi-même la plupart des phénomènes
de la cicatrisation intestinale , indiqués par M. Reybard. La surface péritonéale exhale une lymphe , qui se condense comme un enduit plastique autour de la plaie, et enveloppe tous les points de suture, en agglutinant les parties comme une colle animale. Au bout de quelques jours, cette lymphe passe à l’état de fausse membrane organisée , au moyen de laquelle toutes les parties ambiantes adhèrent au pourtour de la plaie , et forment une masse résistante qui protège le travail de réparation. Les anses de fil provoquent autour d’elles une inflammation ulcérative qui les décolle peu à peu, et facilite leur départ, pendant que le produit purulent coule dans l’intestin , et tend à les attirer avec lui; la muqueuse tuméfiée est peu à peu divisée par les liens en autant de fentes qui sont de moins en moins profondes. La ligature est engagée et entraînée dans le tube digestif d’autant plus aisément , qu’on y aura laissé flottant son chefprincipal qui lui sert de conducteur. C’est ainsi qu’avait été placé le bout du lien appliqué sur l’artériole mésentérique (voy. Obs. 5.); à la longue , la fausse membrane s’élève à une organisation plus complète; les adhérences provisoires, devenues inutiles, se dégagent par un mécanisme analogue à celui de l’entonnoir herniaire si bien décrit par Scarpa , ou à celui de la virole du cal provisoire dans les fractures. Après deux mois, sur le chien de l’observation n°ô, il n’en restait plus que quelques-unes, tandis qu’el les étaient encore confuses et agglomérées sur ceuxdesn0S2, 4 et 6. Avec le temps , l’intestin paraît redevenir libre; à l’extérieur surtout, c’est à peine si l’on trouve des traces qui fassent distinguer le lieu de la blessure. Sa surface est nivelée et régulière. A l’intérieur, il n’en est pas ainsi; la cicatrice est représentée par une rainure plus ou moins enfoncée , dont les bords saillants sont continus avec la séreuse et la musculeuse. B. Travers et M. Reybard professent que la muqueuse y manque , et qu’elle s’arrête brusquement sur les bords. M. Jobert, au contraire, affirme qu’elle y existe sans interruption , sur
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la saillie que forme la cicatrice , saillie semblable à l’envers d’une couture. Suivant M. Reybard , la macération , pendant deux jours, permettrait de séparer la cicatrice avec aisance dans toute son étendue; la proéminence médiane proviendrait d’une couche de lymphe conservée et organisée entre les bords de la muqueuse restés isolés. Pour moi, je ne partage point cette opinion : la macération , même prolongée, ne m’a pas fait voir cette séparation; j’ai distingué , au contraire , à l’œil et à la loupe, la continuité de la muqueuse régénérée, sur les pièces anatomiques nos2, 4 et ô ; et je ne vois pas pourquoi la muqueuse ne se comporterait pas après l’entéroraphie , comme aux lèvres après l’opération du bec-de-lièvre , aux paupières après la blépharoraphie, à l’anus après l’incision des fissures , ou l’excision des fistules , etc. J’ai pu convaincre M. Reybard luimême que mon observation était exacte , et tout-à-fait conforme aux phénomènes.
G. L’histoire de l’étranglement herniaire puise des éclaircissements utiles dans ces recherches. On sait qu’il provient soit de l’étroitesse de l’ouverture de sortie (étranglement aigu ou primitif), soit de la réaction de l’intestin contre l’orifice qu’il a franchi (étranglement par engouement • ou secondaire). Toutefois, dans ce dernier cas l’obstacle vient plutôt de l’accumulation des matières que de l’épaississement de l’organe. Ces deux causes finissent souvent par se trouver réunies. La doctrine qui règne , c’est que toute hernie étranglée s’enflamme , et que c’est à l’extension de la phlogoseà l’ahdomen qu’est due la mort. Suivant Travers, la véritable source de la péritonite qui amène cette terminaison , réside dans l’obstruction intestinale et l’arrêt des matières. L’étranglement qui n’est que partiel n’amène pas d’accidents généraux, à moins qu’il ne suspende la circulation des fèces ; il ne menace la vie que par l’interruption des fonctions du tube digestif.
L’observation prouve que celte doctrine est trop exclusive.
Ne sait-on pas que l’étranglement de l’épiploon produit quelquefois tous les symptômes de l’entérocèle étranglée? Les expériences de M. Jobert ont démontré la corrélation intime de ces phénomènes : les vomissements suivent de si près la ligature de l’intestin , qu’ils ne pourraient être rapportés à l’obstruction intestinale qui n’avait pas encore eu le temps de se développer. Sur l’homme , on observe souvent les mêmes symptômes; les vomissements paraissent d’autant plus fréquents , que le tube digestif est plus rempli de matières; l’obstruction est alors plus dangereuse; ajoutons, du reste , que les deux causes finissent d’ordinaire par agir de concert. L’obstruction mêle ses effets à ceux de l’étranglement; ce qui explique le soulagement rapide qu’amène la réduction , surtout lorsqu’elle est suivie d’une évacuation alvine; comme aussi la persistance des accidents, même après la réduction complète , quand il n’y a pas de selles ; circonstance d’une haute importance pratique, non-seulement pour qu’on n’aille pas confondre ces symptômes avec ceux d’un étranglement interne , mais encore pour qu’on cherche à rétablir le cours des matières, afin de les combattre ensuite avec plus d’efficacité. L’inflammation est intimément liée à ces deux causes, comme il vient d’être démontré. M. Diday établit (Gaz. Méd., 1839, nos 43 et 44) que les » symptômes généraux ( fièvre , prostration , refroidissement , etc. ) tiennent à la péritonite , tandis que les phénomènes locaux (vomissements , constipation, météorisme, etc.) dépendent delà suspension du cours des matières.
De ces notions résultent plusieurs enseignements utiles pour la herniotomie et le taxis. Dans le cas de gangrène , diverses indications se présentent : n’y a-t-il encore que quelques points isolés, qui soient mortifiés? Il est de précepte de réduire avec ménagement , pour ne pas déchirer les membranes; et, avant que l’eschare se détache , il s’établit des adhérences salutaires qui préviennent l’épanchement par
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un mécanisme analogue à ce que nous avons vu dans les expériences précitées. Mais s’il s’agit d’une grande partie de la circonférence du canal , la réduction simple inspire des craintes. On a conseillé de maintenir l’intestin par une anse de fil passé dans le mésentère. Travers enseigne que ce moyen est inutile, des adhérences étant déjà établies; Scarpa le croit en outre contraire à la formation de l’entonnoir. Cependant M. Jobert cite deux cas , où l’intestin , n’étant pas retenu par un fil , est rentré dans le ventre. La question est donc indécise. Les expériences sur les animaux prouvent que ce corps étranger devient nuisible; il ne faudrait donc le laisser que très-peu de temps , en se rappelant que les adhérences des séreuses s’opèrent rapidement. — On a proposé de rétablir ici la continuité de l’intestin par la suture, comme après les plaies ; mais il n’y a pas de parité ; et l’on a lieu de craindre, avec Travers, que les tuniques déjà malades ne puissent pas supporter le travail opératoire. Il ne faudrait pas faire une application exagérée ou fausse des recherches expérimentales qui précèdent.
C’est à mes yeux un fait avéré, que l’opération delà hernie peut souvent être prévenue par un taxis méthodique. On a prétendu qu’il ne convenait que dans les premiers instants. Desault, se fondant sur les résultats divers de la herniotomie pratiquée avant ou après le taxis, a même enseigné qu’il aggravait les accidents; qu’il n’est point applicable quand la gangrène existe. Mais je ne crois pas que l’acuité des symptômes soit une contr’iudication suffisante , comme on l’a avancé. Je n’entends point parler ici des essais de réduction, répétés à plusieurs reprises, et à intervalles plus ou moins longs. C’est là une méthode défectueuse, qui froisse et meurtrit les parties , souvent en pure perte , fait perdre un temps précieux, et augmente les accidents de l’étranglement et de l’obstruction. On comprend que je n’ai ici en vue que le taxis méthodique et forcé , prolongé sans interruption , dans une seule séance , jusqu’à ce que la ré-
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duction s’eu suive, ou que l’irréductibilité soit constatée (il faut alors procéder de suite à la herniotomie). Je puis dire avec MM. Amussat et Malgaigne, etc., que j’ai vu obtenir et obtenu moi-même par cette méthode des succès inespérés, et qu’elle est applicable à la grande majorité des cas. Je continue les efforts sans cesser la compression , et si je suis las, je me fais remplacer uu instant par un aide iutelligent ou par un confrère , afin de ne pas perdre les avantages que j’ai déjà remportés sur la tumeur , jusqu’à ce que mes forces revenues me permettent de poursuivre la manœuvre. J’ai éprouvé que l’immersion des mains dans l’eau fraîche leur rend promptement leur jeu et leur vigueur. Je suis ainsi parvenu à réduire heureusement des hernies ombilicales, inguinales et crurales, étranglées depuis plusieurs jours.
2° Annexe du tube digestif.
A. — Appareil biliaire.
Le foie, organe sécréteur de la bile, est la plus volumineuse de toutes les glandes; il est proportionnellement plus développé chez le fœtus que chez l’adulte, où son poids varie de 2 à 5 livres (1 à 2 kilogr. 1/2), la moyenne est de 4 ( 2 kilogr.). Sa forme est celle d’un segment d’ovoïde, coupé obliquement suivant sa longueur , avec une épaisseur plus considérable à droite. Cette figure au reste varie; chez les femmes qui s’étreignent la taille par des corsets trop serrés , on l’a vue devenir pyriforme.
Le foie occupe l’hypochondre droit et une partie de l’épigastre où l’on peut le sentir chez les personnes maigres. Il est abrité par les fausses côtes; sa situation et ses rapports changent un peu suivant certaines circonstances ; dans le dècubitus horizontal, dans l’expiration, etc., il peut remonter jusqu’à deux pouces au-dessous du mamelon , tandis
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qu’il déborde les côtes, dans l’inspiration , dans les cas d’hydrolhorax , dans la simple station debout , etc. Une plaie pénétrante au niveau des fausses côtes pourra donc léser le foie, comme dans les cas cités par Garengeot. Pour l’explorer à l’extérieur , il convient de commander au malade une graude inspiration.
Le foie est suspendu au diaphragme par quatre replis péritonéaux : 1° le ligament coronaire; 2° le suspenseur , continu avec la faulx de la veine ombilicale ; 3° et 4° les triangulaires ou latéraux. Ces rapports rendent compte des malaises et des douleurs qui accompagnent la pleurésie diaphragmatique droite , surtout dans la station assise ou verticale.
La face supérieure du foie, convexe, est en contact avec le diaphragme; des adhérences anormales entre ces surfaces peuvent fatiguer, dans la course, chez les asthmatiques. Plusieu» 5 fois , on a vu des abcès hépatiques perforer ce muscle , se vider dans la poitrine , et même pénétrer dans le tissu pulmonaire et jusque dans les bronches. — Sa face antérieure, moins convexe, confine aux parois abdominales, de sorte que la suppuration s’est quelquefois fait jour au dehors par cette voie, en donnant lieu à des fistules.
La face inférieure , irrégulièrement convexe , regarde en arrière; elle présente de droite à gauche : 1° La dépression creusée par la vésicule du fiel. — 2° Le sillon de la veine cave inférieure, situé profondément en arrière. — 3° Le lobule de Spigel, placé entre l’œsophage et la veine cave. — 4° Le sillon transversal de la veine-porte , en avant du lobule , logeant le sinus de la veine-porte, l’artère et le canal hépatiques. — 5° Le sillon de la veine ombilicale , coupant verticalement le précédent à angle droit, et correspondant au ligament suspenseur qui divise l’organe en deux moitiés inégales, le grand lobe h droite, et le lobe moyen h gauche. — 6° Une légère dépression en rapport avec l’estomac.
Les vaisseaux afférents du foie sont: 1° La veine ombilicale
qui, chez le fœtus , apporte le sang à l’organe , et se divise, dans le sillon longitudinal , en deux branches , dont l’une suit la division de la veine-porte; et dont l’autre, sous le nom de canal veineux , va se jeter dans la veine cave inférieure ; chez l’adulte , elle est oblitérée. — 2° L 'artère hépatique , divisée en deux branches pour chacun des deux lobes. — 3° La veine-porte , dont les radicules naissent de tous les viscères abdominaux , excepté les reins , la vessie , et l’utérus chez la femme ; elle tire ainsi ses origines de tout le tube digestif , du pancréas et de la rate , forme son tronc avec les veines splénique et mésentérique supérieure, et, après avoir constitué un véritable sinus , se bifurque et se distribue aux dernières glandules de l’organe. — Les vaisseaux efférents sont : 1° Des lymphatiques très-nombreux. — 2° Les veines hépatiques qui convergent toutes vers le sillon de la veine cave , où elles s’ouvrent par deux troncs principaux ( grandes veines sus-hépatiques), et par un nombre indéterminé de petites branches ( petites veines sus-hépatiques ) , dont plusieurs sortent du lobe de Spigel. Aucune d’elles n’est pourvue de valvules. — Les nerfs proviennent de deux sources ( 1° phrénique et 8e paire. — 2° Plexus hépatique).
J’ai insisté ailleurs sur la distribution spéciale des enveloppes du foie; Laënnec a démontré (Jour. deMèd., ventôse et germin., an II ) que cet organe , outre la séreuse péritonéale, possède une tunique propre, qui tapisse toute sa surface externe; les prolongements que cette membrane çnvoie à l’intérieur du parenchyme ont été étudiés longtemps avant qu’elle-même ne fût connue : Glisson insista, en 1642, sur la disposition qu’ils présentent , et le nom de Capsule de Glisson leur est resté. C’est là une de ces injustices scientifiques que perpétuent nos livres classiques. Valœus , anatomiste anglais, en avait fait la description avant que Glisson en eût parlé ( Epist. ad Thom. Barthol. 1640).
J’ai démontré combien l’étude de la capsule de Glisson éclaire la théorie de la circulation hépatique ( Gaz. Med.,
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1838, n° 29). Son importance en pathologie réclame quelques détails : au-dessous de la séreuse péritonéale, se trouve la tunique propre du foie de texture fibreuse, qui constitue son enveloppe immédiate ; adhérente à la précédente par sa face externe, elle adhère par l’interne au parenchyme hépatique à l’aide de prolongements fibro-celluleux qui s’interposent aux granulations, et fournissent à chacune d’elles une enveloppe distincte ; cette disposition devient très-apparente dans certains cas de maladies. Ainsi, dans le ramollissement , la surface d’une tranche , réduite par le lavage aux cellules fibreuses, se présente sous l’aspect des alvéoles d’un rayon de miel; ces mêmes cloisons peuvent acquérir une grande épaisseur, au point de comprimer et d’atrophier les grains glanduleux , ce qui transforme l’organe en tissu fibreux réticulé.
Parvenue dans la scissure transversale, la tunique propre envoie autour, des branches de la veine-porte , de l’artère hépatique et des canaux biliaires, des prolongements qui forment à ces groupes de vaisseaux des espèces de gaines cylindriques , qui se divisent et se subdivisent comme eux. Ce sont ces dernières gaines qui constituent seules (1) la cap-
(1) « On peut présumer que la membrane du foie a quelque part à « l’existence des gaines cellulaires; tel est même le sentiment de Laën- « nec. Cependant , il faut admettre quelque chose de plus dans ce qu’un « appelle capsule de Glisson , puisqu’elle est tellement disposée que les « vaisseaux qu’elle enveloppesont lâchement unisà la substance du l’oie. » (Roux et Buisson dans Y Anat. Dcscript. de Bichat, 1829, tom. V, pag. 104). Ce quelque chose de plus provient du tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux hépatiques à leur entrée dans le foie. Mcckcl a avancé plusieurs erreurs ; il lui échappe à tort de dire : « Une gaine celluleuse commune , prolongement de la capsule de Glisson. » (Manuel d' Anat. yen., dcscript., etpathol., 1825, tom. 3, pag. 453). Ce prolongement constitue la capsule elle-même qui dépend et diffère de la tunique propre du foie. Il y a plus : on s’étonne que Meckel ait écrit, et que MM. llreschcl et Jourdan aient laissé passer, sans note, l’erreur anatomique suivante : « La capsule de Glisson (capsula Glissonii) est une enveloppe qui provient du philoine . » (t. II, p. 539).
sale dite de Glisson , et non la tunique propre toute entière , comme le disent plusieurs traités (Manuel d'Anat., d’après les cours des profess. Breschet, Lisfranc, etc. — Physiol. Hum. par Grimaud et Durocher , 1825 , etc. ). La capsule de Glisson est donc une dépendance de la tunique propre.
Par sa face externe, la capsule adhère intimèment au tissu du foie à l’aide de prolongements fibreux qui s’entre-croisent en divers sens, et fournissent aux granulations profondes une enveloppe analogue à celle qui émane de la tunique propre , de manière que l’organe est traversé , dans toutes les directions, par des filaments cellulaires très-déliés, vaste réseau dans lequel les granulations se trouvent contenues.
La tunique propre est donc véritablement la charpente du foie.
Par sa face interne , la capsule n’est unie aux trois ordres de vaisseaux indiqués, que par un tissu cellulaire séreux très-lâche ; aussi , dans une coupe , les orifices de la veineporte s’affaissent-ils et apparaissent-ils comme chiffonnés, tandis que les parois des veines hépatiques , adhérant sans intermédiaire au tissu du foie, restent béantes et circulaires, parce que, dépourvues d’enveloppe spéciale, elles font corps avec l’organe (1).
Le sillon transversal se trouve entre le lobule carré antérieur et le lobule postérieur de Spigel, que les anciens appelaient éminences portes : imjx.i('j(pcorta.; «? xciXioori r.tA us, dit Hippocrate ( Anat . d'Hippocrate, par de Mercy , 1831, pag. 175). L’entrée du sillon était comme la porte du foie , ce qui a fait nommer la veine qui pénètre par ce point venu portai, veine de la porte, et quelquefois venœ portarum , du nombre des deux éminences, dénomination qui paraît
(i). On a peine à comprendre l’étrange erreur où est tombé Fodéré : « C’est à cette membrane , dit-il , que les rameaux de la veine-porte doivent celle section soutenue qui les distingue , lorsqu’on coupe le foie , des veines hépatiques, qui, placées hors delà capsule ne se soutiennent pas. » ( Pln/siol . Posit., 1806, tom. II, pag. 222 )
DES VISCÈRES ABDOMINAUX
lui avoir été imposée par Rufus d’Eplièse. Garengeota donc tort de dire : « Les modernes, considérant cette veine par rapport à sa fonction , qui est de porter le sang dans le foie, l’ont appelée veine-porte. » (Garengeot, Splanchnol. Paris, 1742, 2 vol, in-12, pag. 286.)
L’artère hépatique accompagne rigoureusement dans leur distribution les branches de la veine-porte et les canaux biliaires , puis se ramifie et se perd sur les parois de cette veine et des canaux , à peu près comme les artères bronchiques se ramifient et se perdent sur les parois des divisions des bronches ; elle constitue donc par rapport au foie les vasa vasorum de la veine-porte hépatique et des conduits biliaires.
Bichat,Roux, H. Cloquet remarquent qu’on ignore l’usage delà capsule de Valœus, dite de Glisson. L’anatomie peut révéler le secret de la physiologie de cet organe. Voici d’abord les difficultés : le foie est un organe compacte et non extensible , dont le parenchyme est traversé par deux circulations capillaires sanguines, sans parler de celle des lymphatiques, ni des radicules biliaires, ce qui doit y entretenir un état de congestion permanente. Il n’y a point de cœur dont la force motrice fasse cheminer le fluide de la veine-porte; il n’y a pas même de valvules qui en soutiennent la colonne ; elle a en outre le désavantage de se trouver entre deux systèmes veineux; je dois ajouter que sa capacité est plus grande que celle de l’artère mésaraïque à laquelle elle correspond , et qu’un autre désavantage réside dans son mode de distribution à la manière artérielle , ses rameaux et ses ramuscules devenant plus capaces que le tronc lui-même; enfin le liquide circule de bas en haut, et la station bipède de l’homme rend cette disposition plus influente encore.
La nature n’est pas restée imprévoyante contre ces obstacles; je ferai observer que la veine-porte est une de celle dont le calibre est le plus variable; à cause de ses rapports avec l’appareil digestif, elle devait être dilatable pour suffire
ANATOMIE MEDICO-CHIRl’RGICALE.
lors de l’absorption et du transport des boissons ; elle devait pouvoir revenir sur elle-même en l’absence de ce surcroît de liquide à charrier; nous voyons qu’en effet, pour être prête à celte fonction, sa portion hépatique présente celte disposition remarquable, qu’il lui a été préparé une sorte de fourreau où elle plonge librement et reste indépendante du tissu du foie.
Cette indépendance de la veine, au milieu du tissu hépatique, lui permet d’exercer une compression directe (l)sur le sang qu’elle charrie; elle supplée ainsi à la pression extérieure des muscles abdominaux, qui ne peut se faire sentir également dans la profondeur du parenchyme; l’utilité de cette liberté d’action ressort encore de l’étude pathologique du foie : les obstructions hépatiques , qui lui apportent de la
(1) Les professeurs Riclierand et Bérard écrivaient , en 1833 : « Les branches delà veine-porte ont des parois plus minces que les autres veines du corps; leur intérieur est dépourvu de valvules; leur action est même si peu énergique qu’elle ne suffirait pas à la progression des liquides, etc. »
( Physiol ., I. — 311). Il y a là plus d’une inexactitude, on pourrait presque dire plus d’une hérésie : Boyer , dont on connaît la ponctualité , dit : « Les parois de la veine-porte sont plus épaisses que celles des veines hépatiques.» ( Anat ., 1803, tom. IV, pag. 103). Verdier l’avait déjà noté (Anal, du Corps Humain , 1768) ; Sabatier écrit : « La veine-porte hépatique a des tuniques fort épaisses. » [Anat., 1791); Gavard répète aussi avec Désunit : « Ses tuniques sont très-épaisses. » ( Splanchnol . IX , — 402), etc. Cela ne saurait être puas clair. Ce n’est pas tout : même en admettant l'hypothèse de MM. Richerand et Bérard , on peut répondre que , quelle que soit la ténuité des parois d’une veine, elles n'en ont pas moins toujours une action compressive fort influente sur les fluides qui y circulent. Or, voici ce que dit Ch. Dumas de la résistance de la veine-porte : « La veine-porte est d’un tissu ferme et serré, dont la force surpasse manifestement celle de l’artère aorte et de la veine cave. » ( Physiol., 1806, tom. IL pag. 73 ). Haller est plus précis encore : « Sed ideô magis probabiliter cum « arteriis conjungitur quod insigni rubore onmes alias venas corporis hu- « mani, et cô magis arterias, una vena portarum superet... habetque robur « computatnm venæ cavæ ut 6 ad 3 , ad aortæ verô robur ut 7 ad 8 et « paulù ultrà. » ( Elem . Pliysiol., 1734 , tom. VI, pag. 491 et 92. ) J’abandonne la conclusion au lecteur.
DES VISCÈRES ABDOMINAUX
gêne, amènent du trouble dans les fonctions circulatoires de l’abdomen ; il en est de même des hypertrophies , qui rétrécissent son passage, et qui entraînent l’ascite péritonéale (1); on pourrait donc dire , selon l’expression de Duîaurens et de Bartliolin , que le foie est comme le coussin de la veine-porte.— Aux conditions précitées il faut ajouter la division transversale de ses branches, qui se dirigent vers les deux lobes latéraux; mode de distribution qui vient combattre le désavantage de la progression verticale ascendante, au moment même où il se ferait le plus sentir par suite de l’augmentation de capacité des rameaux , dont la somme réunie l’emporte sur le tronc primitif.
La nature a même tiré parti de ce dernier inconvénient; en divisant la masse sanguine , elle a rendu chaque colonne plus facile à mouvoir à cause de son peu de volume , et par là même , l’action compressive de chaque veinule est devenue relativement plus puissante. Or, toutes ces précautions resteraient stériles sans la présence de la capsule.
La disposition de l’artère hépatique , qui bat dans la même enveloppe, n’est pas sans influence; ses derniers ramuscuîcs viennent en outre se perdre dans la veine-porte , et dèslors on comprend que le sang artériel , qui coule dans le même sens que le sang veineux, ne peut, par son mélange, qu’aider au cours de ce dernier en lui communiquant le reste de la force motrice qu’il conserve. Je ferai remarquer en terminant que ce n’est pas sans une utilité immédiate
(I) Les obstructions si fréquentes de ce viscère eussent opposé un obstacle funeste au retour du sang des extrémités inferieures , si la veine cave ascendante n’entretenait par l’azygos une communication facile avec la veine cave descendante, anastomose, dont l’usage est de faciliter le passage du sang de l’une dans l’autre de cesvcines. Aussi l’azygos est-elle à à la fois très-dilatable et complètement dépourvue de valvules pour suppléer à la veine cave inférieure quand elle est obstruée , comme j’en ai rapporté un exemple curieux ( Voyage en Italie : Gaz. Med . 30 septembre 1837).
que la veine-porte est la seule qui soit accompagnée par les ramifications d’un plexus nerveux.
En 1837 , la société de médecine de Gand nomma, pour examiner mes Recherches sur les rapports de la capsule de Glisson avec la circulation hépatique , une commission composée de MM. Burggraeve , Meulevaeter et Guislain , rapporteur, dont le compte rendu renferme plusieurs aperçus qu’il est utile de faire connaître : « C’est à tort qu’on a considéré la
capsule de Valœus comme charnue et musculeuse . Elle
est fibreuse et fait corps avec le foie; elle ne saurait donc être contractile, ni aider par elle-même à la circulation.... Mais elle permet aux vaisseaux de se contracter et de réagir sur le sang qui arrive des viscères. La veine-porte serait donc une veine artérielle.... M. Pétrequin se base sur l’opinion de ceux qui attribuent aux veines une contractilité spéciale , une réaction fonctionnelle sur le sang; il apporte, à l’appui, l’observation anatomique déjà faite par Haller , par laquelle il appert que les parois de ses branches sont plus solides que celles des autres veines.... et l’examen des parois veineuses, évidemment fibreuses, étudiées chez les grands animaux et dans les oiseaux de grande taille , fournit un argument en faveur de M. Pétrequin . Il apporte
ensuite le témoignage deSœmmering et de Wedemeyer, répété par Burdaeh , qui accordent à ce système vasculaire une contractilité organique, et telle que Cuvier l’avait conçue en disant que la veine-porte fait l 'office d’un cœur par rapport au foie.... L’auteur trouve dans les filets nerveux que la veine-porte reçoit du système ganglionaire un motif d’admettre cette contractilité latente, et nous avons cru trouver dans cette application une idée nouvelle.... Peutêtre est-il permis d’attribuer le mouvement alternatif qu’on est parvenu à constater dans ce système vasculaire (phénomène qu’on peut voir dans le foie des grenouilles au moyen d’un simple examen microscopique) à un reflux du sang veineux se faisant sentir à chaque contraction des oreil
DES VISCÈRES ABDOMINAUX, lettes.... L’action d’aspiration qu’exerce le cœur sur le sang veineux peut influer sur le courant sanguin dans le foie.... Cette influence , qui est d’autant plus possible que l’absence de valvules dans ces vaisseaux doit la favoriser plus fortement, a été mise hors de doute par Wedemeyer etGueullier pour les veines jugulaires , et nous sommes portés à croire avec M. Pélrequin qu’il n’est pas impossible qu’elle s’étende
également au foie . En résumé , ces idées de M. Pétre-
quin ont semblé heureuses à vos commissaires.» ( Jnnal.de la Soc. de Méd.'de Gand, 1838, pag. 89.)
Le foie est composé d’une multitude de granulations obrondes ou polygonales, où aboutissent les derniers ramusculesde la veine-porte et de l’artère hépatique , et d’où partent les radicules des conduits biliaires, des veines hépatiques , et des lymphatiques profonds. On avait admis deux substances dans son parenchyme, la jaune et la rouge ou brune. La cirrhose serait la prédominance de la première suivant MM.Boulland et Andral . M.Cruveilhier, qui ne reconnaît qu’une seule espèce de substance ( la brune) , professe avec Kiernann , que la cirrhose consiste dans une atrophie de la plupart des granulations , avec hypertrophie de quelquesunes. Sa dégénérescence graisseuse est assez commune chez les phthisiques. — La multitude de ses vaisseaux rend compte de la fréquence des congestions dont il est le siège.
Son poids proportionnel varie suivant l’âge : à la naissance, il est au corps :: 1 : 18 ou 20; chez l’adulte , ce rapport est :: 1 : 35 ou 36. Il exerce souvent sur l’estomac une pression qui devient la source d’une gêne et d’un sentiment de malaise difficile à définir, qui nous fait prendre, à notre insu , préférablement certaines attitudes. M. Ollivier pense que c’est à cette cause qu’on doit attribuer la fréquence du décubitus sur le côté droit pendant le sommeil ( Dict . en 25 vol. 1836. XIII.— 174 ).
Malgré sa trame cellulo-fibreuse, et quoique d’une consistance assez grande , le tissu du foie est très-friable. ïi se dé-
346 ANATOMIE MÉDICO-CIimURGTCALE.
chire facilement , soit par une pression trop forte , comme on l’observe sur les nouveau-nés àla suite (le manœuvres inhabiles dans certains accouchements laborieux , soit dans les chutes d’un lieu élevé , comme l’a prouvé Richerand ; il croyait même pouvoir expliquer ainsi les abcès du foie qui accompagnent souvent les plaies de tête. Il est reconnu aujourd’hui que cette doctrine estlrop exclusive. — J’airencon tré une rupture du foie chez un jeune homme atteint dans le mésogastre , par un boulet mort , qui , en même temps , lui fracassa une main. Les parois du ventre étaient à peine contuses , et ne fixaient pas l’attention des élèves comme la blessure du poignet. J’annonçai une déchirure hépatique , compliquée d’épanchement sanguin, qui amènerait la mort; ce qui eut lieu, et fut constaté.
La vésicule bi liaire est un réservoir membraneux , py riforme ou ovoïde , logé dans un enfoncement superficiel de la face inférieure du lobe droit du foie; son col se continue avec le conduit cyslique ; son corps adhère au foie ; et son fond dépasse le bord tranchant , et répond au cartilage de la 9me côte , sur les côtés du muscle droit. Ces rapports ne doivent point être oubliés par un chirurgien , qui aurait un abcès à ouvrir dans ce lieu. La vésicule repose sur le pylore , l’origine du duodénum et l’arc du colon ; aussi des abcès et des calculs volumineux ont-ils pu se frayer une issue par ces points, et être expulsés par l’anus. M. Cruveilhier a publié l’observation d’une grosse concrétion biliaire qui, engagée dans l’intestin grêle, parut produire tous les accidents de l’étranglement ( Anal . path. 12me livr.). Il est remarquable que les calculs de la vésicule donnent en général lieu à peu d’accidents , lors même que le cours de la bile y est complètement intercepté. Le foie peut en effet se passer de vésicule, et c’est là une grande différence qui existe entre les voies biliaires et les voies urinaires , le réservoir de l’urine étant un intermédiaire nécessaire entre les reins et l’urèthre. J’y ai souvent trouvé des calculs très-nombreux
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de cholestérine qui n’avaient été annoncés par aucun phénomène durant la vie. On est porté «à croire que la série de symptômes graves qu’on attribue à leur présence, provient plutôt de l’inflammation des voies excrétoires.
Le canal cystique , long de 15 à 18 lignes ( 33 à 40 ram) , naît de la vésicule , et se dirige en arrière en côtoyant le canal hépatique ; ce dernier, sorti du sillon transversal , s’engage, eu dedans de la veine-porte , entre les deux lames de l’épiploon gastro-hépatique , et, après 15 à 20 lignes (33 à 45 mm) de trajet , s’abouche à angle aigu avec le précédent pour donner naissance au canal cholédoque; celui-ci, long de 2 à 3 pouces (54 à 81 mra) , descend vers la 2e portion du duodénum, où il pénètre obliquement, à 3 pouces du pylore , par un orifice qui lui est commun avec le conduit pancréatique.
Ces canaux, comme la vésicule, se composent de plusieurs tuniques. 1° L’extérieure est séreuse ; elle vient du péritoine. — 2° La moyenne est celluleuse. On a cru y voir des fibres musculaires , surtout dans la vésicule; leur contractilité est un fait ; mais elle n’établit point leur nature charnue. — 3° L’interne, muqueuse, offre un aspect réticulé; au niveau du coi et dans le canal cystique, on trouve divers replis obliques, véritables valvules dues à la muqueuse, et qui, selon Heister, forment par leur ensemble une sorte de rampe spirale intérieure. M. Amussat en a inféré que l’ascension de la bile s’opérait par le mécanisme de la vis d’Archimède. Mais qui ne voit qu’il faudrait pour cela qu’un mouvement de rotation sur son axe fût imprimé à ce conduit ?
La sécrétion biliaire est continue; elle descend par le canal hépatique ; le conduit cholédoque est-il fermé? elle remonte dans le canal cystique, et s’amasse dans la vésicule. Pendant la digestion , les deux biles hépatique et cystique fluent dans le duodénum. Broussais a démontré que l’iclère tient souvent à l’existence d’une phlegmasie intestinale qui
crée un obstacle à l’embouchure du canal cholédoque. C’est par la rétention ou la non rétention biliaire qu’on peut s’expliquer la présence ou l’absence de la jaunisse dans les affections organiques de la glande. M. Cruveilhier dit n’avoir jamais vu de cancer, d’acéphalocyste , ou d’abcés du foie avec ictère , sans en trouver la cause matérielle dans un obstacle apporté à la circulation de la bile ( Dict . en 1Ô vol. 1832, VIII, —321).
Dans les plaies de la vésicule , la mort est la suite ordinaire de l’épanchement de ce liquide qui, continuellement sécrété, ne cesse de se répandre dans le péritoine. Herlin avait proposé la ligature du col et l’extirpation de la poche entière. Or, comme elle doit s’atrophier, son ablation n’est pas nécessaire. M. Campaignac a proposé la ligature seulement des tuniques autour de la perforation , de manière à conserver le reste du réservoir. Ce procédé ingénieux est meilleur; mais je doute de l’efficacité de son application, quand je songe que la poche blessée s’affaisse et se retire en se cachant dans l’hypochondre , et que d’ailleurs l’accident principal est déjà produit. — Les plaies du canal cholédoque sont au-dessus des ressources de l’art, à cause de la profondeur de l’organe.
Dans les tumeurs de la vésicule, comme dans les abcès superficiels du foie , on en a proposé l’ouverture , pour prévenir leur rupture et leur épanchement dans le péritoine. Il faut provoquer préalablement des adhérences entre la surface péritonéale et les parois du ventre , à l’aide de l’incision en plusieurs temps (Bégin), ou mieux encore des cautérisations successives (Récamier). On se rappellera que le fond de la vésicule correspond , sous les fausses côtes , au bord externe du muscle droit , qui la recouvre un peu. La saillie de la tumeur est un élément de diagnostic. Le pus, la bile ou les calculs une fois extraits , si le canal cystique est oblitéré, la plaie se ferme, la vésicule s’atrophiant. Sinon , il reste une fistule. Or, la présence de ce réservoir
DES VISCERES ABDOMINAUX.
n’étant pas nécessaire à la digestion , ne pourrait-on pas tenter la cure par l’oblitération de sa cavité et de son canal excréteur? Le moyen paraît logique (Malgaigne). C’est à l’expérience à prononcer.
J’ai étudié plus haut les rapports des transpositions du foie avec celles des organes thoraciques et abdominaux (voy. Médias Un).
B. — De la rate et du •pancréas.
La raie est cachée profondément dansl’bypochondre gauche , sous les fausses côtes , au-dessous du diaphragme , audessus et en avant du rein , à gauche de l’estomac. J’ai vu à Sienne un cas de transposition extraordinaire : M. Griffoni devait faire une leçon d’anatomie sur cet organe ; le prosecteur ouvrit le cadavre d’une femme de 60 ans, morte d’un catarrhe pulmonaire , et fouilla vainement dans l’hypochondre gauche. Il ne trouva point de rate. Après la séance, M. Ricci fit de nouvelles recherches , et découvrit , dans la fosse iliaque droite, au-dessous du rein et du foie , une tumeur qu’il reconnut, avec MM. Pecchioli et Griffoni , pour la rate un peu altérée dans son volume. Son enveloppe fibreuse s’était en partie ossifiée , et adhérait à l’os des îles. Tous les autres viscères ôtaient à leur place normale. M. Yerga vient d’observer à Milan un deuxième exemple analogue sur une femme âgée de 58 ans qui , trois ans avant sa mort, avait reçu un coup de pied dans l’hypocliondre gauche , sans qu’une irritation gastro-intestinale, dont elle était atteinte dés longtemps, eût depuis paru beaucoup augmenter ( Gazetta Med., 14 janv., 1843). — Ces hétérotaxies isolées sont très-rares.
La rate est unique; cependant Morgagni en a vu deux, Fallope trois, et Guy-Patin cinq; ces rates surnuméraires ont été trouvées particulièrement dans l’enfance; on en rencontre rarement chez les vieillards. Disparaîtraient-elles
3Ô0 ANATOMIE MÊDlCO-CHIRTJllGICALE.
avec l’àge ? — Sa longueur moyenne est de 4 pouces et demi ( 121 ram ) ; son épaisseur de 2 et demi , et son poids de 250 grammes (Dupuytren). Comme elle est spongieuse, et abreuvée de vaisseaux nombreux , ses dimensions varient beaucoup ainsi que son poids. Riolan dit que celle de l’historien de Tliou pesait à peine une once (31 gr.). Je l’ai vue, chez les fébricitants de la Bresse , remplir tout le côté gauche du ventre et refouler le diaphragme en haut. M. Velpeau est-il fondé à dire : « L’estomac, la recouvrant en avant , fait qu’après le repas , si on se livre à quelque exercice violent, à la course, par exemple, on sent, dans le côté gauche , une douleur qui oblige bientôt à garder le repos. » Est-ce la véritable cause du phénomène? Ne doit-on pas plutôt l’attribuer à l’engorgement de cet organe éminemment vasculaire? — Sa texture molle l’expose aux déchirures. Ses plaies s’accompagnent d’un fort épanchement sanguin. Planque etFerguson citent quelques cas rares d’extirpation de la rate chez l’homme faite, dit-on , avec succès. Sur les chiens, Assolant et Dupuytren , après Malpighi , l’ont pratiquée sans dérangement profond dans la digestion ni la santé; ce qui montre que ses fonctions, jusqu’ici inconnues, ne sont pas très-importantes (Dict. en 60 vol. 1820, t. 47).
C’est ici le lieu de consigner une remarque que j’ai souvent eu occasion de faire en Lombardie ( Milan , Pavie), et que j’ai répétée en Suisse (Lausanne). Je veux parler de l’influence des maladies de la rate sur celles du foie ; il est assez ordinaire , alors que le premier de ces viscères est en proie à une obstruction lente , de voir le second augmenter de volume , comme s’il avait à suppléer aux fonctions de l’autre qui manquent ou languissent; ceci vient à l’appui des expériences de Malpighi qui avait vu que , lorsqu’on enlève la rate , le foie devient plus volumineux. Ce double résultat me semble établir mieux que toute théorie une relation fonctionnelle entr’eux. Ce qu’il y a aussi de remarquable , c’est que cette hypertrophie ne porte pas indifféremment sur
DES VISCÈRES ABDOMINAUX. 3Ô 1
tous les points du parenchyme hépatique ; huit fois sur dix, j’ai pu la constater dans le lobe gauche; or, je ferai observer qu’il y a , dans cette disposition morbide , un retour vers les conditions de la vie fœtale , où il existe une sorte d’égalité entre les deux moitiés de l’organe ( Gaz. Méd. , 1837, n° 48. ).
Le pancréas , qu’on a considéré comme une glande salivaire abdominale , est caché profondément dans l’épigastre, derrière l’estomac, entre les trois portions du duodénum, sa physiologie et sa pathologie sont peu connues. M. Wolf a cité un cas de marasme coïncidant avec une ossification de ses artères (Gaz. Méd. , 1837, u° 3.). M. EUiotson regarde la présence d’une matière graisseuse dans les selles, comme une conséquence de ses maladies ; M. Mondière , qui a étudié ce point de pathologie, indique le ptyalisme, les vomissements d’un liquide analogue à la salive, une douleur prévertébrale sous l’épigastre , la constipation alternant avec une diarrhée sans colique, l’émaciation, et parfois la manifestation d’une tumeur profonde entre l’ombilic et l’appendice xiphoïde , etc. , comme les symptômes des pancréatites ( Jrchiv . de Méd., 1836.).
Art. III. — Des reinsel des uretères.
Le rem, organe sécréteur de l’urine, est couché sur les côtés du rachis et du psoas, au-devant du carré des lombes ; il correspond aux dernières vertèbres dorsales, et aux deux premières lombaires , et se prolonge à 2 pouces (54 mm) audessous de la 1 2e côte , de manière à reposer sur Y aponévrose trilobée ; il est plongé , tout-à-fait en dehors du péritoine , dans une couche épaisse de tissu adipeux , que Bordeu nommait 1 ’ atmosphère celluleuse du rein. Le gauche est un peu plus élevé que le droit. On y trouve de fréquentes anomalies ; j’ai cité l’observation d’un rein gauche formé de deux lobes distincts , avec deux bassinets et deux uretères
3o*i ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE.
(Gaz. Mèd., 1837, u° 13.). Cetle réunion incomplète réalise des conditions fœtales conservées par suite d’un arrêt de développement : cetle séparation lobuleuse , qui , chez l’homme adulte , est une monstruosité, représente les caractères normaux d’un assez grand nombre de mammifères, et notamment des cétacés , chez qui les lobules du rein sont si nombreux et si bien divisés que l’organe, dans son ensemble , a été comparé à une grappe de raisin. Concluons que les reins surnuméraires , dont parlent les auteurs, ne sont souvent que des lobules normaux , restés distincts; qu’en un mot, il y a plutôt scission que multiplication de l’organe. J’ai récemment rencontré, sur un vieillard , le rein gauche couché en travers sur les dernières lombaires. Son siège est sur la ligne médiane , quand il n’y en a qu’un, par la fusion des deux en un seul. M. Velpeau dit avoir vu cet organe flottant dans le bassin. Sur un malade de M. Rayer, le rein droit pouvait être repoussé jusqu’à l’ombilic, comme une tumeur mobile. On conçoit à quelles graves méprises pourraient donner lieu ces anomalies , dans le diagnostic des tumeurs du ventre.
L’échancrure du rein reçoit l’artère et la veine rénales , et donne naissance à Y uretère, long canal membraneux qui fait suite au bassinet , et va s’ouvrir dans le bas-fond de la vessie. Il descend obliquement sur le muscle psoas et l’iliaque primitive , jusqu’au-devant de la symphyse sacro-iliaque , où la base du sacrum le sépare de son congénère. J’ai constaté que , dans les cas de rétention chronique d’urine , il y a parfois conversion de leur tunique fibreuse en membrane musculeuse , par suite des efforts continuels nécessaires pour l’expulsion des liquides.
Une plaie pénétrante aux lombes peut intéresser le bassinet et le rein; de là, le danger d’une fistule urinaire. Dans les calculs rénaux , doit-on recourir à la néphrotomie? On pourrait certainement pénétrer par une incision verticale le long du bord anterieur du grand dorsal; mais la profondeur du
DE LA CAVITE ABDOMINALE
viscère et l’incertitude des symptômes imposeront toujours une extrême réserve. Si le calcul a déjà occasionné un abcès aux lombes, il faut l’ouvrir et extraire avec soin toutes les concrétions , pour prévenir la persistance d’une fistule. Les mêmes remarques s’appliquent à celles des uretères.
J’ai fait voir que parfois, dans la vieillesse, la substance corticale s’absorbe, les cônes mamelonnés subissent la transformation graisseuse, et l’organe ne représente plus qu’une coque avec hydronéphrose ( Gaz. Mèd. 1837. n° 13).
