DE LA PROSTATE

La prostate appartient à l’appareil génital mâle : elle manque chez la femme. J’ai examiné à Bologne un cas d’extrophie de la vessie trouvé par M. Alessandrini sur un garçon de 4ans mort d’une maladie de poitrine. Le pénis est peu développé ; les os pubis sont écartés; la vessie , qui manque de paroi antérieure , est renversée; sa face interne est devenue externe ; c’est le bas-fond. On y voit s’ouvrir séparément les deux uretères. L’appareil urinaire est fort incomplet. Au contraire, les testicules , les canaux déférents, les vésicules séminales et les conduits éjaculateurs, entourés de la prostate , et s’ouvrant en bas de l’urèthre , sont bien développés, ce qui prouve deux points importants , à savoir: que les appareils génitaux et urinaires ont une existence indépendante et isolée , et que les connexions fonctionnelles de la prostate regardent le système reproducteur (Gaz. Méd., 1837 , n° 42).

La prostate , presque constante chez les mammifères mâles , a , chez l’homme , le volume d’une noix , et la forme d’un cône échancré à sa base , qui embrasse le col de la vessie. Winslow la comparait à une châtaigne. Placée obliquement sous la symphyse des pubis , elle repose sur le rectum , ce qui permet d’explorer son état par cette voie. Elle se ter-

mine sur la portion membraneuse de l’urèthre , est traversée par les conduits éjaculateurs , et donne elle-même naissance à 10 oul2 conduits excréteurs qui s’ouvrent à la surface et sur les côtés du vérumontanum , en forme de fer à cheval. Sa longueur est de 16 (Littré) à 19 lignes (Senn) ,et son épaisseur de 7 (Littré) à 10 ou 12 ligues (Senn). (Pour plus de détails, voyez l’article du périnée où cette glande est étudiée dans tous ses diamètres , et aux différents âges , sous le rapport de l’opération de la pierre.)

Elle est unique , mais composée de deux lobes latéraux , réunisavecunlobe médian signalé par Morgagni etE. Home, lobe qui, en général , n’est bien prononcé que dans l’état morbide. Elle forme un cercle complet autour de l’urèthre; le contraire n’a lieu que 1 fois sur 10 (Velpeau). Les artères de la prostate proviennent des vésicales inférieures; ses nerfs, du plexus hypogastrique.

Les fonctions de cette glande sont peu connues. Son liquide ne contient pas d’animalcules spermatiques (Vigla) ; c’est celui qu’éjaculeut les eunuques. M. Mercier pense que les masses latérales de la prostate, servant de point d’appui aux muscles pelviens , aident à retenir les urines; chez les enfants qui l’ont peu développée, et les femmes qui en manquent , l’urine peut moins facilement être gardée , quand le besoin se fait sen tir , que chez l’homme adulte. Il pense y trouver aussi la cause et le mécanisme de l’érection : les veines de la verge aboutissent aux sinus de Santorini, sous la symphyse pubienne, et de là, rampent ensuite en formant des plexus sur les côtés de la prostate , pour gagner le basfond de la vessie , et se jeter enfin dans les veines hypogastriques. Mais vienne la contraction des muscles pelviens; elle comprimera ces veines dans leur trajet sur la glande, et produira la stase du sang dans le tissu érectile des corps caverneux. De là, l’érection. Aussi est-il alors difficile d’uriner.

APPAREIL L'RINAIKE.

ARTICLE II

Appareil urinaire.

Il se composede l’urèthre et de la vessie, avec les uretères.

1<> DE L’üRÈTURE.

L’urèthre, qui , chez la femme, n’appartieut qu’aux voies urinaires, sert , chez l’homme , de conduit excréteur à la fois aux urines et au sperme. Etendu du col de la vessie au sommet du gland , il présente des particularités très-utiles à étudier, à cause de l’importance de ses usages , du nombre et de la variété de ses maladies , et des opérations qu’elles réclament. Aussi, depuisJ.-L. Petit, a-t-ilété l’objet de recherches constantes , et cependant on est loin jusqu’ici d’être d’accord sur les principaux points de son anatomie.

Nous avons distingué la verge en portions sus et souspubienne; un auteur moderne conserve cette division pour l’urèthre. Nous nous attacherons surtout à la subdivision ancienne en portions : 1° prostatique ; 2° membraneuse ou musculeuse; 3° bulbeuse ou spongieuse. L’anatomie chirurgicale veut aussi qu’on l’étudie sous le rapport : 1° de sa longueur; 2° de sa direction; 3° de sa capacité; 4° de sa structure,

1° Longueur. Les plus grandes dissidences existent à cet égard parmi les auteurs , comme on peut en juger par le tableau synoptique suivant :

MM. Mal'ghigne . . 5 pouces 1/2 à 5 p. 3/$ {Anal. Chir ).

Velpeau. . . . 5 à 7 pouces {Anal. Chir).

Anuissat ... 7 à 8 pouces ( Arcli . de Méd).

Meckel. ... 8 pouces.

MM. Whately , Ducamp , Bégin. 7 pouces 1/2 à 8 1/2 (Dict. en 15 vol., 1833, XIV-290).

J. C loquet. . . 7 pouces 1/2 àll (Jnat.Descr. 1830).

Lisfranc . 9 à 10 pouces.

H. Cloquet . . 9 à 11 pouces {Anal. Descrip.).

Sabatier. . . . 10 à 12 pouces (Med. Opér.).

Au milieu de tous ces chiffres , où est la vérité ? La connaissance précise de la longueur exacte de l’urèthre est de la plus haute importance pour l’étude et le traitement des rétrécissements, pour l’emploi de la caulérisatiou , de l’incision et des scarifications uréthrales , etc. — Pour plus de clarté , je rapporterai mes recherches à deux chefs : A. longueur totale ; B. longueur partielle ou relative.

A. Longueur totale. Il faut d’abord reconnaître que cette longueur varie selon l’état de flaccidité ou d’érection du pénis, selon l’âge et l’organisation individuelle, etc. M. Dupierris, de la Nouvelle Orléans , parle d’un officier espagnol chez qui cet organe avait 14 pouces (378 mm) ; il a remarqué que ces proportions sont en général plus grandes chez les nègres que chez les blancs ( Mém . sur les Rétrécissem. de l’Urèthre, Paris, 1840, p. 9).

C’est de la moyenne générale qu’il s’agit ici. Or comment y arriver? La méthode des injections èst défectueuse ; aussi les résultats ont-ils beaucoup varié; c’est qu’en effet ils dépendent en grande partie du plus ou moins de force employé à pousser l’injection. De la sorte , on n’a pas le chiffre exact de la longueur ni de la capacité de l’urèthre ; on a seulement la mesure approximative de sa dilatabilité , ce qui n’est pas la question. Quant à l’exploration par les sondes, on va voir ce qu’elle a laissé à désirer jusqu’à ce jour , et peut-être conviendra-t-on avec moi qu’on avait manqué jusqu’ici d’un mode rigoureux d’investigation.

J’ai recherché la véritable longueur du canal chez l’adulte par plusieurs procédés , que je ramène à deux méthodes : 1° mensuration rectiligne; 2° mensuration curviligne. Pour

APPAREIL URINAIRE

être logique , il fallait nécessairement agir ainsi , et l’on s’étonne que ni les anatomistes ni les chirurgiens n’aient songé à le faire avant moi. N’est-il pas évident en effet qu’on devait s’y prendre de la sorte pour se conformer rigoureusement non seulement aux courbures du canal , mais encore aux conditions des deux espèces de sondes généralement employées? la théorie ne doit pas suivre ici une voie différente de la pratique ; on a lieu d’être surpris que ces principes n’aient pas frappé les expérimentateurs, et qu’ils aient négligé cette double voie d’investigation.

1° Mensuration rectiligne. Avec une sonde droite, j’ai obtenu généralement 6 pouces moins 1/4 à 6 pouces 1/4 (155 à 168 mm). Je ferai observer que, la direction de l’urèthre n’étant pas naturellement rectiligne, on peut et on doit dans ce cathétérisme , produire une déviation de la portion bulbeuse et un plissement à son angle avec la membraneuse. Néanmoins, cette exploration est nécessaire pour l’usage des lilhotriteurs , uréthrotomes et scarificateurs rectilignes.

2° Mensuration curviligne. Avec une sonde métallique, de forme courbe, et d’un calibre ordinaire, j’ai trouvé, pour l’urètbre mesuré avec ses courbures naturelles , une moyenne de 6 pouces f/4 à 6 pouces 3/4 (168 à 182 ram) et parfois 7 pouces (189 mm).

Ces diverses mesures ont été exactement prises successivement avec des sondes flexibles et inflexibles , tantôt droites, tantôt courbes; une ficelle fine était passée dans toute la longueur du canal , tantôt seule , tantôt avec le cathéter, ce qui me permettait de relever la mesure sur l’un et l’autre; ces deux instruments se servaient ainsi réciproquement de contrôle. L’organe, mesuré en place, depuis le méat urinaire jusqu’à l’orifice vésical mis à découvert par l’hypogastre , était toujours tenu dans l’état ordinaire, sans tension ni relâchement.

M. Yelpeau a avancé qu’à 6 pouces (162 mm) on est dans

la vessie, quand on ne tiraille pas la verge. Celle assertion n’est guère admissible. Les portions sus et sous-pubiennes de l’organe peuvent prêter sous l'effort du cathétérisme. A quel praticien n’est-il pas arrivé d’introduire une sonde à 6 pouces et plus, sans pénétrer dans la poche urinaire? C’est que les parties cèdent et s’allongent. M. Malgaigne admet lui-même ce résultat , ce qui ne l’empêche pas de poser immédiatement ces conclusions contraires : « Les sondes métalliques sont suffisamment longues avec 6 pouces de longueur; bien plus , comme les portions pénienne et souspubienne de l’urèthre sont aussi susceptibles d’être refoulées et raccourcies que d’être tiraillées et allongées, on peut trèsbien sonder un homme adulte avec les sondes ordinaires de femme, qui n’ont que 5 pouces. Pour les sondes de gomme élastique laissées à demeure , il suffit de les enfoncer à 6 pouces 1/2 , pour avoir environ 1 pouce de sonde dans la vessie. » Or, comment une sonde de 6 pouces 1/2 , introduite dans un canal de 5 pouces 3/4 à 6 pouces (155 à 162 mm), et qui sera nécessairement un peu allongé par l’effort même du cathétérisme , pourra-t-elle déborder d’un pouce dans la vessie? Comment des sondes métalliques de 6 pouces (162 mm) pourront-elles suffire pour un canal même de 6 pouces moins t/4 (155 mm) , qu’elles doivent dépasser de plus d’un demi-pouce (13 mm) à chacune de ses extrémités? Comment surtout pourra-t-on très-bien sonder un adulte avec des algalies de 5 pouces (135 mm) seulement, c’est-à-dire plus courtes que le canal lui-même? Il nous semble que l’auteur a outrepassé ici ses propres règles; nous croyons dangereux d’appliquer et de généraliser de pareils principes en pratique. Il ne faut pas oublier que le cadavre et le vivant ne sont pas absolument identiques, et que l’élasticité naturelle des parties impose des mesures plus larges à l’opérateur. Un pouce (27 mm) de sonde dans la vessie est plus que suffisant; une longueur de 3 à 4 pouces (81 à 108 ,nm) pourrait occasionner des accidents. A Texte-

APPAREIL URINAIRE

rieur, une saillie de 1 à 2 pouces est nécessaire pour l’éventualité des érections. Ainsi, en tenant compte d’un allongement de8àl0ouàl2 lignes que peut déterminer la traction de la verge , nous voyons que la longueur la plus convenable sera de 8 à 9 ou 10 pouces au maximum (21 G à 243 ou 270mm) pour les sondes courbes; les droites pourront être un peu moindres, d’après mes expériences.

B. Longueur relative ou partielle. Examinons maintenant ce qu’indique la mensuration comparative des trois parties constituantes de l’urèthre.

L’étendue de la portion prostatique est fort importante à connaître pour la cystotomie. Boyer lui accorde de 15 à 1 G lignes; Littré, 1Ô ( Mèm . acad. scienc., année 1700); Ducamp et M. Blandin, 12 àl5;Senn, 13 ; J. Cloquet , 15, etc. La mesure approximative la plus exacte m’a paru de 8 à 11 lignes, comme à M. Lisfranc. Toutefois il faut savoir que cette longueur augmente dans les engorgements de la prostate (voy. Périnée ).

Pour la portion membraneuse, Boyer indique 12 lignes; Ducamp , 9 à 12 ; M. Blandin , 10 ; M. Lisfranc, 7 à 11 , etc. Elle m’a paru généralement longue de 6 à 9 lignes environ, mesurée sur son axe central; car on ne doit pas oublier que, semblable au bec d’une plume taillée, elle a des parois d’inégale étendue; l’une, supérieure, plus longue (8 à 10 lignes environ; 18 à 22 mm) ; l’autre, inférieure, plus courte de moitié (environ 4 à 5 ou 6 lignes ; 9 à 1 1 ou 1 3 mm) .

Winslow réduisait ensemble les portions membraneuse et prostatique à un travers de doigt et demi. M. Malgaigne donne une moyenne de 13 lignes, avec des différences de 1 1 à 15 lignes. J’ai trouvé une oscillation habituelle de 14 à 18 et parfois ,20 lignes (31 à 40 et 45 mtn) , ce qui s’accorde assez avec les chiffres de M. Mercier (34 à 42 mm, c’est-à-dire 14 lignes ‘>/io à 18 lignes 1/2 ).

La portion bulbeuse qu’on subdivise en portions sous-pubienne (de 2 pouces V'* à 2 pouces 1/2 ) , et pénienne ou sus-

04 ANATOMIE MÉDICO-CHUUJRGICALE.

pubienne (de 2 pouces 1/2 à 2 pouces 3/4 et plus) , varie, comme la verge elle-même. J’ai cherché sa longueur par une autre méthode : en soustrayant de la mesure totale le chiffre partiel de 14 à 18 lignes, je trouve les deux formules suivantes :

1° Mensuration rectiligne : 6 pouces moins 14 à 18 lignes égalent 4 pouces 6 à 10 lignes.

2° Mensuration curviligne : 6 pouces 1/2 moins 14 à 18 lignes égalent 5 pouces 0 à 4 lignes.

Or, j’ai bien souvent éprouvé que la majorité des rétrécissements que j’ai mesurés sur le vivant et sur le cadavre, et dont l’autopsie m’a montré, comme à Shaw, que la plupart siègent à la limite postérieure du bulbe , se rencontrent à une profondeur de 4 pouces 1/2 à 5 pouces (121 à 135 mm).

2° Direction. La direction de l’urèthre varie suivant diverses circonstances; la verge est-elle pendante sur le scrotum? la portion pénienne du canal forme, avec la sous-pubienne , un angle mousse d’environ 45 0 à sinus inférieur. L’érection l’efface ; et dans le cathétérisme , on peut le détruire en relevant le pénis vers l’abdomen; une sonde droite peut alors pénétrer directement jusque sous la symphyse. Là surgit un autre obstacle.

Les portions prostatique et membraneuse ont une direction ascendante et oblique en arrière; l’urèthre s’ouvre dans la vessie, derrière la symphyse, au-dessus du niveau de l’arcade sous-puhienne; sous la symphyse môme, le canal m’a paru distant de 4 à 5 lignes de l’arcade ; il offre donc une grande obliquité en bas et en avant jusqu’au point où il remonte devant la symphyse ; ce qui lui imprime une courbure prononcée dans cette région. L’obliquité et la courbure peuvent augmenter dans certaines hypertrophies de la prostate, qui relèvent l’orifice vésical. Le même effet peut avoir lieu dans l’état de plénitude de la vessie ; aussi faut-il en tenir compte dans le cathétérisme, en relevant davantage le bec de

APPAREIL CR IX AIRE

la soude. Ajoutons que la réplétion du rectum a la même influence; on a prétendu quece dernier se dilatait surtout du côté du sacrum, dont la concavité chez l’homme sembledestinée à le recevoiret à le loger lors de son développement; il n’en est pas moins vrai qu’il soulève toujours plus ou moins la prostate; chez les vieillards surtout j’ai constaté qu’il la repousse et la déborde ; aussi est-ce une pratique sage de le vider préalablement , dans la taille pour en prévenir la lésion, et dans la lilhotritie pour faciliter les manœuvres, comme dans le cathétérisme.

Le canal sera donc d’autant plus courbe et plus oblique qu’un plus grand nombre de ces circonstances se trouveront réunies. Nous aurons dans un autre sens le secret des moyens les plus propres à le rapprocher de la ligne droite , qui n’est pas sa direction naturelle , malgré ce qu’a pu dire M. Amussat. Mais voyons d’abord comment ces deux portions se réunissent avec l’antérieure. Les auteurs ne sont pas d’accord sur leurs limites précises. Nous avons constaté un angle aigu sous la symphyse. « C’est dans ce point que la direction du canal change , il est important de savoir à quelle distance on est alors de la portion musculeuse, ou en d’autres termes de l’entrée de l’urèthre dans le bulbe. Des mesures exactes m’ont fait voir que la portion musculeuse ne commence qu’à 5 ou 6 lignes en arrière et déjà à un niveau plus élevé... M. Amussat professe que la majeure partie des fausses routes se font au bulbe, immédiatement au-devant de la portion musculeuse... Or , l’expérience m’a conduit à une conclusion toute différente. Si l’on enfonce une sonde métallique dans l’urèthre d’un cadavre , avec l’intention de faire fausse route, on trouve celle-ci au-dessous de la symphyse, là où la direction de l’urèthre change, à 5 ou 6 lignes de la portion musculeuse. » (Malgaigne.) Il me semble que M. Amussat est dans le vrai; mon expérience est conforme à la sienne; et l’observation de M. Malgaigne lui-même ne fait que la confirmer. On peut en effet re

garder la portion bulbeuse comme ne commençant qu’au point où l’urèthre rencontre le bulbe qui lui donne son nom. Le reste appartient à la musculeuse , qui a réellement deux parties distinctes , l’une au-dessus de l’aponévrose moyenne du périnée , l’autre au-dessous , où elle change de direction , en se portant en avant et un peu en haut pour marcher à la rencontre de la spongieuse. Cette 2rae partie (antérieure ou sous-aponèvrotique) delà portion membraneuse se trouve couchée sous l’extrémité antérieure de l’aponévrose moyenne, et s’avance par sa pointe sous la symphyse ; elle est taillée en bec de flûte , et se complète par son union avec la spongieuse qui se prolonge en bas. M. Mercier a compris l’urètlire comme je l’indique ici. On s’explique très-bien cette disposition par la situation inclinée du bassin et l’anatomie du périnée. C’est dans cet endroit que j’ai trouvé d’ordinaire les rétrécissements. Les fausses routes s’observent en avant ; elles correspondent à la saillie du bulbe , qui forme en dedans un véritable culde-sac très-prononcé chez certains sujets , quoi qu’en ait pu dire un auteur moderne. Dans le cathétérisme difficile, on peut au besoin guider avec l’index, à travers le périnée , le bec de la sonde pour franchir cet obstacle en exécutant un arc de cercle.

L’urèthre n’est donc pas rectiligne; l’extrémité pénienne rencontre la sous-pubienne sous un angle, et représente la direction d’une ligne brisée ; le reste du canal qui correspond aux portions prostatique et membraneuse, et à la fin de la sous-pubienne , figure une véritable courbure qui remonte obliquement en arrière. Comment donc peut-on introduire une sonde droite? Nous avons dit que , en relevant la verge de manière à former avec l’axe du corps un angle «à sinus supérieur de 45°, la sonde pénètre du premier coup jusque sous la symphyse; laies deux parois du canal ne sont plus parallèles à cause de la présence du cul-de-sac du bulhc; l’inférieure décrit une courbe à petit rayon , où

APPAREIL URINAIRE

l’on pourrait se fourvoyer comme dans un impasse. Il faut suivre la supérieure. En outre, la direction ascendante du reste de l’urèthre est telle que son axe forme un angle assez ouvert avec le cathéter ; alors , on déprime la portion pénienne du canal en abaissant le pavillon de l’instrument ; cette manœuvre paraît plus ou moins facile., suivant que le ligament suspenseur est plus ou moins long et extensible. En même temps on élève le bec de la sonde, ce qui contribue à détruire une partie de la courbure du canal en le rapprochant de la symphyse par le redressement partiel de sa paroi supérieure. Dès que le pavillon a décrit un quart de cercle , l’axe de la sonde forme avec celui du corps un angle à sinus inférieur d’environ 45°, et devient parallèle à celui des portions musculeuse et prostatique; en débordant dans la vessie, il déprime un peu l’orifice vésical, et l’urèthre est momentanément ramené à la condition d’un conduit rectiligne. C’est depuis que la démonstration de ce fait important (1) a été donnée par M. Amussat, que datent surtout les progrès de la lithotritie.

(1) La haute importance pratique de cette question d’anatomie m’engage à en résumer ici les principaux détails dans une note sommaire : la portion bulbo-caverneuse se subdivise en deux portions secondaires : l une sous-pubienne commence au-dessous et un peu en arrière de la symphyse, et affecte une direction ascendante jusqu’au devant de l’arcade où la fixe plus ou moins médiatement le ligament suspenseur de la verge ; on évalue sa longueur moyenne à 2 p. Ij4 ou 2 p. 1(2 (GO à 67 im"). — L’autre pénienne ou sus-pubienne correspond à la verge proprement dite , et affecte une direction descendante , de manière qu’elle s’abouche avec la précédente sous un angle aigu. Son étendue varie, comme celle de la verge elle-même ; on estime sa longueur moyenne à 2 p. 1)2 ou 2 p. 3[4 et plus. Les portions membraneuse ( 6 à 9 lignes) et prostatique (8 à 11 lignes), continuant la direction ascendante de la sous-pubienne , remontent obliquement en arrière jusqu’au col de la vessie dont l’orifice se trouve au-dessus du niveau de l’arcade , à la distance d’un travers de doigt de la symphyse. L’urèthre offre ainsi une sorte de brisure angulaire en avant, et une courbure prononcée en arrière. L’angle antérieur s’efface dans l'érection; la courbure sous-pubienne reste. Mais clic peut être dimi-

Ou sait que chez les enfants la disposition de la vessie influe beaucoup sur la direction de l’urèthre.

3° Calibre. L’urèthre ne présente pas une capacité uniforme. Un premier rétrécissement existe au mèal ; on l’a vu presque oblitéré (. Imperforation de l’urèthre ). Je l’ai trouvé, sur un sujet , garni de deux ouvertures ; il n’est pas rare qu’il soit très-agrandi. Mais en général, il est plus étroit que le reste du conduit, et veut être préalablement débridé pour l’introduction des grosses sondes.

Derrière le méat, l’urèthre s’élargit et constitue la fossette naviculaire dont on a nié à tort 1’existence; elle est creusée surtout aux dépens de la paroi intérieure, et se trouve trèsprononcée chez quelques individus. On sait que la blennorrhagie y débute souvent et que la matière de l’écoulement s’y amasse. C’est là que commencent fréquemment les douleurs, prodromes de la maladie.

La fossette se termine par un rétrécissement que j’ai trouvé très-fort dans certains cas, au point de me voir forcé à un débridement.

Plus loin, l’urèthre s’élargit jusqu’au cul-de-sac du bulbe, de manière à représenter un cône à base inférieure; il se rétrécit tout-à-coup sous la symphyse; c’est là qu’existent les plus grandes difficultés au cathétérisme.

La portion membraneuse est partout assez étroite; il m’a paru, comme à M. Malgaigne, difficile d’y apercevoir le renflement dont parle M. Amussat.

Enfin la portion prostatique s’agrandit plus ou moins suivant l’état de la glande (voy. Prostate , p. 397).

Telles sont les variations normales que l’anatomie dé¬

nuée et même redressée, d’autant'plus aisément que le ligament suspenseur de la verge sera plus long ou plus extensible , l’arcade pubienne moins basse, et l'orifice vésical moins élevé. D’après cés données, l’obstacle que la courbure uréthrale oppose au cathétérisme se trouve à une distance de 13 à 18 lignes de l’orifice vésical , tandis que la brisure angulaire en est plus éloignée de 21 à 30 lignes.

APPAREIL ERINAIRE.

montre et dont il est aisé de s’administrer la preuve sur le cadavre. Remarquons que les calculs s’arrêtent, 1° en arrière de la portion membraneuse , 2° à l’entrée du bulbe , 3° vers la fosse naviculaire. — Il reste à savoir quel est le calibre exact du canal. L’expérience clinique m’a prouvé qu’il varie beaucoup ; la moyenne est très-difficile à établir. La solution de ce problème touche à des questions graves de chirurgie. On manque d’un bon mode d’investigation : on y a injecté de la cire , on y a insufflé de l’air, etc. ; les résultats ont été très-variables, et en effet, ils dépendent en grande partie du plus ou moins de force employée à pousser l’injection d’air ou de liquide. De la sorte on n’a pas le degré exact de sa capacité ; on a seulement la mesure de sa dilatabilité ; il faut bien se contenter de ces données approximatives , qui, du reste , sont seules d’une utile application en pratique. Ainsi la moyenne du diamètre pour les sondes m’a paru être de 2 à 3 lignes (4 mm 1/2 à 6 3/* ). Cette dilatabilité est très-grande pour le passage de certains calculs , plus volumineux qu’aucun des instruments qu’on a coutume d’y introduire.

Sa capacité est sujette à diminuer beaucoup par le fait de resserrements spasmodiques. Qui n’a pas éprouvé qu’une algalie qui , en entrant détermine une titillation du canal , est comprimée parfois au point de ne pouvoir plus pénétrer? On a comparé avec raison ce phénomène à celui que présente l’anus ; si le doigt n’y est pas introduit d’un coup et comme par surprise , le sphincter résiste; l’urèthre se comporte de même à l’égard du bec de la sonde; on a beau le baisser ou le relever, il semble qu’il entraîne avec lui la portion du conduit où il est étreint, sans changer véritablement sa direction. L’instrument qui venait d’être invinciblement arrêté passe un instant après avec facilité ; le malade qu’un chirurgien habile n’a pu sonder, peut ensuite l’être d’emblée par une main novice. Il m’est arrivé plusieurs fois qu’une sonde que j’avais poussée sans obstacle, était fortement re-

tenue; les tractions occasionnaient de la douleur; il eût fallu de la fiolence pour l’extraire immédiatement; un instant après, .elle sortait comme d’elle-même. J’ai constaté plusieurs fois ces phénomènes , même sur des femmes , et notamment sur des filles hystériques. Le spasme est pour moi un fait incontestable; je m’explique ainsi les difficultés d’uriner que présentent tout-à-coup des personnes impressionnables , sans être atteintes de rétrécissement.

Tous les points du canal peuvent-ils offrir ces rétrécissements spasmodiques? M. Bégin dit les avoir vus à différentes hauteurs. M. Malgaigne en doute, M. Amussatle nie. Remarquons que tous nos tissus jouissent d’une contractilité prononcée ; pour l’urèthre , on sait qu’il a une force de rétraction suffisante pour repousser au dehors les sondes à demi-introduites , ainsi que les injections liquides. La plupart des observateurs ont rencontré des faits analogues à ceux de M. Bégin ; M. Amussat les explique d’une autre manière ; l’explication n’y fait rien ; le fait reste. Seulement, la striction la plus puissante se trouvera toujours au niveau de la portion membraneuse qu’on a appelée le sphincter uréthral. M. Béniqué , qui admet ces rétrécissements spasmodiques , pense qu’ils sont dus à l’érection partielle du tissu spongieux et érectile qui forme la paroi uréthrale. Tl assure en avoir fait cesser en plongeant dans l’eau froide le gland qui communique avec ce système vasculaire.

La même dissidence existe sur le siège le plus ordinaire des rétrécissements organiques. On admet en France que c’est en arrière du bulbe au commencement de la portion membraneuse. Sliaw, qui prétend avoir disséqué plus de cent urèthres rétrécis , dit que leur siège est toujours au-devant du ligament du bulbe. Quant à moi, sans en avoir disséqué un aussi grand nombre , j’en ai vu au-delà de cette limite , et dans divers points du canal , bien que l’endroit de prédilection soit réellement celui qu’indique Shaw. J’ai trouvé parfois une partie de la région membraneuse , ré-

APPAREIL URINAIRE . 411

trécie. Il ne faut pas confondre ces lésions avec les résultais des fausses routes qu’on observe plus antérieurement.

4° Organisation. L’urèthre , continu à la vessie , présente les mêmes éléments anatomiques , avec quelques différences d’organisation que nous allons indiquer.

La muqueuse est fine , lisse , d’une teinte rosée près du méat , pâle et blanchâtre dans la région spongieuse , souvent brunâtre près du bulbe. Elle est plissée suivant sa longueur , et offre un raphé longitudinal. A l’entrée , on trouve une saillie transversale qui établit une démarcation précise entre la vessie et l’urèthre , et se rencontre à angle droit avec une crête médiane et longitudinale au niveau de la prostate; c’est le vérumontanum ou crête uréthrale, saillie longue d’environ 1 pouce (27 mm) , qui se continue avec le raphé inférieur. Les orifices des conduits éjaculateurs s’ouvrent sur les côtés , ceux de la prostate à sa surface , et ceux des glandes de Cowper en avant , au niveau de l’endroit le plus rétréci. Plus loin , on trouve une foule de petits trous ou lacunes muqueuses qui sont les orifices de conduits obliques nommés sinus de Morgagni. J’en ai remarqué un grand nombre à la face supérieure du canal. Leur disposition ne pourrait-elle pas être une cause de la ténacité de certaines blennorrhées? On les a regardés comme un obstacle au cathétérisme; il n’est pas ordinaire qu’ils soient assez dilatés pour que le bec de la sonde puisse s’y fourvoyer. M. Amussat a montré qu’il est surtout arrêté parla valvule transversale. Ces lacunes distinguent , selon Bichat , la muqueuse uréthrale de toutes les membranes du même ordre; leur usage serait de sécréter un liquide propre à lubréfier constamment le conduit ; leur grand nombre dans la fosse naviculaire l’expose à être le siège spécial de la blennorrhagie; ainsi que des chancres du canal; l’existence de ces derniers, plus constante dans ce lieu qu’en aucun autre point de l’urèthre , en rend le diagnostic plus facile ; ce qui semblerait devoir trancher les longues discussions que la question de

la possibilité du fait entretient encore parmi les sypliiliograpbes modernes.

La couche sous-muqueuse est cellulo-fibreuse; elle sépare la précédente de la prostate; elle devient plus dense dans la région membraneuse , et se renforce par quelques fibres des muscles des régions anale et génitale. Au niveau du bulbe, elle forme un repli circulaire que M. Amussat appelle la bride ou le collet fibreux du bulbe , collet qui est indépendant de l’aponévrose moyenne. Il a prétendu que la difficulté du cathétérisme , qu’on attribue à cette aponévrose, n’est produite que par le contour fibreux de la gouttière du bulbe. Cette doctrine est trop exclusive ; l’aponévrose périnéale lui forme une doublure dont l’influence est ici incontestable.

La 3rae couche est très-variée. La prostate entoure-t-elle l’urèthre? M. Amussat la borne en général aux 3/g de la circonférence; le quart supérieur serait complété par des fibres musculaires entrecroisées, si bien que l’uréthre aurait eu ce point une tunique musculeuse , continue à celle de la vessie et de la région suivante. J’ai dit que M. Yelpeau lui fait former un cercle complet; M. Denonvilliers est du même avis. M. Mercier a cherché à expliquer comment la densité et l’aspect noirâtre du parenchyme prostatique en haut, et l’absence de granulations homogènes, ont pu faire croire à une interruption et à l’existence d’une simple gouttière ( Organ . Urin. etGénit., 1841, p. 30). J’ai vu, comme M. Malgaigne , l’une et l’autre disposition sans pouvoir rien formuler sur leur fréquence relative , et je m’abstiens d’émettre une hypothèse de plus (voy. Prostate).

La région membraneuse présente une couche de fibres musculeuses circulaires et longitudinales, pâles comme celles de la vessie, et fortifiées par les fibres charnues et serrées des muscles de Wilson ; M. Amussat , en faisant remarquer que cette portion , au lieu d’être mince et facile à percer par les sondes, était épaisse et résistante , a proposé de la nommer

APPAREIL URINAIRE

portion musculeuse ; pour lui, c’est le sphincter de l’urèthre. Lorsqu’un rétrécissement existe à son entrée dans le bulbe, elle se dilate en ampoule; c'est ce qu’il a appelé anévrysme de l'urèlhre ; dénomination moins heureuse que les précédentes.

Le bulbe , qui entoure le reste de l’urèlhre , nous est déjà connu (voy. Verye ) ; son tissu spongieux est très-mince à la paroi supérieure; ses deux feuillets fibreux, presque adossés, forment au canal une doublure plus solide qu’à la paroi inférieure où l’abondance du tissu spongieux en impose sur la véritable direction de l’urèthre; ce qui peut contribuer à la production des fausses routes.

31. Amussat a prétendu, que dans la plupart des rétrécissements, la muqueuse est saine, et que l’induration a son siège dans les tissus cellulaires sous-muqueux et fibreux. J’ai constaté, par l’autopsie, que le tissu cellulaire passe en effet à l’état fibreux , mais l’altération gagne aussi la muqueuse, dont l’organisation fibreuse devient évidente; on peut mêmealors distinguer ladireclion de ses fibres. La conversion fibreuse du tissu spongieux de l’urèthre s’observe aussi à la longue, et toutes ces parties deviennent adhérentes, denses et trés-résistantes. Dés lors, on conçoit que la dilatation ne soit réellement efficace qu’au début. Aussi ce n’est en général qu’une méthode palliative, et j’ai pu constater nombre de rechutes. Elle s’applique mieux aux rétrécissements légers et récents. — La cautérisation me semble avoir été beaucoup trop préconisée. Elle a sans doute réussi, mais elle a eu des accidents. D’ailleurs, on ne peut nier que le caustique produise une eschare , puis une plaie, et la cicatrice qui doit clore cette dernière, ne peut primitivement offrir une surface égale au calibre uréthral , et surtout devient , consécutivement, moins étendue, comme se formant d’un tissu modulaire étalé dont la rétractilité est invincible. Aussi lui a-t-on reproché d’aggraver le mal au lieu de le guérir, et de rendre lesrétrécissementsplus durs et plus rebelles. J’en ai rencontré

un exemple remarquable ( Examinât . Méd. , 1842, n° 22). M. Potton m’a fait part d’un cas où le caustique, porté profondément, détermina une hémorrhagie qui dura plusieurs jours et qu’on eut beaucoup de peine à arrêter — L’incision m’a offert des avantages notables. Dans les rétrécissements par obstruction et engorgement des parois , elle agit comme moyen résolutif à la manière des scarifications; dans les rétrécissements fibreux ou membraneux, elle détruit l’obstacle lui-même. Seulement, elle veut être maniée avec soin et ménagement comme toutes les opérations délicates. Après l’incision, on introduit une sonde pour écarter les lèvres de la plaie , et empêcher leur réunion immédiate ; ce qui a l’avantage en outre de comprimer les lambeaux engorgés, et d’y favoriser la résolution. Après l’opération, il ne faut pas essayer de passer de suite à des sondes d’un très-gros volume; cette dilatation forcée serait dangereuse. Elle dilacère les parties, les irrite et les enflamme; ce qu’on doit surtout éviter. J’introduis une sonde d’un volume proportionné à l’étendue de l’incision, et seulement pour en faire écarter les bords, et les forcer à se cicatriser isolément. Il est préférable de pratiquer une 2e opération , et même une 3e , suivant le besoin , en augmentant chaque fois le degré d’armure de l’urèthrotome et le diamètre de la sonde ( Gaz. Méd., Strasbourg, juin 1843, n°6).

L’urèthre est alimenté par Y artère honteuse interne. Ses veines se rendent au tronc du même nom , et aux sinus de Santorini. — On a suivi les filets du plexus hypogastrique jusque dans la région membraneuse. Il reçoit plusieurs rameaux du nerf honteux interne. Le gland leur doit sa sensibilité. — Parmi les lymphatiques, les unsaboutissentà l’aine, de là , les bubons dans la blennorrhagie ; les autres se rendent aux ganglions pelviens.

2o VESSIE.

La vessie , réservoir de l’urine , est une poche musculo-

APPAREIL URINAIRE

membraneuse, située derrièie le pubis, au-dessus de l’aponévrose pelvienne. Sa forme et ses rapports varient suivant l’àge : Dans l’enfance , elle est cylindroïde, et , ne pouvant être contenue dans le bassin trop étroit pour la recevoir , elle se prolonge vers l’ombilic; aussi, dansl’état depléniludc, fait-elle une saillie prononcée à l’bypogaslre. Or, comme elle s’éloigne du périnée et s’élève au-dessus du pubis , la taille hypogastrique mériterait la préférence à cet âge, selon Portai. D’ailleurs la petitesse de la prostate, l’étroitesse du bassin, et la proximité du péritoine semblent détourner de la cystotomie périnéale.

Chez l’adulte, la vessie est conoïde; elle est logée dans le bassin, et présente une obliquité en arrière, prononcée surtout dans l’état de réplétion. Elle s’incline un peu à gauche. L’importance de ses rapports en chirurgie lui a fait distinguer six faces.

Son sommet, plus ou moins élevé suivant qu’elle est pleine ou vide , est tapissé par le péritoine latéralement et en arrière. Sur les côtés , les artères ombilicales oblitérées , et entr’elles Voaraque , montent vers l’ombilic, entre le péritoine et la ligne blanche.

La face antérieure, fort étendue, correspond à la symphyse du pubis , qu’elle déborde en haut dans l’état de réplétion ; et en bas , elle donne attache au ligament antérieur de la vessie qui se porte horizontalement vers l’arcade pubienne , où il s’insère. Sa continuation avec l’orifice uréthral , et ses rapports avec l’aponévrose vésico-proslatique , ont permis de l’attaquer par le périnée, comme le pratiquaient Thomson et Dupuytren dans la taille médiane antérieure , méthode défectueuse, qui divisait l’urèthre en deux moitiés latérales. Cette face n’est pas tapissée par le péritoine ; la cystotomie sus-pubienne est fondée Sur cette disposition anatomique. La couche épaisse de tissu adipeux, qui la double, est extensible , et se prête aisément aux infiltrations urineusos , qu’on cherche à éviter en tenant la plaie largement

ouverte. Il y a ici plusieurs causes d’erreurs : j’ai fait voir, par une observation avec nécropsie , que l’induration du tissu cellulaire sous-pubien, peut donner lieu à une matité sensible dans une étendue de 3 pouces ( 81 mm) ; ce qui , dans les rétentions d’urine , ferait croire à la présence de la vessie dans ces points. Mais dans les distensions de cet organe , il se produit sur les parois abdominales une sailiie allongée , dont le relief dessine la forme du réservoir urinaire. L’absence de ce signe doit être prise en grande considération , et peut détourner de la ponction hypogastrique. Plusieurs des règles , qu’on a données pour cette opération , sont infirmées par l’anatomie. Il paraît que du temps de B. Bell on faisait une incision profonde, à 2 ou 3 pouces (54 à 81 rain) au-dessus du pubis. Ce chirurgien préférait un pouce et demi (40 mm). ( Traité de Chirurgie , trad.de Bosquillon , 1796 , t. 2 , p. 94). Cette pratique est encore celle que conseillent la plupart des auteurs mentionnés dans S. Cooper. M. Malgaigne dit aussi, dans son Manuel de Médecine opératoire, 1840 : « Le chirurgien doit plonger le trocart perpendiculairement à l’axe du corps , au bas et au milieu de la ligne blanche, à un pouce et demi environ audessus de la symphyse du pubis. »

Ce point nous paraît encore trop élevé'; M. Coster, dans son Manuel des Opérations, fixait, en 1829, le lieu d’élection à un pouce (27 mm). M. Velpeau a adopté cette indication dans sa dernière édition (1839. t. IV , p. 732). On se fondait sur la raison alléguée par Sharp , que, si on fait la piqûre immédiatement au-dessus du pubis, la vessie en cet endroit laisse, entre elle et les muscles abdominaux un espace rempli par une certaine épaisseur de tissu cellulaire, de telle sorte que , si le trocart se dévie de sa route , il peut très-bien ne pas entrer dans la vessie , ou aller s’égarer jusque dans le rectum.

Maison a oublié que le danger de blesser le péritoine doit empêcher d’introduire l’instrument à une certaine distance

APPAREIL URINAIRE

du pubis; on s’expose à l'aire ainsi une plaie profondément pénétrante , et à provoquer tous les accidents d’une péritonite. On a oublié aussi que, dans les rétentions anciennes d’urine, il se développe souvent une irritation sourde des parois , qui se propage au péritoine. Ce dernier contracte des adhérences avec la vessie , le tissu cellulaire pubien , et même le plancher pariétal du ventre ; en même temps qu’il s’oppose à un grand développement du réservoir urinaire , il ne peut , à cause de ses connexions morbides , s’éloigner que fort peu de la symphyse; c’est ce qui avait lieu chez le malade dont j!ai plus haut rappelé l’histoire (voy. aussi p. 299). En conséquence , je proposerais d’introduire le trocart courbe de frère Corne, presque immédiatement audessus des os pubiens; et, à ce sujet, je remarquerai que Bichat conseillait cette pratique dans les ouvrages de Desault , comme, plus tard , Richerarul , etc. S. Cooper semble aussi lui donner la préférence. Agir autrement , n’est-ce pas s’exposer gratuitement à de graves dangers? N’est-ce pas bénévolement risquer de léser le repli du péritoine , et courir toutes les chances défavorables d’une plaie pénétrante dans l’abdomen? Et cela sans avantage réel, sans motif suffisant qui puisse commander une pareille conduile , comme je l’ai signalé ( Examinateur Médical, 1842 , n° 22).

Les faces latérales, moins larges en haut qu’en bas, sont côtoyées par les canaux déférents et les artères ombilicales. En bas, elles correspondent à une couche cellulo-adipeuse, en rapport avec l’aponévrose pelvienne , si bien qu’on peut les atteindre en dehors de la prostate avec le trocart dans la ponction , ou avec le bistouri dans la taille de Foubert et de Thomas , tombée aujourd’hui en désuétude.

La face postérieure, contiguë à l’intestin grêle en haut et au rectum en bas , est revêtue par le péritoine jusqu’à sa base , où il forme un repli pour se porter sur ce dernier intestin.

Le bas-fond s’étend de l’orifice vésical au repli du peri-

418 ANATO.UIE MÉDICO-CHIRURGICALE,

toine; il est uni par un tissu cellulaire assez dense aux vésicules séminales ; entr’elles il repose sur le rectum dont le sépare une couche cellulo-adipeuse , dans un espace triangulaire à base postérieure ; ce qui avait inspiré à Flurant de Lyon son procédé de parencentèse , et donné à Sanson l’idée de la taille recto-vésicale supérieure, qu’il a fini par abandonner. Les conduits déférents traversent obliquement le bas-fond en dedans des vésicules , de manière à circonscrire deux surfaces latérales en rapport avec l’aponévrose pelvienne et le muscle releveur de l’anus.

Le bas-fond donne naissance au col de la vessie; il est légèrement incliné à gauche ; c’est une des raisons pour lesquelles il convient de choisir le côté gauche du périnée quand on pratique la taille par la méthode latéralisée. Le col représente un cône tronqué , presque horizontal chez l’adulte, oblique en devant et en bas chez l’enfant , et reposant sur l’extrémité antérieure de la cloison recto-vésicale.

L 'organisation de la vessie se compose : 1° d’une enveloppe séreuse, incomplète , fournie par le péritoine ; — 2° d’une couche celluleuse, lâche et extensible , ce qui était nécessaire pour l’ampliation de l’organe ; — 3° d’une tunique musculeuse, formée de fibres charnues à directions diverses; les unes annulaires, les autres obliques, la plupart formant des anses, suivant l’axe de l’organe. MM. Thomson , Velpeau , Mercier, Cruveilhier, etc. , eu ont donné des descriptions différentes ; dans certains catarrhes chroniques, cette couche s’hyperlrophie considérablement; et néanmoins , il est difficile d’y reconnaître tous les faisceaux divers qu’on y a décrits. — 4° La muqueuse, mince, blanchâtre, présente dans l’état de vacuité des rides multipliées, qui disparaissent par la distension. La permanence de ces replis dans l’état morbide a valu à l’organe le nom de vessie à colonnes. Dans ces lacunes il n’est pas rare que les concrétions de la gravelle s’arrêtent et se logent, ni que les calculs s’enfoncent ets’enchâtonnent. Dans quelques cas morbides, la muqueuse

APPAREIL URINAIRE

fait hernie entre les colonnes , et alors la paroi vésicale , réduite en ce point à la seule épaisseur de cette membrane, peut être perforée par le bec d’une sonde laissée trop longtemps à demeure.

La capacité de la vessie est très-variable, suivant l’âge, le sexe , les habitudes sociales, etc. On distingue sur le basfond un espace triangulaire , nommé trigone vésical, dont les côtés ont environ 1 pouce (27 mm) de longueur, et dont le sommet correspond à l’origine de l’urèthre , et les deux angles postérieurs à l’embouchure des uretères. Ces conduits pénètrent obliquement entre les tuniques de l’organe, où leur trajet est d’environ 1 pouce (27 min); ce qui fait que les calculs rénaux s’arrêtent parfois dans ce parcours sans pouvoir être sentis par les instruments. Le bas-fond figure une fosse transversale, où l’on rencontre les concrétions vésicales, qui en prennent la forme allongée et elliptique quand elles arrivent à un grand volume. Elles se trouvent cachées derrière la prostate , ce qui rend l’exploration difficile avec les sondes courbes ordinaires. On doit choisir celles à petite courbure, comme le percuteur de M. Heurteloup; M. Civiale préfère la pince à 3 branches.

J’ajouterai un mot sur l 'incontinence d’urine , la rétention et le regorgement, dont le mécanisme, encore obscur, est un sujet de controverse. Chez le vieillard , on attribue trop généralement à une paralysie sénile la plupart des accidents urinaires. Nombre de faits échappent à cette explication. D’après M. Mercier , l 'incontinence a lieu , lorsque les bords de l’orifice vésical ne peuvent se mettre en contact parfait, par suite d’une hypertrophie de la prostate, soit également sur ses lobes latéraux, ce qui déforme l’uréthre à la façon d’une boutonnière, dont les côtés représenteront un triangle ouvert , s’il s’y joint une tuméfaction du lobe moyen ; soit partiellement sur ses deux moitiés , avec une double saillie interne concentrique , laissant libre un infundibulum central où l’iirine s’engage , en dilatant les parties

à la manière d’un coin. — La rétention résulte d’ordinaire d’un engorgement du lobe moyen , dont la proéminence obstrue le canal en guise de soupape ou de valvule , ou bien de la tuméfaction isolée d’un lobe latéral avec déviation de l’urèthre , etc. 11 n’y a pas alors de véritable rétrécissement , la circonférence uréthrale est souvent agrandie , mais elle est déformée. Dès lors, on s’explique comment la rétention peut succéder à l’incontinence, ou vice versa. — Le regorgement complique la dysurie d’autant plus sûrement qu’il y a moins de disproportion entre le canal et l’obstacle; alors la vessie ne se vide pas complètement , et le col ne pourra retenir l’urine lorsqu’elle sera arrivée à un certain degré d’accumulation; ce qui n’implique point la coexistence d’une paralysie de l’organe. — En résumé , plus la prostate sera hypertrophiée d’une manière égale et régulière dans toutes ses parties, plus il y aura disposition à l’incontinence d’urine. — Plus, au contraire, l’hypertrophie sera partielle ou irrégulière , plus la rétention sera imminente. ■ — Enfin , c’est dans les cas intermédiaires à ces deux catégories tranchées , qu’on verra le plus souvent l’urine sortir par regorgement.

' Les artères de la vessie , variables pour leur nombre et leur origine, naissent de l’hypogastrique ; de ses branches , la plus volumineuse est la vésico-prostatique qui se distribue au bas-fond , aux vésicules, à la prostate , etc. — Les veines, très-sinueuses, pour se prêter aux distentions du réservoir, vont aboutir à des plexus qu’on trouve sur les cotés du col et du bas-fond , et se rendent k l’iliaque interne. — Ses nerfs proviennent des plexus ischiatique et hypogastrique , ce qui explique comment, dans d’intenses névralgies sciatiques , il p-eut y avoir gêne des urines.

Je renvoie à l’article du périnée les autres remarques qui concernent l’iirèthre, le col de la vessie et la prostate.

APPAREIL DEFECATEUR .

ARTICLE HL Appareil défécateur.

L'appareil défécateur du bassiu comprend le rectum et l’anus, dont il importe de faire séparément une étude spèciale à cause des applications pathologiques et opératoires.

i° RÉGION DE L'ANUS.

La région de l'anus est circonscrite en arrière parle coccyx , sur les côtés par les tubérosités de l’ischion et les ligaments sacro-sciatiques, et en avant par le périnée; l’anus occupe la partie moyenne et antérieure de cet espace.

Terminaison inférieure du canal digestif, celte ouverture, située dans l’intervalle des fesses , à 1 pouce environ (27nim) au-devant du coccyx , représente une fente étroite , allongée dans l’état de repos, ovale ou circulaire pendan t la défécation . Chez les femmes, elle est peu enfoncée, et descend à peu près auniveaudes tubérosités de l’ischion, qui, dans ce sexe, sont très-écartées et peu saillantes. Chez l’homme, au contraire, elle est plus profonde à cause de la saillie et du rapprochement de ces tubérosités. En écartant fortement les fesses , on découvre la portion cutanée de la région , et non la muqueuse; si celle-ci apparaît avec une texture lâche et déplissée à une profondeur d’environ un demi pouce (13mm), c’est l’anus infundibuli forme ; il y a présomption que le sujet s’est livré à la sodomie.

Couches anatomiques. — 1° La peau , fort épaisse eu dehors où elle confine à celle des fesses , devient plus mince et plus adhérente au centre ; aussi les abcès de la marge de

422 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGÏCALE.

Tamis amènent des fistules directes , et n’entraînent des décollements cutanés qu’autant qu’ils s’amassent vers la périphérie de la région ; c’est alors un précepte de les ouvrir de bonne heure.

Marquée par un raphé sur la ligne médiane , la peau change de caractère à mesure qu’elle se rapproche de l’anus, où elle revêt insensiblement ceux d’une muqueuse. Elle offre une foule de rides convergentes qui , au pourtour de l’orifice , constituent de nombreux plis rayonnés; maintenus sous la dépendance des contractions de l’anneau musculaire subjacenl , ils s'effacent par la distension de ces fibres. C’est à la faveur de ces plis que l’anus peut acquérir l’étendue , parfois très-grande , que nécessite l’expulsion des masses fécales, sans que la peau se rompe; accident qui pourtant arrive dans certaines circonstances. C’est au fond de ces replis qu’existent d’ordinaire les fissures à l’anus; de sorte que pour les explorer, il faut déplisser successivement toute la circonférence de l’ouverture.

Des follicules sébacés y sécrètent une humeur onctueuse et odorante , exposée à devenir acre et irritante ; c’est une cause d’entre-cuissons.

Chez la femme , ces téguments sont glabres le plus souvent ; chez l’homme adulte , on y trouve nombre de follicules pilifères; aussi le frottement dans la marche provoquet-il fréquemment une inflammation cutanée , dont Tâcreté de la matière sébacée augmente les chances. De là , une sorte de blennorrhée anale , non virulente. Elle peut céder à des lotions émollientes. M. Velpeau insiste sur l’inconvénient qu’il y a de raser ces poils qui , courts et rudes en repoussant , font brosse et enflamment les téguments.

La circonférence de l’anus a une épaisseur verticale variable suivant les individus; la moyenne est de 3 à 4 lignes (6 à 9mm).

— 2° La couche sous-cutanée est cellulo-adipeuse ; trèsadhérente au pourtour anal , elle devient abondante en di-

APPAREIL DÉFÉCATEUR.

vergeant, surtout en arrière. Sa texture est dense; elle est rougeâtre au centre , et renferme nombre de veinules et d’artérioles.

— 3° La lame sous-cutanée du fascia superficialis double les deux couches précédentes, et tapisse le sphincter externe ou sous-cutané.

— 4° La lame profonde du fascia superficialis se continue au centre avec le sphincter externe (coccygio-anal).

Ce muscle est composé de deux faisceaux semi-elliptiques, se regardant par leur concavité , nés et entre-croisés audevantdu coccyx, puis embrassant l’anus, ét s’entre-croisant de nouveau en avant , pour se terminer sous le bulbe de l’urèthre, et se confondre, sous l’aponévrose du périnée, avec les fibres du transverse et du bulbo-caverneux , et chez la femme, avec le constricteur du vagin. Plus volumineux que l’interne , le sphincter externe est sous-cutané , large d’un travers de doigt et épais de 2 lignes (4m,n). Retenu en arrière vers le coccyx , if^ agit à la manière d’une boutonnière. Les lésions qu’on lui fait subir dans l’opération de la fissure et de la fistule , troublent peu les fonctions de l’anus ; il paraît alors remplacé par son congénère.

— 5° La couche cellulo-graisseuse, qui vient ensuite , s’étend sur les côtés où elle remplit la fosse ischio-rectale; les abcès y sont assez communs; les fistules borgnes externes y prennent parfois leur origine. L’anus et le rectum étant exposés à être dénudés , on doit les ouvrir dès que la fluctuation s’y manifeste ; on peut la reconnaître à l’aide de l’exploration simultanée par le rectum et le périnée. Il vaut mieux faire l’incision à la peau que dans l’intestin , par la crainte d’une fistule consécutive.

L’anus est protégé à ce niveau par le sphincter interne , espèce d’anneau musculaire, ovale, faisant suite aux fibres circulaires du rectum , avec un relief concentrique dans une hauteur de 3 à 5 lignes (6 à 1 1 mm) , sur environ 2 ligues (4mm) d’épaisseur.

Les deux sphincters sont à l’état de contracture spasmodique dans la fissure anale. On n’est pas d’accord sur la théorie; l’analogie des phénomènes de contracture aux lèvres buccales dans le cas de gerçure peut mettre sur la voie. Depuis Boyer, l’incision est le moyen ordinaire qu’on oppose à la fissure. ML Brachet a imaginé de pratiquer ici la myotomie sous-cutanée , qui lui a réussi.

-- 6° L’ aponévrose inferieure du releveur de l’anus se continue au périnée avec l’aponévrose moyenne. C’est, dans les suppurations du petit bassin , une barrière dont la puissance est beaucoup augmentée par le muscle lui-même.

— 7° Le releveur de l'anus (sous-pubio-coccygien ) est un muscle pair, réuni à son congénère sur la ligne médiane , de manière à fermer le bassin en bas, comme le diaphragme ferme en haut l’abdomen. Il forme une cloison convexe en dessous , dont la circonférence s’attache à la face interne du petit bassin; à partir de leur origne, ses fibres sont concentriques, et se groupent autour du rectum, en s’unissant avec le sphincter externe, et, chez la femme, avec le constricteur du vagin , jusqu’à la portion membraneuse de l’urèthre. On avait professé qu’il dilatait l’anus, mais ses faisceaux ne sont point exactement rayonnés; ils s’entrelacent en arrière vers le coccyx, et servent à resserrer l’orifice anal en même temps qu’à le relever. Aussi, pour résister à un pressant besoin de défécation , on relire l’anus en haut par une contraction instinctive qui le resserre davantage.

— 8° L’aponévrose supérieure du releveur porte le nom de fasciapelvia (voy. Périnée ).

— 9° Entre la muqueuse et le sphincter interne, se trouve le plexus hémorrhoulal , point de communication entre le système de la veine-porte ( par la mésentérique inférieure), et le système veineux général (par les branches des veines honteuses, ischiatiques et hémorrhoïdale moyenne ). Plusieurs ramuscules de ce plexus traversent le sphincter, et peuvent, d’après M. Ribes, quand ils sont nombreux

APPAREIL DÉFÉCATEUR. 42ù

et variqueux, donner à ce muscle l’aspect d’un tissu érectile; ce plexus est le siège des hémorrhoïdes internes.

— 10° Sous le péritoine, on rencontre, surtout en arrière, une couche abondante de tissu cellulo-graisseux logé entre le rectum, et la concavité du sacrum et du coccyx; elle s’élève très-haut dans le petit bassin , et communique avec les fosses iliaques et les lombes ; tandis que les abcès des fosses iscliio-rectales dissèquent rarement le rectum, et se bornent à des lésions de l’anus; ceux qui siègent au-dessus du releveur dénudent facilement l’intestin , mal protégé par la laxité de ses enveloppes celluleuses. Ils peuvent le perforer et s’ouvrir dans sa cavité; de là, une sorte de fistule borgne interne; ou bien ils envahissent les régions iliaque et lombaire , comme on l’a vu dans le cas , souvent cité , de M. Blandin : un infirmier maladroit perfora, avec une seringue , l’extrémité inférieure du rectum , et poussa le lavement dans celte région; le sujet succomba à une suppuration des couches iliaques et lombaires. — De même le pus d’une carie des lombes peut descendre se faire jour par le rectum.

Ces abcès s’ouvrent-ils à l’extérieur? on a pensé trouver dans l’odeur que le pus doit prendre par le contact des matières fécales, un sûr moyen de distinguer ceux qui communiquent avec l’intestin. Mais souvent cette odeur existe sans qu’il y ait aucune communication. Alors on a invoqué, pour l’expliquer , l’endosmose des liquides ou des gaz intestinaux. Ce signe est infidèle , et cette explication paraît peu fondée. J’ai ouvert des abcès de la bouche , des amygdales , des grandes lèvres , etc., et j’ai constaté qu’en général les abcès exhalent une odeur fétide très-prononcée quand ils sont contigus avec une cavité quelconque qui communique avec l’air extérieur.

Les abcès étendus des fosses ischio-rectales ou recto-sacrées sont d’une cure difficile ; des fistules interminables leur succèdent souvent; c’est qu’une de leurs parois, adossée à des

ANATOMIE MÏDICO-CIIIRURG1CALE .

os immobiles, ne peut revenir sur elle-même pour s’accoler «à l’autre et effacer la cavité. De là , le précepte de tamponner le rectum pour mettre les deux parois en contact , ou de soumettre le malade à un régime nutritif pour l’engraisser et réparer la perte de substance. Mais fréquemment une disposition morbide générale s’oppose au succès.

Les artères de l’anus sont peu volumineuses; elles proviennent des iliaques primitives par la sacrée moyenne, de l’hypogastrique par Vhémorrhoïdale moyenne, de la honteuse interne par Yhémorrhoïdaleinférieure , etc. — Les veines sont satellites des artères, à l’exception du plexus hémorrhoïdal que nous connaissons. — Les lymphatiques superficiels se rendent à l’aine; aussi n’est-il pas rare d’en voir les ganglions s’engorger dans certaines maladies de l’anus. Les profonds aboutissent aux ganglions du bassin.

L’intestin reçoit des nerfs du système nerveux ganglionnaire ; ceux des sphincters proviennent directement de la moelle par les trous sacrés. Aussi la contraction de ces muscles est-elle soumise à l’empire de la volonté; les lésions de la moelle entraînent promptement leur paralysie. La contraction permanente qui produit le resserrement habituel de l’anus, n’est pas le simple résultat de l’élasticité organique des sphincters, puisque l’incontinence fécale accompagne la plupart des paraplégies.