RECTUM

Cet intestin, terminaison inférieure du tube digestif, est loin d’offrir la prétendue rectitude qu’indique son nom de rectum.

Etendu de la symphyse sacro-iliaque gauche à l’anus, il a une longueur de 9 à 11 pouces (243 à 297 mm) ; il offre deux ordres de courbures (latérales et antéro-postérieures). Ainsi, il s’incline d’abord à droite , puis descend sur la ligne médiane, et parfois se dévie encore à droite, dans son extré-

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mité périnéale, selon Béclard. En outre, Sanson a fait voir qu’à partir de l’S iliaque, il descend obliquement à droite jusqu’à la limite du péritoine; là , il se recourbe sous la vessie d’arrière en avant jusqu’à la prostate , et enfin il se porte en bas et un peu en arrière jusqu’à l’anus. Il a ainsi trois directions principales, et peut être divisé en trois portions distinctes. Nous suivrons , comme M. Malgaigne , cette méthode , utile pour les applications pathologiques et opératoires.

1° La portion inférieure, étendue de l’anus à la prostate, est longue d’environ 1 pouce t/2 (40 mm). Nous savons qu’elle monte obliquement en haut et un peu en avant , de manière à décrire une courbure dont la concavité embrasse la pointe du coccyx; pour introduire une mèche ou un instrument, il importe de suivre cette direction. C’est par ignorance de cette particularité que les gardes-malades ne peuvent parfois donner un lavement , ou blessent les parties. M. Velpeau en a vu perforer le rectum en arrière.

A son orifice, il est enveloppé par les deux sphincters, dont la disposition est importante à connaître dans les cas d’imperforation. L’interne , de forme annulaire, est sur un plan perpendiculaire à l’externe, qui est étalé au périnée. Au-dessus de ces muscles et du releveur, une couche cellulo-adipeuse entoure l’intestin latéralement et en arrière ; on a eu tort de dire qu’en avant la prostate lui est directement accolée ; elle en est séparée par l’aponévrose pros talo-péritonéale de M. Denonvillers, aponévrose dont le bord supérieur adhère fortement au péritoine, et maintient le cul-de-sac recto-vésical.

A ce niveau, l’urèthre en est distant de toute l’épaisseur de la prostate , et il forme avec l’intestin un angle à sinus inférieur de 20 à 30°. — C’est le triangle recto-uréthral, que l’instrument traverse toujours dans l’opération de la taille. Il renferme en haut la pointe de la prostate , la portion membraneuse et le bulbe ; en arrière, le devant de Finies-

tiii recouvert par le sphincter interne , l’origine du bulbocaverneux, le transverse, le muscle de Santorini , quelques fibres du releveur, la base de l’aponévrose moyenne, etc. Ainsi l’urèthre s’éloigne de plus en plus dans sa portion membraneuse ; aussi , en cas de dégénérescence , l’instrument tranchant peut disséquer le rectum jusqu’à la prostate impunément pour les organes environnants.

Dans l’imperforation , il peut y avoir simple occlusion externe de l’anus ou de l’intestin , ou bien absence partielle du rectum , ou enfin embouchure dans la vessie ou l’urèthre. J’ai eu deux fois occasion d’établir un anus artificiel chez des nouveau-nés ; j’ai choisi le périnée. Dans un cas , les urines me parurent sales et comme troublées par le méconium. J’en conclus que l’intestin s’abouchait à l’origine de l’urèthre ou dans la vessie. Dans l’autre cas, je ne trouvai aucun signe extérieur. On peut s’éclairer en explorant le périnée avec le doigt pendant les cris des petits malades ; s’il y a absence incomplète , le méconium amassé dans le bas du rectum fait éprouver une secousse avec une sorte de sensation de fluctuation. Je ne distinguai aucune trace extérieure d’anus. M. Blandin pense que le sphincter manque ; M. Roux de Brignolles , qu’il existe toujours. Il faut agir dans cette dernière prévision. L’établissement d’un anus artificiel à l’aine , selon le procédé de M. Duret , est une ressource extrême ; on doit donc tenter d’abord la formation d’un anus périnéal ; j’y ai réussi de la manière suivante : je fis une incision à partir du coccyx dans la direction du sphincter cutané que je trouvai ; je pénétrai sur la ligne médiane pour ménager ce muscle et le releveur, et éviter les vaisseaux ; j’incisai le fascia pelvia , et je guidai ensuite la pointe de mon bistouri sur une sonde cannelée dirigée vers la concavité du sacrum , pour m’éloigner de la vessie et du péritoine. Je pénétrais à petits coups , explorant à mesure avec l’annulaire et la sonde ; et je reconnaissais que j’approchais de l’intestin à une secousse particulière plus

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forte que j’éprouvais dans les cris del’eufant , avec une sensation de mollesse et de fluctuation. Dans un cas, je rencontrai le rectum à environ 15 lignes (33 mm), et dans l’autre, à 18 lignes (40 mm). L’écoulement du méconium produisit un soulagement instantané. J’ai dû atteindre la portion moyenne du rectum.

Une incision qui ne s’élève qu’à 6 à 7 lignes (13 à 15 mui) peut ne produire qu’une section incomplète du sphincter interne ; dans les déchirures du périnée , les chances de succès pour la périnéoraphie varient suivant que la rupture va plus ou moins loin. Dans le procédé de Vaccà-Berlingliieri pour la taille recto-vésicale (méthode inférieure de Sanson), on divise l’anus et le rectum, sur la ligne médiane, dans une hauteur de 8 lignes (18 mm) jusqu’à la portion musculeuse de l’urétlire, et le bistouri, glissé dans la vessie, coupe verticalement la prostate sans dépasser ses limites. Or , la prostate est alors attaquée dans un de ses plus petits rayons ; on lèse un des canaux éjaculateurs , etc. (voy. Périnée).

2° La portion moyenne décrit une courbure à concavité antérieure; de la prostate au repli péritonéal où elle se termine, elle a environ 3 pouces (81 *nm). Ses rapports sont importants : en arrière , une couche abondante de tissu adipeux la sépare du sacrum et du coccyx; elle est ainsi fixée d’une manière molle, sans contact avec le péritoine; c’est îa voie qu’il faut suivre dans la création d’un anus périnéal; on n’a pas à craindre la lésion d’organes importants; il n’y a que quelques artérioles terminales des sacrées latérales et moyenne. — En avant, elle est unie à la prostate par un tissu cellulaire lâche, au bas-fond de la vessie par un tissu adipeux qui remplit l’intervalle triangulaire médian laissé entre les conduits déférents et les vésicules séminales; c’est là que Sanson avait d’abord appliqué son procédé de taille recto-vésicale supérieure, procédé qu’il a abandonné. Les vésicules s’accolent angulairement derrière la prostate. On tire parti de

tous ces rapports pour diriger les soudes dans le cathètè risme , explorer l’état de la prostate dans l’hypertrophie , celui des vésicules séminales dans le spermatocèle, etc. On pourrait y porter des médications directes dans l’incontinence séminale, dans l’impuissance, etc. Je rappellerai que la pression des fèces dans la défécation donne lieu à des éjaculations chez certains sujets constipés , et plus communément à l’excrétion du liquide prostatique.

C’est à l’origine de celte région que Flurant de Lyon enfonçait le trocart courbe dans son procédé de ponction de la vessie, d’après cette remarque que, dans l’iscliurie, le basfond forme dans le rectum une tumeur très-sensible au loucher , qui comprime cet intestin au point de s’opposer à la défécation.

3° La portion supérieure étendue du repli péritonéal à la symphyse sacro-iliaque, diffère des précédentes par son ascension oblique de droite à gauche , par sa longueur plus considérable qu’on peut évaluer à ô ou 6 pouces ( 135 à 162mm) et plus, par son enveloppe péritonéale, et enfin parce qu’elle est libre dans la cavité pelvienne. Sa position n’est pas constamment la même, on l’a vue correspondre à l’angle sacro-vertébral , ou même à la symphyse sacro-iliaque droite. Mais en général, elle repose sur le côté gauche.

La distance du repli antérieur du méso-rectum dans le cul-de-sac recto-vésical est de \ pouces (1 08mm) selon Sanson et M. Lisfranc. Dans les dégénérescences squirrheuses , quand une incision elliptique a détaché l’anus , on peut séparer les parties avec l’ongle et les réséquer ensuite jusqu’à 1 pouce 1/2 (40rnm) de la circonférence antérieure du rectum. Plus haut, le bistouri trouve un obstacle dans la proxi. mité du péritoine. Mais en arrière l’ablation de l’intestin peut se faire dans une grande hauteur , par la différence des rapports de l’organe. Nous étudierons plus loin les conséquences physiologiques de cette opération.

La cavité du rectum est variable suivant l’âge; elle est re-

APPAREIL DÉFÉCATEUK. 431

lativement plus étroite dans l’enfance; elle s’élargit dans la vieillesse , et déborde de chaque côté la prostate qui est comme encaissée dans la poche rectale , développée ainsi à la suite de l’asthénie locale et de l’accumulation des fèces. L’observation clinique ne permet guère de partager l’opinion suivante d’un auteur moderne : « Cet agrandissement est d’autant plus remarquable que, malgré la constipation habituelle aux vieillards, il est rare d’y trouver des fèces accumulées; on dirait qu’il se produit par une longue suite d’efforls.» On conçoit alors que dans la taille latéralisée et bilatérale , le rectum est très-exposé à être lésé : aussi est-il prudent d’y intrduire le doigt pour l’éloigner du lithotomc avant et pendant qu’on incise la prostate. La première indication est de le vider d’abord par un lavement laxatif. — Chezl’adulte, il commence au-dessus de l’anus par un évasement brusque, plus ou moins prononcé suivant les habitudes de défécation; il est un peu rétréci à sa portion supérieure.

L’ organisation du rectum se compose de 3 tuniques. — A. La muqueuse est plus épaisse et plus vasculaire , et jouit de plus de vitalité que dans le reste de l’intestin. Chez l’enfant, elle est moins riche en vaisseaux que chez le vieillard , où la dilatation variqueuse qui produit les hémorrhoïdes est fréquente, comme dans l’âge mûr. Aussi n’est-il pas rare d’y voir des fongus, dont les symptômes peuvent faire croire à des lésions organiques , comme M. Martin de Lyon en a cité des exemples ( Annalesde Gand, 1841). M. Stoltza signalé chez les enfants la fréquence des polypes du rectum , qu’on a souvent confondus avec des hémorrhoïdes , un prolapsus rectal, et, chez les petites filles , avec une menstruation précoce , etc. La ligature et l’excision au-dessous , sont les moyens qu’il conseille : ils lui ont réussi ( Gaz. Méd. de Strasbourg , 1841).

La muqueuse est doublée d’une couche cellulo-lamelleuse lâche qui lui permet une certaine mobilité ; c’est Sa cause première du prolapsus ou chute du rectum dans lequel la

H32 ANATOMIE MÉDICO-ClIinURGICALE.

muqueuse se décolle et forme un pli saillant à l'extérieur; l’origine de cette disposition existe dans l’acte de la défécation où la muqueuse sort; la saillie devenue étendue dilate l’anus, ce qui entretient la maladie. Dupuytren a excisé alors avec succès trois ou quatre plis rayonnés. M. Laugiera appliqué cette opération au traitement de certaines hémorrhoïdes internes qui , sortant fréquemment dans la défécation et retenues ensuite plus ou moins longtemps au dehors, subissent ainsi à leur base de la part du sphincter un étranglement qui y gêne la circulation et hâteleur dégénérescence. L’excision des plis de l’anus rétrécit cet orifice, et, en prévenant toute nouvelle issue de la masse .hémorrboïdale , la soustrait aux causes de stase sanguine et de désorganisation que nous venons de signaler. — A l’état normal, il existe des rides longitudinales , appelées colonnes du rectum, que forment la muqueuse et sa doublure cellulaire et qui disparaissent en partie quand l’organe est dilaté par une constipation prolongée.

D’autres rides obliques ou transversales, de forme semilunaire , que M. Houston a signalées dans la portion supérieure, forment, dans une partie de sou étendue, des espèces de godets qui retiennent les matières solides , et peuvent , en s’enflammant, donner lieu à des fistules. M. Ribes a prétendu que l’orifice interne du trajet fistuleux ne s’élève pas à plus d’un pouce ( 27 mm). J’ai plusieurs fois constaté le contraire. M. Velpeau présume que les follicules de Brunner, qu’on y rencontre en assez grand nombre , deviennent, en s’ulcérant chez les phthisiques la cause de la plupart des fistules stercorales qu’ils présentent, et qui contribuent à les épuiser. Que penser dés lors du conseil d’en établir d’artificielles chez les sujets menacés de phthisie?

B. J.a musculeuse, d’une épaisseur notable , se compose surtout de fibres circulaires dans la portion périnéale. J’ai dit qu’en bas elle est traversée par un plexus veineux compliqué qui , chez les hémorrhoïdaires, donne à toute l’épais-

APPAREIL DÉFÉCATEUR.

seur de l’intestin l’aspect d’un tissu érecliie. De là , après l’excision des hémorrlioïdes , ces hémorrhagies graves , que Dupuytren a conseillé d’attaquer avec le fer rouge. « Il est remarquable qu’elles ne se prononcent que quand on se borne à enlever les tumeurs de la muqueuse en respectant les autres tuniques; quand l’ablation porte sur toute l’épaisseur de l’intestin , comme lorsqu’il s’agit d’un cancer , il n’y a pas, à proprement parler , d’hémorrhagie; l’artére hémorrhoïdale inférieure , et les dernières ramifications des hémorrhoïdales moyennes et supérieures sont trop petites pour avoir même besoin d’être liées. » (Malgaigne.) Il serait heureux que ce résultat fut constant; mais j’ai vu des ablations de cancers suivies d’hémorrhagies redoutables. La forme évasée ou infundibulaire de la région y rend la compression difficile et peu sûre ; elle ne peut s’exercer qu’avec des bourses distendues sur place ; mais alors elle réagit d’une manière fâcheuse sur la vessie et les vaisseaux du bassin.

M. O’Beirn a avancé que, dans l’étatde santé, le rectum est vide , et que son sommet rétréci fait office de sphincter supérieur et force les fèces , dans l’intervalle des selles , à s’accumuler dans l’S iliaque du colon. Il prétend qu’on trouve rarement des matières fécales au-dessus de l’anus; qu’une, sonde rencontre au contraire la masse stercorale dans la cavité de l’S iliaque; qu’elle éprouve auparavant un obstacle au niveau du sphincter supérieur , l’intestin étant contracté dans une grande étendue; et qu’enfin l’instrument, aussitôt que cette difficulté est franchie, se dégage, devient libre dans le colon , et peut donner issue au gaz et aux liquides intestinaux, etc. II ajoute que la structure de l’organe, qui se compose de fibres longitudinales et circulaires , se prête fort bien à ces fonctions.

Cette doctrine a pris faveur. Dès 1830, M. Lisfranc a annoncé l’existence d’un sphincter supérieur. M. Nélalon l’a récemment décrit avec détail, et a fondé sur ce muscle une doctrine analogue à celle de M. O’Beirn. M. Velpeau le

signale, comme un anneau charnu, à 4 pouces (108 mm) de l’anus , formé de fibres réunies en faisceaux dans une hauteur de 6 à 8 ou 1 0 lignes en avant ( 1 3 à 1 8 ou 22 mm ) avec une épaisseur plus grande qu’en arrière où sa hauteur est d’un ponce. Les nerfs rachidiens qu’il reçoit font concevoir que la volonté peut intluersursa contraction (O’Beirn). « Ceite théorie , dit M. Malgaigne , me paraît parfaitement fondée.... Et les faits nouveaux qu’elle a mis en lumière sont d’un grand intérêt pour leurs conséquences chirurgicales. »

Malgré ces autorités imposantes , cette doctrine ne me paraît point parfaitement exacte; ce sphincter supérieur n’est peut-être pas aussi constant qu’on l’a dit ; on le cherchera vainement sur plus d’un sujet. Je l’ai trouvé composé de fibres irrégulièrement transversales , en général peu fortes, un peu plus prononcées en avant qu’en arrière. A coup sûr en a exagéré son rôle. Je doute qu’on admette, avec M. O’Beirn , que la cause de la constipation consiste dans le spasme de ce sphincter, qui peut à la longue amener un rétrécissement organique. Chacun pourra se convaincre que le rectum est loin d’être vide dans l’intervalle des selles ; je me suis assuré cent fois, dans des cas de fissures ou de fistules, dans l’exploration rectale de la prostate , et surtout dans le toucher vaginal chez la femme , que cet intestin renferme des matières qui souvent remplissent sa poche et la dilatent longuement. Chez le fœtus, cette partie est fort ré-trécie comparativement ; la pression fécale n’a pas encore été exercée. Chez le vieillard, la dilatation est prononcée; la sensibilité de l’organe s’émousse , le besoin de la défécation se fait plus rarement sentir; son irritabilité aurait besoin d’être réveillée; c’est peut-être ainsi qu’agit la mèche proposée par M. Fleury contre la constipation habituelle.

Je ne regarde pas le sphincter supérieur comme de nulle importance; loin de là; mais son influence a été exagérée. On dit qu’il supplée les sphincters après l’opération de la

APPAREIL DEFECATEUU.

fissure ou de lu fistule; mais il est rare qu’ils soient tout-àfait divisés, et l’on a oublié qu’alors encore le releveur resserre l’anus. Après l’ablation partielle du rectum , les selles sont brusques et involontaires; la volonté a donc peu d’empire sur le sphincter supérieur; les matières ne sont un peu retenues qu’alors que la cicatrice rétrécit beaucoup l’orifice; et l’incontinence fécale est même une des graves incommodités qui suivent cette opération.

Les rétrécissements organiques n’y sont pas rares; l’analogie me porterait à leur opposer , comme à ceux de l’urèthre , les débridemenls multiples suivis de la dilatation. Dans l’oblitération de son calibre par une dégénérescence squirrheuse inopérable, M. Amussat a/écemment insisté sur l’opportunité de l’établissement d’un anus artificiel aux lombes (voy. Examinai. Médic., 1842).

La 3me tunique provient du péritoine , et manque dans une partie de la région. Chez les enfants, l’opérateur doit se rappeler qu’elle descend jusqu’au niveau et quelquefois au-dessous de la prostate; ce qui ajoute un danger spècial pour la taille recto-vésicale chez eux. Comme le doigt pénètre alors aisément jusqu’au bas-fond de la vessie, en sent l’utilité du précepte , dans la taille de Celse , de porter l’indicateur sur le calcul pour le faire saillir au périnée.

Au niveau du bas-fond , le péritoine se réfléchit sur l’intestin en formant deux replis semi-lunaires (ligaments postérieurs de la vessie) séparés par un cul-de-sac assez profond. En arrière, il forme un repli (méso-rectum ) continu supérieurement avec le mésocolon. La portion anale de l’intestin est fixée solidement aux parois du bassin; aussi ne peut-elle guère éprouver de déplacements. Il n’en est pas ainsi de sa portion supérieure , et de l’S iliaque; le prolapsus du rectum tient parfois à l’invagination des intestins.

Le rectum est alimenté par les artères hémorroïdales supérieures et moyenne. Ses veines sont nombreuses , et se rendent au foie. On regarde avec raison la marge de l’anus

436 ANATOMIE MÉDICO-CHIRERGICALE.

comme un lieu d’élection pour l’application des sangsues dans les affections hépatiques, intestinales , encéphaliques, etc. — Bichat avait déjà signalé la richesse des nerfs dont cette région est douée par les deux systèmes.

ARTICLE IV

Du Périnée.

De toutes les régions, celle du périnée est peut-être la plus célèbre; son importance chirurgicale en a tellement multiplié les dissections et les descriptions, et les dissidences sont telles parmi les auteurs que son histoire anatomique est devenue pour ainsi dire un labyrinthe. Peut-être nous sera-t-il donné de la simplifier en suivant la méthode naturelle qui nous a servi de guide jusqu’ici; il nous semble que l’examen préalable que nous venons de faire (art. I, II et III) des organes ambiants en éclairera et en facilitera beaucoup l’étude. Chacun pourra aisément, le scalpel en main, reconnaître les dispositions que nous lui avons trouvées.

Le périnée , -portion du plancher inférieur du bassin , est compris dans une demi-ceinture osseuse , il représente un triangle dont les côtés correspondent aux branches de l’arcade pubienne, le sommet à la racine des bourses, et la base à une ligne longue d’environ 3 pouces (81 mm) tirée d’une tubérosité sciatique à l’autre; en profondeur , il s’étend jusqu’à la vessie. Le raphé de la peau le subdivise en deux triangles homologues, dont le gauche est spécialement attaqué par l’instrument dans la plupart des procédés de la taille latérale ou latéralisée. Il suffira de décrire un seul de ces triangles secondaires pour les faire connaître tous les deux.

I)U PÉRINÉE.

Chez l’enfant , où le bassin est étroit , le périnée l’est aussi ; première difficulté pour la cystotomie périnéale. En outre, le col vésical est fort élevé, et le péritoine descend très-bas, entre le rectum et la vessie ; M. Blandin a pu le suivre jusque sous la prostate , autre contr’indicalion qui s’adresse aussi à la taille recto-vésicale.

Dupuytren a admis 2 couches jusqu’aux muscles , M. Blandin 3 , M. Malgaigne 4 , MM. Thomson et Velpeau 7 , etc. Voici ce que l’anatomie nous a fait voir.

Anatomie des couches. — 1° La peau, plus dense qu’à la partie interne des cuisses , assez mobile , offre un raphé médian qui la partage en deux triangles égaux et symétriques. Elle est hérissée de poils qui font suite à ceux des bourses et vont se perdre, chez l’homme, au pourtour de l’anus; elle contient de nombreux follicules sébacés dont la sécrétion est destinée à assouplir le tégument. Quand les cuisses sont rapprochées , la surface du périnée est étroite à l’extérieur; on a soin de les tenir écartées pendant l’opération de la taille. Les deux triangles sont en contact dans la marche; de là, des frottements douloureux, et par suite des entre-cuissons communes chez les enfants et les personnes grasses.

— 2° La couche sous-cutanêe , continue avec celle des régions environnantes , se compose d’un tissu cellulo-adipeux , dont l’épaisseur variable peut augmenter beaucoup la profondeur du périnée; elle est lâche et molle , et permet à la peau de se laisser distendre pour le passage des tenettes chargées d’un calcul , ou de glisser sous le doigt, ce qui oblige à la tendre préalablement quand on veut l’inciser. Les abcès et les infiltrations urineuses s’y étendent rapidement.

— 3° Le 1er feuillet du fascia superficialis est une lame cellulo-fibreuse continue avec celle de la cuisse , et doublée d’une couche graisseuse , quelquefois plus épaisse que le paunicule adipeux sous-cqtanè. On a admis que les épan-

chemenls qui s’y développent peuvent s’étendre aux cuisses et au scrotum , sans pénétrer dans le dartos.

— 4° Le 2me feuillet du fascia superficialis , parsemé de vésicules adipeuses , s’insère aux branches de l’ischion où il se renforce de quelques fibres du 1er feuillet et se dirige en avant vers les dartos. Les épanchements, qui s’opèrent dans ce point, se limitent à la région périnéale.

M. Velpeau admet en outre une aponévrose ano-scrotale dont M. Malgaigne n’a pu constater l’existence réelle et indépendante , et que plus récemment M. A. Bérard n’a pas décrite ( Dic-t . en2Ô vol. 1841 , XXIII, périnée).

— 5° L'aponévrose superficielle du périnée a été diversement décrite; elle n’est pas simple, comme on l’enseigne; elle m’a paru divisée en deux lames distinctes , entre lesquelles rampent les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée.

Le 1er feuillet s’insère aux branches du pubis par un épanouissement tendineux et remonte se confondre avec les dartos. Il a beaucoup de rapport avec l 'aponévrose anoscrotale de M. Velpeau. Les infiltrations urineuses de ce lieu peuvent se propager au scrotum, à l’aine , et parfois jusqu’à la fosse iscbio-rectale.

Le feuillet profond s’insère en arrière aux branches de l’ischion en dehors des corps caverneux, qu’il recouvre ainsi que le bulbe, en s’appliquant sur la verge sans se mêler avec les dartos , et se perd insensiblement en avant sur le corps des pubis , de manière à former une enveloppe engainante pour les principaux organes musculeux de la région. S’il y a une crevasse au bulbe , l’infiltration urineuse chemine toujours le long de l’urèthre et du côté du pénis. Y a-t-il un phlegmon au-dessus de l’aponévrose superficielle? il peut s’avancer jusqu’au gland et sur le dos de la verge , en traversant le scrotum sous forme de cylindre ou de bosselure, sans atteindre la couche sous-cutanée; tandis qu’une fois que l’aponévrose superficielle est rompue , les bourses et les téguments deviennent tout-à-coup le siège

TH' PÉRINÉE.

d’un gonflement extrême , comme dans les cas où le mal a débuté par la couche cellulo-graisseuse. « Le gonflement du 1er genre, ajoute M. Velpeau, indique par conséquent une altération des portions bulbeuse ou spongieuse de l’urèthre; tandis que, d’après celui de la 2mc espèce , on peut , s’il est primitif, annoncer une lésion des régions prostatique et membraneuse. Le cadavre d’un sujet mort à la Charité en février 1836 avec des abcès urineux, m’a permis de montrer de nouveau aux élèves toute l’exactitude de ces remarques. »

L 'artère superficielle du périnée, née de la honteuse interne à 6 lignes (13 mm) en arrière du muscle transverse, glisse à 3 ou 4 lignes (4 à 9mm) de la branche des pubis, et chemine obliquement en avant, et en dedans, aux côtés, externe du muscle bulbo-eaverneux , et interne de l’ischiocaverneux, jusqu’à la racine des bourses , où elle devient médiane et se perd dans la cloison des dartos. Elle peut être ouverte dans la taille latéralisée , et même dans la bilatérale, si on prolonge trop l’incision en dehors. Il est alors indiqué et, du reste, assez facile de la découvrir pour en faire la ligature.

— 6° 1er plan musculeux. — A. L'ischio-caverneux ( isebiourèthral) , allongé et aplati, est couché sur les côtés du périnée; attaché à la tubérosité ischiatique, il se termine à la racine de la verge, où il se confond avec la membrane fibreuse des corps caverneux qu’il recouvre. — B. Le bulboeaverneux (bulbo-urétliral) s’étend sur la ligne moyenne, du sphincter anal au bulbe qu’il embrasse ; il comprime l’urèthre et sertà la projection des dernières gouttes d’uriue et de sperme. On a attribué à sa contraction spasmodique les difficultés du cathétérisme dans certains cas (voy. Urèthre). — C. Quelques fibres excentriques du constricteur de l’anus. — D. Le transversc ( ischio-périnéal ) correspond à la limite postérieure du périnée; né de la tubérosité de l’ischion , il se réunit sur la ligne médiane avec son congé-

aère, au point où commence le bulbo-caverneux. — E. M. Rigaud a décrit un petit muscle ( bulbo-rectal ) qui passerait au-dessus du sphincter externe et du transverse.

Cette couche renferme plusieurs artères. — A. L'hèmorrhoïdalc inférieure, née au niveau de l’ischion, à environ 12 lignes (27 mm) en arrière du muscle transverse, se dirige transversalement vers le sphincter et le releveur. On ne peut la blesser dans la taille latéralisée ou bilatérale, à moins de porter l’instrument beaucoup trop en arrière. — B. La honteuse interne, après avoir contourné l’épine sciatique et rentré dans le bassin , entre les ligaments sacro-sciatiques , se réfléchit pour cheminer en haut et en avant, accolée derrière la tubérosité et la branche de l’ischion, dans un canal fibreux qui la protège; elle monte ainsi jusqu’à la symphyse , où elle se termine par les branches dorsale et caverneuse. Elle est cachée , au niveau de l’ischion, sous la racine des corps caverneux, à une distance de 15 à 18 lignes (33 à 40 mm) de l’anus et à une assez grande profondeur. Bèclard et M. Blandin ont expérimenté qu’il est difficile de l’atteindre avec le lithotome. Peut-être était-elle un peu déviée quand elle a été ouverte par Desault, Physiek et M. Roux (peut-être même n’était-ce que la superficielle). On pourrait alors la lier contre l’ischion en la contournant avec un fil. Travers est parvenu à la comprimer sur l’épine sciatique. Au niveau de l’attache commune , de l’ischio-caverneux et du transverse , la honteuse interne se divise en deux branches , l’une inférieure ou superficielle du périnée, et l’autre supérieure, qui continue le trajet du tronc , et fournit la suivante : — G. La transverse ou artère du bulbe , née au niveau de l’insertion ischiatique du muscle transverse qu’elle perfore , pour marcher obliquement jusqu’au bulbe à 12 ou 14 lignes (27 à 31 mm) en avant de l’anus, est renfermée dans un dédoublement de l’aponévrose moyenne. Elle donne deux ramuscules internes qui se portent l’un à l’anus et l’autre vers le raphé;

DU PERINEE. 441

ils sont lésés dans la taille latéralisée. Le tronc lui-même, l’est assez souvent ; on l’évitera en commençant l’incision à 10 ou 11 lignes seulement (22 à 24 mm) en avant de l’anus.

— 7° L’aponévrose moyenne ( ligament triangulaire de Colles; ligament de Carcassone; aponévrose ano -pubienne de Velpeau), plus dense que les feuillets précédents, est tendue au-dessous et en arrière de la symphyse du pubis entre les branches ischio-pubiennes. En arrière, elle se recourbe vers l’anus pour se continuer avec le feuillet profond de l’aponévrose superficielle, de manière à compléter la gaine fibreuse qui renferme les organes de la 6me couche. A son milieu , elle est, vers l’origine du bulbe, percée d’une ouverture pour le passage de l’urèthre, qu’elle embrasse et qui y change de direction (voy. Urèthre). La dénomination d’aponévrose inférieure du releveur de l’anus explique ses rapports. Sous la symphyse, il existe un trou constant que traversent en sens inverse les veines et les artères dorsales.

— 8° 2me Plan musculeux. — A. Les muscles de IVilson ne paraissent pas constants. Deschamps fils et Boyer ne leur accordent pas une existence indépendante; ce ne serait qu’un faisceau isolé du releveur. C’est un muscle pair; M. Denonvilliers a pu y suivre trois faisceaux distincts; Winslow en avait signalé quatre , sous le nom de muscles prostatiques supérieurs et inférieurs. Le muscle de Wilson s’attache derrière la symphyse , au-dessous des ligaments de la vessie , et descend sur les côtés de la portion membraneuse de l’urèthre , pour se replier au-dessous , et se réunir avec son congénère au niveau de la prostate et du rectum.

— B. Le releveur de l’anus, décrit plus haut (voy. anus) , complète le plancher musculeux sur les côtés et en arriére.

— Nous verrons comment ces muscles sont intéressés dans la taille.

• — 9° La portion membraneuse de l’urèthre présente une direction légèrement oblique , et un calibre rétréci à son passage à travers l’aponévrose moyenne, à 4 ou 5 lignes au-

dessous de la symphyse. Le bulbe descend au-dessous de son niveau; d’après M. Blandin, sa section est inévitable dans la lithotomie oblique. Si, pour l’éviter avec son artère, on commence l’incision à 8 ou 9 lignes (18 à 20 mm) de l’anus , il faut se garder de donner à la plaie une direction transversale, afin d’épargner lahonteuse interne et la superficielle, ou de se porter trop en arrière , afin de fuir le rectum.

Les glandes de Cowper et de Littré sont deux petits corps glanduleux arrondis, du volume d’un pois, situés sur les côtés de l’urèthre , au-devant de la prostate, au-dessus des muscles bulbo-caverneux. Leurs conduits excréteurs vont s’ouvrir au-devant du vérumontanum.

10° L’aponévrose profonde (Jascia pelvia de J. Cloquet)est appliquée dans toute sou étendue sur le muscle releveur , ce qui lui a valu le nom d ’ aponévrose supérieure du muscle releveur de l’anus. Elle s’attache à la symphyse, au pourtour du détroit supérieur, enfin au sacrum et au coccyx. Passet-elle au-dessous de la prostate? M. Blandin la place au-dessus; mais en disséquant la capsule propre de la glande , on voit qu’elle se trouve , ainsi que les vésicules séminales , au-dessus de l’aponévrose. On distingue en avant deux faisceaux fibreux qui descendent , en recouvrant les muscles de Wilson, des pubis à la prostate ( ligaments vésicaux ou pubioprostaliques de M. Denonvilliers), et laissent entr’eux un intervalle de 8 à 10 lignes (18 à 22mra) où se trouve tendue une lame résistante ( pubio-prostatique ) criblée de trous pour le passage des veines qui , du pénis , convergent à la prostate et au bas-fond de la vessie.

Les veines du périnée traversent plusieurs fois les divers plans apouèvrotiques , ou rampent dans le dédoublement des lames; leurs adhérences fibreuses les maintiennent béantes; ce qui expose aux phlébites dans les infiltrations urinaires ou purulentes. De là , une des causes de la différence des résultats qu’offre la cystotomie chez les enfants, et chez les vieillards où cette disposition sera d’autant plus

DU PERINEE.

marquée que les veines seront plus développées par les plilegmasies chroniques des voies urinaires. Les veines du rectum présentent la même particularité autour de l’anus chez les adultes et les vieillards; M. Lenoir y a vu l’origine des accidents graves que causent parfois les opérations de fistules à l’anus ou l’ablation des hémorrhoïdes (Thèse , 1833).

— 11° La prostate est maintenue en place sur la ligne médiane par deux aponévroses : A. L’aponévrose latérale ou pubio-rectale , tendue entre les aponévroses supérieure et moyenne du périnée , descend de la symphyse pubienne jusqu’au rectum; sa face externe répond au releveur, l’interne à la portion membraneuse de l’urèthre dont la sépare le muscle de Wilson , et à la prostate , qui lui adhère par un tissu cellulaire dense où rampe un plexus veineux. — B. L 'aponévrose prostato-péritonéale , située au-dessous des vésicules séminales et au-dessus du rectum , s’étend de la prostate au cul-de-sac recto-vésical du péritoine qu’elle maintient fixé à 4 pouces (108 mm) de l’anus selon Sanson et M. Lisfranc , et seulement à 2 pouces 10 lignes ( 76mm ) ou 3 pouces 6 lignes (94 mra) selon M. Blandin. On sait qu’il est beaucoup plus bas chez les enfants.

La prostate repose sur le rectum qui se moule sur elle ; elle embrasse l’origine de l’urèthre et le col vésical. Sa distance de la symphyse est de 8 à 9 lignes (18 à 20mra);elle en est plus rapprochée lorsque l’arcade pubienne est basse. Sa partie supérieure correspond à un écartement des os de 21 lignes (47 mm), sa partie moyenne à un écartement de 2 pouces (54mm), et l’inférieure , à 2 pouces 3 lignes (60 mm). Un auteur moderne a commis à ce sujet une singulière méprise : « La prostate , dit-il , est écartée des branches ischiopubiennes dans le rapport suivant : pour sa partie supérieure 21 lignes; pour sa partie moyenne , 2 pouces; pour sa partie inférieure, 2 pouces 3 lignes. » ( Dict . en 25 vol., 1841 , XXIII-503.) Il ne s’agit pas de la distance de la prostate aux branches pubiennes, mais de l’écartement de ces os en-

tr’eux. Ainsi nul obstacle sous ce rapporta l’issue de calculs même considérables.

Son volume varie suivant l’âge; il se développe plutôt sur les côtés que selon l’axe antéro-postérieur. Voici, sur le développement de la longueur et de l’épaisseur de la prostate , un tableau que j’ai rédigé d’après les recherches de Deschamps.